Bộ giáo dục và đào tạo bộ quốc phòng

học viện quân y Cao Thị Bích Hạnh

ảnh hởng của vị trí chọc kim v
t thế bệnh nhân trong gây tê tủy sống
bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao
ở các phẫu thuật chi dới
chuyên ngnh : Bệnh học nội khoa
M số : 3. 01. 31
Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia.
- Th viện Học viện Quân Y.
-
Th viện bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp.
danh mục công trình khoa học của tác giả
có liên quan đến luận án

1. Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thụ (2002), Gây tê tủy sống
bằng Marcain 0,5% đồng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dới,
Tạp chí thông tin Y học, 1, tr. 21 - 23
2. Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thụ (2002), Gây tê tủy sống
bằng Marcain 0,5% tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dới,
Tạp chí Y dợc học Hải Phòng, 2, tr. 109 - 114.
3. Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thụ (2002), Các tác dụng phụ
trong gây tê tủy sống bằng Marcain 0,5%, Tạp chí y học Việt
nam, 4, tr. 4 - 8.
4. Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thụ (2005), ảnh hởng của
t thế bệnh nhân trong gây tê tủy sống bằng Marcain 0,5%
tăng tỷ trọng, Tạp chí y học Việt Nam, 6, tr. 40 - 45.
5. Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thụ (2005), So sánh tỷ lệ
nhức đầu sau gây tê tủy sống bằng kim Whitacre và kim
Quincke, Tạp chí thông tin y dợc, 12, tr. 22 - 25.

1
đặt vấn đề

Đối với các phẫu thuật (PT) chi dới, ngời ta có thể tiến hành các
phơng pháp vô cảm: gây mê, gây tê ngoài màng cứng, gây tê thân thần
kinh nhng gây tê tuỷ sống (TTS) là phơng pháp đợc nhiều bác sĩ gây

Trong gây TTS 5 vấn đề mà các thầy thuốc gây mê hồi sức quan tâm là:
- Thời gian chờ tác dụng : càng ngắn thì PT nhanh chóng đợc tiến hành
- Mức vô cảm cao nhất với 2 ý nghĩa: tê càng cao thì phạm vi PT càng cao,
tuy nhiên quá cao thì lại tác dụng xấu đến tuần hoàn.
- Thời gian vô cảm càng dài thì cuộc mổ có thể kéo dài và ngợc lại.
- Mức độ giãn cơ: cơ càng giãn thì mổ càng dễ nhất là mổ bụng giống nh
cho thuốc giãn cơ.
- Các tác dụng phụ (xấu) có thể xảy ra.
ở Việt Nam đây là đề tài đầu tiên nghiên cứu hệ thống về tác động của vị
trí chọc kim, của thay đổi t thế trong và sau gây TTS bằng Bupivacain
0,5% tỷ trọng cao và mức độ lên kết quả vô cảm cũng nh các tác dụng
không mong muốn khác nên đã góp phần trả lời các câu hỏi trên. Nó
không những làm sáng tỏ thêm lý luận mà còn giúp thầy thuốc trong thực
hành gây TTS.
Một trong những đóng góp mới của luận án là có thể gây TTS chỉ cho một
bên mổ. Nhận xét này cũng chỉ mới xuất hiện ở nớc ngoài trong thời gian
gần đây. Đóng góp này mở ra một hớng nghiên cứu mới cho những đề tài
sau nhằm đảm bảo điều kiện để PT nhng hạ thấp tỷ lệ các tác dụng không
mong muốn.

