1
Bảo hiểm x hội việt nam

BO CO TNG KT TI

NGHIÊN CứU, PHÂN TíCH CHI PHí ĐIềU TRị
TAI NạN GIAO THÔNG CHO NGƯời có thẻ BHYT sau 2 năm thực hiện
nghị định số 63 (7/2005-7/2007)
Nhóm nghiên cứu chuyên đề:
Bs. Vũ Xuân Bằng Chủ nhiệm
Cn. Lê Thị Tuyết Minh Th ký
Cn. Nguyễn Thị Hồng Hải Thành viên 9448

DVKT: Dịch vụ kỹ thuật
VTYTTH: Vật t y tế tiêu hao
Năm 2006: Từ 7/2005 đến hết 6/2006
Năm 2007: Từ 7/2006 đến hết 6/2007

3
mục lục

Trang
I
tính cấp thiết của chuyên đề
5
II
Mục tiêu nghiên cứu
6
III
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
7
IV
Nội dung nghiên cứu
8

Chơng I: Một số vấn đề chung về Tai nạn giao thông
8
1.1 Khái niệm về tai nạn giao thông 8
1.2 Tình hình tai nạn giao thông tại Việt Nam 8
1.3 Các quy định liên quan đến thanh toán BHYT cho chi phí điều
trị tai nạn giao thông
9
1.4 Một số phơng thức thanh toán chi phí KCB BHYT trên thế giới 12

5
I. Tính cấp thiết của chuyên đề:
Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) đợc hình thành và phát triển trên 15

bệnh nhân bị tại nạn giao thông vào cấp cứu trớc mắt vẫn giải quyết chế độ
BHYT và trong quá trình điều trị nếu có ý kiến của các cơ quan có chức năng
xác định là trờng hợp tai nạn giao thông bị vi phạm pháp luật thì không giải
quyết chế độ BHYT theo quy định; Trờng hợp vừa thuộc diện tại nạn giao
thông vừa thuộc diện tại nạn lao động (do tai nạn trên đờng đi làm về) cũng
rất khó xác định để cho bệnh nhân đợc hởng theo chế độ nào. Mặt khác theo
số liệu báo cáo nhanh, cha đầy đủ của 56 tỉnh, thành phố gửi về, chi phí KCB
cho tại nạn giao thông trong thời gian sau một năm thực hiện Nghị định số 63
là rất lớn. Tính đến hết 30/6/2006 cả nớc có khoảng 195.153 lợt ngời vào
cấp cứu, chi phí trên 154.484 triệu đồng và chi phí bình quân 791.605
đồng/đợt điều trị, trong đó có nhiều trờng hợp cơ quan BHXH đã phải chi trả
hàng chục triệu đồng cho một bệnh nhân bị tai nạn giao thông. Để có nghiên
cứu đánh giá thực trạng tình hình thực hiện thanh toán chi phí KCB cho tai nạn
giao thông một cách có hệ thống có cơ sở khoa học, nhằm đa ra các giải pháp
thích hợp để thực hiện chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề này.
II. Mục tiêu của chuyên đề
2.1. Nghiên cứu, phân tích chi phí điều trị tai nạn giao thông cho ngời có
thẻ BHYT trong 2 năm thực hiện Nghị định số 63 (7/2005-7/2007)
2.2. Đề xuất các giải pháp thực hiện và những kiến nghị.

7
III. Đối tợng, phơng pháp và phạm vi nghiên cứu:
3.1. Đối tợng nghiên cứu:
- Những chi phí KCB BHYT và thanh toán cho điều trị tai nạn giao
thông từ 1/7/2005- 30/6/2007.
- Các văn bản quy định về khám chữa bệnh BHYT; Thu viện phí
hiện hành

