CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ VÀ VIỆC BẢO VỆ QUYỀN LỢI CHO
NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Ở BHYT HÀ NỘI
I. MỘT VÀI NÉT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘI
Bảo hiểm y tế Hà Nội được ra đời theo nghị định số 299/ NĐ - HĐBT ngày
15/ 8/1992 của Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ) và quyết định số 2795/ QĐ
- UB ngày 12/11/1992 của Uỷ ban nhân dân Thành phố Hà Nội. Thực hiện định
hướng chiến lược trong công tác bảo vệ sức khoẻ nhân dân với mục tiêu từng bước
xã hội hoá sự nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đảm bảo sự công bằng
trong chăm sóc sức khoẻ cho mọi người, phù hợp với khả năng kinh tế của xã hội,
trong 6 năm qua Bảo hiểm y tế Hà Nội đã quán triệt và thực hiện nghiêm túc chính
sách, chế độ, điều lệ Bảo hiểm y tế, thực hiện khẩu hiệu:"Mình vì mọi người, mọi
người vì mình", khắc phục khó khăn, cố gắng phấn đấu giành được những kết quả
bước đầu với 35% dân số trên địa bàn thủ đô tham gia bảo hiểm y tế. Cùng với sự
phát triển của ngành y tế thủ đô, công tác bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố
cũng đã ngày càng khẳng định được vị trí của mình trong sự nghiệp chăm sóc, bảo
vệ sức khoẻ nhân dân. Người dân ngày càng hiểu rõ hơn về chính sách bảo hiểm y
tế, số người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng đômg và quyền lợi của các bên tham
gia bảo hiểm y tế ngày càng được đảm bảo. Cơ quan Bảo hiểm y tế Hà Nội cũng đã
phát triển mạnh về đội ngũ và chất lượng công tác, đáp ứng được nhu cầu phát
triển của sự nghiệp bảo hiểm y tế. Trong quá trình phát triển, Bảo hiểm y tế Hà Nội
luôn nhận được sự quan tâm, chỉ đạo của Thành uỷ, Hội đồng nhân dân, Uỷ ban
nhân dân Thành phố, của sở y tế Hà Nội, Bảo hiểm y tế Việt Nam và sự phối hợp
giúp đỡ của các ban, ngành Thành phố, các đoàn thể, trường học, bệnh viện, các cơ
sở y tế, các tổ chức kinh tế, các doanh nghiệp... trên địa bàn thành phố.
Bảo hiểm y tế Hà Nội ra đời từ một cơ sở vật chất còn chật hẹp, thiếu thốn,
ban đầu mới có 37 người trong đó 22 người công tác tại trung tâm 18B Hàng Lược,
15 người công tác tại 5 chi nhánh huyện (mỗi chi nhánh 3 người). Qua sáu năm
hoạt động, số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng, đối tượng tham
gia bảo hiểm y tế ngày càng phong phú, loại hình bảo hiểm y tế cũng phát triển và
các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng mở rộng đòi hỏi đôị ngũ cán bộ công nhân

1995, Bảo hiểm y tế Hà Nội đã tiến hành triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện mà đối
tượng là học sinh, sinh viên. Bảo hiểm y tế Hà Nội đã triển khai mạnh mẽ cùng với
sự chỉ đạo chặt chẽ, tập trung , Bảo hiểm y tế Hà Nội đã đạt được kết quả khả
quan, số thẻ phát hành năm sau cao hơn năm trước.
-Bảo hiểm y tế cho người nghèo: Dưới sự lãnh đạo của Thành uỷ, Uỷ ban
nhân dân, Sở y tế, Sở lao động thương binh xã hội, Bảo hiỉem y tế Hà Nội đã triển
khai phát hành thẻ cho đối tượng người nghèo. Tính đến nay trên địa bàn thành
phố đã phát hành được 115917 thẻ. Đây là việc làm mang tính nhân đạo thực sự
giúp đỡ người nghèo có hiệu quả trong cuộc sống khi đau yếu bệnh tật. Người
nghèo đã được khám chữa bệnh bình đẳng tại các cơ sở khám chữa bệnh thông qua
thẻ baỏ hiểm y tế.
2. Công tác giám định-thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Công tác này cũng được xác định là khâu then chốt của đầu ra, vì vậy Bảo
hiểm y tế Hà Nội đã tập trung đầu tư tăng cường cán bộ và nâng cao nghiệp vụ
giám định bảo hiểm y tế, nâng cấp mạng vi tính quản lý từng bệnh nhân có thẻ bảo
hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, nhằm đáp
ứng yêu cầu về quản lý. Công tác giám định đã đảm bảo quyền lợi cho người có
thẻ bảo hiểm y tế, cho các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm
y tế.
Xuất phát từ nhận thức trên đây, Bảo hiểm y tế Hà Nội đã mở rộng mạng
lưới hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế ngày càng rộng lớn
và tăng cường biên chế giám định viên. Nhứng năm đầu, do tổ chức cán bộ còn
thiếu nên Bảo hiểm y tế Hà Nội mới tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ
sở thuộc sở y tế quản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành, phần thanh toán đa tuyến
các bệnh viện trung ương trên địa bàn Hà Nội do Bảo hiểm y tế Việt Nam giúp đỡ.
Năm 1993, Bảo hiểm y tế Hà Nội mới ký hợp đồng khám chữa bệnh với 23 bệnh
viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành. Đến nay Bảo hiểm y
tế Hà Nội đã hợp đồng với 50 cơ sở khám chữa bệnh là các viện, bệnh viện, trung
tâm y tế của Sở y tế, Bộ y tế, Bộ quốc phòng,Bộ nội vụ và các ngành đóng trên địa
bàn Thành phố Hà Nội và ký hợp đồng thanh toán đa tuyến với bảo hiểm y tế của

