m
BỘ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
******
NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH
TRONG PHẪU THUẬT TIÊT NIỆU TẠI KHOA
NGOẠI BỆNH VIỆN ĐồNG ĐA HA NỘI NÃM 2004
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 2000-2005)
Người hướng dẫn
Nơi thực hiện
Thời gian thực hiện
: Th.s Phạm Thị Thuý Vân
DS. Lương Thị Tuyền
: Bộ môn Dược lâm sàng
: 02/2005 - 05/2005
Hà Nội, 05-2005
m
ỊO ƯỈL
Lời cảm ơn
Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Thạc sĩ Phạm Thị Thuý Vân - Giảng viên Bộ môn Dược lâm
sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội.
- Dược sĩ Lương Thị Tuyền, Trưởng khoa Dược - Bệnh viện
Đống Đa
Là những người thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và chu
đáo cho em trong quá trình thực hiện khoá luận.
- Các bác sĩ, y tá và nhân viên khoa Ngoại, Phòng kế hoạch
tổng hợp, Khoa Dược bệnh viện Đống Đa
- Các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng - Trường đại học
Dược Hà Nội


13
1.2.1 Một số phẫu thuật tiết niệu thường gặp ở bệnh viện

13
1.2.2. Nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tiết niệu 15
1.2.3. Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiết niệu

15
PHẨN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

17
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu
17
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 17
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN c ứ u 17
2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân tại khoa 17
2.3.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh 17
2.3.3. Kết quả điều trị 18
2.4. XỬ LÝ KẾT QUẢ
.
18
PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN

.

19
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN PTTN TẠI KHOA NGOẠI

19

3.3.2. Chỉ phí thuốc trong điêu trị 39
PHẦN III

.

41
KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 41
4.1. KẾT LUẬN

.
41
4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 41
4.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh 41
4.1.3. Hiệu quả điều trị 42
4.2. ĐỂ XUẤT 42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
KSDP : Kháng sinh dự phòng
PTTN : Phẫu thuât tiết niêu
ĐẶT VẤN ĐỂ
Trong những thập kỷ gần đây, phẫu thuật ngoại khoa nói chung và
phẫu thuật tiết niệu nói riêng đã đạt được rất nhiều thành tựu quan trọng. Tuy
nhiên, từ lâu có một trở ngại lớn cho sự phát triển của các kỹ thuật mổ đó là
nhiễm khuẩn sau mổ. Để ngừa nhiễm khuẩn sau mổ, ngoài các biện pháp
phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện như vệ sinh bệnh viện, các kĩ thuật vô
trùng, thuốc sát trùng thì việc dùng kháng sinh trong ngoại khoa nói chung và
trong phẫu thuật tiết niệu nói riêng là cần thiết.
Hiện nay trong phẫu thuật tiết niệu kháng sinh luôn là loại thuốc được
sử dụng nhiều nhất. Từ khi ra đời. kháng sinh đã là một công cụ đắc lực trong
việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, nhờ có kháng sinh mà rất nhiều bệnh

