LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu
công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác. Võ Văn Hùng

MỤC LỤC

3.6 Phẫu thuật 59
3.7 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 64
3.8 Điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 69
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 80
4.1 Đặc điểm lâm sàng 80
4.2 Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da 84
4.2.1 Chỉ định phẫu thuật 84
4.2.2 Chọn lựa bệnh nhân 88
4.2.3 Kỹ thuật mổ 89
4.2.4 Biến chứng phẫu thuật 91
4.2.5 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 95
4.2.6 Chức năng túi mật 101
4.3 Hiệu quả điều trị sỏi sót, tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 102
4.3.1 Sỏi sót 102
4.3.2 Sỏi tái phát 109
4.3.3 Biến chứng điều trị sỏi sót, sỏi tái phát 111
4.4 Hẹp đường mật trong gan kết hợp 112
KẾT LUẬN 117
KIẾN NGHỊ 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Bệnh án
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 3. Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

Hệ thống nội soi Mẹ – con Mother–baby fiberoptic
Cholangiopancreatoscopes
Hệ thống nội soi SpyGlass SpyGlass Direct Visualization System
Mật – ruột – da Hepaticocutaneousjejunostomy
Ngoài gan Extrahepatic
Ngõ vào Access
Nội soi đường mật xuyên gan qua da Percutaneous transhepatic cholangioscopy
Ống gan phụ lạc chỗ Aberrant hepatic duct
Tán sỏi Lithostripsy
Trong gan Intrahepatic DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng 53
Bảng 3.2 Khám bụng 54
Bảng 3.3 Biến chứng 54
Bảng 3.4 Số lần phẫu thuật 55

Bảng 4.8 Tỉ lệ sỏi tái phát 109
Bảng 4.9 Biến chứng điều trị sỏi sót 111
Bảng 4.10 Tỉ lệ hẹp đường mật trong gan 113 DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 52
Biểu đồ 3.2 Giới 52
Biểu đồ 3.3 Chỉ số BMI 53
Biểu đồ 3.4 Thời gian tái phát 55
Biểu đồ 3.5 Vị trí sỏi trong gan trong khi mổ 57

Hình 1.11 Nối túi mật - OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da 31
Hình 1.12 Tạo hình hẹp đường mật 34
Hình 2.1 Dụng cụ nong và rọ lấy sỏi 43
Hình 2.2 Kỹ thuật 44
Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân 45
Hình 2.4 Vị trí trocar 46
Hình 2.5 Phẫu thuật nội soi 47
Hình 2.6 Mở lại đường hầm OMC – túi mật – da 50
Hình 3.1 Miệng nối OMC – túi mật 66
Hình 3.2 Hẹp miệng nối OMC – túi mật 68
Hình 3.3 Đường hầm OMC – túi mật – da bị gập góc 69
Hình 3.4 Lấy sỏi bằng rọ 75
Hình 4.1 Kỹ thuật mổ mở 90
Hình 4.2 Ngách phễu túi mật che miệng nối OMC – túi mật 96
Hình 4.3 Cải tiến kỹ thuật mổ 98
Hình 4.4 Chức năng túi mật 101
Hình 4.5 Tán sỏi điện thủy lực 103
Hình 4.6 Ống soi qua cơ vòng Oddi 107
Hình 4.7 Điều trị sỏi sót trong gan hạ phân thùy 8 và cuối OMC 108
Hình 4.8 Giải áp đường mật do nhiễm trùng đường mật tái phát 110
Hình 4.9 Hẹp đường mật trong gan trái 115 1

