BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỖ VĂN MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI TÁI DIỄN
RA TRƯỚC BẰNG PHẪU THUẬT LATARJET- BRISTOW
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ CÁC BỆNH VIỆN
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. BSCK II. Ngô Văn Toàn.
2. PGS. TS. Đào Xuân Tích
HÀ NỘI 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
Trưởng khoa Chấn thương chỉnh hình I.
Người thầy, người cha đã tận tình dìu dắt tôi từ khi mới bước vào nội trú.
Thầy không chỉ trang bị cho tôi những kiến thức toàn diện về chuyên môn mà
còn trang bị cho tôi những kiến thức phong phú về cuộc sống.
PGS.TS. Đào Xuân Tích
Thầy đã tận tình giúp đỡ tôi trong học tập, cho tôi nhiều kinh nghiệm quý
giá trong suốt quá trình hình thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.
Phòng đào tạo sau đại học- Trường Đại học Y Hà Nội.
Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức.
Ban giám đốc Viện chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện Việt Đức.
Khoa Chấn thương chỉnh hình 1 và 2- Bệnh viện Việt Đức.
Khoa điều trị theo yêu cầu 1C- Bệnh viện Việt Đức.
Phòng lưu trữ hồ sơ- Bệnh viện Việt Đức.
Đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
GS. TS. Hà Văn Quyết- Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại.
PGS. TS. Nguyễn Xuân Thùy.
Ths. Bs. Phùng Ngọc Hòa.
Ths. Bs. Trần Trung Dũng.
Ths. Bs. Đoàn Việt Quân.
Ths. Bs. Nguyễn Mạnh Sơn.
Ths. Bs. Nguyễn Tiến Sơn.
Ths. Bs. Trương Xuân Quang.
Đã nhiệt tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Tập thể các bác sỹ nội trú Bệnh viện Việt Đức, đã hỗ trợ tôi suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
§ç V¨n Minh
CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân.
MRA : Magnetic Resonance Arthrography.
MRI : Magnetic Resonance Imaging.
OC- CT : Ổ chảo- cánh tay.
PT : Phẫu thuật.
SLAP : Superior Labrum from Anterior to Posterior.
TKVTD : Trật khớp vai tái diễn.
MỤC LỤC
Đặt vấn đề 1
Chương I: Tổng quan 3
1.1. Giải phẫu chức năng khớp vai 3
1.1.1. Cấu trúc xương 3
1.1.2. Các yếu tố giữ vững khớp vai 3
1.2. Phân loại mất vững khớp vai 9
1.3. Tổn thương giải phẫu trong TKVTD 11
1.4. Chẩn đoán TKVTD 14
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng 14
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh 18
1.5. Sơ lược điều trị TKVTD 20
1.5.1. Điều trị bảo tồn TKVTD 20
1.5.2. Phẫu thuật mổ mở trong điều trị TKVTD 21
1.5.3. Phẫu thuật nội soi trong điều trị TKVTD 26
3.2.1. Đánh giá chức năng khớp vai sau mổ 46
3.2.1.1. Đánh giá theo thang điểm Walch- Duplay 46
3.2.1.2. Đánh giá sự mất vững khớp vai 47
3.2.1.3. Đánh giá mức độ đau khớp vai 48
3.2.1.4. Đánh giá biên độ hoạt động của khớp vai 49
3.2.1.5. Đánh giá mức độ trở lại thể thao 50
3.2.2. Đánh giá trên phim chụp X quang 51
3.2.2.1. Đánh giá tình trạng liền xương mỏm quạ- ổ chảo 51
3.2.2.2. Đánh giá tình trạng thoái hóa khớp vai 51
3.2.3. Các biến chứng sau phẫu thuật Latarjet- Bristow 52
3.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng khớp vai sau PT 52
Chương 4: Bàn luận 54
4.1. Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu của BN TKVTD ra trước 54
4.2. Kết quả điều trị TKVTD bằng PT Latarjet- Bristow 59
Kết luận 70
Bệnh án mẫu.
Tài liệu tham khảo.
Danh sách bệnh nhân.
Bệnh án nghiên cứu.
