SỞ Y TẾ BẮC NINH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN GIA BÌNH
NGUYỄN ĐÌNH HIỆN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG TIÊM
CORTICOID
TRONG MỘT SÈ BỆNH LÝ PHẦN MỀM QUANH
KHỚP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA GIA BÌNHĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
Gia Bình - 2011
đặt vấn đề

Bệnh lý phần mềm quanh khớp là một nhóm bệnh rất thường gặp, bao
gồm các tổn thương tại chỗ của gân, bao gân, dây chằng, túi hoạt dịch khớp.
Trong nhóm bệnh này, viêm gân và bao gân là thường gặp nhất. Tuy không
phải là bệnh gây tàn phế song thường gây ra nhiều khó chịu, hạn chế hoạt
động hàng ngày, giảm khả năng lao động của bệnh nhân, đặc biệt là các động
tác tinh tế của bàn tay.
Bệnh lý phần mềm quanh khớp có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi song gặp
chủ yếu ở những người trung niên hoặc lớn tuổi. Thường gặp nhất là viêm
gân, bao gân vùng vai, khuỷu tay, cổ bàn tay, gối. Theo một nghiên cứu của
McCormack và cộng sự năm 1990 ở 2261 công nhân ngành dệt tại Mỹ cho
thấy, có tới 11,6% có bệnh lý viêm gân, bao gân [38]. Viêm lồi cầu ngoài
xương cánh tay là thể hay gặp nhất ở vùng khuỷu tay, gặp ở 1-3% dân số và
thường ở độ tuổi 40 đến 60 tuổi [17],[29].
Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý phần mềm quanh khớp song điều trị
chủ yếu bằng nội khoa. Các phương pháp này bao gồm hạn chế vận động,
dùng thuốc CVKS, tiêm corticoid tại chỗ, vật lý trị liệu [44]. Điều trị nội khoa
thường có kết quả tốt, chỉ một số Ýt trường hợp phải phẫu thuật. Nghiên cứu

quay ngắn, bao gân bao bọc chung các gân cơ duỗi ngón 2,3,4, bao gân cơ
duỗi ngón út và bao gân cơ duỗi cổ tay trô.

1.1.2 Phần mềm quanh khớp khuỷ tay.
- Gân cơ.
+ Mặt ngoài có các cơ: cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ
duỗi cổ tay quay ngắn, cơ duỗi các ngón tay, cơ ngửa. Các cơ này bám vào lồi
cầu ngoài xương cánh tay.
Bao ho¹t dÞch
c¸c ngãn tay
Bao ho¹t dÞch
quay
Bao ho¹t
dÞch trô
Bao g©n De
Quervain
+ Mt trc cú c cỏnh tay sõu v c nh u nụng. Mt sau cú gõn
c tam u bỏm vo mm khu v bao thanh dch mm khu nụng.
+ Mt trong cú cỏc c: c sp trũn, c gp c tay quay, c gan tay di, c
gp c tay tr, c c gp chung cỏc ngún tay nụng, c gp chung cỏc ngún tay
sõu. Cỏc c ny cú nguyờn u bỏm vo li cu trong xng cỏnh tay.
- Dõy chng: có 5 nhúm dõy chng, gm dõy chng bờn quay, bờn tr,
trc, sau, v dõy chng vũng quay bỏm vo xng tr v xng quay
- Bao khp: bc c 3 din khp (khp cỏnh tay-tr, cỏnh tay-quay,
tr-quay)
1.1.3 Phn mm quanh khp gi.
- Mt trc cú gõn c t u ựi, xng bỏnh chố v dõy chng bỏnh chố.
- Mt trong cú dõy chng bờn chy, gõn c may, c thon, c bỏn gõn,
bỏm tn mt trong li cu trờn xng chy ngang mc li c xng chy
(gi l gõn chõn nghng). Gia cỏc gõn ny cú cỏc bao thanh dch.

