BỆNH ÁN NỘI TIÊU HÓA
A. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN THỊ Đ Giới: NỮ Tuổi: 76
Nghề nghiệp: hết tuổi lao động.
Địa chỉ: Thới Thạnh A- Thới Long- Ô Môn- Cần Thơ
Địa chỉ liên hệ: Tống Thị N(con) cùng địa chỉ
Vào viện lúc 17h ngày 15/04/2012
B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: đau bụng.
II. Bệnh Sử:
- Khởi phát và diễn tiến:
Cách nhập viện 1 tháng, dột ngột bệnh nhân thấy đau liên lục âm
ỉ vùng thượng vị, không lan, đau tăng khi đói, ăn vào giảm đau,
không thấy buồn nôn và nôn ói, rối loạn đi tiêu :phân vàng sệt
không đóng khuông, không bọt không lẫn đàm máu 2-3
lần/ngày,? xen kẽ táo bón 2-3 ngày đi một lần phân vón cục
lượng ít ngã màu vàng sậm, không lẫn máu, đi tiêu xong không
giảm đau. Ăn uống kém???, không ngon miệng, cảm giác đầy
bụng, khó tiêu, ợ hơi nhiều, không giảm đau sau ợ, không nóng
rát vùng thượng vị. Bên cạnh đó, bệnh nhân thấy mệt mỏi cả
ngày, đi lại thì mệt nhiều hơn, nằm nghỉ thì bớt mệt, thường thấy
nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt. ??( dien tien tu bao lau)Khi đau
bụng tăng lên nhiều, bệnh nhân đi đến khám bác sĩ tư, thì thấy
giảm đau, không rõ chẩn đoán và điều trị.
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân thấy đau tăng ở vùng thượng
vị( có thay doi an uong khong?), kèm mệt mỏi nhiều, khó thở cả
2 thì, nằm đầu cao thì dễ thở, không ho, không sốt, không đau
ngực, và hồi hộp. Sau đó lại đến bác sĩ tư nhưng không giảm, và
được người nhà đưa vào Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ.
- Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Tổng trạng trung bình CN 48kg CC 150cm BMI 21.5
Da niêm nhợt
DHST M: 84 lần/ph NT: 21 lần/ph
HA: 130/70mmHg To: 37oC
Không phù
Tóc không dễ gãy rụng, móng con bóng.
Tuyến giáp to độ 03,sờ không đau, sờ không có nhân??, giới hạn
rõ, bề mặt nhẵn, chắc, ko sờ được rung miu, nghe không có âm
thổi, ( mô ta nhìn sờ nghe)
Hạch ngọai vi sờ không chạm
2. Khám cơ quan
Khám bụng:
- Bụng cân đối hai bên, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn
bàng hệ, không sẹo mổ cũ rốn lỏm
- Nhu động ruột 9 lần/2ph
- Bụng gõ trong, không đục vùng thấp
- Gan lách sờ không chạm.
- Vùng hạ sườn phải sờ được khối u có đk 10cm ấn không đau, di
động( hướng???), chắc, giới hạn rõ, bề mặt trơn láng , dọc theo
khung đại tràng.(nghe có âm thổi có nhu động??? thay đổi tư
thế?)
- Ấn đau nhẹ vùng thượng vị.
Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏn tim ở lien
sườn V đường trung đòn trái.( nghe kĩ vùng day tim??
- Rung miu (-), harzer (-).
- T1T2 đều rõ tần số 84 lần/ph không âm thổi
- Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 84 lần/ph .
Khám hô hấp:

thiếu sắt + ung thư đại tràng + bướu bình giáp độ 3
ρ# : viêm dạ dày + thiếu máu mạn mức độ trung bình( thiếu sắt
và hoặc acid folic)+ viêm đại tràng mạn + bướu bình giáp độ 3
2. Biện luận:
Em nghĩ đây là bệnh viêm dạ dày vì: trên bệnh nhân có đau bụng
âm ỉ vùng thượng vị, tăng khi đói, giảm sau ăn, ăn uống không
thấy ngon miệng, có cảm giác đầy bụng và rối loạn tiêu hóa kèm
ợ hơi nhiều. Thêm vào đó trước đây bệnh nhân đã được nội soi dạ
dày và chẩn đoán là viêm dạ dày.
Bên cạnh đó bệnh nhân còn có lòng bàn tay nhợt, niêm mạc mắt
lưỡi cũng nhợt, làm việc nhẹ cũng thấy mệt, , kèm theo khó thở
đây là hội chứng thiếu máu mạn. Ngoài ra ở bệnh nhân này là nữ
cao tuổi(76 tuổi) ăn uống kém kèm theo kinh tế thấp( sống ở
nông thôn), ngoài ra bệnh nhân chưa từng tấy giun trong nhiều
năm nay( không loại trừ được nhiễm giun móc) nên ta nghĩ nhiều
thiếu máu mạn mức độ trung bình( thiếu sắt)
Trên bệnh nhân ta còn thấy có tuyến giáp to nhìn thấy rõ khi ở
xa, bệnh cách đây khoảng 20 năm, khởi phát từ từ không rầm rộ,
mật độ chắc thành một khối, đàn hồi nhẵn, di động, nghe thì
không có âm thổi, không rung miêu, không chèn ép xung quanh,
ăn uống bình thường, không sụt cân, mắt không lồi, và không có
dấu hiệu phù trước xương chày. Vì thế ta có thể loại trừ được
bệnh cường giáp do ở bệnh nhân cường giáp thì diễn tiến rầm rộ,
tim đập nhanh, ăn nhiều nhưng vẫn sụt cân, sợ nóng, bướu cổ
nghe có tiếng thổi liên tục, có rung miêu, mắt lồi, phù niêm trước
xương chày. Do đó ta nghĩ đây là bướu bình giáp độ 3.
Ngoài ra, ta nghĩ bệnh nhân còn bị ung thư đại tràng mạn do khối
u ở hạ sườn (P) dọc theo khung đại tràng (P), và sờ nông thấy
khối u nên nghĩ nhiều khối u này của đại tràng (P), đường kính
khoảng 10cm, có bị thiếu máu mạn, cảm thấy mệt mỏi, khó thở,

TP: 70%
APTT: 23.3”
Fibbrinogen: 4.12g/l
Định lượng ferritine máu: 17mg/dl
Nội soi dạ dày : viêm niêm mạc hang vị xung huyết mức độ vừa
Nội soi đại tràng chưa có kết quả.
Siêu âm: gan lách bình thường, dày thành đại tràng phải.
X quang ngực: bóng tim không to, tăng sáng phế trường phổi
BỆNH ÁN NỘI KHOA TIÊU HÓA
A/ PHẦN HÀNH CHÁNH
- Họ và tên bệnh nhân: BÙI ANH TƯỜNG Tuổi: 29.
- Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Thợ bạc
- Dân tộc: kinh
- Địa chỉ: 29/73 Hùng Vương, Thới Bình, Ninh Kiều, Cần
Thơ
- Ngày vào viện: 20h20 ngày 10/4/2012
B/ PHẦN CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: Đau bụng vùng thượng vị
II. Bệnh sử:
1. Bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách nhập viện 10 giờ, buổi sáng sau khi
thức dậy khoãng 15 phút, bệnh nhân cảm giác đau bụng
vùng thượng vị lệch trái, cường độ đau tăng dần, sau
khoãng 5 phút thì đau nhiều. Đau bụng liên tục, lan ra sau
lưng, tăng lên khi đi lại, khi vận động, đau giãm khi nằm
yên. Đau bụng không kèm theo cảm giác nóng rát sau
xương ức, không ợ hơi ợ chua. Sau khi đau bệnh nhân ăn 1
tô búng, sau ăn 5 phút bệnh nhân nôn ói 1 lần khoãng
100ml dịch vàng lẩn thức ăn, nôn xong không giãm đau.
Sau khi nôn bệnh nhân có uống 1 gói Phosphalugel nhưng

vị
- Cách đây 06 tháng, sau khi uống rượu, bệnh nhân xuất
hiện triệu chứng đau thượng vị giống như lần này, được
chẩn đoán viêm tụy cấp tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương,
điều trị nội khoa 7 ngày. Từ khi xuất viện đến nay bệnh
nhân không xuất hiện tình trạng đau tương tự, không đau
bụng, đi tiêu phân vàng đóng khuông.
- Trước lúc xuất hiện triệu chứng đau bụng khoãng 10 giờ,
bệnh nhân có đi ăn tiệt, uống khoãng 2 lon bia. Sau khi
uống, bệnh nhân không đau bụng, không nôn ói
- Hút thuốc lá khoãng 10 gói.năm
- Uống rượu khoãng 10 năm, 2 ngày uống 1 lần, mổi lần
khoãng 1 lít rượu hoạc khoãng 10 lon bia, đã giãm từ
khoãng 06 tháng nay.
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan, không ai
trong gia đình bị rối loạn lipid máu, đái tháo đường
IV. Khám lâm sàng: lúc 19h ngày 12/04/2012
1. Tổng quát:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, định hướng không gian thời gian
đúng
- Da hồng, niêm mạc mắt hồng, không vàng da vàng mắt.
- Không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, không
long bàn tay son.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Tổng trạng trung bình, BIM= 23.4 (cao 1m70 nặng 70 kg)
- Sinh hiệu: Mạch: 78 lần/phút Huyết áp: 130/80mmHg
Thân nhiêt: 37.20C Nhịp thở: 20 lần/phút
2. Khám cơ quan:
a. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở. Bụng không