Sốt có thể xảy ra ở ngày đầu sau mổ hoặc sau mổ nhiều ngày (ngày 6,
7, có khi đến ngày 15) là dấu hiệu nhiễm khuẩn đã phát triển trong phạm vi
diện mổ, do độ phải nghĩ ngay đến sự nhiễm khuẩn tại chỗ mổ, hoặc lan toả ở
các tạng và các vùng xung quanh.
1.1.12. Phân loại và điều trị nhiễm khuẩn sau mổ
- Nhiễm khuẩn ở vết mổ: có triệu chứng đau, nóng, đỏ, trũng da. Nếu
nhiễm khuẩn sâu thì không thấy trũng da. Thường nhiễm khuẩn ở một vài
điểm, không mấy khi ở cả đường rạch. Có nhiều khi ổ mủ tự bục ra nhất là
trong 6-10 ngày đầu. Nhưng không nên chờ chỗ có mủ tự bục vì có thể mủ lọt
2
vào mạch máu gây nhiễm khuẩn huyết bất ngờ. Phát hiện được ổ mủ thì nên
chích rạch tháo mủ, ổ mủ lớn nên đặt ống dẫn lưu, để 48-72 giờ, không nôn bỏ
sót một ổ mủ nào dù nhỏ đến đâu. Chích rạch và dẫn lưu tốt mà triệu chứng
nhiễm khuẩn vẫn còn thì phải phát hiện ổ nhiễm khuẩn khác. Nếu việc chích
rạch, dẫn lưu vẫn không tạo cho sự hàn gắn vết mổ thì phải cấy khuẩn tại chỗ
và sử dụng khầng sinh để điều trị.
- Nhiễm khuẩn ở sâu: Việc chẩn đoán thường khó, cần tìm triệu chứng
lâm sàng đặc hiệu, cận lâm sàng, X quang, có khi phải mổ lại để thăm dò, để
phát hiện và xử trí luôn. Áp xe dưới cơ hoành khi chẩn đoán được có thể dẫn
lưu ở lưng, dọc sườn 11. Các áp xe khác cũng có một đường rạch chỉ định để
dẫn lưu mà không làm lan toả nhiễm khuẩn. Kế hoạch điều trị bằng kháng
sinh phải được kết hợp tốt trước và sau khi dẫn lưu.
- Nhiễm khuẩn huyết: Sốt kéo dài, sốt cao, có những cơn rét run. Nên
tiến hành cấy khuẩn huyết, nước tiểu, mủ, làm kháng sinh đồ. Máu cấy nên
lấy vào lúc sốt cao hoặc sau mỗi .cơn rét run. Trong nhiễm khuẩn thường sốt
tăng cao vào trưa và tối, ít khi về sáng. Nếu có cơn sốt kéo dài liền 24 giờ, thì
đó là một nhiễm khuẩn quan trọng. Công tác điều trị nhiễm khuẩn huyết rất
phức tạp, phải kết hợp điều trị tại chỗ và toàn thân, tăng cường các chức năng
của cơ thể. Phải dùng kháng sinh đặc hiệu, dùng liều mạnh từ đầu và không
được cắt sớm, đề phòng vi khuẩn hoạt động trở lại. Chỗ nhiễm khuẩn phải dẫn

Vết thương bẩn hay đến muộn, có nhiều mô chết, nhiễm trùng
có mủ, bị nhiễm phân hay có vật lạ, thủng nội tạng.
❖ Các bệnh mắc kèm
Hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ American Society of Anesthesiologits (ASA)
đã thiết lập thang điểm đánh giá nguy cơ phẫu thuật dựa theo tình trạng bệnh
lý mắc kèm tại thời điểm phẫu thuật. Những bệnh nhân có điểm ASA lớn hơn
2 có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên và nguy cơ này được tính cùng với
bảng phân loại phẫu thuật và độ dài cuộc phẫu thuật để xác định khả năng có
nhiễm khuẩn sau mổ.[20]
Bảng 2: Đánh giá nguy cơ phẫu thuật
4
ĐiểmASA
. Tình trạng bệnh nhân
1
Bệnh nhân không có bệnh nào khác ngoài bệnh phải mổ
2
Bệnh nhân có rối loạn một chức năng lớn ở mức trung bình
(có một bệnh mắc kèm ở mức độ trung bình).
3
Bệnh nhân có rối loạn nghiêm trọng một chức năng lớn (có
một bệnh mắc kèm ở mức độ nặng)
4
Bệnh nhân có tiên lượng xấu
5
Bệnh nhân hấp hối (có khả năng tử vong trong vòng 24 giờ)
♦♦♦ Độ dài cuộc phẫu thuật; Mỗi loại phẫu thuật có thời gian mổ trung
bình riêng. Những bệnh nhân có thời gian mổ cao hơn thời gian mổ trung bình
thì nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ sẽ cao hơn các bệnh nhân khác.
Thời gian mổ trung bình của một số loại phẫu thuật:
+ Mổ tim: 5 giờ

