BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
 TRẦN ĐỨC THƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG SAU XẠ
TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG TẠI BỆNH
VIỆN UNG BƯỚU CẦN THƠ
NĂM 2013 – 2014
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Cần Thơ - 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

như những lúc khó khăn vướng mắc, thầy là người luôn tận tình chỉ bảo, giúp
đỡ tôi hoàn thành đề tài.
Và tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Bs. CK1. Trần Thanh
Phong, Trưởng khoa Xạ Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ, người đã tạo điều
kiện cho tôi về mọi mặt, người đã giúp tôi nhiều trong thời gian thu thập số
liệu tại Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị bác sĩ, điều dưỡng và
hộ lý trong khoa Xạ, cũng như các anh chị ở phòng Kế hoạch - Tổng hợp
Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ, luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời
gian tôi thu thập số liệu tại Bệnh viện.
Bên cạnh đó, con cám ơn cha mẹ, đấng sinh thành, những người luôn
nuôi dưỡng, bảo bọc, dõi theo và luôn ủng hộ con từ nhỏ đến lúc trưởng
thành, khi đi học cũng như trong quá trình thực hiện đề tài. Những điều mà
cha mẹ mong muốn, cũng như ủng hộ con, con sẽ cố gắng hết mình để thực
hiện và sẽ đạt được. LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực khách quan và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khác.
Tác giả luận văn Trần Đức Thương


3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng 33
3.3. Một số cận lâm sàng chẩn đoán 37
3.4. Một số biến chứng sớm 39
Chương 4 - BÀN LUẬN 43
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 43
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng 44
4.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng 48
4.4. Biến chứng sau hóa xạ trị đồng thời 50
KẾT LUẬN 54
KIẾN NGHỊ 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC American Joint Committee on Cancer
BVUB Bệnh viện Ung Bướu
CS. Cộng sự
CT-Scan Computed Tomography Scan
EA Early Antigen
EBNA Epstein–Barr nuclear antigen
EBV Epstein-Barr Virus
IgA Immunoglobulin A

Bảng 3.8. Các giai đoạn ung thư vòm mũi họng 37
Bảng 3.9. CT-Scan vùng đầu mặt cổ 37
Bảng 3.10. Vị trí, tính chất bướu qua nội soi 38
Bảng 3.11. Giải phẫu bệnh u vòm họng 38
Bảng 3.12. Độc tính huyết học cấp trong quá trình điều trị 39
Bảng 3.13. Độc tính huyết học cấp sau khi kết thúc điều trị 39
Bảng 3.14. Một số tác dụng phụ trong điều trị 40
Bảng 3.15. Một số tác dụng phụ sau khi kết thúc điều trị 40
Bảng 3.16. Biến chứng xạ trị cấp trong quá trình điều trị 41
Bảng 3.17. Bảng biến chứng cấp xạ trị sau kết thúc điều trị 42
Bảng 4.1. So sánh độc tính huyết học cấp độ III-IV giữa các nghiên cứu 51
Bảng 4.2. So sánh độc tính ngoài huyết học cấp 52
DANH MC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 2.1. Máy xạ trị Cobalt-60. 21
Hình 2.2. Máy mô phỏng trong xạ trị 22
Hình 2.3. Dây cáp quang (bên dưới) được cắm vào nguồn sáng 23
Biểu đồ 3.1. Phân bố dân số nghiên cứu theo giới 32
Biểu đồ 3.2. Nhóm hạch cổ 34
Biểu đồ 3.3. Số lượng hạch cổ 35
Biểu đồ 3.4. Kích thước hạch 35
Biểu đồ 3.5. Đại thể bướu 38
1


