BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG BÌNH
ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ HIỆU QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI
TRONG BỆNH LÝ PHỔI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.
Nguyễn Hoàng Bình
MỤC LỤC
3.3 Hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi 80
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 90
4.2 PTNS cắt thùy phổi khả thi, an toàn 98
4.3 Hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi 116
KẾT LUẬN 126
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………… 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH
Từ viết tắt
Thuật ngữ
Ý nghĩa
ACOSOG
The American College of
Surgeons Oncology Group
Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ
AJCC
American Joint Committee for
Cancer
Ủy ban ung thư Hoa kỳ
ATS
The American Thoracic Society
Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa
Nhóm hạch rốn phổi, trong phổi
từ hạch số 10 đến hạch số 15
N2
Nhóm hạch trung thất cùng bên,
từ hạch số 1 đến hạch số 9
PaO2
Phân áp oxy trong máu ĐM
PET
Positron
Emission Tomography
SCSGB
Society for Cardiothoracic
Surgeons of Great Britain
Hội phẫu thuật tim mạch vương
quốc Anh
Staplers
Máy cắt nối tự động
TNM
Tumor – Lymph Node –
Metastasis
Hệ thống phân loại giai đoạn ung
thư
Trocar
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Tuổi trung bình ………………………………………………62
Bảng 3.2. Phân bố lứa tuổi ………………………………………………62
Bảng 3.3. Phân bố về giới ………………………………………………63
Bảng 3.4. Bệnh lý đi kèm ………………………………………………63
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ………………………………………… 64
Bảng 3.6. Nội soi PQ ống mềm ……….……………………………………65
Bảng 3.7. Hình ảnh tổn thương trên CT Scan ngực….…………………… 65
Bảng 3.8. Hình ảnh hạch cạnh ĐM thùy phổi trên CT Scan ngực …………66
Bảng 3.9. Kích thước u trên CT Scan ………………………………………67
Bảng 3.10. Kích thước u < 4cm………………………………………………67
Bảng 3.11. Chức năng hô hấp trước phẫu thuật ……………………… 68
Bảng 3.12. Bệnh lý được phẫu thuật………………………………………….69
Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật ………………………………………………70
Bảng 3.14. Lượng máu mất trong phẫu thuật ……………………………… 70
Bảng 3.15. Phân bố phổi dính ……………………………………………….73
Bảng 3.16. Phân bố rãnh liên thùy …………………………………………….74
Bảng 3.17. Vị trí thùy phổi được phẫu thuật …………………………………72
Bảng 3.18. Hạch cạnh ĐM thùy phổi………………………………………… 75
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa mức độ biến chứng và các yếu tố ……………76
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa các yếu tố và chuyển mổ mở … ………………78
Bảng 3.21. Thời gian hậu phẫu………………………………………………….80
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi…………………….………………………….61
Biểu đồ 3.2. Phân bố về giới…………………………………………….62
Biểu đồ 3.3. Kích thước khối u………………………………………….66
Biểu đồ 3.4. Phân bố kích thước u < 4cm…… ……………………… 67
Biểu đồ 3.5. Phân bố về biến chứng…………………………………… 71
Biểu đồ 3.6. Kết quả phẫu thuật….…………………………………… 72
Biểu đồ 3.7. Phân bố phổi dính………………………………………… 72
Biểu đồ 3.8. Phân bố rãnh liên thùy phổi……………………………… 73
Biểu đồ 3.9. Phân bố hạch cạnh ĐM thùy phổi………………………… 75
Biểu đồ 3.10. Phân bố giai đoạn ung thư trước phẫu thuật……………… 85
Biểu đồ 3.11. Phân bố di căn hạch N1…………………………………… 80
Biểu đồ 3.12. Phân bố giai đoạn ung thư sau phẫu thuật ……….…… … 86
Biểu đồ 3.13. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân còn sống.……………………… 88
Biểu đồ 3.14. Phân bố kết quả trung hạn bệnh phổi lành tính…………….89
Hình 2.6. Thang điểm đánh giá đau VAS………………………………… …55
Hình 4.1. Hạch cạnh ĐM thùy phổi………………………………………… 91
Hình 4.2. U phổi lành tính được PTNS cắt thùy….………………………… 95
1
ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt thùy phổi đóng vai trò quan trọng trong chỉ định điều trị ngoại khoa
các bệnh lý tại phổi. Phẫu thuật cắt thùy phổi không những giúp điều trị thành công
các bệnh lý phổi không đáp ứng điều trị nội khoa mà còn giúp điều trị triệt để các
bệnh lý tại phổi như ung thư phổi, đặc biệt nếu bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật
sớm, tiên lượng sống lâu dài cho bệnh nhân rất tốt.
Tuy nhiên, đa số các phẫu thuật cắt thùy phổi hiện nay đều thực hiện bằng mổ mở
lồng ngực. Tại Hoa Kỳ, hơn 80% phẫu thuật cắt thùy phổi được thực hiện bằng mổ
mở [130]. Tại Việt Nam, từ 1997- 2008, ở BV Chợ Rẫy (Tp HCM) có 722 bệnh
nhân được được phẫu thuật cắt thùy phổi điều trị UTPQPNP không tế bào nhỏ,
trong đó 131 bệnh nhân giai đoạn I và II, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật bằng
mổ mở [17].
Năm 1987, bác sĩ Phillipe Mouret (Pháp) báo cáo ca PTNS cắt túi mật đầu tiên
thành công. PTNS lồng ngực cũng bắt đầu phát triển đồng thời cùng lúc này, nhiều
bệnh lý lồng ngực cũng bắt đầu được chuyển từ mổ mở sang PTNS như: tràn dịch
màng phổi, u trung thất, sinh thiết hạch định giai đoạn ung thư phổi… PTNS đã cho
thấy nhiều ưu điểm như: bệnh nhân hồi phục nhanh, ít đau sau phẫu thuật hơn, ít
nguy cơ biến chứng hơn so với mổ mở [21].
Thập niên 1990-2000, với sự phát triển của gây mê, hồi sức, các phương tiện kỹ
thuật dùng trong PTNS, đặc biệt các dụng cụ giúp cầm máu như clip mạch máu,
máy khâu nối tự động đã giúp cho phẫu thuật cắt nhu mô phổi, mạch máu phổi, PQ
an toàn hơn, đồng thời cũng thúc đẩy PTNS lồng ngực ngày càng phát triển mạnh
Mặc dù đã có những báo cáo về PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, nhưng chỉ là các báo
cáo các ca bệnh riêng lẻ, chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về khả năng tiến hành
PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, PTNS cắt thùy phổi vẫn chưa được áp dụng rộng rãi
ở nước ta.
3
Do đó câu hỏi được đặt ra là liệu phương pháp PTNS cắt thùy phổi có thể thực hiện
được an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh lý phổi ở nước ta hay không?
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: PTNS cắt phổi thùy trong điều
trị ngoại khoa bệnh lý phổi nhằm các mục tiêu.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá tính khả thi của kỹ thuật (sự an toàn) PTNS cắt thùy phổi trong
điều trị bệnh lý phổi.
2. Đánh giá hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi trong điều trị bệnh lý phổi.
không tế bào nhỏ giai đoạn sớm [88].
Cuối thập niên 2000, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu phát triển mạnh khắp nơi trên thế
giới dù còn nhiều bàn cãi liên quan hiệu quả, sự an toàn của phẫu thuật.
Năm 2006, Park báo cáo một trường hợp được phẫu thuật cắt thùy phổi bằng robot
với kết quả tốt [101].
5
Ngày nay, bắt đầu đã có những báo cáo về PTNS lồng ngực điều trị bệnh lý phổi
qua các lỗ tự nhiên của con người trên thực nghiệm tại hội nghị ELSA 2013.
Tại Việt Nam, PTNS được TS Nguyễn Tấn Cường thực hiện đầu tiên tại BV Chợ
Rẫy vào năm 1992 [19].
Năm 1996, BV Bình Dân (TP Hồ Chí Minh), BV Chợ Rẫy (TP Hồ Chí Minh) bắt
đầu tiến hành PTNS lồng ngực đốt hạch giao cảm để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi
tay, bệnh viêm tắc ĐM chi trên. Thập niên 2000 - 2010, PTNS lồng ngực phát triển
mạnh tại nhiều trung tâm Y Khoa, BV trong cả nước như BV Nhân dân Gia Định,
BV Đại Học Y dược Tp HCM, BV Thống Nhất, BV Việt Đức, BV 108, BV
103…nhiều bệnh lý lồng ngực đươc PTNS nhiều hơn như: nốt đơn độc phổi, u
trung thất, u tuyến hung…[9], [10], [19], [22], [28], [29].
2008, Lê Ngọc Thành báo cáo thực hiện một trường hợp PTNS cắt thùy phổi tại BV
Việt Đức [27].
2010, Gs Văn Tần, Hồ Huỳnh Long và cs báo cáo thực hiện 30 trường hợp PTNS
với sự trợ giúp của màn hình video tại BV Bình Dân [12], [25].
Tại BV Chợ Rẫy, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu thực hiện vào năm 2009, sau 3 năm
(2009-2012) có hơn 55 bệnh nhân đã được PTNS cắt thùy phổi [5], [6], [31].
1.2 PHÔI THAI HỌC SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHỔI
Trong thời kỳ phôi thai, PQ phát triển từ mầm ruột trước. Mầm phổi được nhận thấy
trong bào thai từ tuần thứ 3- 4, sau đó bắt đầu phân nhánh của PQ gốc phải và PQ
gốc trái, sự phân nhánh tiếp tục đến nhánh PQ tận.
Vào tuần thứ 17 của thai kỳ, 70% cây khí PQ đã được hình thành, phế nang xuất
Phổi trái có 2 thùy: thùy trên và dưới. Thùy lưỡi, tương đương với thùy giữa bên
phải về mặt giải phẫu, thuộc thùy trên. Rãnh liên thùy lớn chạy chéo, dọc bờ ngoài
của phổi từ vị trí trên sau xuống trước dưới, chia thùy trên và thùy dưới. Phổi trái có
8 phân thùy: thùy trên có 4 phân thùy: phân thùy đỉnh sau, phân thùy trước, phân
thùy trên và dưới (thùy lưỡi); thùy dưới có 4 phân thùy: phân thùy đỉnh, đáy trước
giữa, đáy bên và đáy sau. Phổi trái ít phân thùy hơn là do phân thùy đỉnh và phân
thùy đáy sau bên phải tương ứng phân thùy đỉnh sau bên trái do cùng một PQ,
tương tự là phân thùy đáy trước và giữa.
Phân thùy PQ phổi
Giải phẫu học của PQ hầu như hằng định, ĐM phổi đi theo PQ có nhiều biến đổi
hơn, TM không đi theo ĐM mà chạy trong khoảng liên thùy, TM nhận máu của các
phân thùy kế cận và tạo biên giới cho đơn vị giải phẫu. TM rất quan trọng trong
việc xác định phân thùy phổi và phẫu thuật cắt phân thùy phổi [57], [81], [111].
Bất thường thùy, phân thùy phổi.
Bất thường của thùy, phân thùy là do không có hay sự phát triển không hoàn toàn
của rãnh liên thùy gây sự hòa lẫn của các thùy kế cận [120], [122].
- Thùy tim là phân thùy đáy trong của thùy dưới, do sự phân chia rõ của rãnh gian
phân thùy tạo nên. Tương tự, phân thùy đỉnh của thùy dưới và thùy lưỡi của thùy
trên bên trái có thể bị chia bởi rãnh liên thùy phụ.
- Thùy khí quản là phân thùy đỉnh của thùy trên phổi phải với PQ phân thùy xuất
phát từ khí quản. Nếu không có sự thông nối PQ, những thùy phụ này có thể là phổi
biệt trí ngoài phổi.
- Thùy đơn phổi là bất thường trong phân chia thùy của thùy trên phổi phải, chiếm
dưới 1%, là một phần đơn độc của thùy trên phổi phải, không có cung cấp mạch
máu, PQ bất thường
1.3.2 Rốn phổi
Các thành phần đi vào và đi ra khỏi phổi ở trung thất là PQ, ĐM phổi, TM phổi trên
và TM phổi dưới tạo thành rốn phổi.
Phổi được cố định ở trung tâm bởi rốn phổi và dây chằng phổi dưới.
Thực quản, thần kinh X nằm ngay sau rốn phổi, ĐM chủ ngực nằm sau cùng.
9
1.3.3 Thùy trên phổi phải
PQ thùy trên phổi phải: xuất phát từ thành bên của PQ gốc phải, đi vuông góc với
PQ gốc phải và PQ trung gian vào thùy trên phổi.
Bất thường của PQ chiếm 3% trường hợp: PQ phân thùy đỉnh xuất phát từ khí quản
hay từ PQ gốc phải chiếm tỷ lệ 1.4%. Không có thân chung PQ thùy trên, các PQ
phân thùy được chia ngay lập tức vào các phân thùy chiếm tỷ lệ 1.1%. PQ thùy trên
phải xuất phát từ khí quản chiếm tỷ lệ 0.5% [110].
Hình 1.2: ĐM, TM, PQ thùy trên phổi phải
“Nguồn: The five lobectomy. Adult Chest Surgery. The McGraw−Hill Companies,
2009”[111]
ĐM phổi cung cấp máu cho thùy trên gồm 2 nhánh chính là:
- ĐM thân trước: là nhánh ĐM đầu tiên, lớn nhất của ĐM phổi phải. ĐM thường
chia đôi sau khi đi được 1cm. Tất cả mọi trường hợp đều có ĐM này, 10% trường
hợp ĐM thân trước là ĐM duy nhất cung cấp máu cho thùy trên phổi phải.
ĐM thân trước có hai nhánh riêng lẻ, xuất phát từ ĐM phổi chiếm 3.6%, rất hiếm
khi ĐM thân trước có 3 nhánh [110], [122].
- ĐM sau lên: xuất phát từ mặt sau ngoài ĐM phổi, đối diện ĐM thùy giữa. ĐM đi
vào mặt dưới của thùy trên phổi phải cung cấp máu cho phân thùy sau. Tuy nhiên,
ĐM thân
trước
ĐM phổi
TM thùy
trên
TK
hoành
ĐM
51.5 % trường hợp ĐM có hai nhánh ĐM, trong đó nhánh ĐM thứ hai: 48.5% xuất
phát từ ĐM phổi ngang mức đối diện nhánh phân thùy đỉnh của thùy dưới, 2.5% từ
thân chung với nhánh ĐM phân thùy đáy thùy dưới [110].
2% trường hợp ĐM có 3 nhánh ĐM [110].
TM thùy giữa hợp lưu với TM thùy trên để tạo thành TM phổi trên, 64% trường
hợp có hai TM phân thùy hợp lại tạo TM phổi thùy giữa, 36% trường hợp có hai
TM riêng lẻ đổ vào TM phổi trên [110].
1.3.5 Thùy dưới phổi phải
PQ thùy dưới xuất phát từ PQ trung gian bao gồm:
- PQ phân thùy đỉnh thùy dưới xuất phát từ mặt sau, bên của PQ trung gian, thường
đối diện hay phía trên PQ thùy giữa một ít, 6% trường hợp có 2 nhánh PQ phân
thùy đỉnh nằm cách nhau 6-10mm [120], [110].
- PQ phân thùy đáy phân chia PQ phân thùy đáy giữa, kế đến là PQ phân thùy đáy
trước, sau cùng là thân chung phân thùy đáy ngoài và đáy sau.
Phế quản thùy giữa dễ bị phạm khi cắt thùy dưới, vì vậy nên xác định rõ PQ thùy
giữa, phân thùy đỉnh của thùy dưới, phân thùy đáy của thùy dưới trước khi cắt PQ
thùy dưới.
ĐM thùy dưới: ĐM phổi sau khi cho nhánh ĐM thùy giữa tiếp tục đi xuống chia
thành 2 nhánh để cung cấp máu cho thùy dưới.
- ĐM phân thùy đỉnh xuất phát từ thân ĐM phổi, cung cấp máu cho phân thùy đỉnh.
12% - 14% trường hợp ĐM này xuất phát từ thân chung với ĐM sau lên của thùy
trên, 6% trường hợp ĐM này xuất phát từ ĐM phân thùy đáy.
78% trường hợp ĐM chỉ có một nhánh, 21% trường hợp ĐM có hai nhánh, dưới 1%
trường hợp ĐM cho ba nhánh [110].
- ĐM phân thùy đáy cho các nhánh tới phân thùy đáy giữa và phân thùy đáy trước.
ĐM phân thùy đáy kết thúc bằng chia 2 nhánh: ĐM phân thùy đáy sau và đáy ngoài.
12
TM phổi dưới gồm 2 nhánh: TM đỉnh và TM đáy chung. TM đáy chung thường có
2 nhánh chính: TM đáy trên (nhận máu từ phân thùy đáy giữa, trước và ngoài) và
thùy lưỡi. TM thường nằm trước ĐM, trong rốn phổi. Trong một số trường hợp, TM
thùy lưỡi có thể đổ bất thường vào TM phổi dưới [90], [134], [35].
1.3.7 Thùy dưới phổi trái
PQ thùy dưới:là phần PQ còn lại sau khi chia PQ thùy trên. PQ thùy dưới sau khi
chia nhánh phân thùy đỉnh, đi 1-2cm trở thành PQ đáy chung. PQ đáy chung chia
đôi trong 80% trường hợp, còn lại là chia 3 nhánh.
ĐM thùy dưới xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy cho nhánh
- ĐM phân thùy đỉnh: xuất phát trực tiếp từ ĐM phổi, dưới 3% trường hợp ĐM có
thân chung với ĐM phân thùy sau của thùy trên, 12% trường hợp ĐM có thân
chung với ĐM phân thùy đáy.
Copyright: Tài liệu đại học ©