3,4% 6,8%
13,2%
1.1.1.4. Các vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật ngoại khoa.
Các loại vi khuẩn gặp trong ngoại khoa có nhiều loại nhưng gây những
nhiễm khuẩn quan trọng thường khu trú ở một số loại vi khuẩn sau:
• E.coỉi (Escherichia coli)
Trực khuẩn Gram âm, hiếu khí, sống cộng sinh trong đường tiêu hoá.
E.coli chỉ gây bệnh ở những vị trí cơ thể bị suy giảm miễn dịch. Hay gặp trong
các phẫu thuật các đường tiết niệu, sinh dục, các bệnh đường tiêu hoá. Hiện
nay xuất hiện rất nhiều chủng E.coli đa kháng kháng sinh. Điều này gây khó
khăn cho quá trình điều trị. Vì vậy khi trị nhiễm khuẩn gây bởi E.coli cần phải
làm kháng sinh đồ thường xuyên để lựa chọn kháng sinh thích hợp.
6
• Enterobacter spp.
Là các trực khuẩn Gram âm không hình thành nha bào. Enterobacter
bình thường cũng sống cộng sinh ở đường tiêu hoá, ngoài da và ngoại cảnh.
Chúng thường gặp trong các phẫu thuật tiết niệu, sinh dục, tiêu hoá. Đề kháng
cao với các kháng sinh thông thường như các |3 lactam, Aminosid. Đã xuất
hiện nhiều chủng sinh ra enzym p lactamase phổ rộng, do đó việc điều trị
nhiễm khuẩn do loại vi khuẩn này gây ra cần phải tiến hành làm kháng sinh
đồ để lựa chọn kháng sinh.
• Enterococcus spp.
Là các cầu khuẩn hiếu khí Gram âm, chúng gây ra các nhiễm khuẩn
bệnh viện mà có liên quan đến đặt ống thông bàng quang, gây ra các nhiễm
khuẩn chéo trong các khoa ngoại của các bệnh viện. Những chủng vi khuẩn
này cũng đã đề kháng cao với ngoại cảnh và các kháng sinh thông thường.
• Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh)
Trực khuẩn Gram âm hiếu khí, không sinh nha bào. Trực khuẩn mủ
xanh hầu như có mặt khắp mọi nơi trong bệnh viện: đầu các ống thông, các
dụng cụ khí dung, máy hô hấp nhân tạo, thậm chí cả trong dung dịch sát trùng

- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
- Hạn chế sự thay đổi hệ vi khuẩn bình thường của bệnh nhân
- Hạn chế tác dụng phụ của thuốc kháng sinh
- Hạn chế tối đa sự thay đổi sức đề kháng của cơ thể đối với vi khuẩn
1.13.2. Bất lợi của kháng sinh dự phòng
Khi dùng KSDP nên lưu ý một số bất lợi của kháng sinh dự phòng như :
- Độc tính của kháng sinh
- Làm thay đổi dòng vi khuẩn của bệnh nhân
- Chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc
8
- Gây nhiễm trùng sau mổ với chủng vi khuẩn đa đề kháng
- Thất bại
- Tốn kém
Để quyết định cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng hay không
phụ thuộc vào các yếu tố:
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
- Mức độ nghiêm trọng của bệnh lý nếu nhiễm khuẩn xảy ra
- Hiệu quả của kháng sinh dự phòng đối với loại phẫu thuật
- Tác dụng không mong muốn của kháng sinh dự phòng đối với bệnh nhân
1.1.33. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng
KSDP nên được sử dụng theo 3 nguyên tắc sau:
* Thời điểm đưa thuốc phải đúng
Kháng sinh chỉ có hiệu quả phòng ngừa nhiễm trùng khi thuốc hiện
diện tại mô trước khi nhiễm khuẩn xảy ra. Tác dụng phòng ngừa của kháng
sinh giảm dần nếu thuốc cho muộn hơn thời điểm bị nhiễm khuẩn. Vì vây,
nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao nhưng không tiêm sớm hơn
2 giờ so với thời điểm mổ. Có thể đưa thuốc theo đường tiêm bắp , tiêm tĩnh
mạch, đặt trực tràng hoặc uống nhưng đường tĩnh mạch được khuyến khích
hơn cả.[10]
Nhưng dù lựa chọn đường đưa thuốc nào đi nữa thì nguyên tắc chung

