Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội

BI VIấT LM
NGHIấN CU TAC DUNG AN THN CUA
PROPOFOL TRONG GY Tấ TUY SễNG BNG
BUPIVACAIN KấT HP VI FENTANYL ấ PHU
THUT TIT NIU SINH DC
luận văn tốt nghiệp THAC SY
Hà Nội - 2012
1
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội

BI VIấT LM
NGHIấN CU TAC DUNG AN THN CUA
PROPOFOL TRONG GY Tấ TUY SễNG BNG
BUPIVACAIN KấT HP VI FENTANYL ấ PHU
THUT TIT NIU SINH DC
Chuyên ngành: gây mê hồi sức
Mã số: 60.72.33
luận văn THAC SY Y HC
Ngời hớng dẫn khoa học:
GS. NGUYấN THU
Hà Nội 20 12
2
LI CM N
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn GS
Nguyễn Thụ, Chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên
chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức trờng Đại học Y Hà Nội và
chủ nhiệm khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Việt Đức. Ngời,

Hà Nội, tháng 9 năm 2012.
Bùi Việt Lâm
4
Lời Cam Đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi,
do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả đợc nêu trong luận
văn này là trung thực và cha đợc công bố trong bất kỳ một
luận văn nào khác.
Hà Nội, tháng 9 năm 2012.
Bùi Việt Lâm
5
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê vùng nói chung, GTTS nói riêng đã và đang mang lại nhiều lợi
ích cho BN. Bốn ưu điểm được biết đến nhiều trong gây tê tủy sống là kỹ
thuật đơn giản, vô cảm nhanh, giãn cơ và chất lượng giảm đau tốt. Hơn nữa
BN tỉnh nên dễ dàng trong việc kiểm soát hô hấp và huyết động. Với Bác sĩ
gây mê sự ổn định về hô hấp và huyết động, duy trì các phản xạ bảo đường
thở là một lợi thế quan trọng nhất của gây tê vùng. BN sớm được tiếp xúc với
gia đình và trở lại ăn uống như bình thường. Điều này chỉ ra rằng các BN
được quan tâm đến thời điểm trước, trong và sau mổ. Đặc biệt là sự hài lòng
của BN, GTTS làm rút ngắn thời gian hậu phẫu, giảm chi phí cho bệnh nhân.
Tuy nhiên gây tê vùng nói chung đối với BN cũng còn có một vài nhược
điểm là: đau tại vị trí tiêm gây tê, sợ kim tiêm chọc tĩnh mạch, gây lo lắng do
tác động của các yếu tố xung quanh và nhớ quá trình phẫu thuật [50,54,64].
Những yếu tố này sẽ giảm hoặc mất nếu BN được dùng an thần với vai trò
của an thần là gây ngủ, giảm đau, giảm lo lắng và gây quên. Gợi nhớ cuộc
phẫu thuật vừa trải qua sẽ làm cho BN có những sang chấn tinh thần kéo dài

hành đề tài:
“Nghiên cứu tác dụng an thần của propofol trong gây tê tủy sống bằng
bupivacain kết hợp với fentanyl để phẫu thuật tiết niệu, sinh dục”
Nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng an thần của propofol truyền tĩnh mạch liên tục
trong gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp fentanyl để phẫu
thuật tiết niệu, sinh dục.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này.
8
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG AN THẦN TRONG GÂY TÊ VÙNG
1.1.1. Lịch sử gây tê tủy sống
Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó với
mục đích điều trị và nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới,
sau phát hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu sự tác động của
thuốc tê.
Năm 1891, Heirich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò tủy sống và
lấy dịch não tủy.
Năm 1898, August Bier, nhà ngoại khoa người Đức báo cáo, mô tả
GTTS bằng cocain cho chính mình và 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết
quả tốt. Cùng năm Theodore Tuflier (Pháp) và một số tác giả khác GTTS cho
400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu và dùng
kim đầu tù.
Năm 1901, Caglieri, Matas, Jait (Mỹ) cũng báo cáo thành công kỹ thuật
này trong sản khoa.
Năm 1907, Dean mô tả phương pháp GTTS liên tục và Barkes dùng
glucose pha thuốc tê stovacaine thành phương pháp GTTS tăng trọng.
Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật ngày càng
hoàn thiện.