MỞ ĐẦU


không có cắt thùy gan [66],[81],[104],[148].
Nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật được áp dụng tại Việt Nam nhưng
đa số các phương pháp điều trị chỉ làm sạch sỏi mà không xử lý được sỏi tái phát.
Có nhiều trường hợp phải mổ BN nhiều lần vì sỏi sót, sỏi tái phát, hẹp đường mật,
hẹp miệng nối mật – ruột. Khi mổ lại những BN bị sỏi mật thường rất khó khăn, có
thể có nhiều biến chứng, đặc biệt là trong bệnh cảnh cấp cứu. Chính vì vậy, nhiều
công trình nghiên cứu áp dụng những kỹ thuật nhằm tạo một ngõ vào đường mật để
xử lý sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại.
Gần đây, tại Việt Nam, một số bệnh viện đã áp dụng các kỹ thuật tạo ngõ vào
đường mật để xử lý sỏi tái phát như : nối ống gan – hỗng tràng với đầu quai hỗng
tràng Roux – en – Y đặt dưới da (mật – ruột – da), mở thông ống mật chủ ra da
bằng một đoạn hỗng tràng biệt lập…Các phương pháp khâu nối ruột đều có một số
biến chứng như: xì rò miệng nối, thoát vị nội, hẹp miệng nối…Một số phương pháp
buộc phải cắt bỏ túi mật (vốn hoàn toàn bình thường) và làm mất chức năng tự
nhiên của cơ vòng Oddi. Giun sẽ dễ dàng lên đường mật gây ứ đọng và nhiễm
trùng, góp phần tạo sỏi tái phát.
Từ năm 1994 đến nay, tại Trung Quốc có trên 20 bệnh viện đã thực hiện kỹ
thuật mới nối phễu túi mật với OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da rất an toàn
và hiệu quả. Qua đường hầm này, có thể xử lý được sỏi sót, sỏi tái phát, chụp X
quang đường mật và giải áp đường mật cấp cứu.
Công trình nghiên cứu này ứng dụng phẫu thuật trên với hy vọng góp thêm
một giải pháp điều trị sỏi đường mật ở nước ta, vấn đề nghiên cứu được đặt ra với
câu hỏi như sau: Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da có dễ thực hiện và
an toàn cho bệnh nhân hay không? Hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị sỏi
đường mật trong và ngoài gan sót và tái phát như thế nào?

3


4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Sỏi đường mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phương Đông. Khác với
sỏi thứ phát ở các nước phương Tây, nguyên nhân do sỏi hình thành ở túi mật, sau
đó qua ống túi mật rơi vào OMC hoặc di chuyển lên gan. Sỏi đường mật nguyên
phát thường ở OMC, trong ống gan chung và đường mật trong gan, có hoặc không
có sỏi túi mật kèm theo. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị: nội soi, phẫu thật
nội soi và phẫu thuật mở rất hiệu quả cho sỏi đơn thuần OMC và sỏi túi mật. Sỏi
trong gan vẫn còn là bệnh lý phức tạp, khó điều trị. Đây là bệnh đặc trưng bởi tỉ lệ
điều trị thất bại và tỉ lệ tái phát cao [81]. Sỏi trong gan được định nghĩa là sỏi hiện
diện trong đường mật từ ngoại vi đến chỗ hợp lưu của ống gan trái và ống gan phải,
bất kể có sỏi OMC và sỏi túi mật kèm theo hay không [73],[120],[122],[134].
1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật, liên quan đến
chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi đường mật
1.1.1 Giải phẫu bình thường
*Gan

Hình 1.1 Phân thùy gan
“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]
Chia phân thùy gan theo hình thể ngoài
- Tại mặt hoành, thùy phải và thùy trái được phân cách bởi dây chằng liềm.
- Tại mặt tạng có 4 thùy: thùy phải, thùy trái, thùy vuông, và thùy đuôi.
Chia phân thùy gan theo đường mạch mật
5

Khe giữa gan chứa tĩnh mạch gan giữa chia gan thành nửa gan phải và nửa
gan trái. Khe bên phải chứa tĩnh mạch gan phải chia gan thành hai phân thùy: phân

mật đổ vào ống gan chung thì trở thành OMC. Ống mật chủ dài khoảng 8 cm,
đường kính khoảng 5-6 mm, OMC nằm phía trước tĩnh mạch cửa và bên phải động
mạch gan.
Túi mật hình trái lê, kích thước 8 x 3 cm, túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt
tạng của gan trên đường phân chia gan phải và gan trái. Đáy túi mật có thể nằm sát
thành bụng ở giao điểm giữa bờ sườn phải và bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải.
Phễu túi mật phình ở giữa thành một bể nhỏ, vùng này nằm cách xa gan và có một
mạc treo, trong đó có động mạch túi mật. Có 87% động mạch túi mật nằm trong
vùng này, chỉ có 4% động mạch nằm ở phía dưới ngoài của ống túi mật.
1.1.2 Giải phẫu bất thường (Hình 1.3):

