PHẦN III CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ VIỆC BẢO VỆ QUYỀN LỢI
CHO NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Ở BHYT HÀ NỘI
I. MỘT VÀI NÉT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘI
Bảo hiểm y tế Hà Nội được ra đời theo nghị định số 299/ NĐ - HĐBT
ngày 15/ 8/1992 của Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ) và quyết định số
2795/ QĐ - UB ngày 12/11/1992 của Uỷ ban nhân dân Thành phố Hà Nội. Thực
hiện định hướng chiến lược trong công tác bảo vệ sức khoẻ nhân dân với mục
tiêu từng bước xã hội hoá sự nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đảm
bảo sự công bằng trong chăm sóc sức khoẻ cho mọi người, phù hợp với khả
năng kinh tế của xã hội, trong 6 năm qua Bảo hiểm y tế Hà Nội đã quán triệt và
thực hiện nghiêm túc chính sách, chế độ, điều lệ Bảo hiểm y tế, thực hiện khẩu
hiệu:"Mình vì mọi người, mọi người vì mình", khắc phục khó khăn, cố gắng
phấn đấu giành được những kết quả bước đầu với 35% dân số trên địa bàn thủ
đô tham gia bảo hiểm y tế. Cùng với sự phát triển của ngành y tế thủ đô, công
tác bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố cũng đã ngày càng khẳng định được vị
trí của mình trong sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Người dân
ngày càng hiểu rõ hơn về chính sách bảo hiểm y tế, số người tham gia bảo hiểm
y tế ngày càng đômg và quyền lợi của các bên tham gia bảo hiểm y tế ngày càng
được đảm bảo. Cơ quan Bảo hiểm y tế Hà Nội cũng đã phát triển mạnh về đội
ngũ và chất lượng công tác, đáp ứng được nhu cầu phát triển của sự nghiệp bảo
hiểm y tế. Trong quá trình phát triển, Bảo hiểm y tế Hà Nội luôn nhận được sự
quan tâm, chỉ đạo của Thành uỷ, Hội đồng nhân dân, Uỷ ban nhân dân Thành
phố, của sở y tế Hà Nội, Bảo hiểm y tế Việt Nam và sự phối hợp giúp đỡ của
các ban, ngành Thành phố, các đoàn thể, trường học, bệnh viện, các cơ sở y tế,
các tổ chức kinh tế, các doanh nghiệp... trên địa bàn thành phố.
Bảo hiểm y tế Hà Nội ra đời từ một cơ sở vật chất còn chật hẹp, thiếu
thốn, ban đầu mới có 37 người trong đó 22 người công tác tại trung tâm 18B
Hàng Lược, 15 người công tác tại 5 chi nhánh huyện (mỗi chi nhánh 3 người).
Qua sáu năm hoạt động, số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng,
đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày càng phong phú, loại hình bảo hiểm y tế

