101

Ch−¬ng III ChÈn ®o¸n CT Cét sèng

102
Bài 1 : Chấn thơng cột sống-tủy sống
Do lợi thế chụp nhanh và máy chụp CT phổ biến hơn so với máy chụp CHT nên chụp CT cột
sống là một phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đợc lựa chọn nhiều trong chẩn đoán chấn
thơng cột sống-tủy sống.
Sơ đồ sau đây liệt kê các hình ảnh chấn thơng cột sống theo cơ chế chấn thơng. Xin lu ý
rằng các tổn thơng có thể gặp đơn độc, nhng thờng gặp là có sự phối hợp nhiều tổn thơng
cùng lúc.
Chấn thơng cột sống do lực nén
Chấn thơng cột sống do lực kéo

103
Chấn thơng cột sống do lực đa chiều

Hình thái các loại tổn thơng cũng thay đổi tùy theo đoạn cột sống. Ví dụ nh cột sống cổ hay
gặp vỡ phức tạp thân đốt sống, đụng giập tủy, trật khớp khối bên, đứt dây chằng gian gai.
Ngợc lại, ở cột sống thắt lng thờng gặp vỡ thân đốt, xẹp thân đốt, thoát vị đĩa đệm. Nguyên
nhân là do cột sống cổ có tầm hoạt động rộng nhng lại ít đợc bảo vệ (các dây chằng nhỏ và
mảnh, các khối cơ bao quanh nhỏ bé), các đốt sống nhỏ nên sức chịu đựng lực tác động do
chấn thơng kém hơn.

Đứt dây chằng thờng quan sát thấy ở những vị trí dây chằng lớn, dầy nh ở cột sống
thắt lng. Do hớng đi của các dây chằng không theo phơng nằm ngang và độ phân
giải của ảnh tái tạo không cao nên việc xác định đứt dây chằng khá khó khăn. Chỉ có
dây chằng vàng có hớng đi ngang nên dễ xác định có tổn thơng hay không.
4. Những tổn thơng của đĩa đệm :
Có thể thấy đợc vỡ đĩa đệm (thờng đi kèm vỡ thân đốt sống có đờng vỡ xuyên qua
đĩa đệm) hoặc thoát vị đĩa đệm. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm do chấn thơng thờng gặp
do những chấn thơng nặng, gây rách vành xơ dẫn đến thoát vị nhân nhầy cần đợc
xác định trên cả ảnh cắt ngang và ảnh tái tạo theo mặt phẳng đứng dọc giữa sagittal.

105
5. Những tổn thơng của tủy sống :
Khó xác định hơn so với cộng hởng từ vì độ phân giải của hình ảnh trong ống sống
kém, đặc biệt hình ảnh giảm tỷ trọng của phù tủy do chấn thơng chỉ có thể thấy đợc
nếu phạm vi phù tủy rộng. Một hình ảnh khác là rỗng tủy sau chấn thơng thì dễ thấy
hơn so với phù tủy, tuy nhiên khó thấy nếu ổ rỗng nhỏ hơn 3mm. Bên cạnh các hình
ảnh tổn thơng tủy, có thể thấy hình ảnh các tổn thơng chèn ép tủy nh mảnh xơng,
thoát vị đĩa đệm, máu tụ, trợt đốt sống Nhìn chung, việc đánh giá tổn thơng tủy
sống trên CT khó hơn nhiều so với trên CHT.
6. Những tổn thơng máu tụ :
Thờng gặp là máu tụ ngoài màng cứng do vỡ đốt sống, đôi khi gặp máu tụ dới màng
cứng trong chấn thơng cột sống lng. Thể hiện trên hình ảnh là những hình tăng tỷ
trọng ở các vị trí chịu tác động trực tiếp của lực sang chấn hoặc gần các ổ vỡ xơng.
Riêng máu tụ dới màng cứng có thể di chuyển từ đoạn cột sống này sang đoạn cột
sống khác theo t thế bệnh nhân, vì thế cần thận trọng khi xác định nguồn gốc của
máu tụ dới màng cứng của ống sống.
7. Những tổn thơng của phần mềm quanh cột sống :
Có thể thấy đợc rách cơ, máu tụ trong cơ, đụng giập cơ phạm vi rộng

