BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ VĂN HÙNG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG
VÀ NGOÀI GAN BẰNG PHẪU THUẬT TẠO ĐƯỜNG HẦM
ỐNG MẬT CHỦ – TÚI MẬT – DA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62720125 Người hướng dẫn:
PGS.TS. Nguyễn Tấn Cường
TS. Đặng Tâm
TP HỒ CHÍ MINH - 2015
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục bảng, biểu đồ, hình
MỞ ĐẦU 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật 4
1.2 Dịch tễ học 9
1.3 Bệnh cảnh lâm sàng 10
1.4 Chẩn đoán 14
1.5 Điều trị 16
1.6 Các nghiên cứu trong nước về điều trị sỏi đường mật 35
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1 Đối tượng nghiên cứu 40
2.2 Phương pháp nghiên cứu 40
2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu 40
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng 43
2.2.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật 42
2.2.4 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 47
2.2.5 Phương pháp điều trị sỏi sót, sỏi tái phát 48
2.2.6 Phương pháp thống kê xử lý số liệu 51
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 52
3.1 Số liệu tổng quát 52
3.2 Dịch tễ 52
3.3 Đặc điểm lâm sàng 53
3.4 Tiền căn 54
3.5 Đặc điểm sỏi và đường mật 55
3.6 Phẫu thuật 59
3.7 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 64

NSĐMXGQD Nội soi đường mật xuyên gan qua da
NSMTND Nội soi mật – tụy ngược dòng
OMC Ống mật chủ
PTNS Phẫu thuật nội soi
P Phải
T Trái
TH Trường hợp
XGQD Xuyên gan qua da BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN
VIỆT – ANH

Tiếng Việt Tiếng Anh
Đường hầm OMC – túi mật – da Cutaneous choledochocholecystic tunnel

Hệ thống nội soi Mẹ – con Mother–baby fiberoptic
Cholangiopancreatoscopes

Bảng 3.7 Số lượng sỏi trong gan 58
Bảng 3.8 Túi mật 58
Bảng 3.9 Vị trí hẹp đường mật trong gan 59
Bảng 3.10 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da 60
Bảng 3.11 Các chỉ định cắt thùy trái gan 61
Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật nội soi và mở 62
Bảng 3.13 Kết quả phẫu thuật cắt gan 63
Bảng 3.14 Thể tích túi mật trước và sau khi ăn 63
Bảng 3.15 Kỹ thuật nội soi kiểm tra và lấy sỏi sót 65
Bảng 3.16 Đặc điểm sỏi sót 69
Bảng 3.17 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và vị trí sỏi trước mổ 70
Bảng 3.18 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và số lượng sỏi 70
Bảng 3.19 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và loại phẫu thuật 71
Bảng 3.20 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và hẹp đường mật trong gan 71
Bảng 3.21 Đặc điểm sỏi tái phát 72
Bảng 3.22 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi tái phát và lần điều trị trước 73
Bảng 3.23 Kỹ thuật nội soi lấy sỏi sót 74
Bảng 3.24 Cách thức lấy sỏi 75
Bảng 3.25 Kết quả điều trị sỏi sót và các yếu tố liên quan 76
Bảng 3.26 Nguyên nhân của 5 trường hợp không lấy hết sỏi sót 77
Bảng 3.27 Tai biến và biến chứng nội soi lấy sỏi sót và tái phát 79
Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng 80
Bảng 4.2 Vị trí sỏi trong và ngoài gan 82
Bảng 4.3 Vị trí sỏi trong gan 83
Bảng 4.4 Tỉ lệ biến chứng và tử vong 92
Bảng 4.5 Kết quả cắt gan 93
Bảng 4.6 Tỉ lệ sỏi sót 102
Bảng 4.7 Tỉ lệ hết sỏi 104
Bảng 4.8 Tỉ lệ sỏi tái phát 109
Bảng 4.9 Biến chứng điều trị sỏi sót 111