trình bảo hiểm y tế nông dân trong những năm sau.
- Bảo hiểm y tế tự nguyện cho học sinh, sinh viên: bắt đầu từ năm học
1994-1995, Bảo hiểm y tế Hà Nội đã tiến hành triển khai bảo hiểm y tế tự
nguyện mà đối tượng là học sinh, sinh viên. Bảo hiểm y tế Hà Nội đã triển khai
mạnh mẽ cùng với sự chỉ đạo chặt chẽ, tập trung , Bảo hiểm y tế Hà Nội đã
đạt được kết quả khả quan, số thẻ phát hành năm sau cao hơn năm trước.
-Bảo hiểm y tế cho người nghèo: Dưới sự lãnh đạo của Thành uỷ, Uỷ ban
nhân dân, Sở y tế, Sở lao động thương binh xã hội, Bảo hiỉem y tế Hà Nội đã
triển khai phát hành thẻ cho đối tượng người nghèo. Tính đến nay trên địa bàn
thành phố đã phát hành được 115917 thẻ. Đây là việc làm mang tính nhân đạo
thực sự giúp đỡ người nghèo có hiệu quả trong cuộc sống khi đau yếu bệnh tật.
Người nghèo đã được khám chữa bệnh bình đẳng tại các cơ sở khám chữa bệnh
thông qua thẻ baỏ hiểm y tế.
2. Công tác giám định-thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Công tác này cũng được xác định là khâu then chốt của đầu ra, vì vậy
Bảo hiểm y tế Hà Nội đã tập trung đầu tư tăng cường cán bộ và nâng cao nghiệp
vụ giám định bảo hiểm y tế, nâng cấp mạng vi tính quản lý từng bệnh nhân có
thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh,
nhằm đáp ứng yêu cầu về quản lý. Công tác giám định đã đảm bảo quyền lợi
cho người có thẻ bảo hiểm y tế, cho các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo an
toàn quỹ bảo hiểm y tế.
Xuất phát từ nhận thức trên đây, Bảo hiểm y tế Hà Nội đã mở rộng mạng
lưới hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế ngày càng rộng
lớn và tăng cường biên chế giám định viên. Nhứng năm đầu, do tổ chức cán bộ
còn thiếu nên Bảo hiểm y tế Hà Nội mới tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh với
các cơ sở thuộc sở y tế quản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành, phần thanh toán
đa tuyến các bệnh viện trung ương trên địa bàn Hà Nội do Bảo hiểm y tế Việt
Nam giúp đỡ. Năm 1993, Bảo hiểm y tế Hà Nội mới ký hợp đồng khám chữa
bệnh với 23 bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành.
Đến nay Bảo hiểm y tế Hà Nội đã hợp đồng với 50 cơ sở khám chữa bệnh là các

kể cả bảo hiểm y tế tự nguyện, do đó đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh
của người có thẻ bảo hiểm y tế.
- Đội ngũ cán bộ công nhân viên chức của Bảo hiểm y tế Hà Nội ngày một
trưởng thành và có thêm những kinh nghiệm để triển khai bảo hiểm y τế bắt
buộc cũng như bảo hiểm y tế tự nguyện
Cơ quan bảo hiểm y tế Hà Nội đã quan tâm đén việc bồi dưỡng chuyên môn,
nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ nhằn đáp ứng nhu cầu phát triển sự nghiệp bảo
hiểm y tế.
- Quan hệ giữa Bảo hiểm y tế Hà Nội và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng
chặt chẽ trên tinh thần hợp tác vì sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân,
nhiều thiếu sót trong hoạt động tiếp nhận và khám chữa bệnh được khắc
phục, nhiều biện pháp phối hợp công tác nhằm nâng cao chất lượng khám
chữa bệnh và hạn chế lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế được thực hiện. Sự phân
biệt đối xử với bệnh nhân bảo hiểm y tế hầu như đã giảm rất nhiều.
- Đảm bảo được cân đối và an toàn quỹ, không bị bội chi.
Tuy nhiên trong quá trình hoạt động cũng không thể tránh khỏi những
vấn đề khó khăn, cần giải quyết kịp thời bằng các biện pháp thoả đáng:
- Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội mới, kinh nghiệm tổ chức thực hiện
của cơ quan Bảo hiểm y tế Hà Nội còn hạn chế, sự hiểu biết của nhân dân về
chính sách bảo hiểm y tế chưa thật đầy đủ.
- Về tổ chức: Trứoc sự chuyển đổi phương thức quản ký theo hệ thống, một bộ
phận cán bộ, nhân viên có những dao động nhất thời ảnh hưởng tới sự đoàn
kết, thống nhất trong cơ quan và tập thể cán bộ công nhân viên.
- Về nhân sự có nhiều thay đổi trong Chi uỷ, ban Giám đốc cơ quan cũng là
những khó khăn trong công tác lãnh đạo.
- Việc phối hợp với một số cơ quan tham gia bảo hiểm y tế đôi lúc chưa được
chặt chẽ, gây nên những khó khăn nhất thời cho cơ quan Bảo hiểm y tế Hà
Nội trong quá trình thực thi nhiệm vụ.
- Sự lạm dụng về bảo hiểm y tế tuy đã được hạn chế ở mức độ tối đa, song vẫn
còn tình trạng lạm dụng ở một số doanh nghiệp,người có thẻ bảo hiểm y tế

chỉ định cho người bệnh dùng nhiều hay ít loại thuốc khác nhau về chất lượng,
giá cả... Giá cả các dịch vụ y tế lại phụ thuộc vào giá cả thị trường như giá
thuốc, hoá chất, phim X - quang, điện, nước, xăng, dầu, vải vóc, chiếu, màn,
giấy mực... Giá dịch vụ y tế còn phụ thuộc vào trang thiết bị kỹ thuật mới được
trang bị càng hiện đại càng chi phí nhiều... Giá dịch vụ y tế không phụ thuộc
vào tuyến hành chính vì trình độ chuyên môn, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất
phục vụ người bệnh không bệnh viện nào giống bệnh viện nào. Chưa kể đến chi
phí cho một bệnh nhân ở mỗi chuyên khoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoa
hồi sức cấp cứu chắc chắn sẽ tốn kém rất nhiều lần so với các khoa khác, chi phí
trong ngoại khoa cũng khác nội khoa, nhi khoa hoặc răng hàm mặt...
Như vậy ở đầu ra chi phí y tế phụ thuộc vào sự ổn định hay không ổn
định của giá cả thị trường và những trang thiết bị kỹ thuật, cơ sở vật chất của
các cơ sở khám chữa bệnh, sự tăng thu nhập của người lao động trong y tế...
Hoạt động của bảo hiểm y tế phải cân đối thu chi trong điều kiện đầu vào
là cơ chế cứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc
hoàn toàn vào sự điều hành của cơ quan bảo hiểm y tế, mà phụ thuộc vào những
yếu tố hết sức khách quan đó là xác suất ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trường,
việc cung cấp dịch vụ y tế như thế nào... Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động
đồng bộ, năng động và xử lý nhanh nhậy, giám định thu - chi một cách có hiệu
quả và chặt chẽ.
Nếu giám định thu - chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản
như vậy sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia bảo hiểm y
tế.
Đầu ra yếu tố quan trọng nhất là sự phối kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh,
chúng ta đã và đang xây dựng mối quan hệ này vì cơ sở khám chữa bệnh và cơ
quan bảo hiểm y tế cùng chung một mục đích phục vụ người bệnh, cùng có
chung một lợi ích, nhờ có thu mà có chi. Chất lượng dịch vụ y tế càng tốt, càng
thuận tiện thì càng tạo điều kiện cho thu bảo hiểm y tế thuận lợi và nguồn tài
chính càng tăng, càng có điều kiện góp phần nâng cao chất lượng khám chữa
bệnh vì nguồn thu thực chất là để chi cho khám chữa bệnh dù là chi dùng hàng

Biểu 1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn Thành phố Hà Nội
STT Năm Số thẻ bắt buộc Số thẻ tự nguyện Tổng cộng
1. 1993 272.273 272.273
2. 1994 313.884 313.884
3. 1995 331.610 42.700 374.310
4. 1996 382.282 136.000 518.282
5. 1997 482.000 318.055 800.055
6. 1998 575.297 317.425 892.704
Số thẻ bảo hiểm y tế phát hành qua các năm tăng dần, năm sau cao hơn
năm trước cả về đối tượmg tự nguyện lẫn đối tượng bắt buộc. Với số thẻ phát
hành như vậy, ta thấy bảo hiểm y tế đã ngày càng đi vào đời sống xã hội và
nhận được sự ủng hộ của các tầng lớp dân cư.
Tuy nhiên, xét tỷ lệ số thẻ phát hành so với dân số thủ đô qua các năm ta
thấy:
Biểu 2: Tỷ lệ số thẻ BHYT phát hành ở BHYT Hà Nội
Năm
Chỉ tiêu
1993 1994 1995 1996 1997 1998
Tổng số thẻ
phát hành (thẻ)
272273 313884 374310 518282 800055 892704
Dân số Hà Nội
(người)
2160800 2194400 2194400 2285400 2356500 2399742
Tỷ lệ số thẻ phát
hành/TSD Hà
Nội
12,6 14,3 16,8 22,7 34,0 37,2