Hình 1.3 Giải phẫu đường mật bất thường
“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]
7

Những bất thường về giải phẫu đường mật ảnh hưởng đến việc chẩn đoán sỏi
đường mật, có thể gây khó khăn trong việc nội soi, lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi.
Nghiên cứu của Cucchetti A. giải phẫu đường mật điển hình gặp ở 64,5% BN, trong
đó 55,9% ở nữ và 74,0% ở nam [64].
1.1.3 Sinh lý [138]
Chức năng của túi mật là cô đặc và dự trữ mật từ gan giữa các bữa ăn và tống
mật xuống tá tràng khi ăn. Dung tích túi mật chỉ khoảng 30-60 ml, trong khi trung
bình một ngày có từ 500-1100 ml mật được bài tiết vào hệ dẫn mật. Niêm mạc túi
mật có khả năng hấp thụ nước và điện giải 5-10 lần. Sự co thắt của cơ vòng Oddi
giúp làm đầy túi mật và duy trì áp lực 10-15 mmHg trong OMC. Khi ăn, dung tích
túi mật giảm 50-70% trong vòng 30-40 phút. Túi mật đầy trở lại sau 60 – 90 phút.
Có 2 yếu tố cần thiết cho túi mật đẩy mật vào tá tràng
- Cơ vòng Oddi giãn, cho phép mật từ OMC vào tá tràng.
- Túi mật co thắt tạo một lực đẩy mật vào OMC.
- Sau khi ăn, các hiện tượng lần lượt xảy ra như sau:

lưu lượng mật bên trái ít hơn bên phải góp phần gây ứ mật [12]. Khi có ứ đọng,
bilirubin kết hợp có thể thành bilirubin tự do mà không cần men ß glucuronidase.
* Các yếu tố khác
Tổn thương thành ruột như trong nhiễm trùng đường ruột cho phép một
lượng lớn vi trùng vào máu, nhiễm trùng là nguồn gốc tạo sỏi. Sự tái phát của
nhiễm trùng gây phá hủy tiến triển hệ thống ống mật và dẫn đến xơ gan [129]. Chế
độ ăn ít đạm và mỡ là một yếu tố nguy cơ. Trong dịch mật có một chất ức chế ß
glucuronidase đó là glucaro-1:4-lactone. Trên động vật thí nghiệm, chất này bị giảm
khi ăn chế độ ăn ít đạm. Ngoài ra, chất béo bảo hòa gây phóng thích
cholecystokinin giúp mở cơ vòng Oddi, người dân các nước phương Đông dùng
nhiều carbonhydrate, ít chất đạm và chất béo bảo hòa, vì vậy làm tăng ứ đọng
đường mật.
Khi phân tích sỏi đường mật, có những vật lạ trong sỏi như chỉ silk của phẫu
thuật lần trước, trứng, xác giun, sán, đây là lõi tạo sỏi. Nhiễm ký sinh trùng đường
ruột, đặc biệt là giun. Giun lên đường mật tiết ra những loại polypeptides khác
nhau, gây ra những biểu hiện dị ứng và co thắt cơ vòng Oddi, hậu quả là ứ mật.
Giun cũng gây nhiễm trùng do mang vi trùng từ ruột lên. Ngoài ra, giun còn tạo ra
9