Biểu đồ 3.8 Số lần nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da 64
Biểu đồ 3.9 Theo dõi 67 DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Phân thùy gan 4
Hình 1.2 Giải phẫu đường mật 5
Hình 1.3 Giải phẫu đường mật bất thường 6
Hình 1.4 Tạo hình cơ vòng Oddi 24
Hình 1.5 Phẫu thuật tạo hai ngõ vào đường mật 28
Hình 1.6 Nối quai Roux – en – Y với tá tràng 29
Hình 1.7 Nối ống mật – tá tràng qua trung gian đoạn hỗng tràng biệt lập 29
Hình 1.8 Ngõ vào dạ dày. 29
Hình 1.9 Phẫu thuật Stiegmann 29
Hình 1.10 Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC 30
Hình 1.11 Nối túi mật - OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da 31
Hình 1.12 Tạo hình hẹp đường mật 34

châu Á thường gây bệnh cảnh nhiễm trùng và có khuynh hướng tái phát. Bệnh cảnh
lâm sàng được Digby mô tả đầu tiên năm 1930, Cook lần đầu gọi bệnh cảnh này là
viêm đường mật sinh mủ tái diễn (recurrent pyogenic cholangitis) vào năm 1954.
Tại Đài Loan, sỏi gan được gọi là bệnh “viêm gan đường mật phương Đông” hay
“viêm đường mật sinh mủ” [81],[91]. Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật rất thường
gặp tại tất cả các bệnh viện đa khoa và ngoại khoa. Nghiên cứu của bệnh viện Việt-
Đức trong 4 năm (1990-1994) có 2090 sỏi đường mật, trong đó sỏi gan đơn thuần
và phối hợp chiếm 75% [37]. Tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999) có
2674 TH sỏi đường mật [43].
Sỏi đường mật tại các nước phương Đông đa số là sỏi nguyên phát, bệnh có
nhiều biến chứng nguy hiểm, thậm chí gây tử vong nếu không xử trí kịp thời. Tỉ lệ
tử vong của bệnh trước đây rất cao, tại Việt Nam giai đoạn 1976-1989 là 10%, giai
đoạn 1990-1998 là 1% [38]. Theo tổng kết tại Nhật Bản, trước thập niên 1970, tỉ lệ
tử vong của BN viêm đường mật cấp trên 50%, nhưng với sự phát triển của khoa
chăm sóc tích cực, kháng sinh mới, dẫn lưu đường mật kịp thời, tỉ lệ tử vong dưới
7% vào thập niên 1980. Tuy vậy, ngay cả trong thập niên 1990 vẫn còn các báo cáo
với tỉ lệ tử vong từ 11-27% trong những trường hợp nặng và hiện nay viêm đường
mật cấp vẫn còn là bệnh lý có thể gây tử vong nếu không được điều trị thích hợp
[150].
Hai vấn đề lớn trong điều trị sỏi đường mật là sỏi sót và sỏi tái phát. Cho đến
hiện nay, sỏi sót đã được giải quyết phần lớn nhờ nội soi đường mật và các kỹ thuật
tán sỏi mật, tuy nhiên sỏi đường mật tái phát vẫn còn là vấn đề chưa được giải quyết
triệt để, đặc biệt là sỏi đường mật trong gan. Có nhiều giả thiết về cơ chế sinh bệnh
của sỏi mật nhưng vẫn chưa có biện pháp hiệu quả ngăn ngừa sỏi tái phát sau điều
trị. Tỉ lệ tái phát của sỏi đường mật rất cao sau nhiều năm, đặc biệt là sỏi trong gan,
2

từ 28-100% tùy theo BN có hẹp hoặc không hẹp đường mật trong gan và có hoặc
không có cắt thùy gan [66],[81],[104],[148].
Nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật được áp dụng tại Việt Nam nhưng


1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da.
2. Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da
trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan.

4

là đường bám của dây chằng liềm chứa tĩnh mạch gan trái, chia gan trái thành phân
thùy giữa và phân thùy bên. Khe phụ giữa thùy trái chia phân thùy bên thành hạ
phân thùy II và III. Phân thùy giữa ở mặt tạng có hạ phân thùy IV và I.