- Nhim khun qua vt thng thu da hoc theo ng mỏu a ti
nh nhim lu cu, t cu, liờn cu, trc khun lao
1.2.2 Cỏc yu t bờn trong
- Tui, gii: tui cao, gii n l cỏc yu t nguy c mc bnh cao hn.
- Bnh lý ton thõn nh: viờm khp dng thp, viờm khp vy nn, gỳt,
viờm ct sng dớnh khp, ỏi thỏo ng
- Mt s d tt bm sinh hoc mc phi gõy lch trc ca chi.
- U t bo khng l bao gõn.
1.3 C ch bnh sinh [44]
Hu ht cỏc bnh lý ca gõn ít khi do mt yu t n c gõy ra m
thng do nhiu yu t tỏc ng cựng vi nhiu c ch sinh bnh [47].
Nguyờn nhõn v c ch bnh sinh ca bnh cũn cha tht rừ; cho n nay vn
ch l cỏc gi thit.
- Thuyt c hc: khi gõn b kộo gión 102% thỡ hỡnh dng súng ca cỏc
si collagen bin mt, b kộo gión 104% thỡ cú th tr v hỡnh dng ban u.
Nu b kộo gión vt quỏ 104% thỡ cỏc si gõn s b t thng. Khi b kộo
gión trờn 108% thỡ cỏc si gõn s b t. Vi cỏc chn thng hoc vi chn
thng s lm tn thng cỏc si collagen v cht nn.

Sợi hình sóng
Kéo căng
(%)
2
4
8
Lực kéo
Giới hạn sinh lý
Sợi thẳng Đứt từng phần Đứt hoàn toàn
Biểu đồ minh hoạ thuyết cơ học theo Ress [44]
- Thuyết mạch máu: gân là tổ chức nghèo mạch máu. Khi mạch máu

keo tạo thành nhiều lớp chồng lên nhau, các sợi trên-dưới có hướng thẳng góc
với nhau [2].
- Các bó sợi Collagen xếp song song sát nhau theo một trật tự chặt chẽ
và phản chiếu dưới ánh sáng phân cực. Giữa các bó Collagen có thưa thớt các
tế bào gân, không thấy có nguyên bào sợi [31].
- Tế bào gân hình dạng mảnh khảnh uốn lượn, bào tương nghèo lưới nội
bào có hạt, nhân mỏng; nằm thưa thớt, rải rác và xếp theo trục của sợi gân và
song song với nhau. Tế bào gân (tế bào sợi) được coi là trạng thái đã hoàn thành
qua trình tổng hợp chất, khi bị kích thích sẽ trở thành nguyên bào sợi [3].
- Không thấy chất nền bắt màu [31],[32].
- Gân được cấp máu bởi mạng lưới mao mạch nhỏ song song với hướng
các sợi Collagen trong gân. Dinh dưỡng cho gân dựa vào thẩm thấu từ quanh
gân hơn là từ mạch máu của gân [21].
1.5.2. Gân bệnh lý
a- Đại thể: gân màu xám, mờ đục hoặc nâu nhẹ, mật độ mềm.
b- Vi thể [31],[32],[35]
- Thoái hoá gân (Tendinois): thoái hoá gân là tình trạng không có biểu
hiện đáp ứng viêm trên mô bệnh học. Thoái hoá gân có thể kết hợp với viêm
quanh gân.
Trên kính hiển vi nhìn thấy các sợi Collagen mất phương hướng, xắp xếp
lộn xộn, giảm chu vi các bó sợi và giảm mật độ toàn bộ của Collaggen, kém
phản xạ dưới ánh sáng phân cực. Một số sợi Collagen bị tách rời hoặc đứt nhỏ
(microtear) uốn lượn không đều và lỏng lẻo. Tổn thương có thể có mặt hồng
cầu, fibrin và lắng đọng fibronectin. Tăng sinh chất nền và mạch máu.
Các dạng thoái hoá bao gồm: thoái hoá trong, dạng nhầy, mỡ, fibrin, can
xi hoá.
- Viêm gân (Tendinitis): viêm gân là tình trạng có đáp ứng viêm trong
gân đó, bao gồm xuất hiện thâm nhiễm các tế bào viêm và hình thành mô hạt.
- Viêm quanh gân: trong viêm quanh gân mạn tính, nguyên bào sơi xuất
hiện cùng với cùng với thâm nhiễm limpho quanh các mạch máu. Mô quanh

