ỦY BAN NHÂN DÂN TP. HCM SỞ Y TẾ TP. HCM
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BV. TRUYỀN MÁU – HUYẾT HỌC
BÁO CÁO NGHIỆM THU KHẢO SÁT ĐỘT BIẾN GEN BCR/ABL GÂY
KHÁNG IMATINIB TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH
BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY (CML) BẰNG
PHƯƠNG PHÁP GIẢI TRÌNH TỰ CHUỖI DNA

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: BSCKII. NGUYỄN THỊ HỒNG NGA

ĐỒNG CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: TS.BS. PHAN THỊ XINH



KHẢO SÁT ĐỘT BIẾN GEN BCR/ABL GÂY
KHÁNG IMATINIB TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH
BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY (CML) BẰNG
PHƯƠNG PHÁP GIẢI TRÌNH TỰ CHUỖI DNA
CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI
(Ký tên)

CƠ QUAN QUẢN LÝ CƠ QUAN CHỦ TRÌ
(Ký tên/đóng dấu xác nhận) (Ký tên/đóng dấu xác nhận) THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
THÁNG 01/2013


BCR (breakpoint cluster region), major-BCR và micro-BCR mà tùy vào vị trí điểm gãy
của BCR, những tổ hợp gen được tạo ra là e1a2, b2a2 hoặc b3a2, và e19a2 (Hình 1.2) mã
2

hóa ra các dạng tổ hợp protein p190
BCR/ABL
, p210
BCR/ABL
và p230
BCR/ABL
tyrosine kinase
tương ứng [35].
der(22)
Ph chromosome
ABL gene
BCR gene
9q34:
22q11:
8.5 kb BCR/ABL mRNA
BCR/ABL gene
P210
BCR/ABL
der(9)
ABL/BCR gene
ABL/BCR mRNA
No.9
ABL gene
6.0 kb
7.0 kb
Họat tính

1a1b
a2 a3
ABL
gene
(9q34)
intron 1
intron 2
# splicing exons
a1 1
#
##
Major BCR/ABL mRNA
Minor BCR/ABL mRNA
1
2
3
b1
b5
a2e1 e19b2
e19a2
4
minor BCR
major BCR
b2 b3e1 c1 c2 c3 c4 c5 c6 c7b1 b4 b5
BCR
gene
(22q11)
micro
BCR
e17 18 19 20 21 22 23e12 13 14 15 16

(adaptor protein), được truyền đến RAS. Protein p210
BCR/ABL
hoạt hóa nhiều đường khác
nhau của RAS. PI3K được hoạt hóa liên tục do BCR/ABL để tạo ra các lipid inositol và bị
rối loạn điều hòa bởi những polyinositol phosphate ức chế khối u bên dưới BCR/ABL
như PTEN and SHIP1.
CRKL là protein cầu nối, có tính tương ứng với sản phẩm sinh ung thư v- crk và làm
trung gian cho các tín hiệu sinh ung thư của BCR/ABL. Protein p210
BCR/ABL
có thể liên
kết tự nhiên với paxillin qua CRKL và tạo ra các phức hợp protein truyền tín hiệu. Các
phức hợp này chứa paxillin và talin, vốn là những phân tử protein rất quan trọng cho tính
bám dính của tế bào, giải thích được một số khiếm khuyết về sự dính của các tế bào
BCMDT. Các dòng tế bào có biểu hiện p210
BCR/ABL
có hoạt tính cơ bản JAKs và STATs,
thường là JAK2 và STAT5. Cả ABL và BCR đều là các bộ phận điều hòa đa chức năng
của họ protein gắn GTP Rho và protein gắn yếu tố tăng trưởng Grb2, mà các protein này
gắn các tyrosin kinase với RAS và hình thành phức hợp với BCR/ABL và yếu tố biến đổi
nucleotide Sos dẫn đến sự hoạt hóa của RAS [17]. Ngoài ra, protein p210
BCR/ABL
cũng
hoạt hóa Jun kinase và cần sự tham gia của Jun kinase cho sự chuyển dạng tế bào.