106

có thoát vị di trú phải tái tạo ảnh theo mặt phẳng đứng dọc giữa. Hình 2
Thoát vị đĩa đệm thể bên (mũi tên)

Dấu hiệu trực tiếp của thoát vị đĩa đệm là tổ chức nhân nhầy thoát vị qua chỗ rách của vành
xơ, theo các hớng nh đã nói ở phần phân loại thoát vị đĩa đệm.
Các dấu hiệu gián tiếp của thoát vị đĩa đệm bao gồm :
- Lớp mỡ ngoài màng cứng thành trớc ống sống bị xóa.
- Chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh.
- Có hình khí trong đĩa đệm (tỷ trọng âm)
Khó khăn thờng gặp phải khi chẩn đoán thoát vị đĩa đệm bằng chụp CT là không xác định
đợc ranh giới của dây chằng dọc sau, vì thờng là dây chằng này hòa lẫn với tổ chức thoát vị.
2. Thoái hóa của các khớp khối bên

Hình 3
Hẹp khe khớp khối bên bên trái (chấm sao), kèm
đặc xơng hai bờ khớp
Có nhiều loại tổn thơng khối khớp bên, bao gồm :
- Hẹp khe khớp (hình 3)
- Đặc xơng ở hai bờ khớp
- Các ổ khuyết xơng dới sụn

108
- Mỏ xơng
3. Hẹp ống sống
Hẹp ống sống trong thoái hóa cột sống thờng là hẹp không đều trong cùng một đoạn cột sống
và do nhiều nguyên nhân gây ra. Kết quả chung là thu hẹp đờng kính và/hoặc biến dạng thiết
diện của ống sống.

g
do tổn thơn
g
các eo sốn
g
hai bên (1), làm đĩa đệm tiến sát ra
p
hía
sau (2) và hình tái tạo theo mặt phẳng đứng dọc sagittal (3)

6. Biến đổi t thế cột sống
Thờng gặp nhất là giảm độ cong, tiếp đến là gù vẹo cột sống. Nguyên nhân là do sự lỏng lẻo
của các hệ thống dây chằng, trợt đốt sống, biến dạng xẹp không đều các thân đốt sống dẫn
đến mất một phần hoặc toàn bộ đờng cong sinh lý của cột sống.
Trên hình ảnh CT cột sống chỉ có thể xác định đợc biến đổi t thế cột sống dựa vào các ảnh
tái tạo theo mặt phẳng đứng dọc giữa sagittal hoặc theo mặt phẳng đứng ngang coronal (để
xem vẹo cột sống).

110
Chẩn đoán CT Cột sống
Bài 3 : Khối u cột sống và tủy sống
ThS. Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị
Căn cứ vào mốc là màng cứng, bảng phân loại sau đây sẽ giúp chúng ta hình dung đợc tổng
thể các loại khối u :

A. Khối u dới màng cứng
- U tủy sống : u màng nội tủy ependymome), u thần kinh đệm (astrocytome), u
nguyên bào máu (hemangioblastome)
- Các u thần kinh và u xơ thần kinh (neurinome và neurofibrome)
- U màng não (meningiome)

Những u này làm tủy phình ra và biến đổi hoàn toàn về cấu trúc. Các u thần kinh đệm chủ yếu
là loại biệt hóa cao và thờng gặp ở tủy cổ hoặc tủy lng, trong cấu trúc u hay có kén.
Các u màng nội tủy gặp nhiều hơn ở chóp tủy, rất giàu mạch. Có thể có hình ảnh tổn thơng
thân đốt sống (hình 1)

Hình 1
U màng nội tủy có tổn thơng thân đốt
sống (các mũi tên nhỏ màu đen)