Uỷ ban An toàn giao thông quốc gia thì tai nạn giao thông là việc rủi ro bất
ngờ xảy ra cho ngời và các phơng tiện đang tham gia giao thông công
cộng, gây thiệt hại nhất định về ngời và tài sản cho x hội
1.2. Tình hình tai nạn giao thông tại Việt Nam
Kinh tế Việt Nam đang trong giai đoạn phát triển nhanh, tốc độ tăng
trởng hàng năm khoảng 7,5% đến 8%, riêng năm 2007 dự tính tốc độ tăng
trởng trên 9%. Mức sống của ngời dân ngày càng đợc đổi mới và phát
triển. Đi đôi với sự phát triển về kinh tế thì tai nạn giao thông trong những năm
qua là vấn đề nhức nhối của toàn xã hội trong đó chủ yếu là tại nạn đờng bộ
chiếm 96% trên tổng số vụ tai nạn xảy ra (số liệu của chơng trình an toàn
đờng bộ ASEAN/ADB). Từ năm 1993 đến năm 2002 số lợng ngời chết vì
tai nạn đờng bộ ở Việt Nam là 44% trong khi đó các nớc ASEAN khoảng
22% trên số vụ tai nạn và bình quân cứ 1 vụ tai nạn sảy ra thì có 1,2 ngời bị
thơng phải vào viện (Nguồn CSGT) cấp cứu[37] .

9
Hiện nay, trên toàn quốc có khoảng trên 18,6 triệu xe máy (nguồn
CSGT), chiếm 95% phơng tiện vận tải đờng bộ, trong khi đó phơng tiện xe
cơ giới khác khoảng trên 1 triệu chiếc, khoảng 5% phơng tiện vận tải đờng
bộ, số ngời có giấy phép lái xe chiếm 54,5% [38] . Theo thống kê của chơng
trình an toàn giao thông thì 70% số vụ tai nạn giao thông do xe máy gây
ra[42]. Có nhiều lý do dẫn đến tai nạn nh: phóng nhanh bị tai nạn chiếm hơn
30%; Vợt ẩu chiếm từ 17%-23%; ý thức của ngời tham gia giao thông kém
là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tai nạn. Theo thống kê có đến 46% số vụ tai
nạn giao thông xảy ra trên các đờng quốc lộ (đờng quốc lộ chiếm 7% mạng
lới đờng bộ cả nớc). Theo điều tra, ngời bị thơng thờng ở độ tuổi từ 16
đến 45 chiếm 83% và số ngời bị thơng và chết do tai nạn xe máy chiếm tỷ lệ
khoảng 75%. Khoảng 60% số ngời bị tai nạn chết và bị thơng do chấn
thơng sọ não. Theo thống kê của Bệnh viện Việt Đức trong số 464 bệnh nhân
bị tai nạn giao thông do đi xe máy vào viện, chỉ có 0,6% là đội mũ bảo hiểm

trờng hợp pháp luật có quy định khác.
2. Ngời gây thiệt hại có thể đợc giảm mức bồi thờng, nếu do lỗi vô ý
mà gây thiệt hại quá lớn so với khả năng kinh tế trớc mắt và lâu dài của mình.
3. Khi mức bồi thờng không còn phù hợp với thực tế thì ngời bị thiệt
hại hoặc ngời gây thiệt hại có quyền yêu cầu Toà án hoặc cơ quan nhà nớc
có thẩm quyền khác thay đổi mức bồi thờng.
Điều 623: Bồi thờng thiệt hại do nguồn nguy hiểm cao độ gây ra
1. Nguồn nguy hiểm cao độ bao gồm phơng tiện giao thông vận tải cơ
giới, hệ thống tải điện, nhà máy công nghiệp đang hoạt động, vũ khí, chất nổ,