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Cấu trúc xương của khớp vai 3
Hình 1.2: Các góc nghiêng của xương bả vai 4
Hình 1.3: Góc cổ- thân xương cánh tay 4
Hình 1.4: Tương quan chỏm cầu- ổ chảo khớp vai 5
Hình 1.5: Chức năng của sụn viền 5
Hình 1.6: Các dây chằng của khớp vai 6
Hình 1.7: Nhóm cơ chóp xoay 8
Hình 1.8: Đầu dài gân nhị đầu cánh tay 8
Hình 1.9: Mô tả tổn thương xương bờ trước ổ chảo theo Burkat 12
Hình 1.10: Tổn thương Hill- Sachs trên phim X quang khớp vai thẳng 18
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố theo giới 42
Biểu đồ 3.2: Phân bố vị trí khớp vai bị trật 44
Biểu đồ 3.3: Phân bố khớp vai bị trật theo tay thuận 45
Biểu đồ 3.4: Các tổn thương giải phẫu khớp vai trong mổ 45
Biểu đồ 3.5: Đánh giá mức độ đau khớp vai 48
Biểu đồ 3.6: Biên độ vận động trung bình khớp vai của BN sau PT 49
Biểu đồ 3.7: Mức độ hoạt động thể thao trước khi PT 50
Biểu đồ 3.8: Đánh giá mức độ trở lại thể thao sau khi PT 50
Biểu đồ 3.9: Tình trạng thoái hóa khớp vai trên phim X quang 51 DANH SÁCH BỆNH NHÂN
Stt
Họ tên BN
Tuổi
Địa chỉ
Ngày vào
Ngày ra
Mã hồ sơ
1
Phạm Minh Đ.
20
Hà Nội
02/07/2006
05/07/2006
14280/S43
2
Nguyễn Thị T.
39
Yên Bái
11651/S43
6
Lê Vinh Q.
28
Hà Nội
17/07/2007
20/07/2007
15353/S43
7
Nguyễn Thanh N.
22
Quảng Ninh
09/08/2007
13/08/2007
17325/S43
8
Nguyễn Tiến Q.
23
Hải Dương
20/12/2007
24/12/2007
28489/S43
9
Hoàng H.
26
Hà Nội
01/04/2008
04/04/2008
6576/S43
10
Hà Nội
08/10/2008
10/10/2008
23636/S43
15
Nguyễn Minh Q.
21
Hà Nam
09/07/2008
11/07/2008
15044/S43
16
Lê Thị H.
21
Nam Định
17/09/2008
22/09/2008
21817/S43
17
Nguyễn Văn T.
24
Ninh Bình
30/09/2008
03/10/2008
22965/S43
18
Nguyễn Thị T.
36
Thanh Hóa
10/03/2008
23
Nguyễn Ngọc T.
29
Thái Nguyên
23/04/2009
28/04/2009
10176/S43
24
Vũ Anh H.
19
Lạng Sơn
05/07/2009
08/07/2009
17272/S43
25
Đinh Kim N.
29
Phú Thọ
06/08/2009
10/08/2009
20749/S43
26
Lưu Quang O.
29
Sơn La
25/06/2009
29/06/2009
16258/S43
27
Thanh Hóa
01/06/2010
06/06/2010
14119/S43
32
Nguyễn Ngọc K.
26
Thái Bình
20/01/2010
27/01/2010
1753/S43
33
Phùng Quang H.
29
Vĩnh Phúc
02/11/2010
05/11/2010
31349/S43
34
Nguyễn Hồng T.
25
Hà Nội
18/04/2010
24/04/2010
9508/S43
35
Bùi Trung K.
23
Ninh Bình
22/06/2010
40
Vũ Văn D.
25
Thanh Hóa
06/06/2011
10/06/2011
15118/ S43
41
Đinh Viết N.
35
Cao Bằng
29/03/2011
01/04/2011
7617/ S43
42
Hoàng Văn L.
23
Nghệ An
26/04/2011
29/04/2011
10503/ S43
Xác nhận của thầy hướng dẫn.
Xác nhận của bệnh viện Việt Đức.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo- cánh tay là khớp có biên độ rộng
rãi, linh hoạt nhất cơ thể đồng thời cũng là khớp kém vững và có tần suất trật
bước đầu đã giành được những kết quả đáng khích lệ [1], [24], [44].
Phẫu thuật Latarjet- Bristow là một phẫu thuật kinh điển được coi là một
phương pháp điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước có hiệu quả với tỷ lệ tái trật
thấp [35], [40], [43], [45]. Phẫu thuật này hiện đã được áp dụng ở hầu hết tại các
cơ sở phẫu thuật điều trị trật khớp vai tái diễn ở Việt Nam.
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị trật
khớp vai tái diễn ra trước bằng phẫu thuật Latarjet- Bristow, trong đó có nhiều
nghiên cứu đánh giá với thời gian theo lâu dõi dài đều cho kết quả tốt.
