B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
****

O NG SN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ
BIểU MÔ
Tế BO GAN BằNG PHẫU THUậT CắT
GAN
TạI BệNH VIệN VIệT đức

ấ CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O NG SN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ
BIểU MÔ
Tế BO GAN BằNG PHẫU THUậT CắT
GAN



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN TỚI
PHẪU THUẬT CẮT GAN...................................................................3
1.1.1. Đặc điểm chung về giải phẫu gan.....................................................3
1.1.2. Phân chia gan theo hình thể bên ngoài.............................................3
1.1.3. Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật..............4
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN...........................7
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................7
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng.................................................................7
1.2.3. Quy trình chẩn đoán xác định HCC theo dướng dẫn đồng thuận
quốc tế.................................................................................................8
1.2.4. Phân chia giai đoạn HCC...............................................................10
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO
GAN....................................................................................................13
1.3.1. Điều trị triệt căn..............................................................................14
1.3.2. Điều trị không triệt căn...................................................................15
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU
MÔ TẾ BÀO GAN...............................................................................15
1.4.1. Chỉ định cắt gan trong ung thư biểu mô tế bào gan........................15
1.4.3. Các phương pháp cắt gan...............................................................16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................18
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................18



3.3.2. Các loại cắt gan trong nghiên cứu..................................................30
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT...................................................................30
3.4.1. Kết quả trong mổ............................................................................30
3.4.2. Kết quả gần sau mổ........................................................................31
3.4.3. Kết quả xa.......................................................................................32
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Một số phân loại giai đoạn cho HCC........................................11

Bảng 1.2.

Bảng phân loại TNM dành cho HCC........................................12

Bảng 2.1.

Bảng phân loại Child-Pugh.......................................................21

Bảng 3.1.

Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới..........................................26

Bảng 3.2.


Bảng 3.10.

Đường mở bụng........................................................................29

Bảng 3.11.

Các loại cắt gan trong nghiên cứu.............................................30

Bảng 3.12.

Thời gian mổ.............................................................................30

Bảng 3.13.

Biến chứng sau mổ....................................................................31

Bảng 3.14.

Đánh giá kết quả sau mổ:..........................................................31

Bảng 3.15.

Thời gian nằm viện...................................................................32

Bảng 3.16.

Tỷ lệ tái phát.............................................................................32

Bảng 3.17.


Hình 1.7:

Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế
bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona..................................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan là ung thư xuất phát từ tế bào gan (hepato
cellular carcinoma – HCC). Các khối u ác tính xuất phát từ các tế bảo biểu mô
tế bào đường mật, u mạch máu, u tế bào Kuffer, sarcom tế bào Kuffer, … là
ung thư gan nguyên phát nhưng không phải HCC.
Ung thư biểu mô tế bào gan, là một trong những loại ung thư thường
gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3, sau ung
thư phổi và ung thư dạ dày[1]. Hàng năm, trên thế giới có khoảng 620.000
trường hợp HCC mới được phát hiện và khoảng 600.000 – 1.000.000 người tử
vong vì bệnh lý này[1]. Thống kê của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh
HCC tại các vùng rất khác nhau: Châu Á chiếm 70%, Châu Phi chiếm 12%,
trong khi đó Châu Âu chỉ có 9% và Bắc Mỹ 2%. HCC gặp ở nam nhiều hơn
nữ, hầu hết xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính (80% - 85%). Tỷ lệ mắc
HCC khác nhau giữa các vùng địa lý trên thế giới, có thể là do liên quan đến
sự khác biệt về tần suất của các yếu tố nguy cơ, trực tiếp nhất là tình trạng
nhiễm virút viêm gan B và C mạn tính. Việt Nam nằm trong số những quốc
gia có tỷ lệ mắc HCC cao nhất thế giới, phù hợp với tỷ lệ nhiễm virus viêm
gan B và C rất cao. Theo số liệu mới nhất từ GLOBOCAN 2012, ở nước ta
hiện nay ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi, và
là loại ung thư gây tử vong hàng đầu ở nam giới[2].
Chẩn đoán HCC đã có nhiều tiến bộ vượt bậc cùng với sự phát triển
mạnh mẽ của các phương tiện hiện đại (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đa lớp,