11
chất cháy, chất độc, chất phóng xạ, thú dữ và các nguồn nguy hiểm cao độ
khác do pháp luật quy định.
Chủ sở hữu nguồn nguy hiểm cao độ phải tuân thủ các quy định bảo quản,
trông giữ, vận chuyển, sử dụng nguồn nguy hiểm cao độ theo đúng các quy
định của pháp luật.
2. Chủ sở hữu nguồn nguy hiểm cao độ phải bồi thờng thiệt hại do
nguồn nguy hiểm cao độ gây ra; nếu chủ sở hữu đã giao cho ngời khác chiếm
hữu, sử dụng thì những ngời này phải bồi thờng, trừ trờng hợp có thoả
thuận khác.
3. Chủ sở hữu, ngời đợc chủ sở hữu giao chiếm hữu, sử dụng nguồn
nguy hiểm cao độ phải bồi thờng thiệt hại cả khi không có lỗi, trừ các trờng
hợp sau đây:
a) Thiệt hại xảy ra hoàn toàn do lỗi cố ý của ngời bị thiệt hại;
b) Thiệt hại xảy ra trong trờng hợp bất khả kháng hoặc tình thế cấp thiết,
trừ trờng hợp pháp luật có quy định khác.
4. Trong trờng hợp nguồn nguy hiểm cao độ bị chiếm hữu, sử dụng trái
pháp luật thì ngời đang chiếm hữu, sử dụng nguồn nguy hiểm cao độ trái
pháp luật phải bồi thờng thiệt hại.
Khi chủ sở hữu, ngời đợc chủ sở hữu giao chiếm hữu, sử dụng nguồn

chuyển bệnh nhân lên tuyến trên dẫn đến làm tăng chi phí KCB của BHYT và
gây quá tải cho những bệnh viện tuyến trung ơng. Vì vậy, cuối giai đoạn này
theo hớng dẫn của liên Bộ, cơ quan BHYT chuyển sang thanh toán chi phí
KCB với cơ sở KCB theo phí dịch vụ các chi phí trực tiếp cho ng
ời bệnh [16].

13
1.4.2. Phơng thức thanh toán chi phí KCB theo phí dịch vụ
Chi trả theo phí dịch vụ là chi trả theo giá của mỗi loại dịch vụ và giá của
mỗi loại thuốc nên bệnh viện phải có biểu giá của từng loại dịch vụ. Ví dụ ở
Đức, những chỉ định điều trị của bệnh nhân BHYT đợc thanh toán phải đúng
với biểu giá đợc quy định, cơ quan BHYT không đợc trả cao hơn hoặc thấp
hơn biểu phí [16]. Biểu giá có hai chức năng: thông báo cho ngời hởng dịch
vụ biết giá của các dịch vụ để trả tiền, đồng thời cũng giám sát đợc sự lạm
dụng của các cơ sở KCB. Biểu giá đợc ấn định phải có sự tham gia của Bộ Y
tế, BHYT và các cơ quan quản lý Nhà nớc.
Tại Việt Nam phơng thức này đợc thực hiện từ năm 1996 đến năm 1997
trên cơ sở khung giá phí dịch vụ đợc quy định kèm theo thông t liên bộ số
14/TTLB và thông t số 15/BYT của Bộ Y tế. Phơng thức thanh toán theo phí
dịch vụ có u điểm trong môi trờng cạnh tranh giữa y tế t nhân và y tế Nhà
nớc, phơng thức này khuyến khích tăng cung cấp dịch vụ và làm hài lòng
bệnh nhân. Nhng phơng thức này cũng có những nhợc điểm cơ bản nh:
nếu chỉ có bệnh viện Nhà nớc, không có sự cạnh tranh thì phơng thức này bị
các bệnh viện lạm dụng biểu giá viện phí để tăng tối đa nguồn thu bằng cách
tăng cờng sử dụng các dịch vụ, giảm chất lợng phục vụ[9].
Tình trạnh leo thang chi phí y tế không ngừng, phơng thức này khuyến
khích ngời cung cấp dịch vụ ngày càng chỉ định nhiều các dịch vụ không cần
thiết, các thuốc đắt tiền cho ngời bệnh, chỉ định ngày càng nhiều bệnh nhân
vào điều trị nội trú khi cha cần thiết, đồng thời kéo dài ngày điều trị của
ngời bệnh, cho nên đến cuối năm 1997 đã có trên 20 địa phơng mất cân đối

[21]. Chi phí điều trị của bệnh nhân BHYT đợc quỹ BHYT thanh toán cho
bệnh viện theo giá của từng nhóm chẩn đoán mà bệnh nhân đã đợc điều trị.

15
Kết quả chẩn đoán dựa trên cơ sở lâm sàng, xét nghiệm và các thăm dò chức
năng khác.
Phơng thức này có u điểm là đảm bảo đợc chất lợng điều trị và
khống chế chi phí KCB. Nhng có nhợc điểm lớn nhất là khó khăn khi xây
dựng bảng giá cho từng nhóm chẩn đoán. Vì vậy, trớc mắt phơng thức thanh
toán theo nhóm chẩn đoán mới đợc thí điểm áp dụng với một số bệnh viện tại
Hà Nội [34] với một số nhóm bệnh đơn giản, còn hiện tại cha có điều kiện để
triển khai thực hiện ở Việt Nam.
1.4.4. Phơng thức thanh toán chi phí KCB theo khoán định suất
(Capitation) tại một số nớc trên thế giới
Khoán quỹ khám chữa bệnh theo định suất là một trong những phơng thức
thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đang đợc nhiều nớc trên thế giới
thực hiện nh: Đan Mạch, Vơng quốc Anh, Thái Lan [7]. Tại Thái Lan
trớc năm 1991 thực hiện chi trả chi phí KCB theo dịch vụ phí, nhng chi phí
KCB ngày càng tăng quỹ BHYT không đủ chi trả nên từ năm 1991 đến nay đã
áp dụng phơng thức chi trả chi phí KCB theo định suất và đã đạt kết quả tốt,
chi phí KCB bình quân năm sau tăng hơn năm trớc từ 4,5% đến 5% [8]. Số
tiền khoán cho cơ sở KCB đợc xác định trên cơ sở chi phí KCB thực tế của
năm trớc để tính chi phí KCB cho năm tiếp theo, cơ sở nhận khoán chịu trách
nhiệm đảm bảo chi trả chi phí KCB cho ngời có thẻ đăng ký KCB tại đó và kể
cả khi ngời có thẻ đi KCB ngoài nơi cơ sở nhận khoán[9].
HSSV
TNND
Cộng

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố
Nhân xét:

Năm 2007 số lợt bệnh nhân bị tai nạn giao thông các nhóm đối tợng có
thẻ BHYT điều trị ngoại trú tăng so với năm 2006, trong đó: Đối tợng bắt
buộc bị tai nạn giao thông đợc KCB BHYT tăng từ 22.753 lợt lên 35.850
lợt tăng 57,8%; đối tợng ngời nghèo tăng từ 9.218 lợt lên 15.791 lợt tăng

17
71%; học sinh sinh viên từ 16.033 lợt lên 22.498 lợt tăng 40% và tự nguyện
nhân dân từ 10.618 lợt lên 17.965 lợt tăng 69%.
2.1.2. Số lợt điều trị nội trú theo đối tợng
Số lợt ngời có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông đợc điều trị nội trú trong
hai năm là 204.878 lợt, trong đó năm 2006 là 76.964 lợt nhng đến năm
2007 tăng nhanh lên 128.216 lợt tăng 66,5% so với cùng kỳ.
Biểu 2: Số lợt điều trị nội trú theo đối tợng
34,610
12,123
19,715
10,516
76,964
58,704
22,412
26,916
20,184
128,216

năm 2007 tăng nhanh lên 220.320 lợt tăng 62%.
Biểu 3: Tổng số lợt điều trị nội, ngoại trú theo đối tợng
57,363
21,341
35,748
21,134
135,586
94,554
38,203
49,414
38,149
220,320
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
2006 2007
BB
NN
HSSV
TNND
Cộng

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố
Nhận xét:

Năm 2007 các nhóm đối tợng có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông đợc
điều trị nội trú và ngoại trú tăng so với năm 2006, trong đó: Đối tợng bắt

0.80%
1.00%
1.20%
1.40%
2006 2007
BB
NN
HSSV
TNND
Cộng

Nhận xét:

Nhìn chung các nhóm đối tợng bị TNGT đợc hởng BHYT đều có xu
hớng năm sau tăng nhanh hơn năm trớc. Nhóm đối tợng BHYT bắt buộc
tăng từ 0,54% lên 0,88% nhóm BHYT ngời nghèo tăng từ 0,15% lên 0,28%,
nhóm BHYT HSSV tăng từ 0,5% lên 0,63% và nhóm BHYT tự nguyện nhân
dân tăng từ 1,00% lên 1,40% và là nhóm có tần suất điều trị tai nạn giao thông
theo chế độ BHYT cao, gấp trên 2 lần các nhóm khác.