4
vì nó được hoạt hóa qua lymphokin chống lại tế bào BCMDT hoặc các tế bào bình
( Nguồn: Lichman MA., 2006)
BCR/ABL
Tế bào tăng sinh
Bất thường sự kết dích của tế bào
Ức chế sự chết theo chương trình
BCR/ABLBCR/ABL
Tế bào tăng sinhTế bào tăng sinh
Bất thường sự kết dích của tế bào
Ức chế sự chết theo chương trình
5

thường. Trong giai đoạn tiến triển và chuyển cấp, tốc độ chết theo chương trình của tế
bào chậm hơn. G–CSF và GM–CSF làm giảm đáng kể tốc độ chết theo chương trình của
tế bào trong BCMDT thể bạch cầu đa nhân trung tính [17].
3. Chẩn đoán và phân giai đoạn BCMDT
Triệu chứng lâm sàng phát triển rất chậm và hầu hết bệnh nhân được phát hiện ở
giai đoạn mạn. Ngày nay, nhiều trường hợp được phát hiện sớm khi khám sức khỏe định
kỳ. Lúc đầu, triệu chứng mơ hồ và không đặc hiệu. Khoảng 70% bệnh nhân có triệu
chứng lúc chẩn đoán và thường than phiền nhất là mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân, giảm thể
lực, ra mồ hôi nhiều, bệnh nhân cảm thấy khó chịu, căng tức ở hạ sườn trái và ăn mau no.
Khám lâm sàng có thể thấy bệnh nhân xanh xao và lách to.
Chẩn đoán BCMDT dựa trên huyết đồ và tủy đồ. Trên huyết đồ cho thấy số lượng
bạch cầu tăng trong khoảng từ 20 x 10
9
/L đến hơn 500 x 10
9
/L với sự hiện diện tất cả
các giai đoạn của quá trình biệt hóa bạch cầu hạt từ myeloblast đến segment neutrophil
gọi là không có “khoảng trống bạch cầu”, ngoài ra tiểu cầu và bạch cầu ưa kiềm tăng, và

sống trung bình của giai đoạn này khoảng 4 - 6 tháng. Rất hiếm trường hợp sống trên một
năm. Có thể chuyển cấp dòng lympho (30%) hoặc dòng tủy (70%).
4. Các phƣơng pháp điều trị và theo dõi điều trị:
Trong các phương pháp điều trị BCMDT kinh điển như sử dụng các thuốc
Busulfan, Hydroxyurea, Aracytine và Interferon alpha hoặc dị ghép tủy xương thì chỉ có
dị ghép tủy xương là phương pháp duy nhất có khả năng chữa lành bệnh nhưng khó tìm
người cho phù hợp và nhiều biến chứng nặng trong quá trình ghép có thể gây tử vong [3].
Busulfan và Hydroxyurea không tạo ra lui bệnh. Interferon alpha kết hợp với Aracytine
liều thấp kéo dài thời gian sống toàn bộ nhưng đắt tiền và có nhiều tác dụng phụ. Những
nghiên cứu dựa trên nền tảng sinh học phân tử về cơ chế sinh bệnh trong những thập niên
gần đây đã đạt được nhiều tiến bộ quan trọng, nhất là sự ra đời của Imatinib (IM) và
BCMDT là mô hình đầu tiên của việc điều trị nhắm trúng đích phân tử.
IM (biệt dược là Glivec hoặc Gleevec của công ty Novartis) là một chất có trọng
lượng phân tử nhỏ, dẫn xuất của 2-phenylaminopyrimidine, có khả năng ức chế đặc hiệu
7

hoạt tính tyrosine kinase của protein BCR/ABL bằng cách cạnh tranh với ATP trong việc
gắn vào protein này, vì vậy được dùng trong điều trị BCMDT [19]. Năm 1998, IM được
đưa vào điều trị BCMDT giai đoạn mạn đề kháng hoặc không dung nạp với interferon
alpha cho tỷ lệ lui bệnh về mặt huyết học là 95% và đáp ứng cao về di truyền tế bào là
60% [15], trong khi đó ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng interferon alpha thì đáp ứng
về mặt huyết học là 70% và đáp ứng cao về di truyền tế bào sau 12 tháng chỉ 21% [11].
Tháng 5 năm 2001, IM được FDA chấp thuận đưa vào sử dụng là phương pháp điều trị
khởi đầu chuẩn cho những bệnh nhân BCMDT mới được chẩn đoán ở giai đoạn mạn. Các
tiêu chuẩn đáp ứng về mặt huyết học và di truyền được đánh giá theo bảng 1.1.
Bảng 1.1: Các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị
Phân loại
Tiêu chuẩn
Đáp ứng hoàn toàn về huyết học (CHR)
Huyết đồ về bình thường

và chuyển cấp được điều trị với IM 600 – 800 mg/ngày cho cho tỷ lệ đáp ứng tốt hơn hóa
trị liệu. Tỷ lệ đáp ứng về mặt huyết học và về mặt di truyền tế bào là 71% và 21% đối với
BCMDT giai đoạn tiến triển [22], và 50% và 15% đối với BCMDT giai đoạn chuyển cấp
[23].
8