+ Chụp X quang nơi tổn thương chủ yếu giúp phân biệt với các bệnh lý
khác hoặc bệnh lý kèm theo có tổn thương tại khớp như viêm khớp dạng thấp,
gút, thoái hoá khớp…Trên X quang có thể phát hiện hình ảnh calci hoá ở đầu
gân.
+ Siêu âm gân cơ bằng đầu dò tần số cao (7,5-20 MHz). Hình ảnh tổn
thương có thể thấy kích thước gân to hơn, giảm đậm độ siêu âm và có thể có tụ
dịch bao quanh gân[41]. Ngoài ra siêu âm còn phát hiện đứt gân từng phần
hoặc hoàn toàn, tình trạng calci hoá ở đầu gân. Đối với viêm bao gân, thường
thấy bao gân dày lên [30]…Tuy vậy giá trị chính xác cao chỉ ở các vị trí phần
mềm dầy và rộng.
+ Chụp cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh toàn thể của cơ, xương, khớp
vùng tổn thương giúp cho đánh giá chính xác các tổn thương của cả cơ,
xương, khớp.
- Chẩn đoán xác định
+ Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng: tính chất đau và viêm khu trú
tại gân.
+ XQ chỉ phát hiện được tình trạng vôi hoá tại gân và giúp phân biết với
một số căn nguyên gây đau khu trú khác.
+ Siêu âm gân cơ và chụp cộng hưởng từ cũng góp phần trong chẩn đoán
xác định ở những trường hợp viêm gân bao gân không điển hình; nhất là ở
các vị trí có nhiều gân cơ như vai, khớp háng, khớp gối, cổ chân [15].
- Chẩn đoán phân biệt
Đau khu trú ở các chi có thể do một hoặc nhiều nguyên nhân gây ra, có
thể do tổn ở xương, khớp, phần mềm quanh khớp. Tuỳ theo vị trí thương tổn
mà chẩn đoán phân biệt các thể bệnh phần mềm quanh khớp với các bệnh
[15][17].
+ Viêm khớp; thoái hoá khớp.
+ Đau do tổn thương xương.
+ Đau dây thần kinh.
+ Fibromyagia (đau do xơ cơ xương).

+ Teo da tại chỗ; teo dây thần kinh do tiêm vào trong dây thần kinh.
+ Mảng sắc tố da: biểu hiện mảng da méo mó, tối màu. Tình trạng này
sẽ hết trong vài tháng đến hai năm.
Biến chứng do dùng CVKS: viêm loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu
hoá, buồn nôn, dị ứng, viêm gan…
1.6.2.3 Phẫu thuật giải phóng chèn Ðp, cắt bỏ phần viêm nếu điều trị nội
khoa thất bại.
1.7 Một số thể lâm sàng thường gặp
1.7.1 Viêm gân vùng khuỷu tay
1.7.1.1 Viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay
LCN xương cánh tay là nơi bám của gân các cơ duỗi cổ tay quay, cơ
duỗi chung các ngón, cơ duỗi ngón út, cơ khuỷu. Khoảng 40-50% người chơi
tenis bị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay, vì vậy bệnh này còn có tên là
“Sưng đau khuỷu tay do chơi tenis” (Tenis elbow) [17].
Triệu chứng [25],[43], [58].
- Đau khu trú ở vùng mặt ngoài ngoài khuỷu tay, cũng có khi đau lan lên
trên và xuống dưới; đau tăng khi làm các động tác xoay cẳng tay, gấp duỗi
ngón tay, nắm chặt tay, chống đối gập cổ tay, đau có thể tăng vào buổi chiều
tối. Tuỳ mức độ tổn thương mà có thể làm giảm sức nắm của bàn tay.
- Khám bên ngoài Ýt khi thấy sưng, nóng, đỏ; Ên vào LCN đau tăng lên
hoặn đau chói. Khám cơ lực nắm tay hai bên có thể thấy giảm sức nắm bên
tổn thương.
- Vận động khớp khuỷ tay bình thường.
- Cozens test [53]:
- Cn lõm sng:
+ XQ khp khuu ụi khi phỏt hin calci hoỏ cỏc u gõn bỏm quanh li
cu
+ in c giỳp loi tr tỡnh trng chốn ép dõy thn kinh.
+ Chp cng hng t ch lm khi khú chn oỏn.
Chn oỏn phõn bit