Hình 1.2 Giải phẫu đường mật
“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]
*Đường mật
Hệ thống đường mật được phân chia thành đường mật trong và ngoài gan
dựa vào vị trí giải phẫu tương đối so với gan. Đường mật ngoài gan gồm có ống gan
chung, OMC, ống túi mật và túi mật. Đường mật trong gan được định nghĩa là các
đường mật từ chỗ hợp lưu 2 ống gan trở lên trên (Healey và Schroy, 1953;
Nakanuma và Sasaki, 1989; Ramesh 2003) bao gồm ống gan trái và ống gan phải,
ống gan thùy (những nhánh đầu tiên của mỗi ống gan: trái giữa, trái bên, phải trước,
phải sau), các ống gan phân thùy và các ống nhỏ hơn nữa… Ống gan trái được tạo
nên từ các ống gan hạ phân thùy II, III và IV, hướng đi nằm ngang dọc theo đáy của
hạ phân thùy IV, ống gan trái dài ≥ 2cm. Ống gan phải tạo nên từ ống gan sau phải
(hạ phân thùy VI và VII) và ống gan trước phải (hạ phân thùy V và VIII). Những
6

nhánh ống mật của thùy đuôi dẫn lưu vào ống gan trái hoặc phải hoặc có nhánh lớn
riêng. Hệ thống đường mật trong gan không phân chia một cách chính xác, có nhiều
thay đổi trong phân nhánh đường mật trong gan [122],[131],[132]. Trong trường
hợp ống phân thùy trước hoặc ống phân thùy sau đổ thấp bất thường vào ống gan
chung thì phần ngoài gan của ống phân thùy này vẫn được xem là ống mật trong
gan, còn phần ống gan chung từ vị trí đổ thấp của ống phân thùy đến hợp lưu giữa
ống gan trái và ống phân thùy còn lại được xem là ống mật ngoài gan [28].
Mật được tiết từ tế bào gan, đổ vào các tiểu quản mật trong gan. Những ống
mật đổ vào ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung ở cửa gan. Khi ống túi
mật đổ vào ống gan chung thì trở thành OMC. Ống mật chủ dài khoảng 8 cm,
đường kính khoảng 5-6 mm, OMC nằm phía trước tĩnh mạch cửa và bên phải động

tràng.
- Dây thần kinh X cũng tham gia vào quá trình gây co túi mật nhưng chỉ đóng
vai trò phụ.
- Khi túi mật co, cơ vòng Oddi giãn ra do sự hiện diện của một cung phản xạ
thần kinh tại chỗ đi từ túi mật đến cơ vòng Oddi. Ngoài ra, cholecystokinin
còn tác động trực tiếp lên cơ vòng Oddi.
- Nhu động tá tràng đến vùng có cơ vòng Oddi làm cơ vòng giãn ra.
Cơ vòng Oddi tham gia chức năng dự trữ và tống mật xuống tá tràng của túi
mật, là cơ quan chống trào ngược tự nhiên hơn bất cứ phương pháp nhân tạo nào
khác. Chức năng cơ vòng Oddi thường bình thường trên BN bị sỏi gan [99].
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh
Tại các nước châu Âu và châu Mỹ, thỉnh thoảng có những BN bị sỏi
cholesterol trong gan mà không có sỏi túi mật kèm theo. Nhiễm trùng không góp
8

phần tạo nên sỏi này, cơ chế sinh bệnh có thể liên quan đến rối loạn enzyme phân
giải cholesterol thành các acid mật.
Tại các nước Đông Á, sỏi đường mật nguyên phát thường màu nâu, dễ vỡ,
giống như đất [10]. Đây là loại sỏi có liên quan đến ứ mật và nhiễm trùng.
* Nhiễm trùng
Nhiễm trùng có vai trò quan trọng trong bệnh sinh sỏi đường mật. Tỉ lệ cấy
vi trùng trong khi mổ dương tính 90% [37]. Các vi trùng E. coli, Bacteroides,
Clostridium tiết ra men ß glucuronidase, men này ly giải bilirubin kết hợp thành
bilirubin tự do, bilirubin tự do kết hợp calcium tạo thành một thành phần không hòa
tan là calcium bilirubinate dễ hình thành sỏi.
* Ứ đọng
Sỏi trong gan trái (45 – 55%) thường nhiều hơn trong gan phải (11 – 26%)
và hai bên (26 – 31%), có lẽ do ống gan trái nằm ngang và dài hơn ống gan phải,
lưu lượng mật bên trái ít hơn bên phải góp phần gây ứ mật [12]. Khi có ứ đọng,
bilirubin kết hợp có thể thành bilirubin tự do mà không cần men ß glucuronidase.