(Nguồn số liệu: Phòng giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội)

193650
180000
13650
454011
421533
32478
508511
471765
36746
753183
706635
46548
962000
900000
62000
1340042
1246844
93198
4. Chi phí KCB/1 lượt
người(đồng/lượt
người)
22184 22486 42662 50000 51169 49625
5. Tỷ lệ chi cho quỹ
KCB BHYT (%)
43,90 48,15 72,42 112,28 115,57 89,86

(Nguồn số liệu: Phòng giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội)
Như vậy qua 6 năm, tổng thu đã tăng lên 7,6 lần trong khi đó tổng chi đã
tăng lên 15,48 lần (hơn gấp đôi tốc độ tăng của tổng thu). Điều này chứng tỏ chi
cho bảo hiểm y tế rất lớn cả về số tuyệt đối và số tương đối và đều tăng

- Hơn nữa, khi bị ốm đau đi khám chữa bệnh thì bất cứ ai cũng muốn được
hưởng chế độ cao nhất, thuốc men và các dịch vụ y tế phải tốt nhất, đặc trị
nhất mà như vậy thì làm cho chi phí khám chữa bệnh phải tăng lên trong khi
đó việc đóng góp cho bảo hiểm y tế vẫn giữ nguyên.
Vì một số nguyên nhân trên mà đã dẫn tới tình trạng bị vỡ quỹ trong hai
năm 1996 và 1997. Nhưng đến năm 1998 Bảo hiểm y tế Hà Nội đã khắc phục
được tình trạng này, tỷ lệ chi cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã giảm
xuống còn 89,86%. Tuy nhiên Bảo hiểm y tế Hà Nội cũng cần phải rút kinh
nghiệm để tránh tình trạng này xảy ra trong những năm sau.
II. VẤN ĐỀ BẢO VỆ QUYỀN LỢI CHO NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Ở BẢO HIỂM
Y TẾ HÀ NỘI HIỆN NAY.
Vấn đề bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế đang là một vấn
đề bức xúc. Chúng ta biết rằng khi tham gia bảo hiểm y tế bất cứ ai cũng đều
muốn được khám chữa bệnh một cách công bằng, không bị phân biệt đối xử.
Song trên thực tế hiện nay, vấn đề này vẫn đang tồn tại và là một nỗi nhức nhối
trong đời sống xã hội. Hiện nay, vẫn còn tồn tại sự phân biệt đối xử trong khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế với khám chữa bệnh dịch vụ, những người khám chữa
bệnh dịch vụ vẫn được ưu tiên hơn. Những người quen thân với bác sỹ chắc
chắn sẽ được ưu tiên hơn so với những người không quen. Họ khi đi khám chữa
bệnh sẽ được chẩn đoán, điều trị tốt hơn, được quan tâm hơn. Và hiện nay vẫn
còn tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế: Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán
đầy đủ chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh nhưng các cơ sở
này vẫn thu tiền của bệnh nhânbảo hiểm y tế hoặc điều trị với mức chi phí thấp
hơn chi phí mà cơ sở khám chữa bệnh thanh toán với bảo hiểm y tế... Điều này
đòi hỏi để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, tất yếu phải tổ chức
giám định thật tốt để bênh vực cho người tham gia bảo hiểm. Có như vậy người
dân mới thực sự tin tưởng vào bảo hiểm y tế, tham gia bảo hiểm y tế, góp phần
xã hội hoá bảo hiểm y tế, góp phần thúc đẩy bảo hiểm y tế phát triển toàn diện
hơn để phát huy tính nhân đạo của nó.
Địa bàn thủ đô là nơi tập trung dân cư, là nơi tập trung đông đảo các