men ß glucuronidase như các vi trùng đường ruột. Những phẫu thuật có cắt cơ vòng
Oddi và nối mật – ruột, tạo điều kiện thuận lợi cho giun lên đường mật [136]. Một
số ký sinh trùng khác như Clonorchis Sinensis, Opistorchis Viverrini, Fasciola
Hepatica và Entamoeba cũng có liên quan đến sỏi đường mật [129].
Đường mật trong gan có những nhánh nối bất thường có thể dẫn đến ứ đọng
dễ tạo sỏi. Nhưng cũng có nghiên cứu cho rằng những thay đổi giải phẫu ống gan
phân thùy không góp phần trong sinh bệnh học sỏi gan [97].
1.2 Dịch tễ học
Sỏi mật nói chung là một bệnh phổ biến trên khắp thế giới, có một số vùng
và chủng tộc có tỉ lệ bệnh cao. Tại các nước phương Tây, có 7,9% đàn ông và
16,6% phụ nữ bị sỏi mật. Tại Trung Quốc tỉ lệ sỏi mật từ 4,21% đến 11% dân số.

1.3.1 Các bệnh cảnh lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của sỏi đường mật rất đa dạng và liên quan đến vị trí sỏi.
BN thường có sỏi tại nhiều vị trí trên đường mật, có thể kèm theo sỏi túi mật. Sỏi
trong gan bên trái nhiều hơn bên phải [12],[19],[43]. Đôi khi có kèm theo hẹp
đường mật 21,3% [19]. Tại bệnh viện Bình Dân, 30% nhập viện vì viêm mủ đường
mật, 2% có sốc nhiễm trùng đường mật [43]. Biến chứng của sỏi đường mật là viêm
mủ đường mật, áp xe gan, xơ gan do ứ mật, ung thư đường mật. Việc lấy hết sỏi có
thể ngăn ngừa các tổn thương gan và cải thiện tiên lượng lâu dài [81].
Bệnh cảnh thường gặp là viêm đường mật, biểu hiện lâm sàng với ba triệu
chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da. Công thức máu có tăng bạch cầu.
Trong những trường hợp nặng diễn tiến đến viêm mủ đường mật. Các biến chứng
nặng như viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, sốc nhiễm trùng đường mật
(ngoài tam chứng Charcot BN có biểu hiện rối loạn tri giác và tụt huyết áp được gọi
là ngũ chứng Reynolds). Nghiên cứu của Huỳnh Quyết Thắng có đến 67,96%
(53/78BN) phải mổ cấp cứu, trong đó viêm phúc mạc mật 28,30% (15/53BN), thấm
mật phúc mạc 41,16% (25/53BN), viêm mủ và hoại tử túi mật 33,96%(18/53BN), tỉ
lệ tử vong 5,56% (3/53BN) [45].Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm trùng đường mật rất
cao, cần hồi sức tích cực, kháng sinh liều cao và can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Hiện
nay nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ sốc nhiễm trùng đường mật
đã giảm nhiều. Theo Đỗ Kim Sơn, tỉ lệ sốc nhiễm trùng đường mật giảm từ 60%
11

xuống còn khoảng 10 – 15% [37]. Các biến chứng khác như áp xe gan, viêm tụy
cấp, chảy máu đường mật, xơ gan, hẹp đường mật trong gan, ung thư đường mật.
Theo nguyên tắc hướng dẫn của Tokyo (Tokyo Guidelines) viêm đường mật
cấp được chia thành 3 mức độ: Độ 1 viêm đường mật cấp đáp ứng với điều trị nội
khoa; độ 2 viêm đường mật cấp không đáp ứng với điều trị nội khoa (triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng không cải thiện) nhưng không có rối loạn chức năng cơ
quan; độ 3 viêm đường mật cấp có kèm theo ít nhất 1 cơ quan bị rối loạn chức năng
[150].