Ở Việt nam, bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTS
cho 46 bệnh nhân cho kết quả tốt [12].
10
Năm 1995, Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain
0.5% trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt.
Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức phối hợp bupivacain với dolargan cho
kết quả tốt về giảm đau và tuần hoàn hô hấp ít bị ảnh hưởng.
Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain
0,5% trên bệnh nhân cao tuổi [21].
Năm 1998, Dan - Menhanou và cộng sự đã áp dụng GTTS bằng
bupivacain với clonidin, fentanyl trong mổ lấy thai thấy rằng chất lượng giảm
đau trong và sau mổ tăng đáng kể.
CJ. Chong và cộng sự đã GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong
mổ đẻ kết quả giảm đau sau mổ là 24 giờ .
Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu GTTS bằng bupivacain đồng
tỷ trọng và tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt, loại tăng tỷ
trọng có tác dụng ức chế cảm giác và vận động nhanh, mạnh phù hợp với
phẫu thuật từ 60 - 120 phút [9].
Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacain
liều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong mổ cắt u xơ tiền liệt tuyến và mổ
bụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi. Các tác giả nhận thấy thời gian
xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều 10mg đơn
thuần [1,13].
Năm 2003, Nguyễn Trung Dũng, Bùi Quốc Công cũng sử dụng phối hợp
bupivacain liều thấp với fentanyl 0,05mg để GTTS mổ cho người cao tuổi
vùng bụng dưới và chi dưới cũng như vô cảm cho mổ lấy thai mang kết quả
tốt [6,17].
11
Năm 2006, Nguyễn Văn Minh và cộng sự báo cáo tại hội nghị gây mê
toàn quốc nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mỗ lấy

hoặc gây tê vùng rút ra kết luận: propofol truyền tĩnh mạch để an thần là một
giải pháp thay thế hữu hiệu trong các phẫu thuật ngoại trú dưới gây tê tại chỗ
hoặc gây tê vùng [70].
Năm 1994, Ian Smith, Terri G Monk, Paul F White, Yifeng Ding đã đo
nồng độ huyết tương và đánh giá hiệu quả lâm sàng của propofol ở 4 liều
khác nhau, trên 98 BN là thanh niên khỏe mạnh, phẫu thuật tiết niệu dưới gây
tê vùng bằng cách dùng liều bolus sau đó được duy trì trong suốt quá trình
gây tê vùng đã kết luận: ở liều lượng nhất định điểm an thần ổn định trong
suốt thời gian duy trì truyền tĩnh mạch, sự thay đổi có ý nghĩa về điểm an thần
và nồng độ propofol huyết tương giữa các BN, điểm lo lắng giảm ở cả 4
nhóm trong khi dùng liều duy trì, thay đổi huyết động và độ bão hòa oxy
hemoglobin tương tự nhau ở cả 4 nhóm nghiên cứu, khả năng tỉnh nhanh sau
khi dừng truyền propofol và tỉ lệ tác dụng phụ thấp, nhớ lại cuộc phẫu thuật
thường gặp ở nhóm BN dùng liều thấp Propofol (86%, 96%, 58% và 13%
tương ứng ở 4 nhóm dùng propofol) [54].
Năm 2000, Julia E Pollock, Joseph M Neal, Spencer S Liu, Durkhead
Nayak Polissar, thực hiện một nghiên cứu gồm 2 phần: không ngẫu nhiên và
sau đó là ngẫu nhiên, mù đôi, NC kiểm soát có giả dược, sử dụng theo dõi chỉ
số Bispectral để xác định mức độ an thần ở người tình nguyện không dùng
thuốc dưới GTTS đã rút ra kết luận: bản thân GTTS có tác dụng an thần[58].
13
Năm 2002, FS Servin, JC Raeder đã so sánh tác dụng an thần của
propofol với remifentanil ở 125 BN chia làm 2 nhóm, được phẫu thuật dưới
GTTS hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay, liều bolus ban đầu sau đó duy
trì truyền tĩnh mạch, tốc độ truyền được điều chỉnh theo mức độ an thần và
tác dụng phụ, đau, khó chịu. Mức độ an thần và tác dụng phụ được ghi lại đầy
đủ cho đến khi BN rời khỏi đơn vị chăm sóc sau mổ, đã rút ra kết luận: dùng
propofol an thần ít gây ức chế hô hấp, ít gây nôn và quên sau mổ cao hơn có ý
nghĩa [50].
1.1.2.2 Sử dụng an thần trong một số thủ thuật khác.