Cơ quan bảo hiểm y tế Hà Nội đã quan tâm đén việc bồi dưỡng chuyên môn,
nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ nhằn đáp ứng nhu cầu phát triển sự nghiệp bảo hiểm
y tế.
- Quan hệ giữa Bảo hiểm y tế Hà Nội và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng
chặt chẽ trên tinh thần hợp tác vì sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân, nhiều
thiếu sót trong hoạt động tiếp nhận và khám chữa bệnh được khắc phục, nhiều
biện pháp phối hợp công tác nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và hạn
chế lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế được thực hiện. Sự phân biệt đối xử với bệnh
nhân bảo hiểm y tế hầu như đã giảm rất nhiều.
- Đảm bảo được cân đối và an toàn quỹ, không bị bội chi.
Tuy nhiên trong quá trình hoạt động cũng không thể tránh khỏi những vấn
đề khó khăn, cần giải quyết kịp thời bằng các biện pháp thoả đáng:
- Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội mới, kinh nghiệm tổ chức thực hiện của
cơ quan Bảo hiểm y tế Hà Nội còn hạn chế, sự hiểu biết của nhân dân về chính
sách bảo hiểm y tế chưa thật đầy đủ.
- Về tổ chức: Trứoc sự chuyển đổi phương thức quản ký theo hệ thống, một bộ
phận cán bộ, nhân viên có những dao động nhất thời ảnh hưởng tới sự đoàn kết,
thống nhất trong cơ quan và tập thể cán bộ công nhân viên.
- Về nhân sự có nhiều thay đổi trong Chi uỷ, ban Giám đốc cơ quan cũng là
những khó khăn trong công tác lãnh đạo.
- Việc phối hợp với một số cơ quan tham gia bảo hiểm y tế đôi lúc chưa được
chặt chẽ, gây nên những khó khăn nhất thời cho cơ quan Bảo hiểm y tế Hà Nội
trong quá trình thực thi nhiệm vụ.
- Sự lạm dụng về bảo hiểm y tế tuy đã được hạn chế ở mức độ tối đa, song vẫn
còn tình trạng lạm dụng ở một số doanh nghiệp,người có thẻ bảo hiểm y tế và
một vài cơ sở khám chữa bệnh.
- Cơ sở vật chất của Bảo hiểm y tế Hà Nội còn khó khăn, thiếu thốn, văn phòng
cơ quan còn quá chật hẹp, đặc biệt là 12 chi nhánh bảo hiểm y tế quận,huyện
chưa có trụ sở làm việc.
I. CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH Ở BẢO HIỂM Y TẾ HÀ

trình độ chuyên môn, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất phục vụ người bệnh không
bệnh viện nào giống bệnh viện nào. Chưa kể đến chi phí cho một bệnh nhân ở mỗi
chuyên khoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoa hồi sức cấp cứu chắc chắn sẽ tốn
kém rất nhiều lần so với các khoa khác, chi phí trong ngoại khoa cũng khác nội
khoa, nhi khoa hoặc răng hàm mặt...
Như vậy ở đầu ra chi phí y tế phụ thuộc vào sự ổn định hay không ổn định
của giá cả thị trường và những trang thiết bị kỹ thuật, cơ sở vật chất của các cơ sở
khám chữa bệnh, sự tăng thu nhập của người lao động trong y tế...
Hoạt động của bảo hiểm y tế phải cân đối thu chi trong điều kiện đầu vào là
cơ chế cứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc hoàn
toàn vào sự điều hành của cơ quan bảo hiểm y tế, mà phụ thuộc vào những yếu tố
hết sức khách quan đó là xác suất ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trường, việc cung
cấp dịch vụ y tế như thế nào... Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động đồng bộ, năng
động và xử lý nhanh nhậy, giám định thu - chi một cách có hiệu quả và chặt chẽ.
Nếu giám định thu - chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản
như vậy sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia bảo hiểm y tế.
Đầu ra yếu tố quan trọng nhất là sự phối kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh,
chúng ta đã và đang xây dựng mối quan hệ này vì cơ sở khám chữa bệnh và cơ
quan bảo hiểm y tế cùng chung một mục đích phục vụ người bệnh, cùng có chung
một lợi ích, nhờ có thu mà có chi. Chất lượng dịch vụ y tế càng tốt, càng thuận tiện
thì càng tạo điều kiện cho thu bảo hiểm y tế thuận lợi và nguồn tài chính càng tăng,
càng có điều kiện góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh vì nguồn thu
thực chất là để chi cho khám chữa bệnh dù là chi dùng hàng ngày cho bệnh nhân
hay đầu tư chiều sâu và nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh sau này.
Do nhiều nguyên nhân vì chưa hiểu rõ việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, vừa
do tâm lý và dư luận không lành mạnh, vừa do thực tế bệnh nhân bảo hiểm y tế cồn
bị phân biệt đối xử nên có bệnh nhân đã không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám
chữa bệnh, có người lại quá lạm dụng bảo hiểm y tế nhờ các thầy thuốc quen cho
đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin hoá đơn, chứng từ cho mình rồi yêu cầu bảo
hiểm y tế phải thanh toán, có người yêu cầu khám chữa bệnh tự chọn, yêu cầu dịch

vậy, ta thấy bảo hiểm y tế đã ngày càng đi vào đời sống xã hội và nhận được sự
ủng hộ của các tầng lớp dân cư.
Tuy nhiên, xét tỷ lệ số thẻ phát hành so với dân số thủ đô qua các năm ta
thấy:
Biểu 2: Tỷ lệ số thẻ BHYT phát hành ở BHYT Hà Nội
Năm
Chỉ tiêu
1993 1994 1995 1996 1997 1998
Tổng số thẻ
phát hành (thẻ)
272273 313884 374310 518282 800055 892704
Dân số Hà Nội
(người)
2160800 2194400 2194400 2285400 2356500 2399742
Tỷ lệ số thẻ phát
hành/TSD Hà
Nội
12,6 14,3 16,8 22,7 34,0 37,2

(Nguồn số liệu: Phòng giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội)
Như vậy qua các năm, tỷ lệ số thẻ phát hành so với tổng dân số trên địa bàn
Hà Nội cũng tăng dần và năm 1998 đạt được ở mức 37,2% cao hơn rất nhiều so
với mức chung trên toàn quốc. Điều này đáng khích lệ và chứng minh rằng Bảo
hiểm y tế Hà Nội đang hoạt động một câch có hiệu qủa, thu hút được hơn 1/3 dân
số thủ đô tham gia bảo hiểm y tế. Tuy nhiên đây cũng là một thách thức đối với
Bảo hiểm y tế Hà Nội để làm sao trong các năm tới đây Bảo hiểm y tế Hà Nội
không những giữ tốc độ tăng này mà còn làm sao để tỷ lệ này cao hơn nưã, để bảo
hiểm y tế thực sự là cứu cánh cho người dân thủ đô khi bị ốm đau bệnh tật.
Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế tăng, do đó việc quản lý sử dụng
thẻ, chi trả sẽ phức tạp và khó khăn hơn, cần quan tâm hơn. Việc quản lý này phải

46548
962000
900000
62000
1340042
1246844
93198
4. Chi phí KCB/1 lượt
người(đồng/lượt
người)
22184 22486 42662 50000 51169 49625
5. Tỷ lệ chi cho quỹ
KCB BHYT (%)
43,90 48,15 72,42 112,28 115,57 89,86

(Nguồn số liệu: Phòng giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội)
Như vậy qua 6 năm, tổng thu đã tăng lên 7,6 lần trong khi đó tổng chi đã
tăng lên 15,48 lần (hơn gấp đôi tốc độ tăng của tổng thu). Điều này chứng tỏ chi
cho bảo hiểm y tế rất lớn cả về số tuyệt đối và số tương đối và đều tăng dần
qua các năm, đặc biệt là có 2 năm (năm 1996 và năm 1997) bị mất cân đối thu chi
quỹ, tổng thu không đủ bù chi. Tỷ lệ chi cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
tăng lên rất nhanh từ 43,9% năm 1993 tăng lên xấp xỉ 90% năm 1998. Điều này
chứng tỏ chi phí cho khám chữa bệnh ngày càng tăng từ 22.184 đồng/1 lượt người
năm 1993 tăng lên đến 51.169 đồng/1 lượt người năm 1997 và 49.625 đồng/1lượt
người năm 1998 (tăng hơn gấp đôi). Qua đây cho chúng ta thấy rằng quyền lợi của
người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng cao, ngày càng được đảm bảo tốt hơn.Qua
đây cũng thấy rằng những người có thẻ bảo hiểm y tế chủ yếu là khám chữa bệnh
ngoại trú, ít điều trị nội trú, thường tỷ lệ điều trị ngoại trú gấp tỷ lệ điều trị nội trú
xấp xỉ 13 lần, đặc biệt năm 1996 tỷ lệ này tăng lên 15,2 lần và năm 1997 tỷ lệ này
là 14,5 lần. Điều trị ngoại trú rất lớn mà số lượt người điều trị nội trú là rất nhỏ

bức xúc. Chúng ta biết rằng khi tham gia bảo hiểm y tế bất cứ ai cũng đều muốn
được khám chữa bệnh một cách công bằng, không bị phân biệt đối xử. Song trên
thực tế hiện nay, vấn đề này vẫn đang tồn tại và là một nỗi nhức nhối trong đời
sống xã hội. Hiện nay, vẫn còn tồn tại sự phân biệt đối xử trong khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế với khám chữa bệnh dịch vụ, những người khám chữa bệnh dịch vụ
vẫn được ưu tiên hơn. Những người quen thân với bác sỹ chắc chắn sẽ được ưu
tiên hơn so với những người không quen. Họ khi đi khám chữa bệnh sẽ được chẩn
đoán, điều trị tốt hơn, được quan tâm hơn. Và hiện nay vẫn còn tình trạng lạm
dụng quỹ bảo hiểm y tế: Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán đầy đủ chi phí khám
chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh nhưng các cơ sở này vẫn thu tiền của
bệnh nhânbảo hiểm y tế hoặc điều trị với mức chi phí thấp hơn chi phí mà cơ sở
khám chữa bệnh thanh toán với bảo hiểm y tế... Điều này đòi hỏi để đảm bảo
quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, tất yếu phải tổ chức giám định thật tốt để
bênh vực cho người tham gia bảo hiểm. Có như vậy người dân mới thực sự tin
tưởng vào bảo hiểm y tế, tham gia bảo hiểm y tế, góp phần xã hội hoá bảo hiểm y
tế, góp phần thúc đẩy bảo hiểm y tế phát triển toàn diện hơn để phát huy tính nhân
đạo của nó.
Địa bàn thủ đô là nơi tập trung dân cư, là nơi tập trung đông đảo các thành
phần kinh tế, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (cả đối tượng tiềm năng) cũng hết
sức đa dạng, phong phú. Việc đảm bảo quyền lợi của những người có thẻ bảo hiểm
được Bảo hiểm y tế Hà Nội rất quan tâm và cố gắng thực hiện triệt để. Cũng như
bất cứ một cơ quan bảo hiểm y tế nào, Bảo hiểm y tế Hà Nội hoạt động thực sự vì
quyền lợi của những người có thẻ bảo hiểm y tế. Song vì lĩnh vực này còn rất mới
mẻ, chưa có kế thừa lý luận cũng như kinh nghiệm thực tiễn đặc biệt là ở khâu
giám định chi phí khám chữa bệnh. Do đó công tác giám định chi phí khám chữa
bệnh cần phải tiến hành như sau:
1. Tổ chức giám định:
Đây là một khâu quan trọmg trong hoạt động giám định. Hiệu quả của công
tác giám định cao hay thấp tuỳ thuộc một phần ở phương pháp tổ chức. Tổ chức
giám định gồm hai yếu tố: giám định đầu vào và giám định đầu ra