nên hiện nay các phác đồ phối hợp hóa - xạ trị đang được lựa chọn để điều trị
ung thư vòm mũi họng tiên phát cũng như tái phát. Có thể áp dụng hoá chất
bổ trợ, tân bổ trợ hoặc hóa - xạ trị phối hợp đồng thời. Một số công trình
nghiên cứu cho thấy phác đồ hoá - xạ trị phối hợp có thể giúp tăng cường
kiểm soát tại chỗ, ngăn ngừa di căn xa, và cải thiện sống thêm [26],[29].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới khi đánh giá kết quả điều trị đã đề cập
đến các yếu tố tiên lượng bệnh liên quan đến tỷ lệ kiểm soát tại chỗ-tại vùng,
tỷ lệ sống thêm, tình trạng di căn xa Các yếu tố này bao gồm tuổi, giới,
chủng tộc, mô bệnh học, thời gian tái phát, mức độ tái phát, phương pháp điều
trị, tổng liều xạ v.v Tuy nhiên, chỉ một số các mối liên quan này là có ý
nghĩa thống kê. Hầu hết các nghiên cứu cũng quan tâm đến vấn đề biến
chứng sau điều trị do phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị cho bệnh
nhân, và liều xạ tại chỗ nâng cao. Những biến chứng sớm và muộn đều ảnh
hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau.
Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ đã có máy xạ trị ngoài Cobalt 60 và áp
dụng hóa xạ trị đồng thời từ năm 2010. Mỗi năm có khoảng 40 trường hợp
ung thư vòm mũi họng được điều trị xạ trị cũng như hóa trị đồng thời. Tuy
nhiên chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này. Chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng
sau hóa xạ trị đồng thời ung thư vòm mũi họng tại Bệnh viện ung bướu
Cần Thơ năm 2013 – 2014” với 2 mục tiêu sau:
1. Xác định các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư vòm
mũi họng được chẩn đoán và điều trị tại BVUB Cần Thơ từ tháng 01/2013
đến tháng 04/2014.
2. Đánh giá các biến chứng cấp sau điều trị hóa xạ trị đồng thời ung
thư vòm mũi họng.

3

Chương 1

nhất của họng, còn gọi là tỵ hầy hay mũi hầu. Đây là một khoang cân mạc gắn
kết giữa hốc mũi và khẩu hầu. Vòm họng có thể xem như là một hình hộp với
các giới hạn như sau:
- Thành sau và trên: các thành này nối tiếp với nhau còn gọi là trần
vòm. Đó là một hình cong có độ lõm hướng về phía trước. Thành này nằm sát
ngay dưới nền sọ và dây chằng chẩm đội trước. Trên mặt thành có một cái
hõm Tornwald - nguồn gốc là môt đám tổ chức lymphô có tên là hạch nhân
mũi họng Luschka bị thoái hóa đi ở người trưởng thành để lại một khía hõm
dọc ở giữa trần vòm – nơi này chính là một trong những chỗ bắt đầu của khối
u trần vòm.
- Thành bên: gồm hai thành bên. Trên mỗi thành có lỗ vòi Eustachi, hố
Rosenmuller và amidan vòi của Gerlach.
Hố Rosenmuller là một cái hõm sâu nằm ở phía sau của lỗ vòi Eustachi. Còn
amidan vòi là một tổ chức nằm ở trên niêm mạc bao quanh lỗ vòi. Chính ở
những thành phần này là điểm xuất phát của những khối u ác tính ở thành bên
của vòm họng.
- Thành dưới: thành này được hình thành bởi mặt trên của màn hầu và
là thành duy nhất di động. Thành dưới không kin, mở xuống họng miệng và
chỉ được khép lại khi nuốt bởi mặt sau của màn hầu.
Có tác giả mô tả vùng họng một cách chi tiết hơn. Nó giống hình khối
vuông có sáu mặt:
- Mặt trên giáp với mảnh nền của xương chẩm với dây chằng chẩm đội.
- Mặt dưới là một bình diện trừu tượng đi ngang qua bờ dưới của màn
hầu.
- Mặt trước là cửa sau của hai lỗ mũi.
- Mặt bên là loa vòi Eustachi và hố Rosenmuller [2],[5],[22].