Phân loại sỏi trong gan theo vị trí [147]
 Loại I : sỏi trong gan (intrahepatic).
 Loại E : sỏi ngoài gan (extrahepatic).
 Loại IE : sỏi trong và ngoài gan.
 Loại R : sỏi trong gan phải.
 Loại L : sỏi trong gan trái.
 Loại LR : sỏi trong gan 2 bên.
Phân loại hẹp đường mật trong gan
Phân loại Takada (1996) và Lee SK. (2001) [104]
Lee S.K. nghiên cứu 92 BN sỏi đường mật trong gan, phân loại theo 4 mức
độ dựa vào mức độ nặng nhẹ hẹp đường mật, 52 loại nhẹ hoặc vừa, 24 loại nặng và
16 không hẹp.
 Không hẹp : ống soi có thể qua dễ dàng.
 Hẹp nhẹ : ống soi gài vào chỗ hẹp chỉ qua được sau khi nong.
 Hẹp vừa : ống soi gài vào chỗ hẹp, không thể qua được dù đã nong.
 Hẹp nặng : chỗ hẹp nhỏ hơn ống soi.
Phân loại theo Toshio Sato (1980) 4 nhóm [135]
 Loại I : sỏi trong gan không có hẹp đường mật kèm theo.
 Loại IIa : sỏi trong gan kèm theo hẹp đường mật trong gan.
 Loại IIb : sỏi trong gan kèm hẹp đường mật từ ống gan chung đến
chỗ hợp lưu 2 ống gan.
 Loại IIc : sỏi trong gan kèm theo hẹp OMC.
Phân loại Tsunoda (1985) [93]
 Loại I : không có hẹp và giãn đường mật trong gan.
13

 Loại II : giãn lan tỏa đường mật trong gan, không có hẹp đường
mật trong gan, thường có hẹp đoạn cuối OMC.
 Loại III : giãn và hẹp đường mật trong gan khu trú tại 1 bên gan
phải hoặc trái.

thường có hình ảnh gan xơ teo phía bên trên chỗ hẹp. Vì vậy, Hur H. đề nghị trong
khi thực hiện các phương pháp chẩn đoán và trong lúc phẫu thuật nên luôn luôn
quan tâm phát hiện khả năng có ung thư đường mật kèm theo đối với BN sỏi trong
gan [82]. Độ nhạy chẩn đoán ung thư đường mật kèm theo sỏi trong gan của siêu
âm 82,6%, CA 19-9 78,3%, CCLVT 95,7%, CHTMT 91,7% [77].
1.4 Chẩn đoán
1.4.1 Siêu âm
Siêu âm là phương tiện đơn giản, rẻ tiền giúp chẩn đoán các bệnh về gan
mật. Siêu âm phát hiện được sỏi đường mật, vị trí, số lượng, kích thước sỏi. Siêu âm
còn thấy các dấu hiệu gián tiếp hình ảnh đường mật có giãn hay không giãn, kích
thước túi mật, độ dày vách túi mật. Kỹ thuật có độ chính xác khoảng 90%. Tuy
nhiên siêu âm không phát hiện được hẹp đường mật trong gan, một tình trạng
thường kèm theo trong bệnh lý sỏi đường mật trong gan. Siêu âm sỏi đường mật
chính có độ nhạy 95,5%, đối với OMC đoạn thấp siêu âm khó phát hiện hơn, độ
nhạy là 87,8%. Độ nhạy của siêu âm trên BN có vết mổ cũ thấp hơn BN không có
vết mổ cũ, 91,8% so với 98,3% (p<0,05) [31].
Siêu âm phát hiện sỏi OMC với độ nhạy 97,65%[21]. Trong chẩn đoán sỏi
gan, độ nhạy của siêu âm là 95,7%, độ đặc hiệu 97,3%, giá trị tiên đoán dương tính
92,9%, giá trị tiên đoán âm tính 98,4%, độ chính xác 96,9% [28].
1.4.2 Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND)
Qua nội soi chụp hình được đường mật – tụy, độ chính xác 90 – 95%. Đây là
một kỹ thuật có xâm lấn, tỉ lệ biến chứng 8,3%. NSMTND còn là một phương tiện
điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi OMC. Với hệ thống nội soi Mẹ – con có thể
lấy được sỏi trong gan.
1.4.3 Chụp X quang đường mật xuyên gan qua da
Kỹ thuật này được Huard và Đỗ Xuân Hợp đề xuất từ năm 1937, đến năm
1952 được Carter và Saypol nêu lại. Tỉ lệ thành công 91%, kỹ thuật này cho hình
15

ảnh cây đường mật, sự hiện diện và vị trí của sỏi rất rõ. Hiện nay còn được kết hợp