thải của kháng sinh chọn.
Các loại phẫu thuật thông thường, chỉ cần dùng không quá 24h sau mổ.
10
Đối với các cuộc mổ kéo dài trên 8h, tức là vượt quá khả năng bảo vệ
của một liều kháng sinh thì việc đưa nhắc lại có thể phải tiến hành ngay khi
đang mổ là cần thiết và số lần đưa sau mổ nên kéo dài hơn. [10]
1.1.4. Sử dụng kháng sinh trong điều trị
1.14.1. Nguyên tắc
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
- Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý
- Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh
- Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định.
1.1.42. Phối hợp kháng sinh trong điều trị
* Mục đích
- Nhằm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng, nhất là khi người
bệnh giảm sức đề kháng
- Nhằm điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn. Mỗi loại kháng
sinh nhằm diệt một loại vi khuẩn hoặc kết hợp diệt các loại vi khuẩn
- Nhằm tăng khả năng diệt khuẩn
*.Nguyên tắc khi phối hợp kháng sinh
+ Các kháng sinh phối hợp phải cùng loại tác dụng hoặc kìm hãm hoặc
diệt khuẩn để tránh kết quả của phối hợp là đối kháng
+ Các kháng sinh phối hợp phải không cùng một cơ chế tác dụng hoặc
không gây độc trên cùng một cơ quan vì sẽ làm tăng tác dụng không mong
muốn
+ Các kháng sinh phối hợp không kích thích sự đề kháng
+ Các kháng sinh phối hợp nên có tính chất dược động học gần như nhau
*. Những phối hợp được khuyên khích
Trong điều trị nhiễm khuẩn kéo dài nhằm giảm khả năng kháng thuốc,
11

PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU
1.2.1 Một số phẫu thuật tiết niệu thường gặp ở bệnh viện
1.2.1.1. Phẫu thuật sỏi đường tiết niệu
Sỏi đường tiết niệu có thể xảy ra ở nhiều phần trên đường tiết niệu,gồm:
sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo.
* Sỏi thận: sỏi thận là một bệnh thường gặp và hay tái phát do sự kết
thạch của một số thành phần trong nước tiểu ở đường tiết niệu trên, trong
những điều kiện lý hoá nhất định, sỏi gây tắc đường tiết niệu, gây nhiễm
khuẩn và suy thận, gây nguy hại cho sức khoẻ và tính mạng của người bệnh.
* Sỏi niệu quản: Phần lớn sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống. Một số
sỏi niệu quản được sinh tại chỗ do niệu quản dị dạng: phình to, niệu quản tách
đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ. Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì
phần lớn xuống bàng quang ra ngoài Số còn lại thường dừng lại ở đoạn nào
niệu quản bị hẹp. Các sỏi lớn, đường kính trên lcm, xù xì, có thể dừng lại bất
thường gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn niệu quản. Trong khi di
chuyển sỏi gây nên các tổn thương cho niệu quản.
* Sỏi bàng quang'. Thường gặp ở nam giới và có liên quan đến sự ứ
đọng nước tiểu do chướng ngại ở cổ bàng quang hay niệu đạo.
* Sỏi niệu đạo: Phần lớn sỏi niệu đạo là từ bàng quang và phần tiết niệu
trên chạy xuống rồi dừng lại ở niệu đạo. sỏi có thể được hình thành tại niệu
đạo do túi thừa ở gốc dương vật hoặc do chít hẹp.
13
- Phẫu thuật điều trị sỏi tiết niệu
Đối với sỏi thận, phương pháp phẫu thuật kinh điển là rạch bể thận và
nhu mô thận để lấy sỏi. Ngoài ra có thể dùng phương pháp tán sỏi ngoài cơ
thể, tán sỏi quà da.
Lấy sỏi ở niệu quản được thực hiện bằng phương pháp rạch niệu quản
lấy sỏi.
Đối với sỏi bàng quang thì có thể mổ bàng quang lấy sỏi to. Trong các
trường hợp khác như sỏi không to quá, không rắn quá, dung tích bàng quang

trực khuẩn Gram âm, chủ yếu là E.coli và Klebsiella, còn Pseudomonas ít gặp
hơn. Ngoài ra còn có các cầu khuẩn Gram dương chủ yếu là liên cầu khuẩn,
đôi khi là tụ cầu khuẩn (Staphylococus epidermidis). Đôi khi có thể gặp nhóm
c orynebacteri um.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải sau mổ (cấy nước tiểu trước mổ
vô trùng) là 18-60% nếu không có kháng sinh dự phòng. Nhiễm khuẩn đường
tiết niệu trên hiếm gặp hơn khoảng 0.1-6% các trường hợp. Tỷ lệ nhiễm khuẩn
huyết khoảng 17-27%. Nhiễm khuẩn huyết qua ngả niệu đạolà 3,7%, và sau
khi cắt tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo là 13%.[15]
1.2.3. Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiết niệu
Trong phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn, có thể đặt PTTN
vào một trong hai loại phẫu thuật:
Phẫu thuật sạch nhiễm: Khi hệ tiết niệu chưa có nhiễm khuẩn
Phẫu thuật nhiễm: Khi hệ tiềt niệu đã có nhiễm khuẩn
Việc đánh giá mức độ nhiễm khuẩn hệ tiết niệu trước khi phẫu thuật để
sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc điều trị sớm có tính dự phòng là việc làm
15
rất có ý nghĩa trong điều trị với mục đích không phải để tránh nhiễm khuẩn
mà tránh lây lan và diễn biến nặng thêm.
1.2.3.1. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tiết niệu
Trong PTTN, kháng sinh được lựa chọn Cephalosporin thế hệ II, liều
duy nhất trước mổ. Nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh lâu ngày nên chọn một
Cephalosporin thế hệ in hay một Fluoroquinolone. Có thể lựa chọn các kháng
sinh sau: Cefotaxim (lg trước mổ + 2 g sau mổ hoặc 2 g trước mổ), Ceftriaxon
(lg trước mổ), Nhóm Aminosid (Gentamicin hay Tobramycin 4 mg/kg liều
duy nhất trước mổ), Fluoroquinolone (Ofloxacine 400 mg trước mổ)[15]
1.2.3.2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu
* Kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới:
- Amoxicillin/ Ampicillin: uống 2 g/24 h, chia làm 4 lần
- Cotrimoxazol (Bactrim): uống 480 mg mỗi lần, dùng 2 lần trong 24 h

- Tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ
- Bệnh mắc kèm
- Số ngày nằm viện trước mổ
- Chức năng thận
2.3.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh
- Các nhóm kháng sinh và kháng sinh được sử dụng
- Phối hợp kháng sinh trong điều trị
- Đánh giá thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị
- Độ dài đợt điều trị kháng sinh sau phẫu thuật
- Đường dùng của khá]
- Sử dụng kháng sinh an toàn:
+ Tương tác thuốc.
+ Tác dụng không mong muốn.
+ Theo dõi chức năng thận.
2.3.3. Kết quả điều trị
- Hiệu quả điều trị
- Chi phí dùng cho kháng sinh
2.4. XỬ LÝ KẾT QUẢ
Tất cả các số liệu được sử lý bằng phần mềm Excel 6.0
18
PHẦN III
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN PTTN TẠI KHOA NGOẠI
Chúng tôi thu được 123 bệnh án PTTN tại khoa ngoại bệnh viên Đống
Đa. Kết quả khảo sát các bệnh nhân này như sau:
3.1.1. Sự phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi
Bệnh nhân PTTN điều trị tại khoa ngoại gồm nhiều lứa tuổi khác nhau.
Sự phân bố bệnh nhân ở các lứa tuổi được thể hiện như sau[12]:
Bảng 3.1.1: Phân bố bệnh nhân theo các lứa tuổi
Nhóm tuổi

3.1.2. Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính
Qua quá trình nghiên cứu về chỉ tiêu giới tính của bệnh nhân phẫu thuật
tiết niệu được điều trị tại khoa. Kết quả được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.1.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Giới
Sô bệnh nhân
Tỷ lệ %
Nữ 50
40,65
Nam 73
59,35
Tổng số
123
100,00
Biểu đồ 3.1.2: phân bố bệnh nhân theo giới tính
Bảng trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam (59,35%) cao hơn bệnh nhân
nữ (41,65%).
20
ĩ i