Cấu trúc của luận án
Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án gồm 4 chơng: Chơng 1 -
Tổng quan tài liệu, Chơng 2- Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu,
Chơng 3 - Kết quả nghiên cứu, Chơng 4- Bàn luận. Luận án có 31 bảng,
14 biểu đồ, 10 hình và ảnh. Có 208 tài liệu tham khảo gồm: 36 tiếng Việt,
152 tiếng Anh, 10 tiếng Pháp. 3


4
0,25% và 0,5%. Chuyển hoá của Bupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể
của gan. Chỉ 4-10% đào thải nguyên chất qua nớc tiểu.
Dạng ion của phân tử Bupivacain có thể gắn đợc vào các receptor
để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khử cực màng(depolarisation)
hoặc làm cờng khử cực màng (hyperdepolarisation) đều làm cho màng tế
bào thần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh. Do Bupivacain có ái tính
với các receptor mạnh hơn và lâu hơn với Lidocain làm cho tác dụng vô
cảm của Bupivacain kéo dài, nhng cũng đồng thời làm độc tính trên tim
kéo dài.
Bupivacain đợc sử dụng cho mọi trờng hợp gây tê thần kinh trừ
gây tê trong tĩnh mạch và gây tê trong chuyên khoa răng. Đặc biệt
Bupivacain đợc sử dụng rộng rãi cho gây tê ngoài màng cứng, gây TTS
nhất là loại tỷ trọng cao (Marcain heavy).
Có tới 25 yếu tố ảnh hởng tới sự phân bố của thuốc tê trong khoang
dới nhện trong đó có các yếu tố quan trọng nhất là:
- Tỷ trọng của thuốc tê
- T thế BN, chiều cong cột sống:
+ T thế trong gây tê:
. Gây TTS ở t thế ngồi (giữ trong vài phút): dung dịch tăng
tỷ trọng lan xuống dới, dung dịch giảm tỷ trọng lan lên cao.
. Gây TTS ở t thế nằm nghiêng (giữ trong 10-20 phút) với
dung dịch giảm hoặc tăng tỷ trọng để gây TTS một bên.
+ T thế sau gây tê: khi sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng, t thế BN (
để đầu cao hoặc thấp) có ảnh hởng lớn trong 15 phút đầu sau gây tê.
- Vị trí tiêm thuốc: nơi tiêm thuốc tê càng gần với mức ức chế dẫn
truyền thần kinh thì tác dụng vô cảm càng xảy ra nhanh và mạnh. 5

(nhóm c).
Các BN đợc ngẫu nhiên chia thành 12 nhóm, mỗi nhóm 42 BN.
Thuốc Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao (Marcain heavy của hãng Atra-
Zeneca) liều 0,18mg/ kg, tổng liều không quá 10 mg/ BN.

6
Bảng 2.1 : Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
Nhóm
T thế BN trong
gây tê
Vị trí chọc
kim
T thế BN sau gây tê

Ia
Ib
Ic

Ngồi
-
-

L
2 L3
-
-

Nằm ngửa :
Đầu thấp 10
o

Nghiêng về bên
PT trong
10 phút

L2 L3
-
-
Nằm nghiêng :
Đầu thấp 10
o
trong 3 phút
Đầu bằng
Đầu cao 15
oIVa
IVb
IVc

Nghiêng về bên
PT trong
10 phút L
4 L5
-
-
Nằm nghiêng :

II
), HAĐM đợc
theo dõi liên tục trên màn hình của máy Philips
+ Nhịp tim đợc coi là chậm khi < 55 CK/phút: điều trị bằng Atropin
0,5mg hoặc Ephedrin 3-5 mg tiêm tĩnh mạch.
+ HAĐM đợc coi là hạ khi HATT dới 90 mmHg hoặc giảm
20% so với trớc lúc gây tê: điều trị bằng truyền dịch nhanh hoặc Ephedrin
tiêm tĩnh mạch chậm hoặc pha vào dịch truyền để nhỏ giọt tùy thuộc vào
HA cho đến khi HA ổn định
- Hô hấp: theo dõi liên tục tần số thở, SpO
2
.
Tần số thở < 12 lần/ phút, SpO
2
< 92% đợc coi là ức chế hô hấp.
2.2.3.5- Theo dõi các tác dụng không mong muốn khác :
- Buồn nôn, nôn, run và rét run, ngứa.
- Nhức đầu, đau lng, bí đái, nhiễm trùng.
2.2.4- Thu thập và xử lý số liệu :
Theo phơng pháp thống kê y học tại bộ môn dịch tễ - Học viện quân
y, làm trên phần mềm SPSS. 8

Chơng 3: kết quả nghiên cứu
3.1- Kết quả chung về đặc điểm của các bệnh nhân nghiên cứu:
Bảng 3.1, bảng 3.2, bảng 3.3, bảng 3.4: 12 nhóm nghiên cứu đồng
nhất về tuổi, chiều cao, cân nặng, giới tính, loại PT, thời gian PT
3.2- Kết quả về ức chế cảm giác đau :

PT
Bên PT
Bên
không
PT
Bên PT
Bên
không
PT
So sánh
giữa 2 bên
trong cùng
mức

Ia
1 ữ 4
1,51
0,92
1 ữ 4
1,51
0,92
2 ữ 5
2,89
0,94
2 ữ 5
2,89
0,94
6 ữ14
7,98
1,61

2,38
12 ữ18
15,01
1,51
12 ữ18
15,01
1,51

p > 0,05
L2-L3

Ic
5 ữ 8
5,36
0,78
5 ữ 8
5,36
0,78
8 ữ13
8,89
1,41
8 ữ13
8,89
1,41
10 ữ19
13,92
2,43
10 ữ19
13,92
2,43


IIb
8 ữ11
8,39
1,02
8 ữ11
8,39
1,02
11 ữ16
12,13
1,34
11 ữ16
12,13
1,34

p > 0,05
Ngồi
L4-L5

IIc
10 ữ13
10,57
1,12
10 ữ13
10,57
1,12
13 ữ17
14,15
0,87
13 ữ17

5 ữ 9
5,88
0,57
15 ữ19
16,08
2,31
8 ữ13
8,68
1,02
18 ữ 23
18,61
2,62
11 ữ 20
14,59
3,22

p < 0,01
L2-L3

IIIc
7 ữ10
7,47
0,52
17 ữ 20
17,45
2,03
10 ữ15
10,87
2,33
20 ữ 25

Nghiêng
về bên PT
10 phút
L4-L5

IVc
12 ữ15
12,65
1,02
22 ữ 25
22,61
2,09
15 ữ19
16,81
1,47 p < 0,01
So sánh p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 9
Bảng 3.6: Mức ức chế cảm giác đau cao nhất
Bên PT
Bên không PT
Nhóm

MinữMax
SDX
n

T7ữT11 T8,78 0,98
42 p > 0,05
Ngồi
L4-L5
IIc
T8ữT12 T9,86 0,78
42
T8ữT12 T9,86 0,78
42 p > 0,05
So sánh
p < 0,001 p < 0,001 P < 0,001 p < 0,001

IIIa
T4ữT6 T5,51 0,52
42
T7ữT10 T9,03 0,61
25 p < 0,001
IIIb
T5ữT8 T6,72 0,46
42
T8ữT11 T10,350,47
26 p < 0,001
L2-L3
IIIc
T6ữT9 T7,76 0,87
42
T9ữT12 T11,520,67
27 p < 0,001
IVa
T7ữT10 T8,78 0,67

Nghiêng về
bên PT 10
phút
L
4-L5
IVc 14 33,33
So sánh p > 0,05
10
Bảng 3.8: Thời gian vô cảm hoàn toàn ở T12 (phút).

Bên PT
Bên không PT
Nhóm
MinữMax
SDX
n
MinữMax
SDX
n
So
sánh
giữa 2
bên
Ia
60ữ140 100,1121,15
42
60ữ140 100,1121,15

p < 0,05 p < 0,05
IIIa
90ữ180 125,3521,07
42
50ữ100 80,3415,23
24 p < 0,001
IIIb
100ữ190 134,2520,35
42
60ữ100 91,2311,56
25 p < 0,001
L2-L3
IIIc
110ữ200 143,8719,23
42
70ữ110 100,2114,56
20 p < 0,001
IVa
125ữ200 152,3420,11
42
80ữ110 105,1113,56
19 p < 0,001
IVb
130ữ210 161,2323,15
42
90ữ120 110,2414,23
15 p < 0,001
Nghiêng
về bên
PT 10