5

1.2.2. Các mạch máu ở họng [22]

+ Amidan họng mũi (VA) nằm ở góc hợp bởi thành trên và thành
sau của họng mũi, có một.
+ Amidan vòi, có đôi nằm quanh lỗ vòi tai, ở trong hố Rosenmuller.
+ Amidan khẩu cái, có đôi, nằm ở giữa cột trụ trước và sau.
+ Amidan lưỡi, có một, nằm ở đáy lưỡi.
1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC UNG THƯ VÒM
Trong vùng lưu hành, UTVMH biểu hiện như một căn bệnh phức tạp
gây ra bởi sự tương tác của tình trạng nhiễm mãn tính Epstein – Barr virus
(EBV) với các yếu tố môi trường và di truyền [54].
1.3.1. Mối liên hệ giữa Epstein - Barr virus với ung thư vòm mũi họng
Năm 1966 khi Old và cs. lần đầu tiên tìm ra mối quan hệ giữa EBV và
UTVMH. Nghiên cứu sau đó bởi các tác giả khác đã chứng minh sự biểu hiện
của gen tiềm ẩn EBV - kháng nguyên nhân EBV (EBNA), màng tiềm ẩn
protein-1 (LMP-1), LMP-2, và EBV mã hóa RNAs nhỏ (EBER) trong tế bào
UTVMH cho thấy có sự xâm nhiễm của EBV trong tế bào ung thư. EBV
thâm nhập vào các tế bào lympho B lẫn tế bào biểu mô vòm họng. EBV chứa
đựng những gen có khả năng làm cho lympho B nhiễm EBV không thể chết
và duy trì plasmid của virus trong tế bào chủ có khả năng sinh sản. Những
gen virus này được giải mã trong pha ẩn của vòng đời virus nên sự tạo thành
những sản phẩm virus của tế bào vật chủ không bị tiêu diệt và đó là sự phù
hợp với sự tồn tại của virus. Virus lây lan chủ yếu qua đường miệng. Ở người
UTVMH xuất hiện ở tuổi 40 - 60 được coi là đã bị nhiễm EBV từ thời còn trẻ
[4], [39], [54].

7

1.3.2. Yếu tố môi trường
Nhiều tác giả đã đề cập đến vấn đề môi trường sống như khí hậu, bụi,
khói, ô nhiễm nhưng được nói đến nhiều nhất là tập quán ăn uống. Ho J.H.C ở
Hồng Kông nói nhiều đến tập quán ăn cá muối của người gốc Quảng Đông.

 Nghe kém
 Đau nhói bên tai
Thường là những u nằm ở thành bên vòm, hố Rosenmuller, loại thâm
nhiễm dưới niêm mạc, dạng carcinoma không biệt hóa
- Triệu chứng ở mũi (u xâm lấn ra trước, vào mũi)
 Chảy máu mũi tái diễn.
 Chảy mũi nhầy, mủ, lẫn máu đỏ lờ lờ.
 Nghẹt mũi ngày một tăng, một bên hoặc cả hai bên, thường ở
giai đoạn muộn. U đã lan rộng khắp vòm.
- Triệu chứng ở mắt
 Lé trong (liệt thần kinh VI).
 Liệt vận động nhãn cầu.
- Triệu chứng tại hạch: xuất hiện rất sớm, có khi chưa thấy u ở vòm,
thoạt đầu:
 Hạch sau góc hàm (nhóm hạch cổ cao).
 Hạch dưới bụng sau cơ nhị thân (ở sâu, ngay sát mặt trước mõm
chũm). Sau đó có thể:
 Nhiều hạch nhỏ bên cổ (1 hoặc cả 2 bên) còn di động hay dính.
- Triệu chứng thần kinh (xâm lấn nền sọ)
 Nhức đầu.

9

 Liệt các thần kinh sọ não.
 Trước hết là thần kinh VI.
 Liệt thần kinh V gây đau vùng mặt.
 Hội chứng khe bướm: gây liệt các cơ vận nhãn (III, VI) và nhánh mắt
của thần kinh tam thoa (V1).
 Hội chứng bướm đá: liệt các thần kinh II, III, IV, V, VI.
 Hội chứng lỗ rách sau: liệt thần kinh IX, X, XI.