Tại Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu về trật khớp vai tái diễn
như Nguyễn Duy Thái, Nguyễn Tiến Bình, Bùi Văn Đức, Nguyễn Trọng Anh…
tuy nhiên số lượng còn chưa nhiều. Tại Bệnh viện Việt Đức, trung tâm điều trị
chấn thương chỉnh hình lớn ở miền bắc Việt Nam, nơi đã áp dụng khá phổ biến
phẫu thuật Latarjet- Bristow trong điều trị bệnh lý trật khớp vai tái diễn ra trước
nhưng cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết, đánh giá kết quả điều trị của
phương pháp phẫu thuật này.
Bởi thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị
trật khớp vai tái diễn ra trước bằng phẫu thuật Latarjet- Bristow” nhằm hai
mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu ở bệnh nhân
trật khớp vai tái diễn ra trước.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân trật khớp vai tái diễn ra trước
bằng phẫu thuật Latarjet- Bristow.
3
CHƢƠNG I:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu chức năng khớp vai [3], [4], [5], [8], [33].
1.1.1. Cấu trúc xƣơng.
Khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo- cánh tay là một khớp hoạt dịch có
Góc cổ- thân của đầu trên xương cánh tay khoảng 130
0
- 150
0
, góc này
nghiêng sau 30
0
so với mặt phẳng đi qua hai lồi cầu đầu dưới xương cánh tay.
Hình 1.3: Góc cổ- thân xương cánh tay [17].
Bề mặt sụn khớp ổ chảo hình quả lê, rộng ở trên, hẹp ở bên dưới, đường
kính dọc khoảng 35mm và đường kính ngang khoảng 25mm. Ngược lại, chỏm
xương cánh tay có đường kính dọc khoảng 48mm, đường kính ngang khoảng
45mm. Do đó bề mặt sụn hình cầu của chỏm lớn hơn 3 lần bề mặt sụn của ổ
chảo và trong hầu hết các tư thế chỉ khoảng 25-30% bề mặt sụn chỏm xương
5
cánh tay tiếp xúc với bề mặt sụn ổ chảo. Bề mặt sụn khớp dầy lên ở trung tâm
chỏm xương cánh tay, mỏng hơn ở ngoại vi và ngược lại mỏng hơn ở trung tâm
và dày hơn ở ngoại vi của ổ chảo. Do đó khớp vai hoạt động như một khớp cầu-
ổ chảo.
Hình 1.4: Tương quan chỏm cầu- ổ chảo khớp vai [17].
1.1.2.1.2. Sụn viền.
Sụn viền là một cấu trúc sợi dính với sụn khớp ổ chảo bằng vùng sụn sợi.
Chức năng của sụn viền:
Là cấu trúc mà các dây chằng bao khớp neo
bám vào ổ chảo.
Làm sâu thêm ổ chảo: Cắt bỏ sụn viền làm
giảm 50% độ sâu của ổ chảo.
Tăng diện tích tiếp xúc giữa chỏm và ổ
(Nguồn: www. gamemedia.wcgame.ru/glenohumeral-ligament)
CCL: Dây chằng quạ đòn
CAL: Dây chằng quạ- mỏm cùng vai
SGHL: Dây chằng OC- CT trên
MGHL: Dây chằng OC- CT giữa
IGHL: Dây chằng OC- CT dưới
7
1.1.2.1.4. Dây chằng quạ- cánh tay.
Giải phẫu: Dây chằng quạ- cánh tay gồm hai chẽ, ở trên hai chẽ đều bám vào
mỏm quạ xương vai; ở dưới, hai chẽ lần lượt bám vào mấu động lớn và mấu
động bé xương cánh tay. Giữa hai chẽ có đầu dài gân nhị đầu cánh tay đi qua.
Chức năng: Dây chằng quạ- cánh tay sẽ căng khi cánh tay khép và giữ cho
chỏm xương cánh tay nằm đúng ở trọng tâm của ổ chảo xương vai. Ngoài ra,
dây chằng quạ- cánh tay cùng với dây chằng ổ chảo- cánh tay trên giữ cho chỏm
xương cánh tay không bị trật xuống dưới khi khép vai và trật ra sau trong các
động tác gấp ra trước, khép và xoay ngoài khớp vai.
1.1.2.1.5. Khoảng trống chóp xoay.
Khoảng trống chóp xoay là vùng bao khớp nằm giữa bờ trên gân cơ trên vai
và gân trên gai. Trên hình ảnh siêu âm khớp vai, khoảng trống chóp xoay mở
rộng nhất khi vai xoay trong và kéo xuống dưới ở tư thế duỗi cánh tay tối đa.
Khâu đóng khoảng trống chóp xoay được chứng minh làm giảm sự mất vững
phía dưới của khớp ổ chảo- cánh tay.