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN TỚI
PHẪU THUẬT CẮT GAN
1.1.1. Đặc điểm chung về giải phẫu gan
Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, có màu đỏ nâu, mật độ chắc, nặng
khoảng 1400-1600g ở nam giới và 1200-1400g ở nữ giới trưởng thành, tương
đương 1/40 trọng lượng toàn cơ thể.
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và chiếm gần hết vùng
thượng vị và hạ sườn phải. Đường kính ngang lớn nhất của gan khoảng 2022cm, chiều cao lớn nhất khoảng 15-17cm, bề dày phần tương ứng cực trên
thận phải khoảng 10-12cm.[9, 10]
Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau.
1.1.2. Phân chia gan theo hình thể bên ngoài
- Ở mặt hoành, dây chằng liềm chia gan thành thùy trái và phải.
- Ở mặt tạng, bên trái rãnh dọc trái là thùy trái, bên phải rãnh dọc phải là
thùy phải. Giữa 2 rãnh này, rãnh ngang chia phần còn lại của gan thành thùy
vuông ở trước và thùy đuôi ở sau.


4

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan
*Nguồn:

theo Sherif R.Z

1.1.3. Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật
1.1.3.1. Phân chia gan theo Couinaud
Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan.
- Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa.


Hình 1.3: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
* Nguồn : theo Bismuth [11](1982)
1.1.3.3. Phân chia gan theo Takasaki
Tại cuống gan đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành
phần riêng biệt khi đến cửa gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành
phần này thành cuống Glisson vững chắc đi vào nhu mô gan. Tại cửa gan,
cuống Glisson chính chia thành cuống Glisson cho gan trái và gan phải, cuống
Glisson gan phải tiếp tục phân chia thành cuống Glisson phân thùy trước và
cuống Glisson phân thùy sau. Các cuống Glisson này khi đi sâu vào nhu mô
gan tiếp tục phân chia thành các cuống Glisson hạ phân thùy rồi phân chia
đến các nhánh tận nằm ở ngoại vi hạ phân thùy gan[12].

.
Hình 1.4: Phân chia gan theo Takasaki
*Nguồn: theo Masakazu Yamamoto [12](2012)


7

1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau hoặc tức nặng hạ sườn phải: gặp khoảng 50% bệnh nhân, một số
có đau thượng vị chếch trái hoặc đau hạ sườn trái.
- Đầy bụng hoặc cổ chướng gặp khoảng 50%
- Sút cân, chán ăn chiếm 30-95%
- Xuất huyết tiêu hóa: hiếm gặp hơn, có thể do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
hoặc do u xâm lấn đường mật.
- Vàng da do chèn ép đường dẫn mật hoặc do rối loạn chức năng gan.

1.2.2.5. Chụp PET/CT
1.2.2.6. Xét nghiệm mô bệnh học và tế bào học
Chọc hút tế bào và sinh thiết gan bằng kim nhỏ là các phương pháp
giúp chẩn đoán xác định, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCC.
1.2.3. Quy trình chẩn đoán xác định HCC theo dướng dẫn đồng thuận
quốc tế
Theo hướng dẫn chẩn đoán của hiệp hội gan mật Mỹ (AASLD) năm
2005 [4], việc chẩn đoán HCC nên được tiến hành như sau:
- Trong trường hợp khối u có kích thước nhỏ dưới 1cm, bệnh nhân (BN)
nên được theo dõi bằng siêu âm 3 tháng một lần. Nếu khối u giữ nguyên kích
thước trong 18 tháng thì tiếp tục theo dõi bằng siêu âm 6 tháng một lần.
- Khối u 1-2cm cần được tiến hành 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh
(CĐHA) động học (CT và MRI có thuốc đối quang hoặc siêu âm cản âm).
Nếu có hình ảnh điển hình của HCC trên cả hai phương pháp thì có thể chẩn
đoán xác định mà không cần làm thêm xét nghiệm. Nếu chỉ 1 phương pháp có
hình ảnh điển hình thì cần phải làm sinh thiết chẩn đoán. Trong trường hợp
mô bệnh học âm tính, cần theo dõi bằng siêu âm 3 tháng một lần.
- Nếu khối u >2cm, chỉ cần 1 phương pháp CĐHA động học có hình ảnh
HCC điển hình hoặc chỉ cần nồng độ AFP huyết thanh >200ng là đủ để chẩn


9

đoán. Trong trường hợp khối u >2cm nhưng CĐHA không điển hình và nồng
độ AFP
hình ở 1
phương
pháp

1 phương pháp CĐHA động học

Không điển
hình ở 2
phương
pháp

Không
điển
hình

CĐHA điển hình
hoặc AFP >
200ng/ml

Sinh thiết
HCC (+)

HCC (-)

Chẩn đoán khác

Sinh thiết lại hoặc theo dõi bằng
CĐHA tới khi thay đổi kích thước
Điều trị HCC



(-)

CT/MRI có chất tương phản

Ngấm thuốc mạnh thì động
mạch và dấu hiệu thải thuốc thì
tĩnh mạch hoặc thì muộn

(+)

Sinh thiết

(-)

Hình 1.6: Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD
năm 2011
1.2.4. Phân chia giai đoạn HCC
Các phân loại được sử dụng phổ biến để đánh giá giai đoạn bệnh HCC
hiện nay như: Okuda, Child-Pugh, bảng phân loại Barcelona (BCLC), hay
phân loại của chương trình ung thư gan Italia (CLIP).


