BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VƯƠNG THỊ VIỆT HỒNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: 8/2011 - 12/2011
HÀ NỘI - 2013

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến cô TS Nguyễn
Thị Liên Hương - Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng, Trường đại học Dược Hà
Nội.
Là người thầy đã tận tình hướng dẫn, quan tâm và tạo điều kiện giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và thực hiện luận
văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Dược Lâm Sàng
và các thầy cô Trường đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong
suốt những năm tháng học tập và thực hiện luận văn.
- Ban giám đốc, cán bộ, và nhân viên các khoa phòng: phòng Kế hoạch
tổng hợp, khoa Dược, phòng Mổ, khoa Đẻ, khoa Sản I, khoa Xét nghiệm của
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn những người thân trong gia đình
tôi cùng toàn thể bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2011
tới lúc phẫu thuật
26
7 Bảng 3.6
Phân nhóm bệnh nhân trước PT theo mức độ
nhiễm khuẩn
28
8
Bảng 3.7
Độ dài cuộc phẫu thuật trong nghiên cứu
28
9 Bảng 3.8
Thời gian điều trị sau phẫu thuật của bệnh
nhân
29
10
Bảng 3.9
Lựa chọn KS sử dụng trước phẫu thuật
30
11
Bảng 3.10
Thời gian điều trị KS trước phẫu thuật
30
12
Bảng 3.11
Lựa chọn KS sử dụng trong phẫu thuật
31
13 Bảng 3.12
Thời điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu
thuật
33

nguy cơ NK và NK trước PT
41
22 Bảng 3.21
Tác dụng không mong muốn và các tai biến
khi sử dụng kháng sinh
41 CÁC BIỂU ĐỒ TRONG ĐỀ TÀI

STT
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
1

loại kháng sinh mới hơn, thế nhưng việc tìm ra các loại thuốc kháng sinh mới
lại không dễ dàng và chi phí tốn kém. Chính vì thế, dùng kháng sinh một cách
hợp lý được xem như là một giải pháp tốt nhất để kiểm soát đề kháng và kéo
dài tuổi thọ của thuốc.
Tuy nhiên, sự nhận thức có giới hạn về cách sử dụng kháng sinh đã
không phát huy hết tác dụng của kháng sinh trong việc đề phòng nhiễm khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật. Đồng thời nó còn dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh
làm hạn chế tác dụng của kháng sinh trong điều trị. Tình trạng kháng thuốc
kháng sinh của vi khuẩn tăng nhanh có liên quan đến việc lạm dụng kháng
sinh ở qui mô rộng lớn, sử dụng không đúng chỉ dẫn, tùy tiện, do vi khuẩn tự
bảo vệ đã khiến cho việc điều trị ngày càng trở nên khó khăn hơn cho thầy
thuốc, tốn kém hơn cho xã hội và bản thân người bệnh cũng gặp phải những
tác dụng không mong muốn hơn.
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang là bệnh viện đầu ngành sản phụ khoa và
nhi khoa của tỉnh Bắc Giang với qui mô 350 giường bệnh, tỉ lệ khám và điều

1
trị so với chỉ tiêu thường vượt từ 80 - 90%. Hàng năm tỉ lệ phẫu thuật lấy thai
thường vượt trên 75%. Điều này làm kéo theo sự tăng chi phí sử dụng thuốc
trong đó chi phí sử dụng kháng sinh chiếm 62 - 65 %. Phấn đấu làm giảm tỉ lệ
nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là một chỉ tiêu quan trọng trong công tác nâng
cao chất lượng điều trị. Hội đồng khoa học bệnh viện đang từng bước xây
dựng các phác đồ sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai để đưa vào
phác đồ điều trị chuẩn của Bệnh viện, nhằm giải quyết vấn đề sử dụng kháng
sinh theo phương châm “hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế”.
Vì vậy để góp phần tìm hiểu đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh
trong và sau phẫu thuật lấy thai, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại
bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang’’
Với mục tiêu:

Bao gồm các phẫu thuật da còn nguyên vẹn có liên quan đến ống
tiêu hóa, hệ hô hấp tiết niệu, sinh dục nhưng chưa có nhiễm khuẩn, điều
kiện vô khuẩn tương đối. Tỉ lệ nhiễm khuẩn thông thường < 15% và khi
có dự phòng giảm <7%.
- Loại III: phẫu thuật bị nhiễm
Bao gồm các phẫu thuật vết thương chấn thương không nhiễm bẩn,
phẫu thuật liên quan đến tiết niệu, đường mật, tiêu hóa có nhiễm khuẩn,
điều kiện vô khuẩn kém. Tỉ lệ nhiểm khuẩn thông thường >15%, nếu có
kháng sinh giảm < 7%.
- Loại IV: phẫu thuật bẩn
Bao gồm các phẫu thuật vết thương do chấn thương trên 04 giờ, phủ
tạng rỗng, vết thương có dị vật, mô hoại tử. Tỉ lệ nhiễm khuẩn 30%, nếu có
kháng sinh tỉ lệ nhiễm khuẩn sẽ giảm.
Việc phân loại các phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng trong điều trị, giúp

3
cho việc lựa chọn phác đồ điều trị hợp lý và có thể tiên lượng được kết quả
trên lâm sàng.
1.1.2 Các phẫu thuật lấy thai
Phẫu thuật lấy thai: là những phẫu thuật phải can thiệp khi thai không
đẻ được theo đường âm đạo hoặc có nguy cơ đe dọa đến tính mạng của người
mẹ hay thai nhi. [21]
Các phẫu thuật lấy thai phần lớn thuộc phẫu thuật loại II (phẫu thuật
sạch - nhiễm) và phẫu thuật loại IV (phẫu thuật bẩn).
Phẫu thuật loại II (phẫu thuật sạch - nhiễm): bao gồm các chỉ định phẫu
thuật lấy thai chưa vỡ ối (ngôi ngược, ngôi ngang, rau tiền đạo…), ối vỡ < 6
giờ, vết mổ đẻ cũ và mẹ không có dấu hiệu viêm nhiễm các cơ quan khác.
Phẫu thuật loại IV (phẫu thuật bẩn): bao gồm các chỉ định phẫu thuật lấy
thai ối đã vỡ > 6 giờ, ối bẩn phân su, các trường hợp phẫu thuật lấy thai khác có
nguy cơ nhiễm khuẩn, mẹ có dấu hiệu viêm nhiễm các cơ quan khác…

nồng độ có hiệu lực kháng khuẩn trong suốt thời gian phẫu thuật, bảo vệ vết
mổ khỏi bị nhiễm khuẩn trong thời gian cơ thể chưa kịp đáp ứng có hiệu quả.
Phương pháp này đã góp phần làm giảm chi phí và nâng cao chất lượng điều
trị. Tuy nhiên ngoài yếu tố “kháng sinh dự phòng” cần đảm bảo các biện pháp
đồng bộ khác như tăng cường vệ sinh vô khuẩn: vệ sinh môi trường, nguồn
nước cho phòng phẫu thuật, vô trùng dụng cụ phẫu thuật, phòng mổ, phẫu
thuật viên, vệ sinh hậu phẫu thì mới giảm tới mức tối thiểu tỉ lệ nhiễm
khuẩn sau phẫu thuật. [16], [20], [32], [34]
1.1.4 Các nguyên tắc chung lựa chọn kháng sinh dự phòng nhiễm
khuẫn sau phẫu thuật
Lựa chọn kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật phụ thuộc
các yếu tố sau: [2], [20], [45]
- Phổ kháng khuẩn của thuốc

5
Thường chọn các loại kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, nhạy cảm
đối với các vi khuẩn gây bệnh hay gặp nhất trong loại phẫu thuật đó. Tùy loại
phẫu thuật và vi khuẩn gây bệnh để lựa chọn kháng sinh có phổ kháng khuẩn
có hiệu quả nhất.
Bảng 1.1 Một số ví dụ về lựa chọn kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn
sau phẫu thuật [27]
Loại phẫu thuật Vi khuẩn hay gặp Kháng sinh có thể chọn
Tim mạch
S.aureus, S.epidermidis, kị
khí ở miệng, E.coli và các
vi khuẩn Gram (-)
C1G hoặc C2G hoặc C3G
(1g/lần, cách 6-8 giờ/lần,
trong 48 giờ)
Tai mũi họng

(-), Kị khí, đặc biệt là
B.fragilis
Metronidazol 0,5g hoặc
Ureidopenicillin 4 - 5g
(liều duy nhất)
Sản - phụ khoa
E.coli và các vi khuẩn Gram
(-), tụ cầu vàng, liên cầu
khuẩn.
Kị khí đặc biệt là
B.fragilis
C1G hoặc C2G hoặc C3G
hoặc/và Metronidazol 0,5g
liều duy nhất.
- Dược động học:

6
Thuốc có khả năng khuyếch tán tốt tới tổ chức mong muốn, có khả năng
dung nạp tốt và có thời gian bán thải không quá ngắn để giảm số lần đưa thuốc.
- Thời điểm đưa thuốc và đường đưa thuốc:
Theo Martin và cộng sự: thời điểm đưa thuốc vào cơ thể ảnh hưởng rất
lớn đến tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.
+ Chọn đường đưa thuốc vào cơ thể theo nguyên tắc chung là phải đảm
bảo kháng sinh nồng độ cao nhất khi rạch dao, khi đó hiệu quả kháng khuẩn
sẽ phát huy tối đa vào đúng thời điểm khả năng vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể
là cao nhất, kịp thời ngăn chặn không cho vi khuẩn đến được tổ chức xa vết
mổ. Nếu đưa thuốc vào cơ thể bằng đường tiêm tĩnh mạch lúc tiền mê thì tỉ
lệ nhiễm khuẩn thấp nhất, nếu đưa thuốc kháng sinh trước phẫu thuật 02 giờ
hay sau phẫu thuật 03 giờ thì hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn không còn nữa,
vì vậy đưa kháng sinh trước phẫu thuật là bắt buộc. Phải đưa kháng sinh trước

theo thông tư 01/2012/TTLT-BYT-BTC), bệnh viện mua theo kết quả trúng
thầu của Sở Y tế hàng năm), mặt khác còn phải cân đối với nguồn quĩ bảo
hiểm để không bị vượt trần (thông tư 09/2009/TTLT- BYT - BTC ngày
14/8/2009 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính).
Tổng chi phí tiền thuốc tại bệnh viện khoảng 13 tỉ đồng/năm, trong đó
tiền kháng sinh sử dụng cho phẫu thuật lấy thai tương đối lớn, khoảng trên 3,5
tỉ đồng chiếm trên 30% tổng tiền thuốc. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng
sau phẫu thuật theo khuyến cáo chưa được thực hiện, dẫn đến bất cập trong
việc dùng kháng sinh dài ngày như một đợt điều trị làm tăng chi phí sử dụng
kháng sinh trong điều trị, gây bất lợi và tốn kém cho người bệnh. 8
1.2 Kháng sinh
1.2.1 Phân loại và cơ chế tác động của kháng sinh
Kháng sinh được phân loại dựa trên cấu trúc hóa học và cơ chế tác động
của chúng. Hiện nay kháng sinh được chia thành các nhóm sau: [31], [37]
- Kháng sinh ức chế tổng hợp vách tế bào như các β - lactam,
Fosfomycin, Vancomycin và Bacitracin.
- Kháng sinh tác động trực tiếp lên màng tế bào vi khuẩn làm tăng tính
thấm, gây thoát các chất nội bào như Polymyxin.
- Kháng sinh gây rối loạn chức năng các đơn vị tiểu 30S và 50S của
ribosom vi khuẩn, loại này thường có tính kìm khuẩn (các nhóm phenicol,
cyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid).
- Kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp acid nucleic của vi khuẩn như
rifamycin (ức chế RNA Polymerase), quinolon.
- Kháng sinh có tính kháng chuyển hóa như trimethoprim và

Người lớn: liều thường dùng 250mg, cứ 8 giờ một lần.
Đối với các nhiễm khuẩn nặng hơn, dùng liều 500mg, ngày 3 lần. Liều
giới hạn thường kê đơn cho người lớn: tối đa 4g/ngày.
1.2.2.2 Cefuroxim
Biệt dược: Zyroxim Hãng sản xuất: Astral - Ấn Độ
Dạng bào chế: lọ tiêm Cefuroxim sodium 750mg
Dược lực và cơ chế tác dụng:
Cefuroxim là kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ II có tác động diệt
khuẩn, đề kháng với hầu hết các β - lactamase và các vi khuẩn Gram (+),
Gram (-). Cefuroxim đặc biệt rất bền với nhiều enzym β - lactamase của vi
khuẩn Gram (-).
Dược động học:

10
Hấp thu nhanh sau khi tiêm bắp dạng muối natri, đạt nồng độ tối đa
trong huyết tương sau 30 - 45 phút. Nếu tiêm TM với liều 750mg, nồng độ tối
đa trong huyết tương đạt 73 microgam/ml sau 5 phút.
Có khả năng khuyếch tán tốt đến mô, tổ chức.
Thời gian bán huỷ sau khi TB hay TM khoảng 70 phút.
Cefuroxim được thu hồi gần như hoàn toàn dưới dạng đổi trong nước
tiểu trong vòng 24 giờ sau khi dùng.
Phần lớn được đào thải trong 6 giờ đầu. Khoảng 50% được đào thải qua
ống thận, còn lại qua sự lọc cầu thận.
Tác dụng không mong muốn:
Phản ứng dị ứng, rối loạn tiêu hoá.
Biến đổi tạm thời một số thông số huyết học như test Combs (+), giảm
bạch cầu đa nhân trung tính…
Tác dụng lên gan, thận: có thể làm tăng thoáng qua men gan.
Chỉ định:
Cefuroxim được dùng để điều trị nhiễm khuẩn thể nhẹ đến vừa ở đường

Cefotaxim, bao gồm áp xe não, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim,
viêm màng não (trừ viêm màng não do Listeria monocytogenes), viêm phổi,
bệnh lậu, bệnh thương hàn, điều trị tập trung, nhiễm khuẩn nặng trong ổ bụng
(phối hợp với Metronidazol) và dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ tuyến tiền liệt
kể cả mổ nội soi, mổ lấy thai.
Tác dụng không mong muốn:
Tiêu hóa: ỉa chảy, thay đổi vi khuẩn chí ở ruột.
Tại chỗ: viêm tắc tĩnh mạch tại chỗ tiêm, đau và có phản ứng viêm ở
chỗ tiêm bắp.
Máu: giảm bạch cầu ưa eosin hoặc giảm bạch cầu nói chung toàn thân,
sốc phản vệ, các phản ứng quá mẫn cảm.
Gan: tăng Bilirubin và các enzym của gan trong huyết tương.

12
Liều lượng và cách dùng:
Dùng Cefotaxim theo đường tiêm bắp sâu hay tiêm hoặc truyền TM
chậm. Liều thường dùng cho mỗi ngày từ 2 - 6g chia làm 2 hoặc 3 lần.
Phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: tiêm 1g trước khi làm phẫu thuật từ
30 đến 90 phút. Phẫu thuật lấy thai thì tiêm 1g vào tĩnh mạch cho người mẹ
ngay sau khi kẹp cuống rau và sau đó 6 giờ và 12 giờ thì tiêm thêm hai liều
nữa vào bắp thịt hoặc TM.
1.2.2.4 Ceftazidim
Tên biệt dược: Biocetum Hãng sản xuất: Polpharma - Balan
Dạng bào chế: lọ bột pha tiêm 1g Biocetum
Dược lý và cơ chế tác dụng:
Ceftazidim là kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III. Ceftazidim có
tác dụng diệt khuẩn do ức chế các enzym tổng hợp vách tế bào vi khuẩn.
Thuốc bền vững với hầu hết các β - lactamase của vi khuẩn trừ enzym của
Bacteroides. Thuốc nhạy cảm với nhiều vi khuẩn Gram (-) đã kháng
aminoglycosid và các vi khuẩn Gram (+) đã kháng Ampicilin và các

Liều lượng và cách dùng:
Ceftazidim dùng theo cách tiêm bắp sâu, tiêm TM chậm trong 3 - 5
phút, hoặc tiêm truyền TM.
Người lớn:
Trung bình 1g tiêm bắp sâu hoặc TM (tùy mức độ nặng của bệnh) cách
nhau 8 - 12 giờ một lần.
Nên giảm liều với bệnh nhân suy thận.
1.2.2.5 Cefoperazon + Sulbactam
Biệt dược: Hwasul Hãng sản xuất: Hwail Pharm - Hàn Quốc
Dạng bào chế: lọ bột pha tiêm Cefoperazon 500mg+ Sulbactam 500 mg
14
Duợc lý và cơ chế tác dụng:
* Cefoperazon:
Cefoperazon là kháng sinh nhóm C3G, có tác dụng diệt khuẩn do ức
chế sự tổng hợp thành của tế bào vi khuẩn đang phát triển và phân chia.
Cefoperazon có hoạt tính mạnh trên phổ rộng của vi khuẩn Gram (-)
nhưng tác dụng trên các vi khuẩn Gram (+) kém hơn các C1G và C2G, ngoài
ra Cefoperazon có tác dụng trên một số vi khuẩn kị khí. Hoạt tính của
Cefoperazon tăng lên với sự hiện diện của chất ức chế β - lactamase
(Sulbactam) .
* Sulbactam:
Sulbactam có cấu trúc tương tự β - lactamase nhưng có hoạt tính kháng
khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng một mình, phối hợp với Cefoperazon sẽ
tăng khả năng bền vững với β - lactamase.
Dược động học:
* Cefoperazon không hấp thu qua đường tiêu hóa nên phải dùng đường
tiêm ở dạng muối natri Cefoperazon. Nửa đời của Cefoperazon trong huyết

1.2.2.6 Metronidazol
Tên biệt dược: Trichopol Hãng sản xuất: Polpharma - Balan
Dạng bào chế: dung dịch tiêm truyền 500mg/100ml
Dược lý và cơ chế tác dụng:
Metronidazol là một dẫn chất 5 - nitro - imidazol, có phổ hoạt tính rộng
trên động vật nguyên sinh như amip, Giardia và trên vi khuẩn kị khí.
Cơ chế tác dụng của Metronidazol cũng chưa thật rõ. Trong ký sinh
trùng, nhóm 5 - nitro của thuốc bị khử thành các chất trung gian độc với tế
bào. Các chất này liên kết với cấu trúc xoắn của phân tử phân tử ADN làm vỡ
các sợi này và cuối cùng làm tế bào chết.
Khi nhiễm khuẩn ổ bụng kèm áp xe như áp xe ruột thừa, nhiễm khuẩn
sau phẫu thuật ruột và áp xe gan, và khi nhiễm khuẩn phụ khoa như viêm nội

16
mạc tử cung nhiễm khuẩn và áp xe cần kết hợp Metronidazol với một kháng
sinh loại β- lactam (một Cephalosporin thế hệ mới).
Dược động học:
Metronidazol thường hấp thu nhanh và hoàn toàn sau khi uống.
Nửa đời của Metronidazol trong huyết tương khoảng 8 giờ và thể tích
phân bố xấp xỉ thể tích nước trong cơ thể (0,6 - 0,8 lít/kg).
Khoảng 10 - 20% thuốc liên kết với protein huyết tương.
Metronidazol thâm nhập tốt vào các mô và dịch cơ thể, vào nước bọt
và sữa mẹ. Nồng độ điều trị cũng đạt được trong dịch não tủy.
Nửa đời thải trừ trung bình trong huyết tương khoảng 7 giờ.
Chỉ định:
Điều trị nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn kỵ khí nhạy cảm như nhiễm
khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn phụ khoa, nhiễm khuẩn da và các cấu trúc da,
nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, nhiễm khuẩn huyết và viêm màng
trong tim. Phối hợp với uống Neomycin, hoặc Kanamycin để phòng ngừa khi
phẫu thuật ở người phải phẫu thuật đại trực tràng và phẫu thuật phụ khoa.

demethylpefloxacine (hay norfloxacine) và pefloxacine N - oxide.
Bài tiết chủ yếu qua thận và qua mật dưới dạng không đổi và dạng liên
hợp với acide glucuronique và dạng N- oxyde.

Chỉ định:
Điều trị viêm tuyến tiền liệt cấp và mãn tính, nhiễm khuẩn xương khớp,
nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn Gram (-) và tụ cầu, đặc biệt trong: nhiễm
trùng thận và tiết niệu, nhiễm trùng sinh dục, nhiễm trùng ổ bụng và gan mật,
nhiễm trùng da, nhiễm trùng mắt, nhiễm trùng huyết và nội tâm mạc, nhiễm
trùng màng não, nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tai mũi họng.
18
Tác dụng không mong muốn:
Rối loạn tiêu hóa, dị ứng mề đay và phù Quinck, đau cơ hoặc đau khớp,
viêm gân, đứt gân Achille, có thể xảy ra trong 48 giờ đầu và trên cả hai bên,
nhức đầu, rối loạn cảnh giác, mất ngủ, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu trung
tính. Những rối loạn này sẽ phục hồi khi ngưng điều trị.
Liều lượng, cách dùng:
Tiêm truyền TM chậm (1 giờ) dung dịch Peflacin 400 mg/125ml, 02
lần/ ngày .