Có một số bảng đánh giá mức độ an thần trên lâm sàng[55,63].
Bảng 1.1. Bảng điểm an thần Wilson sửa đổi [55]
Dấu hiệu Điểm số
Định hướng, mắt nhắm, nhưng có thể đáp ứng,“bạn có thể
cho tôi biết tên của bạn? “Bạn có thể nói cho tôi biết bây giờ
bạn đang ở đâu?
1
Buồn ngủ, mắt nhắm chỉ đáp ứng khi ra lệnh: (tên), hãy mở
đôi mắt của ban.
2
Đáp ứng với kích thích nhẹ. 3
Không đáp ứng với kích thích nhẹ. 4
15
Bảng 1.2. Bảng điểm an thần OAA/S (Observers Assessment of
Alertness/Sedation: đánh giá của người quan sát về mức độ tỉnh/an thần) [55]
Đáp ứng
Diễn đạt
bằng lời nói
Thể hiện bằng
vẻ mặt
Mắt Điểm số
Đáp ứng nhanh
khi gọi tên
Bình thường Bình thường Mở mắt, nhìn
nhanh nhẹn
5 ( tỉnh)
Đáp ứng chậm
khi gọi tên
Hơi chậm Hơi thư giãn Sụp mi nhẹ
hoặc nhìn thờ ơ

Ngủ, đáp ứng rõ ràng với các kích thích mạnh 4
Ngủ, đáp ứng yếu với các kích thích mạnh 5
Không đáp ứng với các kích thích 6
Bảng điểm an thần Ramsay có ưu điểm ngắn gọn, đánh giá tương đối
chính xác mức độ an thần của BN [63].
Ngoài ra còn một số bảng đểm khác như Richmond [73], Sedation
Agitation Scale (SAS), the Motor Activity Assessment Scale, Minnesota
Sedation Assessment Tool (MSAT)…
16
Một số phương pháp đánh giá độ an thần khác [55, 56, 63].
Các phương pháp đánh giá độ sâu của mê cũng như mức độ an thần, dựa
vào tình trạng các sóng điện não được số hóa như Bispectral Index (BIS) và
Patient State Index (PSI) hoặc entropy thông qua nguyên lý các hoạt động
điện của vỏ não được ghi lại và chịu ảnh hưởng bởi tưới máu não, chuyển hóa
não, tình trạng thiếu oxy, các thuốc an thần và tình trạng động kinh.
Nguyên tắc đánh giá hoạt động điện não dựa vào các yếu tố trên, BIS theo
dõi độ sâu của mê dựa vào sóng điện não đồ được mã hóa từ 1 đến 100
trong đó 1 là mê hoàn toàn và không có hoạt động điện não và 100 là tỉnh
hoàn toàn [72].
Trong nghiên cứu mối tương quan của BIS với thang điểm an thần
Ramsay, tác giả kết luận có mối tương quan rất chặt chẽ với p< 0,01 và liều
propofol càng cao thì BIS càng thấp. Cũng theo nghiên cứu của các tác giả
trên có kết quả tương tự giữa entropy, BIS và Ramsay [53,46,47].
1.1.4. Đánh giá mức độ lo lắng.
Việc đánh giá mức độ lo lắng sử dụng thước VAS (visual analog scale)
với 0 = không lo lắng tới 100 = rất lo lắng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có
sử dụng thước VAS dài 20cm điểm số tăng dần từ 0 ứng với mức không lo
lắng đến 10 ứng với rất lo lắng [54].
1.1.5. Đánh giá mức độ đau, mức độ hài lòng.
Thang điểm nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS) là một

