1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Đặt vấn đề
Sỏi đường mật là một bệnh phổ biến của vùng Đông Á, trong đó sỏi
trong gan vẫn còn chiếm tỉ lệ khá cao 18-55% [28],[73],[143]. Ở Việt Nam,
bệnh sỏi đường mật rất thường gặp tại tất cả các bệnh viện đa khoa và ngoại
khoa. Nghiên cứu của bệnh viện Việt-Đức trong 4 năm (1990-1994) có 2090
sỏi đường mật, trong đó sỏi gan đơn thuần và phối hợp chiếm 75% [37]. Tại
bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999) có 2674 TH sỏi đường mật [43].
Hai vấn đề lớn trong điều trị sỏi đường mật là sỏi sót và sỏi tái phát.
Cho đến hiện nay, sỏi đường mật tái phát vẫn còn là vấn đề chưa được giải
quyết triệt để, đặc biệt là sỏi đường mật trong gan. Có nhiều giả thiết về cơ chế
sinh bệnh của sỏi mật nhưng vẫn chưa có biện pháp hiệu quả ngăn ngừa sỏi tái
phát sau điều trị. Tỉ lệ tái phát của sỏi đường mật rất cao sau nhiều năm, đặc
biệt là sỏi trong gan, từ 28-100% tùy theo BN có hẹp đường mật trong gan và
có cắt thùy gan hay không [66],[81],[104],[148].
Nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật đa số các phương pháp
điều trị chỉ làm sạch sỏi mà không xử lý được sỏi tái phát. Chính vì vậy, nhiều
công trình nghiên cứu áp dụng những kỹ thuật nhằm tạo một ngõ vào đường
mật để xử lý sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại. Gần đây, tại Việt
Nam, một số bệnh viện đã áp dụng các kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật để xử
lý sỏi tái phát như : nối ống gan – hỗng tràng với đầu quai hỗng tràng Roux –
en – Y đặt dưới da (mật – ruột – da), mở thông ống mật chủ ra da bằng một
đoạn hỗng tràng biệt lập…Các phương pháp khâu nối ruột đều có một số biến
chứng như: xì rò miệng nối, thoát vị nội, hẹp miệng nối…Một số phương pháp
buộc phải cắt bỏ túi mật (vốn hoàn toàn bình thường) và làm mất chức năng tự
nhiên của cơ vòng Oddi.
Chúng tôi nghiên cứu phẫu thuật nối phễu túi mật với OMC (ống mật
chủ) tạo đường hầm OMC – túi mật – da rất an toàn và hiệu quả với các mục

Đề tài áp dụng phương pháp mới trong điều trị, không trùng lắp với các
luận án đã bảo vệ. Nghiên cứu đã đóng góp thiết thực, có ý nghĩa khoa học và
tính thời sự trong ứng dụng điều trị sỏi sót và sỏi tái phát.
4. Bố cục luận án
Luận án 119 trang gồm: mở đầu 3 trang, chương 1: Tổng quan tài liệu
(36 trang, 12 hình), chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (12
trang, 6 hình), chương 3: Kết quả (28 trang, 27 bảng, 9 biểu đồ, 4 hình),
chương 4: Bàn luận (37 trang, 10 bảng, 9 hình), kết luận và kiến nghị (3 trang),
154 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 55, tiếng Anh 99) và 3 phụ lục.
3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Sỏi đường mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phương Đông. Sỏi
trong gan vẫn còn là bệnh lý phức tạp, khó điều trị. Đây là bệnh đặc trưng bởi
tỉ lệ điều trị thất bại và tỉ lệ tái phát cao [81]. Tỉ lệ tử vong của bệnh từ 2,1 -
4,2% [43],[66]. Hẹp đường mật trong gan thường kết hợp với sỏi trong gan, tỉ
lệ hẹp đường mật trong gan trên BN sỏi đường mật trong gan còn khá cao tại
các nước vùng Đông Á đăc biệt là tại Đài Loan, tỉ lệ này trong nhiều báo cáo
tại châu Á thay đổi từ 46,7% đến 85% [42],[46],[69],[70],[87],[88],[89],[102].
Đây là một trong những nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ sỏi sót và tái phát.
Mục đích của điều trị
1. Xử lý hết hẹp đường mật.
2. Lấy hết sỏi đường mật.
3. Sử dụng những phương pháp ngăn ngừa tái phát.
4. Ngăn ngừa biến chứng.
1.1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật
1.1.1 Nội soi mật – tụy ngược dòng (NSMTND)
NSMTND có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị sỏi đường
mật, được xem là phương pháp điều trị không phẫu thuật hiệu quả và an toàn