e. Thần kinh: Cổ mềm, kernig(-), Brudzinsky (-), không
dấu hiệu thần kinh khu trú.
f. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý
V. Tóm tắt bệnh án- chẩn đoán-biện luận
1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 29 tuổi vào viện vì đau bụng vùng thượng
vị, qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận:
• Đau bụng cáp vùng thượng vị với tính chất:
- Điểm đau lệch (T), lan ra sau lưng
- Nôn ói 2 lần, sau nôn không giãm đau
- Bụng mềm, cảm ứng phúc mạc (-)
- Ấn đau thượng vị, ấn điểm Mayo-Robson (+), Malett-Guy
(+)
• Tiền sử:
- Viêm tụy cấp cách đây 06 tháng, triệu chứng tương tự
như lần này
- Uống rượu khoãng 10 năm, 2 ngày uống 1 lần, mỗi lần
khoãng 1 lít hoạc 10 lon bia.
2. Chẩn đoán
- Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy cấp thể phù nề nghĩ do rượu,
chưa có biến chứng
- Chẩn đoán phân biệt:
o Thủng dạ dày-tá tràng
o Viêm tụy cấp thể phù nề nghĩ do rượu, chưa có biến
chứng +Viêm dạ dày cấp
o
3. Biện luận
• Bệnh nhân nam 29 tuổi, tiền sử uống rượu nhiều (2 ngày
uống rượu 1 lần, 1 lần khoãng 1 lít rượu hoạc khoãng 10
lon bia), đã từng bị viêm tụy cấp cách đây 06 tháng, lần

niêm mạc ống tụy dẩn đến hẹp tương đối lòng ống tụy và
gây viêm tụy cấp(theo thuyết ống dẩn chung). Ngoài ra, do
bệnh nhân còn trẻ nên khã năng viêm tụy cấp do sỏi tắt
nghẽn đường mật ít xãy ra, hơn nữa, trên lâm sàng không
ghi nhận được tình trạng tắt nghẽn đường mật.
• Hiện tại lâm sàng bệnh nhân ổn định, chưa ghi nhận các
biến chứng của viêm tụy cấp
• Chẩn đoán phân biệt:Bệnh nhân nam 29 tuổi vào viện vì
đau bụng cấp:
o Không nghĩ đến đau bụng cấp là bệnh lý ngoại khoa vì
lâm sàng bệnh nhân đau bụng thượng vị nhưng cảm ứng
phúc mạc (-), không sốt, không dấu hiệu nhiễm trùng, hơn
nữa, nếu là nguyên nhân ngoại khoa thì từ lúc xuất hiện
triệu chứng đến hiện tại, nếu không được giãi quyết
nguyên nhân ngoại khoa thì lâm sàng bệnh nhân thường
diển tiến nặng nề, nhiễm trùng nhiễm độc. Nhưng hiện tại
bệnh đang diển tiến ổn định với điều trị nội khoa.
o Không nghĩ đau bụng cấp là do bệnh lý gan mật vì lâm
sàng không ghi nhận tình trạng viêm túi mật( không sốt,
không sờ thấy túi mật, ấn hạ sườn (P) đau ít, murphy(-)),
không ghi nhận vàng da vàng mắt, gan không to
o Nghĩ đến khả năng bệnh nhân bị viêm dạ dày cấp. Vì
bệnh nhân ăn uống không đều độ, mỗi tuần không ăn sáng
2-3 bữa, khoãng 1 năm nay có cảm giác buồn vào buổi
sáng nhưng không có nôn, có tiền sử uống rượu nhiều, lần
này trước khi nhập viện có uống bia nên nghĩ đến viêm dạ
dày cấp do rượu. Tuy nhiên điễm không hợp lý với chẩn
đoán này là không giãi thích được mức độ đau nhiều của
bệnh, không giãm đau sau khi uống Phosphalugel, bệnh
nhân có nôn nhưng sau nôn đau vẩn không giãm, đồng thời

- X quang bụng đứng
- Đông cầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen