1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kích thước và cân nặng của trẻ sơ sinh lúc sinh là một trong những
yếu tố quan trọng nhất liên quan đến tình trạng sức khỏe của trẻ sau
sinh cũng như lâu dài. Hiện tượng trẻ đẻ ra nhẹ cân so với tuổi thai
thường tăng tỉ lệ bệnh lý và tử vong trong thời kỳ sơ sinh cũng như
thời kỳ nhũ nhi. Ngược lại những trẻ tăng trưởng quá mức trong tử
cung cũng liên quan đến tình trạng ngạt sau đẻ và chấn thương trong
quá trình đẻ.
Việc phân loại trẻ có nguy cơ dựa vào cân nặng khi sinh tương ứng
với tuổi thai là vấn đề quan trọng được các tác giả và tổ chức Y tế thế
giới (WHO) quan tâm và ưu tiên cho mọi biện pháp để giảm thiểu tỉ
lệ mắc bệnh, tử vong của trẻ sơ sinh ở các nước. Trong đó trẻ nhẹ
dưới đường cân nặng trung bình tương ứng với tuổi thai liên quan
đến nhiều biến chứng, tử vong được gọi là thai chậm phát triển trong
tử cung (CPTTTC). Để xác định tỉ lệ thai CPTTTC, người ta cần
phải dựa vào biểu đồ bách phân vị về cân nặng của trẻ theo tuổi thai.
Những nước phát triển đã có biểu đồ bách phân vị về cân nặng tương
ứng với tuổi thai. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có biểu đồ này, do đó
không xác định được tỉ lệ trẻ CPTTTC trong cộng đồng để có kế
hoạch phòng bệnh và xử trí hữu hiệu.
Mong muốn của nghiên cứu này nhằm xây dựng được biểu đồ bách
phân vị về một số chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh ở Việt Nam tương
ứng với tuổi thai để làm công cụ phân loại trẻ bình thường, trẻ
CPTTTC và trẻ sơ sinh quá cân.
Mục tiêu nghiên cứu:
2
1. Xác định giá trị một số chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh tương ứng
với tuổi thai theo các đường bách phân vị tại bệnh viện Phụ Sản
Trung Ương và bệnh viện Phụ sản Hải Phòng.
2. Đánh giá giá trị ứng dụng của biểu đồ: xác định giới hạn bất

nghiên cứu, cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp xây dựng biểu đồ
1.2.1. Cách tính tuổi thai
1.2.2. Quần thể nghiên cứu
1.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
1.2.4. Thiết kế nghiên cứu trong xây dựng biểu đồ chuẩn.
1.2.5. Phân loại biểu đồ tăng trưởng của các chỉ số nhân trắc của trẻ
sơ sinh.
1.3. Các nghiên cứu về cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai
4
Năm 1963, Lubchenco và cộng sự lần đầu tiên đã xây dựng biểu đồ
cân nặng trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai tại Mỹ, vì các chỉ số phát
triển của thai khác nhau rất nhiều tuỳ theo chủng tộc, điều kiện địa
lý và luôn thay đổi theo điều kiện dinh dưỡng đi đôi với điều kiện
kinh tế xã hội, trình độ dân trí do đó liên tục từ năm 1963 đến nay,
nhiều tác giả đã xây dựng biểu đồ cân nặng thai của các quốc gia
khác nhau, trong đó có 1 dự án quốc tế với sự tham gia của 8 nước để
xây dựng biểu đồ tăng trưởng thai và trẻ sơ sinh cũng đang được tiến
hành.
Tại Việt Nam, các tác giả chủ yếu nghiên cứu trọng lượng trung bình
của trẻ sơ sinh đủ tháng. Năm 2001, tác giả Đỗ Thị Đức Mai đã
nghiên cứu các chỉ số nhân trắc của 3847 trẻ sơ sinh từ 28-43 tuần
được sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Tác giả đã đo các chỉ số cân
nặng, vòng đầu, chiều dài, vòng ngực, vòng cánh tay của trẻ. Tuổi
thai chỉ dựa vào KCC, số trẻ ở nhóm non tháng ít. Số liệu mới chỉ
dừng lại ở tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của các số đo nhân
trắc. Tác giả cũng đã xây dựng biểu đồ tăng trưởng cân nặng thai
theo độ lệch chuẩn ( ±1SD; ( ±2SD) ở từng lớp tuổi thai.
Năm 2005, tác giả Phan Trường Duyệt và cộng sự lần đầu tiên đã xây
dựng biểu đồ tăng trưởng cân nặng thai theo đường bách phân vị
tương ứng với tuổi thai từ 12-44 tuần. Tuy nhiên tác giả chưa xây