- Phẫu thuật nội soi nối OMC – tá tràng.
1.3 Các phẫu thuật mở
- Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr.
- Cắt gan.
- Tạo hình cơ vòng Oddi.
- Mở chủ mô gan lấy sỏi.
1.4 Điều trị sỏi sót
- Lấy sỏi qua đường hầm Kehr.
- Các kỹ thuật khác: NSMTND, lấy sỏi XGQD trong trường hợp lấy sỏi
qua đường hầm Kehr thất bại.
1.5 Điều trị sỏi tái phát
- Lấy sỏi xuyên gan qua da
- Các phương pháp nối mật – ruột:
 Nối OMC – tá tràng
Phương pháp này đã có từ rất lâu, tuy vậy vẫn còn một số tác giả sử
dụng trong điều trị sỏi trong gan vì dễ sử dụng, ít biến chứng sớm sau mổ.
Biến chứng lâu dài hay gặp là hội chứng túi cùng đường mật dưới miệng nối
gây viêm mủ đường mật, viêm đường mật trào ngược, hẹp miệng nối, giun lên
đường mật.
5

 Nối OMC hoặc ống gan hỗng tràng Roux – en – Y
Nối mật – ruột Roux – en – Y tránh được viêm đường mật trào ngược,
nhưng thời gian mổ lâu hơn và có nhiều biến chứng hơn nối OMC – tá tràng.
Sỏi đường mật tái phát đặc biệt là sỏi trong gan thường kèm theo hẹp đường
mật, vì vậy sỏi không dễ dàng rơi xuống ruột qua miệng nối [58].
- Các phương pháp phẫu thuật tạo ngõ vào xử lý sỏi và hẹp đường
mật tái phát
 Nối ống gan – hỗng tràng Roux – en – Y với quai ruột dưới da
(mật – ruột – da)

Chúng tôi chọn những BN bệnh sỏi đường mật trong gan (có thể có
sỏi đường mật ngoài gan kết hợp) nhập viện trong thời gian nghiên cứu từ
tháng 01/2008 đến 12/2013, địa điểm nghiên cứu tại khoa Ngoại Gan mật bệnh
viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh. Các BN này được điều trị bằng phẫu
thuật có các tiêu chuẩn sau:
- Được chẩn đoán có sỏi đường mật trong gan qua siêu âm, nội soi
đường mật trong khi mổ, X quang đường mật.
- Sỏi đường mật trong gan tái phát.
- Sỏi đường mật trong gan mổ lần đầu nhưng có nhiều nguy cơ sỏi sót
và tái phát: sỏi quá nhiều đầy nghẹt trong các ống mật, nhiều sỏi vụn
bùn mật không lấy hết được, hẹp đường mật trong gan.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Đã nối mật – ruột.
- Có ung thư đường mật kèm theo.
- Túi mật, OMC, cơ vòng Oddi, bất thường.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu
Loại hình nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt dọc, ứng dụng một
phương pháp phẫu thuật mới.
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được xác định theo công thức
C
2
.p.(1-p)
n ≥
d
2

Với: Độ tin cậy α = 0,05

Phẫu thuật có thể được thực hiện bằng mổ mở hoặc nội soi.