Viêm lồi cầu trong xương cánh tay Ýt gặp hơn 8-10 lần so với viêm
LCN xương cánh tay [66]. Biểu hiện đau vùng lồi cầu trong, có thể có sưng
nóng đỏ; đau tăng khi gấp cổ tay hoặc lật sấp cẳng tay có đối lực, Ên lồi cầu
trong đau chói.
1.7.2 Viêm gân, bao gân vùng cổ tay, bàn tay
1.7.2.1 Viêm bao gân De Quervains [1],[5],[11],[20],[58],[65].
- Cơ chế bệnh sinh.
Bình thường cơ dạng dài và cơ duỗi ngắn ngón cái trượt dễ dàng trong
bao gân trong đường hầm cổ tay. Khi bao gân này bị viêm sẽ sưng phồng lên
làm chén Ðp lẫn nhau gây đau và hạn chế vận động ngón cái [1],[20]
- Triệu chứng: viêm bao gân de Quervains thường gặp nhất trong nhóm
bệnh viêm gân vùng cổ tay và bàn tay. Thường gặp ở phụ nữ , tuổi 30 đến 50
tuổi [20].
+ Sưng đau vùng mỏm trâm quay, đau tăng khi vận động ngón cái, đau
liên tục nhất là về đêm. Đau có thể lan ra ngón cái và lan lên cẳng tay.
+ Sờ thấy bao gân dầy lên, có khi có nóng, đỏ, Ên vào đau hơn.
+ Khi vân động ngón cái có thể nghe thấy tiếng kêu kót két.
+ Test Finkelstein:
Gấp ngón cái vào trong lòng bàn tay, nắm các ngón tay trùm lên ngón
cái,uốn cổ tay nghiêng về phía trụ.
Nếu bệnh nhân thấy đau chói vùng gân dạng dài và gân duỗi ngắn ngón
cái hoặc ở gốc ngón cái là triệu chứng của viêm bao gân de Quervains.
+ Siêu âm có thể thấy bao gân dầy lên và có dịch bao quanh [30].
- Chẩn đoán phân biệt
+ Viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay: sưng đau toàn bộ cổ tay.
+ Thoái hoá khớp giữa xương thang - đốt bàn một: test Finkelsteins âm tính.
+ Viêm bao hoạt dịch gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn và gân cơ duỗi cổ
tay quay dài: sưng đau phía trong bao gân De quervains, đau tăng khi duỗi cổ
tay có đối lực, test Finkelstein đau Ýt.
+ Chèn Ðp nhánh nông thần kinh quay: đau mặt ngoài đầu dưới xương

ngón tay. Triệu chứng này nặng hơn vào buổi sáng và cải thiện hơn vào
ban ngày.
+ Bệnh nhân cảm giác được tiếng “bật” ở gân khi gấp hoặc duỗi ngón tay.
+ Ngón tay có thể bị kẹt ở tư thế gập vào lòng bàn tay hoặc duỗi thẳng.
+ Ngón tay có thể có sưng; sờ dọc gân gấp có thể thấy cục xơ nhỏ dọc
trên gân gấp ngón tay. Thường sờ thấy cục xơ ở vị trí khớp đốt bàn
ngón tay (vùng ròng rọc A1). Cục xơ di động khi gấp, duỗi ngón tay.
+ Chụp XQ bàn tay bình thường. Hình ảnh X quang chỉ có giá trị phân
biệt với các tổn thương viêm khớp bàn ngón tay.
- Chẩn đoán phân biệt
+ Co cứng Duypuytren giai đoạn sớm thường gây co cứng ngón 4, sau
đó đến các ngón 5,3 và 2. Thường bị cả 2 tay do xơ hoá dải cân bàn tay [15].
+ Viêm khớp bàn ngón tay: đau vùng gốc ngón tay nhưng không có hiện
tượng ngón lò xo
- Điều trị.
+ Giảm vận động ngón tay có gân tổn thương, nẹp duỗi ngón tay về đêm
để tránh đau do co quắp ngón tay khi ngủ.
+ Thuốc CVKS, giảm đau.
+ Tiêm corticoid tại chỗ [46],[61].
Hướng mòi kim 30
0
theo hướng vào gân gấp (đầu gần vùng ròng rọc A1)
Hút kiểm tra không có máu, bơm vào nhẹ tay thì bơm thuốc vào từ từ.
Trong khi tiêm thuốc, cho bệnh nhân gấp, duỗi ngón tay nhẹ, nếu kim tiêm
di động cùng với ngón tay tức là kim đã cắm vào gân, khi đó phải rút nhẹ
trở lại 1- 2mm để tránh tiêm vào trong gân.
INCLUDEPICTURE " /BS%20TINH
%20(G)/Folder%20TL/BTi9/MSN%20Search%20Images%20http
www_orthosports_com_au-images-
edu_inj_trigger_finger_05_jpg_files/education_injection_trigger_files/edu_in

[31],[32]. Theo công bố này, mô bệnh học bệnh lý gân mạn tính từ các mảnh
sinh thiết lại thấy đa số không có biểu hiện viêm và quá trình đáp ứng viêm vì
không thấy có tế bào viêm và không có hình thành mô hạt. Thực tế nghiên
cứu mô bệnh học ở viêm gân gót, gân bánh chè, lồi cầu ngoài xương cánh tay,
gân cơ chụp xoay, cho thấy như tình trạng thoái hoá gân (Tendinois)[35]. Nếu
điều này là chính xác thì thuật ngữ “Viêm gân” cần phải được sử dụng thận
trọng, và phương pháp truyền thống điều trị bệnh lý gân như viêm gân là có
thể không thích hợp [32]. Tuy vậy các tác giả cũng không loại trừ được khả
viêm xảy ra ở giai đoạn đầu trước khi dẫn đến thoái hoá [56].
Có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả các phương pháp điều trị bệnh phần
mềm quanh khớp, song kết quả Ýt có sự thống nhất. Nghiên cứu của Kiti P
(1983) [34] đánh giá 3 phương pháp điều trị bằng tiêm tại chỗ betamethasone
và lidocain; methylprednisolon; uống indomethacine và cố định cổ tay, cho
thấy kết quả khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Hay và
cộng sự (1999) [27] ở 3 nhóm viêm LCN xương cánh tay được điều trị bằng 3
phương pháp khác nhau: Tiêm corticoid tại chỗ, thuốc CVKS uống, chỉ thuốc
giảm đau thông thường. Đánh giá sau 4 tuần thấy triệu chứng cải thiện ở 82%
bệnh nhân nhóm tiêm corticoid tại chỗ, 48% ở nhóm dùng CVKS, 50% ở
nhóm dùng giảm đau thông thường. Đánh giá sau 1 năm thì kết quả tương tự
như nhau ở cả 3 nhóm. Anderson (1991) [11] đánh giá hiệu quả điều trị tiêm
corticoid tại chỗ cho ngón lò xo thấy có hiệu quả gần 90%. Tác giả khuyến
cáo tiêm corticoid tại chỗ trong bao gân là phương pháp điều trị ban đầu thích
hợp cho ngón tay lò xo.
Kết quả các nghiên cứu thường không có nhiều cơ sở chắc chắn về
bằng chứng cho điều trị [44]. Labelle và cộng sự (1992) đã tổng kết có hệ
thống 185 nghiên cứu về các phương pháp điều trị viêm lồi cầu ngoài xương
cánh tay. Tác giả nhận thấy hầu hết các thiết kế nghiên cứu là không tốt, và
kết luận vẫn còn thiếu bằng chứng hỗ trợ cho các phương pháp điều trị hiện
hành [29].
Chương 2

+ Khó co, duỗi ngón tay, nhất là duỗi ngón tay.
+ Đau vùng gốc ngón tay khi vận động ngón tay, Ên đau.
+ Ngón tay bị bất động ở tư thế gấp, khi cố duỗi thì có tiếng “bật” và
ngón tay duỗi bật ra như có lò so.
- Viêm điểm bám gân lồi cầu trong xương chày (viêm gân chân ngỗng)
+ Đau lồi cầu trong xương chày, đau tăng khi co, duỗi tối đa, khi leo
cầu thang.
+ Ên đau chói tại điểm dưới khe khớp gối 3-5cm phía trước trong.
+ Chụp XQ khớp gối không thấy tổn thương xương.
2.4 Tiêu chuẩn loại trừ
- Mới bị chấn thương trực tiếp gây dập tổ chức.
- Căn nguyên nhiễm trùng.
- Có bệnh lý hệ thống, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.5 Phương pháp nghiên cứu.
2.5.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang và mô tả can thiệp.
- Tất cả những bệnh nhân đều được tiến hành hỏi bệnh, thăm khám lâm
sàng, làm xét nghiệm loại trừ bệnh lý toàn thân khi nghi ngờ như công thức
máu, tốc độ máu lắng, đường huyết.
- Cỡ mẫu nghiên cứu: 100 bệnh nhân.
+ 50 bệnh nhân được tiêm tại chỗ bằng Hydrocortison acetat
+ 50 bệnh nhân được điều trị bằng thuốc CVKS
2.6 Thu thập thông tin.
2.7 Các thông tin lâm sàng.
Các thông tin chung : Họ tên , tuổi, giới , nghề nghiệp, địa chỉ.
Khám hệ gân, bao gân
- Thời gian mắc bệnh viêm gân, bao gân.
- Xác định vị trí đau theo tên giải phẫu của gân cơ tương ứng.
- Số lượng gân, bao gân bị viêm.