Nhìn chung, cả hai loại u này đều có thể phát hiện đợc trên CT cột sống, phân biệt đợc các
thành phần mô hay dịch của khối u, những ổ vôi hóa, hãn hữu có thể gặp hình ảnh giãn rộng
khoảng cách gian cuống sống. Tuy nhiên, để phân biệt đợc chính xác phạm vi thâm nhiễm
của u và bản chất u thì u thế thuộc về kỹ thuật CHT chứ không phải là CT.
2. U nguyên bào máu
Chỉ có 10% u nguyên bào máu là nằm ở tủy sống và chủ yếu là ở tủy cổ, trong đó 30% là bệnh
cảnh của bệnh Von Hippel Lindau.
Đặc điểm của u nguyên bào máu ở tủy cũng giống nh ở tiểu não, là cấu trúc dạng kén dịch có
nụ tổ chức ở thành kén rất giàu mạch, ngấm mạnh thuốc cản quang. Ranh giới của u rõ nét,
thành mỏng.
3. Các u có nguồn gốc bào thai

112
Là những u nằm trong nhóm dị tật bẩm sinh của cột sống (bất thờng khi đóng ống thần kinh
thời kỳ bào thai), thờng đi kèm với những tổn thơng khác nh dị tật của đốt sống, thoát vị
màng tủy hoặc tủy-màng tủy, dị tật tủy bám thấp.
CT cột sống phân biệt đợc tỷ trọng âm của u mỡ, những nốt vôi hóa của kén bì và u quái. Tuy
nhiên, để thiết lập đợc hình ảnh toàn diện của các tổn thơng này phải nhờ đến kỹ thuật
CHT.
4. U thần kinh và u xơ thần kinh
Đây là những u phát triển từ các rễ thần kinh, tiến triển chậm nên các triệu chứng lâm sàng chỉ

di căn màng tủy là từ các ổ nguyên phát ở não, hiếm khi là từ tủy sống.
B. Khối u ngoài màng cứng
1. Di căn
90% các khối ngoài màng cứng là các khối di căn, đồng thời còn phối hợp với các tổn thơng
di căn xơng tại cùng vị trí hoặc ở những vị trí khác. Chúng ta cũng biết không phải tổn
thơng di căn nào cũng có triệu chứng lâm sàng, vì thế chụp CT cột sống thờng chỉ khu trú
vào những vị trí có tổn thơng (nghi ngờ trên phim X quang, có triệu chứng đau rõ rệt ) sẽ bỏ
sót những ổ di căn không có triệu chứng. Do vậy, nếu phát hiện thấy một khối ngoài màng
cứng trên chụp CT cột sống thì cần thiết phải chỉ định chụp CHT cột sống để tìm kiếm đánh
giá đầy đủ các tổn thơng.
Tổn thơng di căn ngoài màng cứng, ngoài hình ảnh khối u còn thấy có thâm nhiễm xóa mô
mỡ ngoài màng cứng, và các tổn thơng này đều ngấm thuốc cản quang.
2. U bạch huyết
Khoang ngoài màng cứng là một vị trí khá kinh điển của các u bạch huyết, thờng là u lympho
không Hodgkin, gặp chủ yếu ở cột sống lng nhiều hơn ở cột sống cổ hoặc cột sống thắt lng.
3. Các nhiễm trùng khoang ngoài màng cứng

114
Là các nhiễm trùng thứ phát đợc phát tán qua đờng máu đến khu trú ở khoang ngoài màng
cứng, tiên lợng rất xấu. Trên hình ảnh CT là một ổ giảm tỷ trọng có bờ không đều, ngấm
thuốc cản quang ở phần vỏ.
4. Máu tụ ngoài màng cứng tự phát
Hay gặp ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu, và do đó có thể gặp ở bất kỳ tầng cột sống
nào. Tùy theo sự hình thành các ổ máu tụ này nhanh hay chậm mà bệnh nhân có thể có triệu
chứng chèn ép thần kinh cấp tính hoặc chỉ đơn giản là đau cột sống (ở vùng có ổ máu tụ).
5. U mỡ
Khối u có tỷ trọng âm của mỡ, vị trí nằm ngoài màng cứng. Đây có thể là nguyên nhân gây
hẹp ống sống và chèn ép các rễ thần kinh. Ngoài ra, u mỡ còn hay gặp trong các bệnh cảnh dị
tật cột sống bẩm sinh.
C. Khối u cột sống

máu xâm lấn. Trong trờng hợp này, vỏ xơng đặc của thân đốt sống bị phá vỡ, khối u xâm
lấn ra phạm vi quanh cột sống hoặc trong lòng ống sống, đồng thời trong cấu trúc của khối u
thấy có những đám tổ chức mô đặc nằm xen giữa các bè xơng chạy dọc, những đám tổ chức
mô này ngấm mạnh thuốc cản quang. Hình 5. U mạch thân đốt sống với các bè xơng đặc (1), tổ chức mô (2) và mỡ (3)