Hình 2.2 Kỹ thuật
- Ống mật chủ được mở dọc với kích thước 2 cm, nên chọn vị trí gần
với phễu túi mật.
- Lấy sỏi OMC và đường mật trong gan bằng dụng cụ Randall hoặc lấy
sỏi bằng rọ, tán sỏi điện thủy lực qua nội soi đường mật trong khi mổ.
- Cắt thùy gan trong những trường hợp BN có chỉ định.
8

- Phễu túi mật được mở dọc hoặc mở ngang khoảng 2 cm, chọn vị trí
gần ống mật chủ, chú ý bảo tồn động mạch túi mật và không căng sau
khi nối.
- Phễu túi mật và ống mật chủ được nối 1 lớp, mũi rời hoặc liên tục, chỉ
tan, 3.0 hoặc 4.0.
- Trước khi đóng mặt trước miệng nối, đặt cành ngang của ống dẫn lưu
Kehr vào OMC, phần còn lại cho vào lòng túi mật.
- Mở đáy túi mật nơi dự định sẽ đính dưới da cho ống Kehr ra ngoài,
may lại đáy túi mật xung quanh ống Kehr bằng chỉ tan để tránh rò mật.
- Đáy túi mật được cố định vào cơ thành bụng và phúc mạc. Chúng tôi
thường khâu 4 mũi tại 4 góc, mỗi mũi khâu lấy các lớp thanh cơ của
túi mật, phúc mạc và cân cơ của thành bụng. Như vậy sẽ có một phần
nhỏ đáy túi mật nằm ngay dưới da. Chú ý di động tốt túi mật để dễ
dàng cố định đáy túi mật.
2.2.3.3 Kết quả phẫu thuật và sau mổ
- Thời gian phẫu thuật, số lượng máu mất.
- Đặc điểm sỏi và tình trạng đường mật trong khi mổ.
- Thời gian nằm viện sau mổ.
- Các biến chứng sớm và muộn của phẫu thuật.
- Tử vong sau mổ.

Điều trị sỏi sót
- Rút dẫn lưu, nội soi đường mật qua đường hầm OMC – túi mật – da.
Đánh giá tình trạng niêm mạc túi mật, miệng nối OMC – túi mật.
- Đường mật sẽ được nội soi từ túi mật vào ống mật chủ kiểm tra đường
mật trong và ngoài gan về tình trạng sỏi sót: vị trí, kích thước, số
lượng, tình trạng viêm hẹp, các bất thường về cấu trúc giải phẫu.
- Nếu có sỏi sót, lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi thủy điện lực.
- Trong TH còn sỏi, đặt lại ống dẫn lưu đến lần điều trị sau.
- Kiểm tra bằng chụp hình có cản quang đường mật qua ống dẫn lưu
đường mật và siêu âm trước khi xuất viện.
Điều trị sỏi tái phát
- BN sẽ được vào lại đường hầm OMC – túi mật – da để lấy sỏi tái phát.
- Xác định vị trí túi mật có thể bằng chọc dò hoặc bằng siêu âm.
- Mở đáy túi mật và đính đáy túi mật bằng 4 mối chỉ với mô dưới da.
- Kỹ thuật nội soi tương tự như trong nội soi lấy sỏi sót.
2.2.5.3 Đánh giá hiệu quả kỹ thuật nội soi qua đường hầm điều trị sỏi sót,
tái phát
- Tỉ lệ sỏi sót, hết sỏi sót, nguyên nhân không lấy hết sỏi sót.
- Tỉ lệ sỏi tái phát, hết sỏi tái phát, nguyên nhân không lấy hết sỏi tái
phát.
- Tỉ lệ tai biến và biến chứng của kỹ thuật nội soi.
2.2.6 Phương pháp thống kê xử lý số liệu
- Thống kê mô tả, cung cấp những thông tin về số lượng, tỉ lệ phần
trăm, số trung bình ± độ lệch chuẩn.
- Sử dụng các phép kiểm t, Chi bình phương, Kendall's tau và Fisher.
- Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05. 10


Chúng tôi không ghi nhận các biến chứng muộn của các kỹ thuật nối
mật – ruột – da như: viêm đường mật trào ngược, bệnh loét dạ dày tá tràng,
thoát vị nội, dính ruột, rò ruột, thoát vị cạnh đường rò…
11