Minữ
Max
SDX
n
Minữ
Max
SDX
n
So sánh
giữa 2
bên
Ia
3ữ12 7,03 1,34
36
3ữ12 7,03 1,34
36 p > 0,05
Ib
5ữ18 8,91 1,53
35
5ữ18 8,91 1,53
35 p > 0,05
L2-L3
Ic
6ữ20 10,97 1,15
34
6ữ20 10,97 1,15
34 p > 0,05
IIa
7ữ21 12,87 1,01

42
23ữ28 23,34 4,35
6 p < 0,001
IVa
10ữ20 15,08 1,05
42
20ữ30 25,18 4,50
5 p < 0,001
IVb
12ữ21 16,11 1,02
42
22ữ31 26,15 5,21
6 p < 0,001
Nghiêng
về bên
PT 10
phút
L4-L5
IVc
13ữ22 17,05 0,98
42
23ữ34 27,09 6,12
7 p < 0,001
So sánh
p < 0,01
p < 0,01


Ib
60ữ120 100,1823,45
35
60ữ120 100,1823,45
35 p > 0,05
L2-L3
Ic
70ữ130 108,3420,14
34
70ữ130 108,3420,14
34 p > 0,05
IIa
80ữ140 116,2420,28
35
80ữ140 116,2420,28
35 p > 0,05
IIb
90ữ150 125,6721,45
33
90ữ150 125,67 21,45
33 p > 0,05
Ngồi
L4-L5
IIc
100ữ155 134,5621,55
36
100ữ155 134,5621,55
36 p > 0,05
So sánh
p < 0,05 p < 0,05

L4-L5
IVc
130ữ190 162,4619,12
42
70ữ120 105,4518,32
7 p < 0,001
So sánh
p < 0,05 p < 0,05

Bảng 3.12 : Tỷ lệ ức chế vận động hoàn toàn (độ III)
- T thế ngồi (I,II):
+ Số BN có ức chế VĐ hoàn toàn 78,57%- 85,71% khác nhau
không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
+ Khả năng ức chế VĐ hoàn toàn giữa bên PT và bên không PT là
nh nhau.
- T thế nghiêng về bên PT trong 10phút (III,IV):
+ 100% số BN có ức chế VĐ hoàn toàn bên PT
+ Khả năng ức chế VĐ hoàn toàn bên PT nhiều hơn bên không
PT có ý nghĩa thống kê (p<0,01)

13
Bảng 3.13 : Khả năng ức chế vận động chỉ một bên (bên phẫu
thuật) nhóm t thế nằm nghiêng.
Nhóm n Tỷ lệ (%)
IIIa
23 54,76
IIIb
22 52,38
L2-L3
IIIc 24 57,14

trớc
gây tê
và kết
thúc PT
Ia 42
85,6113,12 73,1312,22* 12,288,23 84,6812,45
p > 0,05
Ib 42
81,9511,51 70,5110,09* 11,247,82 80,7910,81
p > 0,05
L2-L3
Ic 42
85,9111,55 75,2211,78* 10,377,68 85,0610,84
p > 0,05
IIa 42
86,3212,32 78,1911,92* 8,026,81 85,8112,92
p > 0,05
IIb 42
88,1714,55 71,0413,65* 7,016,32 87,8313,74
p > 0,05
Ngồi
L4-L5
IIc 42
89,8213,36 83,8112,71* 5,984,48 88,5413,17
p > 0,05
IIIa 42
89,4315,74 83,939,96* 5,354,41 88,3712,76
p > 0,05
IIIb 42
84,2911,01 79,1210,63* 5,014,39 83,5910,95

Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm

- Số BN có nhịp tim chậm gặp nhiều nhất ở nhóm Ia (9,52%),
Ib(7,14%), Ic (4,76%), không gặp ở nhóm IIIc, IVa, IVb, IVc
- Nhóm TTS hai bên (I,II) gặp nhịp tim chậm nhiều hơn nhóm TTS
một bên (III,IV)
Bảng 3.16 : Thay đổi huyết áp trung bình
Thay đổi HATB (mmHg)
Sau gây tê trong 30 phút đầu
Nhóm
n
Trớc gây tê
SDX
HATB
SDX