bình thường có thể do kém dinh dưỡng trong tử cung do rối loạn
chức năng bánh rau. Một trẻ nhẹ hơn so với tuổi thai với chiều dài và
vòng đầu nhỏ tương ứng thì có thể là bình thường (do thể tạng hoặc
do yếu tố gia đình) hoặc những vấn đề liên quan đến thai nghén 3
tháng đầu (VD: nhiễm khuẩn trong tử cung, bất thường về nhiễm sắc
thể).
- Đối với các trường hợp sơ sinh non tháng, biểu đồ tăng trưởng cân
nặng thai có thể được ứng dụng tương tự biểu đồ tăng trưởng sơ
sinh, nó có thể giúp so sánh mức độ tăng cân thực của trẻ với sự tăng
cân lý tưởng của trẻ cùng độ tuần tuổi thai. Nhất là sự tăng kích
thước vòng đầu của trẻ có liên quan chặt chẽ với sự phát triển trí
thông minh của trẻ. Nếu kích thước vòng đầu của thai tăng theo mức
bình thường thì sự phát triển trí tuệ của trẻ có thể sẽ không bị ảnh
hưởng thậm chí khi cân nặng của thai tăng dưới đường cong chuẩn.
1.6. Ứng dụng biểu đồ bách phân vị về chỉ số nhân trắc của trẻ sơ
sinh trong chẩn đoán trẻ phát triển bất thường trong tử cung
1.6.1. Ứng dụng biểu đồ bách phân vị về các chỉ số nhân trắc của trẻ
sơ sinh trong chẩn đoán trẻ chậm phát triển trong tử cung.
1.6.1.1. Trẻ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung
Định nghĩa trẻ CPTTTC
7
Các yếu tố liên quan đến trẻ CPTTTC
Đặc điểm bệnh lý của trẻ sơ sinh CPTTTC
1.6.2. Ý nghĩa của các đường bách phân vị trên biểu đồ tăng trưởng
thai.
Hầu hết các tác giả đều nhất trí với định nghĩa trẻ nhẹ cân so với tuổi
thai là trẻ có trọng lượng dưới đường bách phân vị thứ 10 tương ứng
với tuổi thai. Tỉ lệ tử vong sơ sinh ở trẻ nhẹ cân so với tuổi thai cao
hơn so với trẻ có cân nặng bình thường so với tuổi thai. Ví dụ ở trẻ sơ
sinh 38 tuần, tỉ lệ tử vong ở trẻ nhẹ cân là 1% trong khi trẻ có cân

thô khi sinh trên mức bình thường. Ở Việt Nam gọi là SSQC khi thai
có trọng lượng >3500g đối với con so và >4000g đối với con rạ , ở các
nước phát triển SSQC là thai có trọng lượng >4000g hoặc >4500g.
Vấn đề đặt ra là thai có cân nặng “trên mức bình thường” có được
gọi là “bất thường” không? Ngưỡng cân nặng nào được cho là giới
hạn bình thường của thai mà trên mức đó thì là bất thường? Liệu
ngưỡng cân nặng gọi là bất thường chỉ đơn thuần về mặt toán học
hay cân nặng thai ở trên ngưỡng đó có thể gây ra những bệnh lý
trong quá trình thai nghén và chuyển dạ?
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
9
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1:
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:
Về phía mẹ:
- Thai phụ khỏe mạnh, là người Việt Nam có chồng là người Việt
Nam vào khám thai và đẻ tại các bệnh viện Phụ Sản Trung Ương và
Phụ Sản Hải Phòng, có một thai sống, có tuổi từ 18-40, tuổi thai của
thai phụ từ 28 đến hết 42 tuần
Về phía trẻ sơ sinh: Là con của các bà mẹ nói trên.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
* Đối với mẹ: Không nhớ KCC và không có siêu âm trong ba tháng
đầu. Mẹ có bệnh mạn tính nội khoa hoặc phụ khoa làm ảnh hưởng
đến phát triển thai.
* Đối với thai nhi: thai bệnh lý có liên quan đến sự phát triển của con
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2:
Nội dung mục tiêu 2 nhằm xác định điểm cắt về số đo tương ứng với
đường bách phân vị nào có giá trị để tiên lượng thai dưới mức trung
bình và trên mức trung bình (WHO gọi là thai CPTTTC và thai to)

n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có; Z2(1-α/2): biểu thị độ ti
11
n cậy. Nếu chọn α = 0,05 thì Z2(1-α/2) =1,96 (tương ứng độ tin cậy
95%. : Giá trị trung bình ước tính dựa vào kết quả của một nghiên
cứu trước.S : độ lệch chuẩn ước tính dựa vào kết quả của một nghiên
cứu trước.: Khoảng sai lệch cho phép giữa giá trị trung bình thu
được từ mẫu nghiên cứu và giá trị thực của quần thể, chọn  =
0,01.L: số lớp tuổi thai (15 lớp từ 28-42 tuần). Chọn số đo trọng
lượng thai ở tuổi thai lớp giữa (35 tuần), có trọng lượng trung bình =
2596g và độ lệch chuẩn S = 200g tính được số lượng đối tượng nghiên
cứu là 3418 trường hợp.
Công thức tính cỡ mẫu cho mục tiêu 2 (phần 1 và 2): 2 phần này có
chung 1 thiết kế nghiên cứu và cùng một công thức tính cỡ mẫu với
độ nhạy và độ đặc hiệu mong muốn gần như nhau nên có thể áp dụng
chung về cỡ mẫu.
n = Z(1- α/2).q
(p. ε)2
Z2(1-α/2): biểu thị độ tin cậy. Nếu chọn α = 0,05 thì Z2(1-α/2) =1,96
(tương ứng độ tin cậy 95%).p = độ nhạy tương ứng điểm cắt ước
đoán 87%.q = 1 - p (sai lệch chẩn đoán dương tính) = 13%.(theo tác
giả Phan Trường Duyệt, độ nhạy để chẩn đoán thai CPTTTC của số
đo chu vi bụng thai là 93%, độ nhạy của chỉ số cân nặng tương ứng
đường bách phân vị <=10 là 77%, vậy lấy trung bình là khoảng
87%). ε : sai số nghiên cứu: ước tính là 5%. Vậy số lượng đối tượng
tối thiểu cho mục tiêu 2 phần 1 là 117 trường hợp có cân nặng dưới
đường trung bình.
2.3.3. Quá trình thu thập số liệu
12
2.3.3.1. Thành lập nhóm điều tra:
- Nhân sự: có 2 nhóm nghiên cứu tại 2 bệnh viện, mỗi nhóm gồm 4 nữ