5. Tình hình kháng IM
Sau điều trị IM một thời gian có khoảng 20% đến 30% bệnh nhân BCMDT giai
đoạn mạn được phát hiện kháng IM. Hiện tượng kháng IM được báo cáo đầu tiên vào
năm 2000. Kháng IM được chia thành 2 nhóm là kháng nguyên phát và thứ phát. Kháng
IM nguyên phát là không đạt được lui bệnh về mặt huyết học trong thời gian từ 3 đến 6
tháng tính từ lúc bắt đầu điều trị IM hoặc không đạt được bất kỳ lui bệnh về di truyền tế
bào trong 6 tháng, hoặc không lui bệnh phần lớn về di truyền tế bào trong 12 tháng, hoặc
không lui bệnh hoàn toàn về di truyền tế bào trong 18 tháng. Kháng IM thứ phát là bệnh
nhân có đáp ứng ban đầu với IM nhưng mất đáp ứng về mặt huyết học hoặc di truyền tế
bào sau một thời gian dùng thuốc. Ba cơ chế kháng IM được mô tả, trong đó có 2 cơ chế
liên quan trực tiếp đến gen BCR/ABL là những đột biến trên vùng tyrosine kinase domain
(chiếm 30 - 90% những trường hợp kháng IM tùy theo nghiên cứu) và tăng biểu hiện do
sự khuếch đại của gen BCR/ABL [1,5,13,31,9]. Riêng cơ chế thứ ba thì ít được hiểu rõ
hơn, nó bao gồm tăng hoặc giảm điều hòa của những kênh bơm thuốc ra hoặc vào tế bào
(drug efflux pumps and drug influx transporters), và tăng biểu hiện của những protein
Lyn, Src-family kinase (SFK) [37]. Trong 3 cơ chế trên, cơ chế chính gây ra kháng IM là
việc phát hiện những đột biến gen tại vùng ATP-binding domain nằm trong phần ABL.
Cho đến nay, hơn 100 vị trí và 136 loại đột biến của gen ABL được báo cáo, trong đó đột
biến ở nhóm bệnh nhân kháng IM thứ phát (57%) cao gần gấp đôi ở nhóm kháng IM
nguyên phát (30%) [31]. Trong 136 kiểu đột biến được phát hiện, có 16 kiểu đột biến
thường gặp chiếm đến 86,5% như bảng 1.2.
Các đột biến trong vùng kinase domain của BCR/ABL thường gây kháng TKI. Cơ
chế gây kháng thứ phát thường được mô tả nhất là sự xuất hiện các đột biến điểm, biểu
hiện bởi sự thay thế một axit amin trong vùng kinase domain, làm giảm khả năng gắn kết

10

(vị trí gắn kết IM), M351T, F359V (domain xúc tác) chiếm khoảng 85% trong tất cả đột
biến [31].

Hình 1.4: Các kiểu đột biến BCR/ABL gây kháng IM trong BCMDT

Cơ chế kháng thuốc của M351 được xác định khi tương tác ABL SH2 domain và
M351 được thực hiện trong các nghiên cứu. Phá vỡ tương tác này biến kinase thành dạng
hoạt hoá khiến cho IM không gắn lên được. Một số đột biến có thể gây ra kháng IM
tương đối do chỉ làm giảm khả năng gắn kết IM lên ATP-binding domain như M237I,
M244V, G250A, V299L, F311L, T315A, F317V, M351T, Y353H, E355G, E355A,
F359C, V379I, L387F, M388L, và E450K, nên bệnh nhân vẫn còn có đáp ứng với điều
trị nếu được tăng liều IM. Trái lại, có một số đột biến gây ra kháng IM tuyệt đối vì đã làm
thay đổi hoàn toàn cấu hình protein, khiến cho thuốc không còn khả năng gắn lên ATP-
binding domain như L248V, G250E, Y253H, Y253F, E255V, E255K, D276G, E279K,
T315I, G321E, E373G [31]. Trong trường hợp này, bệnh nhân cần phải được thay đổi
điều trị bằng những tyrosine kinase inhibitor thế hệ sau như dasatinib hay nilotinib (Hình
1.5) hoặc dị ghép tủy.

( Nguồn: Soverini S, Blood 2011;118(5):1208-15)
11
Tăng liều imatinib
Kháng matinib
Điều trị dasatinib
Điều trị nilotinib
Thử nghiệm LS
với MK-0457
Kháng nilotinib
Kháng dasatinib
12

tách bạch cầu, kết quả cho thấy các phương pháp này không làm lui bệnh và không kéo
dài thời gian sống của bệnh nhân [36,20].
Từ năm 2005 đến nay với sự tài trợ của công ty Norvatis, bệnh nhân BCMDT tại
Bệnh viện Truyền máu Huyết học Tp. Hồ Chí Minh được điều trị với IM, cho tỷ lệ lui
bệnh về mặt huyết học là 96% và tỷ lệ đáp ứng cao về di truyền tế bào là 67% [21].
Những xét nghiệm di truyền tế bào và sinh học phân tử như nhiễm sắc thể đồ, kỹ thuật lai
tại chỗ phát huỳnh quang (FISH) và RT-PCR (Reverse transcriptase-polymerase chain
reaction) đã được thực hiện thường quy tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học Tp. Hồ Chí
Minh để theo dõi đáp ứng với điều trị và đánh giá tình trạng kháng thuốc. Trước đây, vì
chưa có khảo sát đột biến BCR/ABL nên khi có tình trạng kháng IM trên lâm sàng thì các
bác sĩ quyết định tăng liều IM lên 600 mg đến 800 mg/ngày cho tất cả các bệnh nhân nên
chỉ có một số bệnh nhân đáp ứng (theo bảng 1.2 thì 3 kiểu đột biến T315, E255 và Y253
chiếm đến 32,1% đều không đáp ứng với tăng liều IM).

13

CHƢƠNG II: NỘI DUNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng
Bệnh nhân chẩn đoán BCMDT được điều trị với IM và có biểu hiện kháng IM

chiết RNA từ tủy xương hoặc máu ngoại biên bằng RNeasy mini kit của QIAGEN. Mẫu
RNA được lưu trữ ở -80
o
C cho đến khi sử dụng, tối đa là 12 tháng. Phần mẫu còn lại sau
khi tách chiết RNA sẽ được xử lý bằng dung dịch red blood cell lysis buffer để loại bỏ
hồng cầu và lưu trữ trong Sepazol, ở -80
o
C. Tổng hợp cDNA từ RNA sử dụng men sao
chép ngược SuperScript
TM
II Reverse Transcriptase kit của Invitrogen, sau đó, kiểm tra
chất lượng cDNA bằng cặp mồi trên gen ABL.
Khuếch đại BCR/ABL bằng PCR: Các đoạn mồi (Bảng 2.1) được thiết kế bằng
phần mềm Oligo 4.1 dựa trên trình tự chuẩn mang accession number NM_007313.2
(Isoform b), NM_005157.4 (Isoform a) của ABL và mang accession number
NM_004327.3 của BCR trong GenBank. Trong mỗi tube PCR có tổng thể tích 20 µL, các
thành phần gồm có PCR buffer, dNTP (250 µM cho mỗi loại), 2 loại mồi xuôi 230FL và
mồi ngược R1 (0,5 µM cho mỗi loại), 1,25 unit TaKaRa Taq
TM
HotStart Polymerase
(Takara, Nhật Bản) và 40 ng cDNA. Chu kỳ luân nhiệt được thực hiện trên máy
GeneAmp
®
PCR system 2720 (Applied Biosystems, Mỹ) bao gồm giai đoạn biến tính
ban đầu ở 98
0
C trong 2 phút, theo sau bằng 40 chu kỳ gồm biến tính ở 98
0
C trong 10
giây, gắn mồi và tổng hợp chuỗi DNA ở 68

F3
ACTGAGTTCATGACCTACGGGAAC
ABL (6)

R2
TCCACTGCCAACATGCTCGC
ABL (8-9) Thực hiện giải trình tự chuỗi DNA: Sản phẩm PCR đã tinh sạch sẽ được thực
hiện phản ứng cycle sequencing với BigDye Terminator Version 3.1 từ Applied
Biosystems, sử dụng mồi F2, F3, R2 và R1 phủ toàn bộ vùng ATP-biding của ABL
(Bảng 2.1 và Hình 2.1). Sản phẩm sau đó được kết tủa bằng ethanol, hòa tan trong Hi-Di
formamide, biến tính ở 96
0
C trong 2 phút trước khi làm lạnh đột ngột. Trình tự DNA
được đọc bằng máy ABI 3130 Genetic Analyzer, với POP-7 polymer và capillary 50 cm
(Applied Biosystems, Mỹ). Kết quả được phân tích bằng phần mềm SeqScape, so sánh
với trình tự tham chiếu của ABL để chẩn đoán tình trạng đột biến. Quy trình chẩn đoán
đột biến gen được thực hiện tại Khoa Di truyền học phân tử, Bệnh viện Truyền máu
Huyết học TP. Hồ Chí Minh. 12 13 3 4 5 6 7 8 9 10214
F1
F2
F2 F3
R1
R1
R1R2

trình tổng hợp cDNA. Lựa chọn SuperScript II RT trong nghiên cứu nhằm đảm bảo chất
lượng cDNA tốt, giúp khuếch đại thành công đoạn gen BCR/ABL.
Kỹ thuật tách chiết RNA và tổng hợp cDNA cần chú ý một số điểm để đảm bảo
kết quả chẩn đoán đột biến gen được chính xác:
+ Khi thao tác với RNA phải đeo găng tay, khẩu trang và xử lý mẫu trong clean
bench để tránh làm nhiễm chéo mẫu và giảm chất lượng RNA.
+ Lựa chọn men sao chép ngược và đoạn mồi tổng hợp cDNA phù hợp để đảm
bảo chất lượng cDNA.
3.1.2 Chuẩn hóa điều kiện PCR với 1 cặp mồi đặc hiệu để khuếch đại vùng ATP-
binding domain của gen BCR/ABL
Khuếch đại thành công đoạn gen đặc hiệu cần khảo sát đột biến là khâu quan trọng
nhất trong toàn bộ quy trình chẩn đoán đột biến gen. Các nghiên cứu trước đây thường sử
dụng semi nested PCR để khuếch đại vùng ATP-binding của BCR/ABL. Trong nghiên
cứu này, chúng tôi sử dụng Takara Taq
TM
HotStart polymerase (Takara, Nhật Bản) và
17

chuẩn hóa điều kiện nên chỉ 1 phản ứng PCR đã khuếch đại thành công 1765 bp đối với
b3a2 hoặc 1690 bp đối với b2a2. Hình 3.1 minh họa kết quả điện di trên thạch agarose
1,2% sau khi khuếch đại BCR/ABL.
1. Thang chuẩn 100-bp
2. Nƣớc
3. Mẫu bệnh nhân
1 2 3
1500
500
12 13 3 4 5 6 7 8 9 10214
F1 R1
PCR

đó, bệnh nhân này sang khám bệnh tại Bệnh viện ở Singapore và được bác sỹ cho xét
nghiệm tìm đột biến BCR/ABL. Kết quả bệnh nhân mang về cho bác sỹ tại Bệnh viện
Truyền máu Huyết học TP.HCM tham khảo thì đột biến được xác định vẫn là E453K (kết
quả BV. ở Singapore trả có đột biến E453K, không có hình ảnh).
Gen ABL có 11 exon, trong đó exon 1 có 2 biến thể với trình tự chuỗi khác nhau
gọi là exon 1a và exon 1b. Trong quá trình tạo thành tổ hợp gen với BCR, thì từ exon 2
hoặc exon 3 đến exon 11 của ABL gắn với gen BCR (Hình 1.2). Trình tự chuỗi mRNA
của ABL ở người (homo sapiens) được tìm kiếm trong GenBank chỉ có 2 kiểu với
accession number tương ứng là NM_007313.2 (transcript variant b) và NM_005157.4
(transcript variant a), tương ứng với sự khác nhau của exon 1a và 1b. Đối với trình tự
chuỗi từ exon 2 đến exon 11 của 2 biến thể trên giống nhau hoàn toàn. Vùng ABL kinase
được khuếch đại để phân tích đột biến trải dài từ exon 4 đến exon 10 của ABL nên việc sử
dụng trình tự chuỗi chuẩn để phân tích đột biến là biến thể a hay b đều không ảnh hưởng
đến kết quả của nghiên cứu. Phần mềm SeqScape được sử dụng để so sánh trình tự chuỗi
DNA của bệnh nhân với trình tự chuẩn của ABL. Những trường hợp dòng mang đột biến
chiếm ưu thế (major clone), sóng của alen đột biến thường biểu hiện rõ ràng và dễ dàng
được phần mềm nhận diện có sự khác biệt so với chuỗi DNA chuẩn như trường hợp IR-
19

048 có sóng A thay thế hoàn toàn sóng G ở axit amin 250 (Hình 3.3A) hoặc trường hợp
IR-100 có sóng C thay thế hoàn toàn sóng G ở axit amin 453 (Hình 3.3B).

Hình 3.3: Hình ảnh trình tự chuỗi DNA của bệnh nhân IR-048 (A)
và của bệnh nhân IR-100 (B)
Tuy nhiên, với những trường hợp dòng mang đột biến chiếm tỷ lệ nhỏ (minor
clone), các sóng của alen đột biến thấp hơn nhiều so với sóng của alen bình thường nên
có thể không được phần mềm SeqScape phát hiện. Vì vậy, để tránh bỏ sót chúng tôi đều
Bình thường
Đột biến
A

Trong 103 trường hợp, thì 80 (77,7%) bệnh nhân có đáp ứng ban đầu nhưng biểu
hiện kháng thuốc thứ phát sau đó, còn lại 23 (22,3%) bệnh nhân có biểu hiện kháng thuốc
nguyên phát.
21

3.2.2. Đột biến gen BCR/ABL
Các nghiên cứu trước đây cho thấy có khoảng 136 loại đột biến BCR/ABL nằm
trong vùng ATP-binding trên ABL được phát hiện. Tuy nhiên, cũng có báo cáo trong một
số ít trường hợp đột biến nằm ngoài vùng ATP-binding [33,30]. Để phát hiện nhiều kiểu
đột biến khác nhau như trên thì kỹ thuật giải trình tự DNA được ưu tiên lựa chọn. Trong
nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng kỹ thuật giải trình tự DNA để phân tích đột biến trong
vùng ATP-binding của BCR/ABL.
Đến nay, chúng tôi đã thu thập được mẫu tủy hoặc mẫu máu của 103 bệnh nhân
BCMDT kháng với điều trị IM tại Bệnh viện TMHH, tách chiết RNA, tổng hợp cDNA và
khuếch đại thành công sản phẩm PCR. Việc khảo sát đột biến vùng ATP-binding của
BCR/ABL đã được thực hiện trên tất cả mẫu bệnh nhân được thu thập. Kết quả phân tích
đột biến của 103 trường hợp cho thấy 48 bệnh nhân có đột biến, chiếm tỷ lệ 46,6%. Tỷ lệ
này tương đồng với số liệu trong các nghiên cứu của Hàn Quốc và Ý [16,34], nhưng có
phần thấp hơn số liệu từ Trung Quốc và Ấn Độ [27,2].
Các nghiên cứu trên thế giới đã báo cáo rằng nhóm bệnh nhân BCMDT kháng IM
thứ phát có tỉ lệ đột biến cao hơn nhóm kháng nguyên phát, và đặc biệt rất cao ở nhóm
bệnh tiến triển và chuyển cấp [34]. Trong 80 bệnh nhân được chẩn đoán kháng thuốc thứ
phát trong nghiên cứu này thì có 39 bệnh nhân mang đột biến BCR/ABL, chiếm tỉ lệ
48,8% cao hơn nhóm kháng nguyên phát có 9 bệnh nhân mang đột biến chiếm tỉ lệ
39,1%. Sự khác biệt này được lý giải là do nhóm kháng thuốc thứ phát, đặc biệt nhóm
bệnh tiến triển và chuyển cấp có một thời gian dài điều trị nên tăng tính không ổn định về
di truyền (genetic instability) ở tế bào BCMDT [34].
Phân tích đặc điểm đột biến của 48 bệnh nhân cho thấy đột biến xảy ra ở 20 vị trí
axit amin với 25 kiểu khác nhau. Mỗi bệnh nhân có thể mang 1 hoặc 2 hoặc 3 hoặc 4 kiểu
đột biến. Kết quả cho thấy đột biến M351T chiếm tỷ lệ cao nhất (11/48 trường hợp,

mang 2 kiểu đột biến quai P là Y253H và E255K, và bệnh nhân IR-096 mang đồng thời
3 kiểu đột biến quai P là M244V, K245R, K247R (Bảng 3.1). Trong 4 nhóm đột biến
kháng IM thì nhóm mang đột biến quai P và T315I có tiên lượng xấu hơn 3 nhóm còn lại
[12]. Đột biến Y253H và E255K đơn độc đã kháng mạnh với IM (Hình 1.5) nên bệnh
nhân IR-014 mang cùng lúc 2 đột biến này càng có tiên lượng xấu hơn. Điều này hoàn