* Chức năng túi mật
Thể tích túi mật co nhỏ sau khi ăn trung bình 813±215 mm
3
(39% so
với trước khi ăn).
3.3 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da
Chúng tôi đã nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da 41 TH để
kiểm tra và lấy sỏi sót (35 TH sỏi sót và 6 TH kiểm tra).
- Có 7 TH (17,1%) ống soi vào đường mật tương đối khó khăn do
miệng nối bị che phía sau ngách phễu túi mật. Tuy nhiên, chúng tôi
vẫn nội soi vào được đường mật trong và ngoài gan trên tất cả các
trường hợp.
- Túi mật: niêm mạc hồng, không có hiện tượng viêm hoặc hoại tử.
- Miệng nối OMC – túi mật: Miệng nối lành tốt. Miệng nối giữa túi mật
và OMC rộng, ống nội soi qua dễ dàng.
* Kết quả sớm của đường hầm OMC – túi mật – da
- Tốt: 82,9%, ống soi qua miệng nối dễ dàng, không có hẹp miệng nối.
- Khá: 17,1%, ống soi qua miệng nối tương đối khó khăn nhưng vẫn soi
được tất cả các nhánh đường mật trong và ngoài gan, không có hẹp
miệng nối.
Tỉ lệ thành công sớm 100%.
*Kết quả lâu dài
Trong thời gian theo dõi từ sau mổ đến tháng 12/2013, chúng tôi theo
dõi được 37 TH (78,7%), thời gian theo dõi trung bình 44,8±13,4 tháng. Có 9
TH có sỏi tái phát, tỉ lệ sỏi tái phát 27,3% (9/33 TH). Trong số 9 TH sỏi tái

* Các yếu tố ảnh hưởng sỏi sót
- Vị trí sỏi:
Tỉ lệ sỏi sót của BN sỏi trong gan 1 bên 57,1%. Tỉ lệ sỏi sót của BN
sỏi trong gan 2 bên là 88,5%. Sỏi trong gan 2 bên có tỉ lệ sỏi sót cao hơn sỏi
trong gan 1 bên, (p =0,014).
- Số lượng sỏi:
Đối với trường hợp sỏi trong gan 2 bên, số lượng sỏi > 5 viên có làm
tăng tỉ lệ sỏi sót, (p<0,10).
- Hẹp đường mật trong gan:
Tỉ lệ sỏi sót trên BN có hẹp đường mật trong gan là 88,9% (16/18
TH), trên BN không có hẹp đường mật trong gan là 65,5% (19/29 TH), sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê, (p<0,05).
Tóm lại, các yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ sỏi sót
- Sỏi gan 2 bên cao hơn sỏi gan 1 bên (p<0,05).
13

- Số lượng sỏi > 5 viên (p<0,10).
- Hẹp ĐM trong gan (p<0,05).
3.4.2 Sỏi tái phát
Riêng 6 TH sỏi tái phát đã nhập viện lấy sỏi, có 3 TH sỏi trong gan hai
bên, 1 TH sỏi trong gan trái và 2 TH sỏi trong gan phải, cả 6 TH đều có sỏi
OMC kèm theo. Số lượng sỏi > 5 viên là 5 TH và sỏi < 5 viên là 1 TH.
* Các yếu tố ảnh hưởng sỏi tái phát
- Vị trí sỏi gan hai bên có tỉ lệ tái phát cao hơn sỏi gan một bên, 43,8%
so với 11,8%, (p<0,05).
- Nhóm BN có cắt thùy gan tỉ lệ tái phát là 0%, nhóm BN không có cắt
gan 31,0%, (p<0,05).
- Nhóm BN không hẹp đường mật và có hẹp đường mật có tỉ lệ tái phát
không khác nhau 30,4% và 20%. Tuy nhiên, riêng 6 TH đã được nội
soi lấy sỏi tái phát, ngoài 1 TH có hẹp đường mật trước mổ, trong lần