huyết áp tâm trương ≥ 110mmHg kèm theo protien niệu > 2 g/l. Hô
hấp hỗ trợ sau sinh: thở oxy, bóp bóng, đặt nội khí quản, thở máy.
Hạ canxi huyết: Canxi toàn phần <1,8 mmol/l; Hạ đường huyết:
đường máu < 2,6 mmol/l; Đa hồng cầu: Hematocrit máu tĩnh mạch
ngoại vi≥ 65%; Hematocrit tĩnh mạch rốn hay máu máu động mạch
>63%. da đỏ
Nhiễm khuẩn sơ sinh: Viêm phế quản phổi: suy hô hấp, X-Quang
phổi nốt mờ không đều, cấy dịch nội khí quản có vi khuẩn. Viêm ruột
hoại tử: nôn ra dịch vàng hoặc xanh, phân có máu mùi khẳn.
14
Bệnh lý liên quan đến khó đẻ do thai to: Cổ tử cung mở hết đầu
không lọt: là cổ tử cung mở hết 60' mà đường kính lọt của ngôi chưa
qua mặt phẳng eo trên. Ngôi thai và cổ tử cung chậm tiến triển: có
biểu hiện chuyển dạ kéo dài trên biểu đồ chuyển dạ. Nghiệm pháp lọt
ngôi chỏm thất bại: khi cổ tử cung mở 3cm ở người con rạ hoặc 4cm
ở người con so thì bấm ối. Nghiệm pháp lọt thất bại khi có biểu hiện
suy thai (tim thai có giảm nhịp kéo dài, DIP II hoặc DIP biến đổi trên
monitoring, con co tử cung có tần số >5 và/hoặc kéo dài > 60 giây, có
biểu hiện chuyển dạ kéo dài sau bấm ối. Mẹ rặn không chuyển: mẹ
rặn 15-30 phút kể từ khi ngôi đã lọt, cổ tử cung mở hết mà đầu không
sổ (với điều kiện cơn co tử cung bình thường: tần số 5 và kéo dài 50-
60 giây).
2.5. Xử lý số liệu
Sử dụng phép tính t (test) để đánh giá sự khác nhau giữa hai số trung
bình có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05.
Tính mối tương quan giữa hai đại lượng theo từng hàm số y=f(x) (với
y là các chỉ số nhân trắc, x là tuổi thai), có mối tương quan khi r >
0,5.
Tính các giá trị phân bố theo bách phân vị 3, 5, 10, 50, 90, 95, 97 dựa
vào giá trị trung bình đã xác định. Từ đó vẽ đồ thị phát triển thai

Giới của trẻ Con trai 1874 54,8
16
Con gái 1546 45,2
3.1. Mục tiêu 1: Các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh theo tuổi thai và
biểu đồ bách phân vị
3.1.1. Cân nặng trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai
Qua nghiên cứu nhận thấy cân nặng trẻ sơ sinh trai lớn hơn
trẻ sơ sinh gái. Tính chung và tính riêng cho từng giới, cân nặng của
trẻ sơ sinh từ 28 đến 34 tuần tăng dần theo hàm số tuyến tính, từ
tuần thứ 35 đến 42 tuần quy luật phát triển cân nặng tuân theo hàm
số bậc 2. Cụ thể như sau:
Tuổi thai Hàm số Phương trình r p
28-34 tuần Tính chung y = 164,39.x - 3530 0,88 0,0001
Trẻ trai y = 171,47.x – 3741 0,88 0,0001
Trẻ gáiy = 165,97.x – 3570 0,88 0,0001
35-42 tuần Tính chung y = -27,146.x2 + 2258. x – 43600
0,75 0,0001
Trẻ trai y = -23,754.x2 +1999.x - 38580 0,77
0,0001
Trẻ gáiy = -23,025.x2 +1920.x- 36760 0,77 0,0001
Giải các hàm số được chọn sau khi đã thay thế x bằng số tuổi thai, ta
sẽ được giá trị cân năng trung bình Y tương ứng với tuổi thai.
Dựa vào công thức tính các giá trị tương ứng với đường bách phân vị
ta có bảng và vẽ được biểu đồ sau:
Bảng 3.2. Các giá trị bách phân vị cân nặng của trẻ sơ sinh 28-42
tuần
Tuổi thai Số NC SD Phân bố trọng lượng trẻ sơ sinh theo
17
đường bách phân vị
3% 5% 10% 50% 90% 95%

4056
42 30 403 2592 2687 2834 3350 3866 4013
4108
Trẻ sơ sinh trai
28 66 93 903 925 958 1078 1197 1230
1252
29 69 115 1027 1055 1096 1244 1391 1433
1460
30 87 137 1152 1185 1234 1410 1585 1635
1667
31 130 159 1277 1315 1372 1576 1779 1837
1874
32 152 181 1401 1445 1510 1742 1973 2039
2082
33 136 203 1548 1597 1670 1930 2189 2263
2311
34 154 225 1712 1766 1847 2135 2423 2505
2558
19
35 123 247 1885 1944 2033 2350 2666 2756
2814
36 124 269 2084 2148 2245 2590 2934 3032
3095
37 130 291 2281 2351 2456 2829 3201 3307
3376
38 178 313 2473 2548 2661 3062 3462 3576
3650
39 241 335 2606 2686 2807 3236 3664 3787
3865
40 192 357 2678 2764 2893 3350 3806 3937