Mức giảm
SDX

Kết thúc PT
SDX
So sánh
trớc
gây tê và
kết thúc
PT
Ia 42
85,7111,12 71,4511,32* 14,208,01 84,5110,82
p > 0,05
Ib 42

IVb 42
89,119,73 86,429,61 2,542,21 88,32 9,38
p > 0,05
Nghiêng
về bên
PT 10
phút
L4-L5
IVc 42
87,969,31 85,848,68 2,121,01 86,91 8,82
p > 0,05
So sánh

p > 0,05
*: p<0,05 so
với trớc gây
tê

p > 0,05 15
Bảng 3.17 : Thay đổi huyết áp tâm thu

Thay đổi HATT (mmHg)
Sau gây tê trong 30 phút đầu
Nhóm

110,8610,55 98,8710,23* 12,027,12 109,7410,91
p > 0,05
Ngồi
L4-L5
IIc 42
113,3612,62 103,2712,51* 9,157,34 110,4612,47
p > 0,05
IIIa 42
113,3212,89 105,2112,32* 8,146,87 110,5311,91
p > 0,05
IIIb 42
115,0613,67 106,0512,33* 7,266,24 115,5713,42
p > 0,05
L2-L3
IIIc 42
111,7111,57 106,6811,89 5,03 4,98 110,4411,09
p > 0,05
IVa 42
112,6710,72 108,7610,56 4,27 3,31 110,0910,12
p > 0,05
IVb 42
112,3612,12 109,3212,98 3,94 2,22 110,1711,43
p > 0,05
Nghiêng
về bên
PT 10
phút
L4-L5
IVc 42
115,5613,12 113,1912,89 3,02 1,56 113,428,91

Min ữ Max
SDX
Ia 42
1200ữ2000 1506,42 180,98
Ib 42
1000ữ2000 1216,28 200,51
L2-L3
Ic 42
900ữ1900 1189,05 198,09
IIa 42
800ữ1800 999,57 206,34
IIb 42
700ữ1800 986,73 185,42
Ngồi
L
4-L5
IIc 42
700ữ1700 976,26 211,83
IIIa 42
800ữ1500 973,34 178,65
IIIb 42
800ữ1400 890,25 180,26
L2-L3
IIIc 42
800ữ1500 881,83 180,26
IVa 42
700ữ1600 873,14 169,38
IVb 42
600ữ1500 861,92 160,47
Nghiêng về

thống kê ở cả 12 nhóm (p>0,05)
- Tỷ lệ bí đái ở nhóm TTS hai bên (11,9%) nhiều hơn nhóm TTS một
bên (0,79%) có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
- Không gặp trờng hợp nào đau lng, nhiễm trùng, rối loạn CG, VĐ 18

chơng 4:bn luận

4.1- Đặc điểm chung của những nghiên cứu:
12 nhóm nghiên cứu của chúng tôi đồng nhất về tuổi (35) chiều cao
(163 cm), cân nặng (53.4 kg), giới (nam gấp 2.5 lần nữ), loại PT, thời gian
PT (100 phút).
4.2- Liều lợng, nồng độ và tỷ trọng dung dịch thuốc tê:
*Chúng tôi sử dụng liều 0,18mg/kg tơng đơng với Hoàng Mạnh
Hồng, Hoàng Anh Tuấn
*Nồng độ 0,5% là thích hợp nhất.
*Tỷ trọng: loại tỷ trọng cao đợc a dùng vì điều chỉnh đợc mức tê.
4.3- Tác dụng ức chế cảm giác đau :
* Vị trí chọc kim ở L
2-L3 (Ia, Ib, Ic, IIIa, IIIb, IIIc) : thời gian xuất
hiện mất CG đau nhanh hơn, mức ức chế CG đau cao nhất cao hơn, thời
gian vô cảm ở T