da không ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi sót.
* Sỏi tái phát
Kết quả điều trị sỏi tái phát
Với 6 TH sỏi tái phát đã được nội soi lấy sỏi, có 5 TH hết sỏi, còn 1 TH
còn sỏi. Trường hợp này BN bị sỏi tái phát sau lần điều trị trước 34 tháng, có
tiền căn phẫu thuật 5 lần, sỏi tái phát bên phải kết hợp sỏi OMC với số lượng
nhiều > 5 viên. Miệng nối OMC – túi mật bị hẹp, sau khi nong miệng nối bằng
ống thông Fogarty chúng tôi lấy được sỏi OMC. Tuy nhiên, do đường vào
đường mật quá gập góc nên không nội soi và lấy hết sỏi đường mật trong gan
phải. Cho đến thời điểm hiện nay BN chưa có triệu chứng viêm đường mật tái
phát. Tỉ lệ thất bại của nội soi đường mật qua đường hầm OMC – túi mật – da
là 16,7% (1/6 TH). Tỉ lệ hết sỏi tái phát là 83,3%.
3.4.4 Tai biến và biến chứng của nội soi lấy sỏi sót, tái phát
Các tai biến và biến chứng của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC
– túi mật – da bao gồm các tai biến biến chứng xuất hiện trong khi nội soi và
sau khi nội soi:
- Các tai biến và biến chứng của nội soi đường mật qua đường hầm
OMC – túi mật – da lấy sỏi tái phát tương tự như trong lấy sỏi sót.
- Tất cả các tai biến, biến chứng đều nhẹ và được điều trị bảo tồn.
- Không có biến chứng thủng đường hầm như trong trường hợp nội soi
lấy sỏi qua đường hầm Kehr.
- Không có biến chứng nặng và tử vong trong khi nội soi qua đường
hầm OMC – túi mật – da điều trị sỏi sót và tái phát. 15

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da

16

chúng tôi là 88,9% cao hơn so với BN không có hẹp đường mật trong
gan là 65,5% (p<0,05).
Các yếu tố nguy cơ sỏi tái phát
- Hẹp đường mật: Chen C.H. theo dõi hồi cứu 74 TH lấy sỏi trong gan
bằng kỹ thuật lấy sỏi XGQD kết hợp tán sỏi điện thủy lực nhận thấy tỉ
lệ sỏi tái phát trong thời gian theo dõi từ 1 – 23 năm sau điều trị cao
hơn trên những BN có hẹp đường mật trong gan là 69% so với BN
không có hẹp đường mật trong gan là 37% [66]. Nghiên cứu của Lee
S.K. tỉ lệ sỏi tái phát sau 24 tháng ở các trường hợp không hẹp hoặc
hẹp nhẹ đường mật là 28%, trong khi hẹp nặng là 100% [104]. Đối với
9 TH sỏi tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 TH hẹp đường
mật trong gan trong lần điều trị trước bao gồm 1 TH bên trái và 1 TH
bên phải. Với 6 TH đã nhập viện lấy sỏi tái phát có 1 TH có hẹp
đường mật trong gan phải trong lần điều trị trước. Trong lần nội soi
lấy sỏi tái phát lần này phát hiện thêm 2 TH hẹp đường mật trong gan
bao gồm 1 TH bên phải và 1 TH bên trái.
- Số lượng và kích thước sỏi: Kim D.W. lấy sỏi trong gan bằng nội soi
XGQD nhận thấy sỏi có kích thước ≥ 14 mm và số lượng ≥ 6 viên có
tỉ lệ tái phát rất cao [94]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sỏi tái
phát cao ở nhóm có kích thước > 8 mm (p<0,05), nhưng không khác
nhau giữa 2 nhóm có số lượng sỏi ≤ 5 viên và > 5 viên.
- Vị trí sỏi: một số tác giả khác nhận thấy sỏi trong gan 2 bên là yếu tố
làm tăng tỉ lệ tái phát, Prakash K. điều trị 35 BN sỏi trong gan bằng
cắt gan (8 TH), nối ống gan – hỗng tràng với quai ruột dưới da (16 TH
trong đó có 12 TH nối hỗng tràng – tá tràng), tỉ lệ sỏi tái phát 34%,
viêm đường mật tái phát 26%, tỉ lệ tái phát cao có ý nghĩa thống kê
trên BN có sỏi trong gan hai bên và hẹp đường mật [130]. Tác giả Li
S.Q. đưa ra 3 chỉ định nối ống gan chung – hỗng tràng: đường kính

túi mật – da là hẹp miệng nối OMC – túi mật, chúng tôi có 1 TH (2,1%).
Nói chung, đây là phẫu thuật dễ thực hiện và an toàn.
Phẫu thuật cắt thùy gan kết hợp
Thời gian phẫu thuật trung bình của 6 TH cắt gan là 122,5±27,5. Thời
gian phẫu thuật của 32 TH phẫu thuật mở không có cắt gan là 98,0±27,1 phút,
như vậy, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 24,5±12,1 phút (p<0,05). Sau mổ có
1 TH nhiễm trùng nhẹ vết mổ chiếm tỉ lệ 16,7% (1/6 TH). Cắt thùy trái gan
làm kéo dài thời gian phẫu thuật nhưng không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử
vong do phẫu thuật.
4.1.3 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da
18

* Kết quả sớm
Chúng tôi đã thực hiện nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da
kiểm tra đường mật và lấy sỏi sót 41 TH tổng cộng 106 lần, trung bình 2,6±1,5
lần (1-7 lần), thời gian trung bình 60,9±18,4 phút (30-112,5 phút). Đối với 35
TH nội soi lấy sỏi sót, số lần nội soi tổng cộng 100 lần, số lần nội soi trung
bình 2,9±1,5 lần (1-7 lần), thời gian nội soi trung bình 63,5±18,1 phút (30-
112,5 phút). Có 32 BN nội soi từ 1-4 lần, còn lại 3 BN được nội soi đường
mật lấy sỏi sót 5 lần, 6 lần và 7 lần.
Tất cả các trường hợp khi ống soi đã qua được miệng nối, việc nội soi
vào các nhánh đường mật trong gan rất dễ dàng tương tự như trong nội soi qua
đường hầm Kehr.
Một số ưu điểm của đường hầm OMC – túi mật – da
- Thao tác đưa ống soi từ ngoài vào đường hầm rất dễ dàng, không ngại
các biến chứng tổn thương đường hầm.
- Lấy được sỏi lớn bằng rọ qua đường hầm.
Nhược điểm
- Túi mật có hình dạng túi nên đôi khi việc tìm miệng nối OMC – túi
mật khó khăn do bị phễu túi mật che khuất hoặc có một chỗ gấp giữa

- Bảo tồn được túi mật: chúng tôi không ghi nhận được bất cứ những
khó khăn nào về vấn đề tiêu hóa Jakobeit C. đánh giá chức năng túi
mật bằng siêu âm: vách < 3-4 mm, cấu trúc thành túi mật có 3 lớp
đồng nhất nhìn dưới đầu dò 5 MHz, thể tích túi mật sau ăn nhỏ hơn
40% so với trước khi ăn [86]. Tang L.J. đánh giá chức năng túi mật
trước và sau khi ăn thức ăn nhiều mỡ nhận thấy, kích thước túi mật
giảm trung bình 5,74 cm
2
[142]. Tất cả các trường hợp siêu âm được
của chúng tôi, vách túi mật < 3 mm, thể tích túi mật sau khi ăn giảm
trung bình 39%.
4.2 Hiệu quả điều trị sỏi sót, tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da
4.2.1 Sỏi sót
Sỏi trong gan là một bệnh lý khó điều trị khỏi, rất khó lấy hết sỏi trong
gan trong khi mổ, tỉ lệ sỏi sót của BN sỏi trong gan từ 54-71% [98], tùy theo
20

tình trạng sỏi và đường mật trước phẫu thuật. Tỉ lệ sỏi sót của nghiên cứu
chúng tôi khá cao 74,5%.
Tùy theo vị trí, số lượng, kích thước sỏi có thể chọn kỹ thuật nội soi
mật tụy ngược dòng, XGQD hoặc qua các ngõ vào đã có sẵn sau mổ như
đường hầm Kehr, mật – ruột – da, OMC – túi mật – da, tỉ lệ hết sỏi từ 81,7-
95,5% [29],[35],[98]. Tỉ lệ hết sỏi của 35 TH sỏi sót của chúng tôi là 85,7%, tỉ
lệ hết sỏi chung (sau phẫu thuật và sau nội soi đường hầm OMC – túi mật – da
lấy sỏi sót) của 47 TH trong nghiên cứu là 89,4%.
Bảng 4.7 Tỉ lệ hết sỏi
Tác giả Đường vào lấy sỏi Tỉ lệ hết sỏi (%)
Kong J.[98] Đường hầm Kehr 95,5
Phạm Như Hiệp[25] Đường hầm Kehr 81,7
Lê Nguyên Khôi[29] MRD*,QRBL° 81

theo dõi trung bình của 9 TH sỏi tái phát là 32,1±5,3 tháng (26 – 41 tháng). Tỉ
lệ tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu
khác.
Trong 9 TH sỏi tái phát, có 6 TH có triệu chứng và đã nhập viện lại để
điều trị lấy sỏi. Cả 6 TH này đều có sỏi OMC kèm theo và có các triệu chứng
của viêm đường mật cấp. Đặc biệt có 2 TH nhiễm trùng rất nặng với túi mật
căng to và đau, siêu âm có nhiều sỏi trong gan 2 bên và sỏi OMC. Hai BN này
được mở lại đường hầm tại đáy túi mật với vô cảm là tê tại chỗ.
Đường hầm OMC – túi mật – da có một ưu điểm nổi bật trong điều
trị viêm đường mật cấp tính. Đường hầm như là một ngõ vào để dẫn lưu
giải áp đường mật tạm thời trong cấp cứu.
Đối với 4 TH còn lại, chúng tôi mở lại đáy túi mật vào đường hầm
OMC – túi mật – da tại phòng mổ và tiến hành nội soi lấy sỏi tái phát.
Tỉ lệ tìm lại được đường hầm OMC – túi mật – da thành công 100%.
Tỉ lệ nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da của chúng tôi thành
công 83,3% (5/6 TH). Trong 6 TH, có 1 TH qua miệng nối OMC – túi mật khó
khăn do miệng nối bị hẹp và đường vào đường mật gập góc, có 5 TH hết sỏi, 1
TH còn sỏi, tỉ lệ hết sỏi là 83,3%.
Hiệu quả điều trị sỏi tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da
83,3%.
4.2.3 Biến chứng điều trị sỏi sót, sỏi tái phát
Bảng 4.9 Biến chứng điều trị sỏi sót (so sánh với nội soi lấy sỏi sót qua đường
hầm Kehr)
22

Tác giả Chảy máu (%) Sốt (%) Thủng đường hầm (%)
Cheng Y.F.[68] 5,7 8,9
H.T.N. Phương[35] 16,7 2,4
Đ.T. Hải[19] 14,9
B.M. Côn[7] 7,8 2,2

đường mật trong gan là một trong những nguyên nhân không lấy hết sỏi của
nội soi đường mật.

23

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 47 BN sỏi đường mật trong gan được áp dụng phẫu
thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da tại Bệnh viện Bình dân TP Hồ Chí
Minh, chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây:
1. Kết quả phẫu thuật
- Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da là một phẫu thuật an
toàn, dễ thực hiện: có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi hoặc phẫu
thuật mở, có hoặc không có cắt thùy trái gan kết hợp.
 Tỉ lệ biến chứng sớm của phẫu thuật thấp 12,8% (rò mật đáy túi
mật và nhiễm trùng vết mổ). Không có tử vong.
 Thời gian theo dõi trung bình 44,8±13,4 tháng (18 – 67 tháng),
phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da không có các biến
chứng muộn của các phẫu thuật nối mật – ruột khác như thoát vị
nội, dính ruột, loét hành tá tràng, viêm đường mật ngược dòng
v.v
- Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da:
 Kết quả sớm: tỉ lệ nội soi qua đường hầm thành công 100%, tốt
82,9%, khá: 17,1%.
 Kết quả lâu dài: tỉ lệ tìm lại được đường hầm 100% (6/6 TH), tình
trạng đường hầm tốt 83,3% (5/6 TH), trung bình 16,7% (1/6 TH),
đây là TH hẹp miệng nối OMC – túi mật, tỉ lệ hẹp miệng nối là
2,1% (1/47 TH), nếu xét riêng 6 TH đã nội soi đường mật điều trị
sỏi tái phát, tỉ lệ hẹp miệng nối là 16,7% (1/6 TH).
2. Hiệu quả điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm OMC - túi mật - da

tái phát là sỏi trong gan 2 bên, số lượng sỏi > 5 viên, kích thước sỏi >
8 mm và hẹp đường mật trong gan. Vì vậy, ngoài chỉ định sỏi đường
mật trong gan tái phát, phẫu thuật nên được chỉ định trong những
trường hợp có nguy cơ bị sỏi sót và sỏi tái phát như hẹp đường mật
trong gan, sỏi trong gan 2 bên, sỏi số lượng nhiều ngay cả trong lần
phẫu thuật đầu tiên.