gặp ở các nước vùng Đông Á, bao gồm Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản,
Philippin, Việt Nam, Thái Lan, Mã Lai, và Indonesia, tỉ lệ của bệnh thay đổi từ 30 –
50% [73]. Tỉ lệ sỏi gan tại Trung Quốc khoảng 27,5% [67], tại Đài Loan từ 20 –
47,3% [60],[84],[105],[143]. Tại Hàn Quốc tỉ lệ thấp hơn, vào khoảng 14% [96].
Riêng Nhật Bản, tỉ lệ sỏi trong gan chỉ còn 2,2% gần tương đương với các nước Âu
Mỹ [147]. Tại các nước phương Tây và châu Mỹ La tinh, sỏi trong gan là bệnh ít
gặp, khoảng 2,1 – 2,2% [62],[79].
Tại Việt Nam, sỏi trong gan trước đây rất cao, báo cáo của Đỗ Kim Sơn, từ
1990-1994 đã điều trị 2090 TH sỏi mật, trong đó có 14% sỏi gan đơn thuần, 61%
sỏi gan phối hợp với sỏi ngoài gan [37]. Sỏi đường mật trong gan chiếm tỉ lệ 44,9%
sỏi đường mật được phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân từ 2001 đến 2003 [13].
Những nghiên cứu gần đây, tần suất sỏi trong gan đơn thuần và sỏi trong gan kết
hợp có tỉ lệ từ 18 – 55%, trung bình 44,5% trong tổng số sỏi đường mật [28]. Môi
trường sống rất ảnh hưởng đến tần suất bệnh. Tại Trung Quốc, trong số những BN
bị sỏi túi mật, 70% làm việc văn phòng, 25% là nông dân, ngược lại, BN bị sỏi
đường mật 20% làm việc văn phòng và 65% là nông dân [67]. Báo cáo tại bệnh viện
Bình Dân 2002, BN sỏi trong gan sống tại thành phố chiếm 40%, tại nông thôn
10

chiếm 60% [43]. Glenn và Moody nhận thấy tỉ lệ sỏi đường mật ở những người
Trung Quốc và Nhật Bản sống tại Mỹ không cao hơn so với người bản xứ. Có thể
chế độ ăn, tình trạng nhiễm trùng và ký sinh trùng có liên quan đến bệnh sỏi đường
mật. Nghiên cứu 151 BN sỏi đường mật trong gan từ 01/1999 đến 12/2001 tại bệnh
viện Chang Gung Memorial Đài Loan, Momiyama nhận thấy các yếu tố như phụ nữ
có ≥ 6 con, tình trạng kinh tế xã hội, văn hóa thấp, vệ sinh kém, nguồn nước xấu có
liên quan sự phát triển của bệnh. Không có mối liên quan giữa bệnh và thói quen sử
dụng thuốc lá, rượu, trà và cà phê [118].
1.3 Bệnh cảnh lâm sàng
1.3.1 Các bệnh cảnh lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của sỏi đường mật rất đa dạng và liên quan đến vị trí sỏi.

mật trong gan trên BN sỏi đường mật trong gan còn khá cao tại các nước vùng
Đông Á đăc biệt là tại Đài Loan, tỉ lệ này trong nhiều báo cáo tại châu Á thay đổi từ
46,7% đến 85% [42],[46],[69],[70],[87],[88],[89],[102]. Đây là một trong những
nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ sỏi sót và tái phát. Hẹp đường mật trong gan trong
bệnh sỏi đường mật kết hợp hoặc không kết hợp với sự gập góc của đường mật
trong gan làm cho bệnh sỏi trong gan khó điều trị và cần phải can thiệp nhiều lần. Tỉ
lệ điều trị thất bại có thể cao đến 77% [137]. Hậu quả của hẹp đường mật là viêm
đường mật tái diễn, áp xe gan, xơ gan ứ mật thứ phát, tăng áp lực tĩnh mạch cửa,
BN tử vong do nhiễm trùng và suy gan. Cheung M.T. nghiên cứu 174 TH sỏi trong
gan, tỉ lệ nhiễm trùng đường mật tái phát sau 5 năm trên BN có hẹp đường mật là
43,2%, không có hẹp đường mật là 26,4% [69].
Hiện nay, định nghĩa hẹp đường mật trong gan trong bệnh lý sỏi đường mật
chưa được thống nhất.
Cheung M.T. (2005) định nghĩa hẹp khi có sự hiện diện của hẹp đường mật
trong gan gần với sỏi, thường đường kính nhỏ hơn 2 mm hoặc cần phải nong trong
khi nội soi đường mật [71].
Matsumoto Y. (1986) định nghĩa hẹp là sự giảm khu trú khẩu kính ống mật
phía trên ống gan chung, hẹp đi kèm với giãn đường mật bên trên [116].
Chen C.H. [66] và Lee S.K. [104] dựa vào kích thước đường mật trong khi
nội soi đường mật, hẹp đường mật là khi ống soi không đưa qua được. Một chỗ thắt
12

hẹp lại nhỏ hơn 5 mm ở một ống mật giãn to, bất kỳ vị trí nào với đường mật trên
và dưới chỗ hẹp đều giãn to hơn 5 mm. Các ống mật trong gan không giãn có
đường kính nhỏ hơn 5 mm không được coi là hẹp. Hẹp nhẹ là trường hợp máy soi
(đường kính 4,9 mm) đưa qua chỗ hẹp khó khăn nhưng có thể qua được, hẹp nặng
là khi không đưa máy soi qua được nếu không nong chỗ hẹp [41],[42],[104].
Có nhiều phân loại sỏi trong gan và hẹp đường mật trong gan
Phân loại sỏi trong gan theo vị trí [147]
 Loại I : sỏi trong gan (intrahepatic).

bằng mở đường mật lấy sỏi hoặc nối đường mật – hỗng tràng, cắt gan cho loại III,
cắt gan 1 phần và nối mật – ruột cho loại IV.
Phân loại theo chiều dài đoạn hẹp
Jeng K.S. (1992) phân loại hẹp đường mật trong gan theo chiều dài đoạn
hẹp, hẹp dài là đoạn hẹp > 1,5 cm. Theo kinh nghiệm của tác giả, hẹp đường mật
đoạn dài khó điều trị nhất, chiều dài đoạn hẹp quan trọng hơn đường kính chỗ hẹp.
Hẹp đoạn dài có tiên lượng và cách điều trị khác với hẹp đoạn ngắn [88].
Hẹp đường mật trong gan có thể tại 1 hoặc nhiều vị trí, tại 1 bên hoặc 2 bên
thùy gan. Trong 90 TH hẹp đường mật trong gan của Sheen-Chen S.M. có 51% bên
gan phải, 29% bên gan trái và 20% cả hai bên gan [137]. Jeng K.S. nghiên cứu 57
TH hẹp đường mật trong gan có 84,2% bên gan phải, 12,3% bên gan trái và 3,5% cả
2 bên [87]. Nuzzo G. cắt gan điều trị 35 TH hẹp đường mật trong gan, có 30 TH bên
trái và 5 TH bên phải [125].
1.3.3 Ung thư đường mật
Một diễn tiến nặng của sỏi đường mật là ung thư đường mật. Tỉ lệ ung thư
đường mật trong sỏi đường mật 3,0 - 4,3% [58],[105]. Ung thư đường mật cũng có
thể xuất hiện sau điều trị một thời gian, đặc biệt trên những BN bị sỏi trong gan tái
phát. Tỉ lệ sỏi tái phát sau điều trị của Lee T.Y. là 5,7%, tỉ lệ ung thư đường mật là
1,6% [105]. Nghiên cứu của Lee C.C. 140 BN ung thư đường mật có 27,1% có sỏi
trong gan kèm theo, chẩn đoán được ác tính trước mổ 68,4% trên nhóm BN có sỏi
gan và 82,3% trên nhóm BN không có sỏi gan [101]. Tỉ lệ ung thư đường mật trong
bệnh sỏi đường mật tương đối cao nhưng đa số trường hợp không có các triệu
chứng và dấu hiệu điển hình để phát hiện. Nguyên nhân là do sỏi làm tổn thương cơ
học và kích thích hóa học lên thành đường mật bị nhiễm trùng. Viêm đường mật tái
14

diễn dẫn đến sự phát triển không điển hình của biểu mô đường mật có thể tạo ra các
sang thương ung thư. Trên đại thể, những BN bị sỏi và hẹp đường mật trong gan
thường có hình ảnh gan xơ teo phía bên trên chỗ hẹp. Vì vậy, Hur H. đề nghị trong
khi thực hiện các phương pháp chẩn đoán và trong lúc phẫu thuật nên luôn luôn