11

Bảng 1.1. Một số phân loại giai đoạn cho HCC [18]
Phân loại Okuda
Kích thước u
Cổ chướng
Billirubin


gan
Billirubin (µmol/l) 55%/51
B: 7-9 điểm
<45%/>2,3 C: 10-15 điểm

Cổ chướng
Albumin (g/l)
Phân loại CLIP
Điểm Child-Pugh
0
1
2

A
B
C

7
Không
>3,5
Khối u


Tx

Khối u nguyên phát
Không xác định được u

Giai đoạn bệnh
I
T1N0M0

T0

Không có bằng chứng u nguyên phát

II

T2N0M0

T1

Khối u đơn độc chưa xâm lấn mạch

IIIa

T3N0M0

T2

Khối u đơn độc có xâm lấn mạch hoặc nhiều khối u nhưng IIIb

T4N0M0

M0 Không di căn xa
M1

Di căn xa

bk : bất kỳ


13

BCLC chia HCC thành 5 giai đoạn theo mức độ nặng dần dựa trên 3
tiêu chí chính là chức năng gan, số lượng,kích thước tổn thương và thể trạng
người bệnh. BCLC được sử dụng khá phổ biến trong thực hành lâm sàng do
có liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các lựa chọn điều trị tương ứng cho từng
giai đoạn [4].


14

HCC

Giai đoạn O
PST O, ChildPugh A

Giai đoạn A-C
PST O-2, Child-Pugh A-B

Giai đoạn rất
sớm (0)
1 HCC < 2cm

Cắtgan
gan

Bệnh phối hợp
Có

Không
Ghép gan

Điều trị triệt căn

RFA

TACE

Sorafenib

Điều trị tạm thời

Điều trị
triệu chứng

Hình 1.7. Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế
bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO
GAN
Vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị HCC tái phát còn có nhiều khó
khăn, phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh cũng như toàn trạng bệnh nhân. Các
phương pháp điều trị HCC được chia làm hai nhóm chính:



1.3.2. Điều trị không triệt căn
1.3.2.1. Thắt động mạch gan
1.3.2.2. Nút mạch hóa chất
1.3.2.3. Hóa trị liệu và điều trị đích bằng sorafenib
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU
MÔ TẾ BÀO GAN
1.4.1. Chỉ định cắt gan trong ung thư biểu mô tế bào gan
1.4.2.1. Chỉ định
Vấn đề chỉ định phẫu thuật hiện vẫn còn nhiều tranh cãi giữa các tác giả.
Tuy nhiên, đa số tác giả đều thống nhất sử dụng cắt gan như biện pháp lựa chọn
ưu tiên đối với HCC, nhất là HCC tái phát. Chỉ định này phụ thuộc vào:
- Thể trạng chung của bệnh nhân
- Chức năng gan
- Vị trí, số lượng, kích thước khối u
- Thể tích gan còn lại sau cắt
1.4.2.2. Chống chỉ định
Xét về tình trạng của khối u, cắt gan bị chống chỉ định khi xuất hiện
một trong các tình trạng sau:
- Di căn ra ngoài gan,
- U ở nhiều hoặc hai thùy,
- U xâm lấn ống mật chủ,
- Có huyết khối ở thân tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ bụng.
Một trong những biến chứng nặng sau phẫu thuật cắt gan là suy gan sau
mổ. Biến chứng này liên quan chặt chẽ tới chức năng gan của BN trước phẫu
thuật và thể tích gan lành còn lại sau phẫu thuật. Theo đó BN không nên được
phẫu thuật nếu có một trong các yếu tố sau:
- Được phân loại Child-C,
- Test ICG15>40%,
- Áp lực tĩnh mạch cửa >10mmHg,

đã mô tả 1 trường hợp cắt gan trái giống với nguyên lí của Takasaki. Đây là
phương pháp kiểm soát cuống gan ngoài bao, không giải phóng nhu mô gan
và các cuống gan được buộc và cắt trước khi cắt nhu mô gan.