2.2. U xơng dạng xơng
Thờng gặp ở nam giới, tuổi dới 40, trên lâm sàng có đau cột sống về đêm, mức độ đau khá
mạnh nhng giảm rõ rệt nếu dùng aspirine. Tuy nhiên, chỉ có 10% u xơng dạng xơng là ở
cột sống, trong đó 60% khu trú ở cột sống thắt lng và 75% trờng hợp tổn thơng nằm ở
cung sau.

116

Hình 6
U xơng dạng xơng với nhân trung tâm

Trên hình ảnh CT (bắt buộc phải chụp lớp mỏng), tổn thơng của u xơng dạng xơng có
dạng một vùng xơng đặc có trung tâm là một ổ khuyết thờng bị vôi hóa (gọi là nhân trung
tâm hay nidus) (hình 6). Trừ trờng hợp không thể chọc sinh thiết đợc do không có đờng
vào, còn thì nên chọc sinh thiết dới hớng dẫn của CT, đây vừa là một động tác chẩn đoán,
vừa là một thủ thuật điều trị đối với u xơng dạng xơng.
2.3. U nguyên bào xơng
Khối u nguyên bào xơng lành tính là một ổ tiêu xơng đờng kính 2cm đợc bao quanh bởi
viền đặc xơng khá rộng, vị trí ở cung sau và bệnh cảnh lâm sàng thờng gặp là có chèn ép
thần kinh. Về mặt hình ảnh, thờng khó phân biệt giữa u nguyên bào xơng lành tính với u
xơng dạng xơng, tuy nhiên về dịch tễ học thì u nguyên bào xơng hiếm gặp hơn u xơng
dạng xơng.

3.1. U tế bào khổng lồ
Tuổi thờng gặp là lứa tuổi 20, u thế giới nữ, vị trí kinh điển là xơng cùng.
Trên hình ảnh CT, thấy u tế bào khổng lồ là một tổn thơng tiêu xơng không rõ ranh giới,
không có viền đặc xơng bao quanh. Vỏ xơng có thể bị phá vỡ và khối u phát triển ra phần
mềm xung quanh. Khối u ngấm thuốc đều sau khi tiêm thuốc cản quang. Hiếm khi có các nốt
vôi hóa nhỏ ở trong u tế bào khổng lồ.
3.2. U nguyên sống
Thờng gặp ở nam giới, lứa tuổi 50. Vị trí u thế ở xơng cùng, khối u phá vỡ tất cả các cấu
trúc xơng và phần mềm xung quanh chỗ có u, tuy nhiên lại ít khi có di căn xa.
Trên hình ảnh CT là tổn thơng tiêu xơng, bên trong có thể có những chấm vôi hóa nhỏ (hình
8). U nguyên sống ngấm đồng nhất thuốc cản quang sau khi tiêm.

118
Hình 8
U nguyên sống (1)

3.3. U bạch huyết
U bạch huyết có thể là nguyên phát cũng có thể là thứ phát ở cột sống. Hình ảnh CT là những
tổn thơng đặc xơng ở các đốt sống, cũng có thể là những ổ tiêu xơng hoặc hỗn hợp vừa
tiêu xơng vừa đặc xơng.
3.4. Sác-côm sụn
Chỉ có 3% sác-côm sụn nằm ở cột sống, với tổn thơng nổi bật là hình tiêu xơng rõ nét có
nhiều ổ vôi hóa lớn tại trung tâm (hình 9). Phần không vôi hóa chính là mô của khối u, phần
này ngấm thuốc cản quang sau khi tiêm.

Hình 9
Sác-côm sụn

3.5. Sác-côm xơng và sác-côm xơ
Rất hiếm gặp và không có hình ảnh đặc trng của loại u này.