1.1.2.2. Các yếu tố giữ vững động.
1.4.1.1. Gân cơ chóp xoay.
Nhóm cơ chóp xoay bao gồm gân cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn bé và cơ
dưới vai, có nguyên ủy từ thân xương bả vai, băng ngang qua khớp ổ chảo- cánh
tay rồi gần như bao tròn xung quanh chỏm xương cánh tay và hợp với nhau đến
bám tận vào mấu động lớn và mấu động bé xương cánh tay.
Gân cơ chóp xoay tham gia giữ vững khớp bằng cách phối hợp các hoạt động
ổ chảo xương vai [51].
1.2. Phân loại mất vững khớp vai [16], [17], [27], [28].
1.2.1. Hoàn cảnh mất vững.
Mất vững khớp vai bẩm sinh: thường do các bất thường bẩm sinh như thiểu
sản ổ chảo hoặc bệnh lý toàn thân như hội chứng Ehlers- Danlos…
Mất vững khớp vai cấp tính: xảy ra trong ngày đầu sau chấn thương.
Mất vững khớp vai mạn tính: khi khớp vai bị đặt trong tư thế mất vững trong
vài ngày.
Mất vững khớp vai tái diễn: xảy ra nhiều lần, lặp đi lặp lại.
Nếu BN có thể chủ tâm làm bán trật hoặc trật khớp vai thì mất vững khớp vai
được gọc là mất vững tự ý. Ngược lại mất vững khớp vai xảy ra không theo chủ
tâm của bện nhân là mất vững không tự ý. Mất vững tự ý và mất vững không tự
ý có thể cùng tồn tại ở một bệnh nhân. Một số tác giả cho rằng mất vững khớp
vai tự ý có thể xảy ra ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc và rối loạn tâm thần.
Mất vững khớp vai do nguyên nhân thần kinh cơ cũng được ghi nhận. Percy
ghi nhận một bệnh nhân nữ bị trật khớp vai ra sau sau khi bị viêm não. Kretzler
và Blue bàn luận cách điều trị trật khớp vai ra sau cho trẻ bại não[28].
1.2.2. Mức độ mất vững.
Mất vững khớp vai tái diễn có thể biểu hiện dưới dạng trật, bán trật hoặc sợ
trật.
10
Trật khớp vai: chỏm và ổ chảo bị trật hẳn, diện khớp không còn tiếp xúc với
nhau.
Bán trật khớp vai: chỏm và ổ chảo không bị trật hoàn toàn mà còn tiếp xúc
mặt khớp. Bán trật chỉ xảy ra thoáng qua rồi lại vào lại bình thường.
Sợ trật khớp vai: Bệnh nhân có cảm giác sợ trật khớp vai khi tay ở tư thế dễ
gây trật hay bán trật, gây khó khăn cho sinh hoạt và vận động thể lực của
bệnh nhân.
1.2.3. Mất vững do chấn thƣơng.
phần mềm giữ vững khớp. Vị trí tổn thương tùy thuộc vào hướng của lực gây
trật, vị trí của cánh tay lúc chấn thương và tuổi của bệnh nhân. Ở bệnh nhân lớn
tuổi, vị trí tổn thương chủ yếu là rách chóp xoay. Ở những bệnh nhân dưới 40
tuổi, tổn thương chủ yếu là rách sụn viền trước dưới- tổn thương Bankart.
Tổn thương Bankart được coi là tổn thương cơ bản và thường gặp nhất gây
trật khớp vai tái hồi [15], [30]. Tổn thương Bankart là tổn thương của sụn viền,
làm bong chỗ bám của dây chằng ổ chảo cánh tay giữa và dưới ra khỏi bờ ổ
chảo.
1.3.2. Tổn thƣơng bong màng xƣơng- sụn viền trƣớc.
Đây là tổn thương Bankart biến thể. Khác với tổn thương Bankart, màng
xương bị đứt rách, phức hợp dây chằng ổ chảo cánh tay dưới- sụn viền, màng
xương bị bong nguyên khối và di lệch vào trong dưới cổ xương bả vai và dính
vào cổ xương bả vai thay vì ở rìa ổ chảo nên gây mất vững khớp vai.
1.3.3. Tổn thƣơng xƣơng bờ trƣớc ổ chảo.
Còn gọi là tổn thương Bankart có tổn thương xương. Do khớp vai bị trật tái
diễn nhiều lần mà có thể gây vỡ, mòn hoặc bong tróc xương bờ trước ổ chảo.
Pavlov mô tả tổn thương Bankart có tổn thương xương ở 15% BN trật khớp vai
tái hồi và khoảng 50% BN mất vữn khớp vai phía trước tái hồi. Gerber và nhiều
Copyright: Tài liệu đại học ©