3707
40 167 347 2547 2629 2755 3200 3644 3770
3852
41 73 369 2560 2646 2781 3254 3726 3861
3947
42 13 380 2548 2637 2776 3263 3749 3888
3977
Từ bảng giá trị trên đây vẽ được các biểu đồ sau đây để áp dụng lâm
sàng

21
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ bách phân vị về cân nặng của trẻ sơ sinh
theo tuổi thai từ 28 - 42 tuần

Biểu đồ 3.2. Biểu đồ bách phân vị cân nặng của trẻ sơ sinh trai
theo tuổi thai từ 28-42 tuần

Biểu đồ 3.3. Biểu đồ bách phân vị cân nặng của trẻ sơ sinh gái
theo tuổi thai từ 28-42 tuần
3.1.2. Chiều dài và vòng đầu trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai
Tương tự như cách tính cân nặng, các hàm số được chọn để tính các
đường bách phân vị về chiều dài và vòng đầu của trẻ sơ sinh từ 28-42
tuần là:
Chỉ số Nhóm trẻ Phương trình r p
Chiều dài Cả 2 giới y = - 0.019.x2 + 2.218.x – 11.690
0,94 0,0001
Trẻ trai y = -0,023.x2 +2,656.x – 18,860,94 0,0001
Trẻ gáiy = - 0,021.x2 + 2,507.x – 16,353 0,93 0,0001
Vòng đầu Cả 2 giới y = - 0,02x2 + 2,058x - 16,401 0,93
<0,001

49.6
23
37 227 1.6 44.8 45.1 45.8 47.8 49.8 50.4
50.8
38 345 1.7 45.5 45.9 46.6 48.7 50.9 51.5
51.9
39 495 1.7 46.4 46.8 47.5 49.6 51.8 52.4
52.8
40 359 1.7 47.3 47.7 48.3 50.5 52.7 53.3
53.7
41 148 1.7 48.1 48.5 49.2 51.3 53.5 54.1
54.5
42 30 1.8 48.7 49.2 49.8 52.1 54.4 55.1
55.55
Trẻ sơ sinh trai
28 66 1.5 34.6 35.0 35.5 37.4 39.3 39.9
40.2
29 69 1.5 36.0 36.3 36.9 38.8 40.7 41.2
41.6
30 87 1.5 37.3 37.6 38.2 40.1 42.0 42.5
42.9
31 130 1.5 38.5 38.9 39.4 41.3 43.2 43.8
44.1
32 152 1.5 39.7 40.1 40.6 42.5 44.5 45.0
45.4
33 136 1.5 40.9 41.2 41.8 43.7 45.6 46.2
46.5
24
34 154 1.5 42.0 42.3 42.9 44.8 46.7 47.3
47.6

34 130 1.5 41.7 42.1 42.6 44.6 46.5 47.0
47.4
35 111 1.5 42.8 43.1 43.7 45.6 47.5 48.1
48.7
36 89 1.5 43.8 44.2 44.7 46.6 48.6 49.1
49.5
37 97 1.6 44.6 45.0 45.6 47.6 49.7 50.2
50.6
38 167 1.7 45.3 45.7 46.4 48.5 50.7 51.3
51.7
39 254 1.7 46.2 46.6 47.3 49.4 51.6 52.2
52.6
40 167 1.7 47.1 47.5 48.1 50.3 52.5 53.1
53.5
41 73 1.7 47.9 48.3 48.9 51.1 53.3 53.9
54.3
42 13 1.8 48.5 48.9 49.5 51.8 54.2 54.8
55.2

Trích đoạn Bàn luận về biểu đồ bách phân vị chiều dài của trẻ sơ sinh theo tuổi tha

---