- Chụp phim X-Quang tư thế Hirtz, Blondeau là những phương pháp
kinh điển đánh giá sơ bộ xương nền sọ và hệ thống xoang. Phát hiện tổn
thương lan tràn rộng, phá hủy xương nền sọ.
- Chụp X-quang lồng ngực tìm di căn phổi.
- Chụp đồng vị phóng xạ giúp đánh giá di căn xương.
- Chụp CT-Scan đáy sọ và não cho phép đánh giá chính xác có hay
không sự xâm lấn của khối u vào vùng đáy sọ, xác định rất tốt khi có tổn
thương xương cũng như đánh giá tình trạng của mô não. Không những phản
ánh tình trạng của u, qua CT-Scan có thể kiểm tra được khoang cạnh hầu và
hạch sau hầu.
- Chụp MRI giúp đánh giá khi bướu có hạch dưới nền sọ, đặc biệt theo
tư thế đứng dọc. Trong trường hợp tổn thương phần mềm thì MRI có giá trị
hơn CT-Scan nhưng giá thành cao nên việc sử dụng rộng rãi còn hạn chế.
- Siêu âm hạch cổ trong trường hợp không khám thấy hạch trên lâm sàng
(N0), siêu âm ổ bụng đánh giá tình trạng di căn gan, hạch ổ bụng [3], [4], [5].
1.4.2.3. Chẩn đoán huyết học và sinh hóa
Đánh giá tình trạng toàn thân qua công thức máu gồm: hồng cầu, huyết
sắc tố, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cẩu.
Đánh giá chức năng gan, thận, đường huyết, chức năng tuyến giáp (FT3,
FT4, TSH).

11

Một số dấu ấn huyết thanh học chống EBV: IgA/VCA, IgA/EA,
IgG/EBNA… Bằng chứng sự có mặt của EBV trong cơ thể người UTVMH,
đặc biệt là thể UCNT là có kháng thể chống EBV; IgA/VCA và IgA/EA đã
được nhiều tác giả khẳng định. Tỷ lệ IgA/VCA ở bệnh nhân NPC thẻ UCNT
là 91% - 96%, trong khi đó ở người bình thường tỷ lệ có IgA/VCA dưới 5%.
Các phản ứng huyết thanh miễn dịch: IgA/VCA, IgA/EA, IgA/EBNA
phản ứng dương tính cao gợi ý mắc N.P.C. Hiệu giá kháng thể IgA kháng

triệu chứng kèm theo như: chảy nước mũi, dịch nhầy và ngửi kém hay không
ngửi thấy. Cũng thường phối hợp các thể khác.
- Thể thần kinh: thường gặp ở những trường hợp UTVMH lan lên nền sọ
gây tổn thương các dây thần kinh sọ. Các triệu chứng liên quan đến dấu hiệu
liệt 12 đôi dây thần kinh sọ. Bướu có thể gây tổn thương 2 nhóm dây thần
kinh sọ đó là III – VI và IX – XII.
- Thể hạch: theo đa số tác giả, hạch là triệu chứng thường gặp ở giai
đoạn toàn phát, nhưng nhiều nghiên cứu thấy hạch là triệu chứng đầu tiên của
bệnh. Thường gặp nhất là nhóm hạc cảnh cao và giữa, kế đến là hạch nhóm
gai và hạch cảnh thấp, ít khi di căn hạch dưới hàm.
- Ngoài ra còn có các triệu chứng khác xuất hiện khi bệnh ở giai đoạn
tiến xa như: nhức đầu dữ dội vùng thái dương hoặc vùng chẩm do bướu phá
hủy đáy sọ. Lồi mắt do bướu xâm lấn trực tiếp vùng xoang sàng và hậu nhãn
cầu. Khó thở hoặc khó nuốt do bướu lan rộng xuống vùng khẩu hầu hoặc hạ
hầu [5].
1.6. PHÂN ĐỘ UNG THƯ VÒM
Bảng 1.1. Xếp hạng theo TNM (AJCC/UICC 2010)[37]
Giai đoạn
Phân loại
T1
U khu trú tại vòm, hoặc lan rộng đến phần mềm của họng
và/hoặc hốc mũi không có xâm lấn khoang cận hầu
T2
Có xâm lấn khoang cận hầu
T3
U xâm lấn các cấu trúc xương và/hoặc các xoang cạnh mũi
T4
U xâm lấn nội sọ và/hoặc các dây thần kinh sọ não, hố thái
dương, hạ họng, hoặc hốc mắt



T3, N0-N2, M0
IVA

IVB

IVC
T4, N0-N2, M0

Bất kỳ T, N3, M0

Bất kỳ T, bất kỳ N, M1
1.7. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÒM
90% u vòm là loại ung thư biểu mô, hầu hết là loại ung thư kém biệt hóa,
nhạy cảm với tia và hóa trị [12].
1.7.1. Xạ trị
Ung thư vòm mũi họng điều trị chủ yếu bằng xạ trị, tùy theo giai đoạn
bệnh, phương tiện của tùy trung tâm có thể phối hợp xạ trị đơn thuần, hóa xạ

14

trị đồng thời, hóa trị dẫn đầu kết hợp xạ trị hay hóa trị hổ trợ sau hóa xạ trị
đồng thời.
Mặc dù phẫu thuật và hoá chất đều có những đóng góp nhất định, song
xạ trị vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu và hiệu quả nhất đối với UTVMH.
Xạ trị được áp dụng cho tất cả các giai đoạn của bệnh, nhằm mục đích triệt
căn. Điều trị UTVMH có hai phương pháp xạ trị được áp dụng đó là xạ trị từ
xa ( xạ trị ngoài) bằng nguồn tia photon của máy gia tốc phát tia X hay máy
Cobalt-60 phát tia γ hoặc xạ trị áp sát bằng các nguồn có hoạt tính phóng xạ
như Radium, Cesium, hạt vàng, iridium [4].

Từ đó, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiện nhằm đánh giá hiệu
quả của hóa trị gây đáp ứng (hóa trị dẫn đầu), hóa trị bổ trợ, hay hóa - xạ phối
hợp đồng thời trong điều trị UTVMH. Mục đích căn bản của phối hợp hóa trị
và xạ trị chính là làm tăng kiểm soát ung thư tại chỗ, tại vùng, ngăn chặn di
căn xa và cải thiện sống thêm [2],[5],[53].
1.7.3. Vai trò của phẫu thuật
Trong bệnh UTVMH, vai trò phẫu thuật không nhiều.
- Sinh thiết hạch cổ để chẩn đoán khi không có u ở vòm, nạo vét hạch cổ
còn sót lại sau tia.
- Phẫu thuật đáy sọ với phương tiện và kỹ thuật mới hiện đại cùng với
các chuyên gia phẫu thuật giỏi có thể tiến hành lấy u vòm tái phát hoặc u
nguyên phát nhỏ loại kháng tia (vảy sừng hóa).
- Thắt động mạch cảnh cầm máu trong trường hợp chảy máu vòm không
cầm [5].
1.7.4. Các phương pháp điều trị khác
Một số phương pháp đang được nghiên cứu ứng dụng nhưng chưa đưa
thành phác đồ cụ thể gồm: miễn dịch trị liệu; liệu pháp vaccin dự phòng
nhiễm EBV; kích hoạt lymphô T chống virus; liệu pháp gen; điều trị quang

16

động học. Chăm sóc tâm lý, nâng cao thể trạng, chăm sóc, điều trị làm giảm
các độc tính cấp của điều trị chính: viêm da, viêm tuyến nước bot, viêm họng
miệng [5].
1.8. BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ
1.8.1 Biến chứng xạ trị
1.8.1.1.Các phản ứng cấp và bán cấp
- Nề tuyến nước bọt mang tai nhưng thường trong 24 giờ.
- Các mức độ của buồn nôn, nôn, mệt mỏi, chán ăn và thay đổi cảm giác
vị giác.