o
(nhóm c), có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
* Vị trí chọc kim : ảnh hởng nhiều hơn t thế BN sau gây tê.
Chọc kim L
2-L3 để đầu cao 15
0
cho thời gian xuất hiện mất CG đau
nhanh hơn, mức ức chế CG đau cao hơn, thời gian vô cảm ở T
12 ngắn hơn
so với vị trí chọc kim L
4-L5 để đầu thấp 10
0
trong 3 phút.
* Khả năng ức chế CG chỉ một bên ( bên phẫu thuật) ở nhóm t thế
nằm nghiêng:
Tỷ lệ BN có ức chế CG chỉ một bên (bên mổ) ở nhóm IIIa (40,48%),
IIIb (38,10%), IIIc (35,71%), IVa (38,10%), IVb (35,71%), IVc (33,33%)
khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Tỷ lệ này của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả khác ( Fanelli G.:
55%, Kaya M. :68%,Kuusiniemi K.S.:83%, Borghi B.:90%)
Trong các yếu tố ảnh hởng đến gây TTS một bên (liều lợng thuốc
tê, thời gian giữ BN ở t thế nghiêng, tốc độ tiêm thuốc) thì liều lợng
thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất. Esmaglu A. đa ra kết luận : TTS một
bên bằng Bupivacain với 10mg cho PT trên khớp gối, 7,5mg cho PT dới
khớp gối và giữ ở t thế nằm nghiêng trong 10 phút.
Liều Bupivacain của chúng tôi cao hơn so với liều gây TTS một bên
của các tác giả trên nên tỷ lệ ức chế CG chỉ một bên thấp hơn so với họ.
Kết quả trên cho thấy có thể dùng liều thấp Bupivacain tỷ trọng cao kết

20

* Tỷ lệ ức chế vận động hoàn toàn (độ III) :
- Vị trí chọc kim và t thế BN sau gây tê không ảnh hởng tới tỷ lệ
ức chế VĐ hoàn toàn.
- T thế BN trong gây tê có ảnh hởng tới tỷ lệ ức chế VĐ hoàn toàn.

21
+ T thế ngồi (TTS hai bên): có ức chế VĐ ở độ III giữa bên PT và
bên không PT là nh nhau.
+ T thế nghiêng về bên PT trong 10 phút (TTS một bên): ức chế
VĐ ở độ III bên PT nhiều hơn bên không PT có ý nghĩa thống kê (p <
0,001).
+ TTS một bên cho ức chế VĐ hoàn toàn ở bên PT (100%) nhiều
hơn so với TTS hai bên (85,71%) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả
này của chúng tôi cũng tơng đơng với kết quả của Fanelli G. và CS.
* Khả năng ức chế vận động chỉ một bên (bên phẫu thuật) ở nhóm t
thế nằm nghiêng :
Kết quả bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ BN có ức chế VĐ chỉ một bên (bên
PT) ở các nhóm IIIa, IIIb, IIIc, IVa, IVb, IVc khác nhau không có ý nghĩa
thống kê ( p > 0,05). Tỷ lệ này từ 52,38% - 61,90%, thấp hơn so với kết
quả của Fanelli G. (78%), của Borghi B. (93%). Các tác giả trên chỉ dùng
liều Bupivacain 8mg. Liều thấp Bupivacain từ 5 8mg ở t thế nằm
nghiêng 10 15 phút là đủ để không cho ức chế của tủy sống lan sang bên
đối diện sau khi chuyển BN sang t thế nằm ngửa.
4.5- ảnh hởng đến tuần hoàn :
* Thay đổi nhịp tim, HAĐM:
- Vị trí chọc kim L
2-L3: giảm nhịp tim, HAĐM nhiều hơn vị trí L4-
L
5 (p<0,01).
- T thế BN trong gây tê :

hai bên nhiều hơn nhóm TTS một bên
4.8- Liều lợng thuốc, vị trí chọc kim, t thế bệnh nhân trong và
sau gây tê :
Đối với TTS một bên cần giảm liều thuốc. Liều 5- 8mg và giữ BN ở
t thế nghiêng về bên PT là đủ để ức chế TTS một bên. Cần lựa chọn vị trí
chọc kim, t thế BN trong và sau gây tê áp dụng cho từng loại PT tơng
ứng với mức vô cảm cần thiết để phát huy tối đa tác dụng tốt, hạn chế thấp
nhất tác dụng phụ của TTS.