và mất lo lắng, gây quên, tạo cảm giác thoải mái, làm dịu, gây ngủ, thời gian
18
bán thải của thuốc có thể kéo dài đến 1-3 ngày, dùng lâu dài có khả năng tích
lũy thuốc do có tính tan trong mỡ đặc biệt là những BN lớn tuổi.
Các thuốc tác động lên alpha 2 - adrenergic [68, 69]: Dexmedetomidin là
nhóm thuốc có tác dụng an thần, giảm đau, có thể dùng để an thần cho BN
trong mổ và sau mổ, BN tỉnh hợp tác, thuốc có tác dụng tốt và hiệu quả cao
khi dùng để an thần sau mổ cho những BN tim mạch đồng thời làm giảm nhu
cầu thuốc giảm đau, tuy nhiên thuốc có hạn chế gây nghiện khi dùng kéo dài.
Các thuốc giảm đau nhóm opioid ( morphin, fentanyl, sufentanil…)[73],
thuốc giảm đau gây nghiện, tác dụng trên thần kinh trung ương, có tác dụng giảm
đau và gây ngủ, giảm đau mạnh và thời gian bán thải ngắn đồng thời làm giảm
hiện tượng tích lũy thuốc và tác dụng phụ của thuốc.
Thuốc mê tĩnh mạch không phải là barbiturate - propofol[ 65]: là thuốc mê
tĩnh mạch với liều thấp dùng để an thần, tác dụng nhanh và tỉnh nhanh khi
dừng thuốc, chất lượng êm dịu, propofol ngày càng được chỉ định sử dụng
rộng rãi trong tiểu phẫu, can thiệp nội soi, chẩn đoán hình ảnh có can thiệp…
[38].
Các thuốc khác như ketamin: vừa có tác dụng giảm đau vừa có tác dụng
an thần gây ngủ, tác dụng của ketamin lên hệ thần kinh trung ương thông qua
receptor N-methyl D-Aspartat. Tác dụng làm nhạy cảm với kích thích đau.
1.1.7. Các phương pháp sử dụng thuốc an thần trên lâm sàng [28].
Hiện nay có nhiều kỹ thuật được sử dụng để an thần cho BN bằng
propofol như tiêm liều ngắt quãng hay truyền tĩnh mạch liên tục bằng bơm
tiêm điện, an thần do BN tự điều khiển (PCS: Patient - Controlled Sedation)
19
và an thần nhằm đạt nồng độ đích trong máu (TCI: Target Controlled
Infusion).
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS
1.2.1. Cột sống

theo trục cột sống. Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiều
sợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làm
tổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu.
- Màng nhện: là màng áp sát ngay phía trong của màng cứng, không có
mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi bị viêm dính có
thể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng.
21
22
23
1.2.3. Các khoang [27]
- Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước là
màng cứng, phía sau là dây chằng vàng. Trong khoang có chứa nhiều tổ chức
liên kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực
âm tính, ở người trưởng thành tận cùng của khoang tương ứng với đốt S5.
- Khoang tủy sống: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và
màng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có
chứa các rễ thần kinh và dịch não tủy.
1.2.4. Tủy sống
- Tủy sống kéo dài từ hành não xuống mức L2 ở người trưởng thành, L3
ở trẻ em.
- Để tránh tổn thương tủy sống ở người lớn nên chọc kim dưới mức L2.
Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc 3 lớp là: Màng cứng, màng nhện,
màng nuôi.
Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra được chia làm hai rễ, rễ trước có chức
năng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác. Chúng hợp
lại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài.
- Các rễ thần kinh thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng
chuyển động dễ dàng.
- Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng.
. Vùng mũi ức: T6

- Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùng
nhất định của cơ thể.
- Biết được phân bố tiết đoạn người làm công tác vô cảm sẽ lựa chọn
mức gây tê cần thiết và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó.
Thông thường mức khoang tủy bị chi phối thường cao hơn so với vị trí chọc
kim do thuốc tê khi vào khoang dưới nhện khuyếch tán lên cao.
25