20
2.1.5 Tình hình thanh toán chi phí điều trị ngoại trú theo đối tợng
Biểu 5: Chi phí điều trị ngoại trú TNGT theo đối tợng (tỷ đồng)
6,638
1,601
3,258
1,269

Chi phí điều trị nội trú của tai nạn giao thông là chi phí rất lớn, bệnh nhân
chủ yếu vào viện trong tình trạng hôn mê, chấn thơng sọ não có những trờng
hợp chi phí hàng trăm triệu đồng cho một đợt điều trị. 21
Biểu 6: Chi phí điều trị nội trú theo đối tợng (tỷ đồng)
41,791
20,821
21,921
13,588
98,121
77,950
46,715
37,313
27,677
189,655
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
140,000
160,000
180,000
200,000
2006 2007
BB

51,319
44,083
31,782
218,353
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
2006 2007
BB
NN
HSSV
TNND
Cộng

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố
Nhân xét:

Chi phí điều trị nội và ngoại trú năm 2007 so với năm 2006 tăng 96,9%
(gần gấp 2 lần) trong đó: Đối tợng BHYT bắt buộc tăng từ 48,430 tỷ đồng lên
91,169 tỷ đồng, tăng 88%; đối tợng BHYT ngời nghèo tăng từ 22,422 tỷ
đồng lên 51,319 tỷ đồng, tăng 129%; đối tợng HSSV từ 25,179 tỷ đồng lên
44,083 tỷ đồng, tăng 75%; đối tợng tự nguyện nhân dân từ 14,858 tỷ đồng lên
31,782 tỷ đồng, tăng 114% so với năm 2006.
2.2. Tình hình thanh toán chi phí điều trị tại nạn giao thông theo
tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2.2.1. Số lợt điều trị ngoại trú và nội trú theo tuyến chuyên môn kỹ thuật
Ngời bị tai nạn giao thông thờng đợc xử trí sơ cứu ngay tại tuyến y

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố
Nhận xét:

Số lợt điều trị ngoại trú của ngời có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông là
150.726 lợt, tập trung chủ yếu là tuyến huyện: 67.211 lợt/tổng số 150.726
lợt KCB ngoại trú chiếm 44,6% và tuyến tỉnh 61.055 lợt/ tổng số 150.726
lợt KCB ngoại trú chiếm 40,5%. Tuyến Trung ơng chiếm có 14.047 lợt,
chiếm 9,3% và thấp nhất là tuyến xã chiếm 5,6% vì tuyến xã chỉ thực hiện
điều trị những trờng hợp tổn thơng nhẹ phần mềm và sơ cứu ban đầu.
Số lợt ngời có thẻ BHYT điều trị nội trú là 205.179 lợt, tập trung chủ
yếu là tuyến tỉnh chiếm 61,4% và tuyến huyện chiếm 25,7% trên tổng số lợt
điều trị nội trú. Tuyến Trung ơng là tuyến có số lợt ngời điều trị thấp hơn
các tuyến khác chiếm 12,9% vì là tuyến cao nhất, chủ yếu nhận bệnh nhân
nặng từ tuyến tỉnh chuyển lên.

24
2.2.2. Chi phí điều trị ngoại trú và nội trú tai nạn giao thông theo tuyến năm
2006-2007
Biểu 9: Chi phí điều trị ngoại trú và nội trú theo tuyến năm 2006-2007
(đ/v: tỷ đồng)
7,834
23,883
9,399
347
41,463
82,950
167,837
36,988
287,775
0

275.098 đồng/lợt thì chi phí một lần KCB ngoại trú chung các tuyến chỉ là
47.823 đồng (cao gấp 5,7 lần) cụ thể ở tất cả các tuyến.
Biểu 10a: Chi phí QB một đợt điều trị ngoại trú theo tuyến CMKT năm
2006-2007 (đ/v:đồng)
557,690
391,188
139,853
41,211
275,098
300,581
93,342
39,764
15,473
47,823
0
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
TNGT BQ chung
TW
Tinh
Huyện
Xa
Cộng BQ

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố
Nhận xét: