BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ HUYỀN
ẢNH HƢỞNG CỦA BỮA ĂN PHỤ GIÀU
VITAMIN D
2
ĐẾN NỒNG ĐỘ
25 –HYDROXYVITAMIN D, HEMOGLOBIN
VÀ CHỈ SỐ NHÂN TRẮC TRÊN TRẺ EM TẠI
MỘT SỐ TRƢỜNG TIỂU HỌC Ở BẮC NINH LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: HÓA SINH
MÃ SỐ: 60720408
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Văn Rƣ
PGS. TS. Nguyễn Xuân Ninh
HÀ NỘI 2014 LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự
hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo tận tình từ các thầy cô giáo, sự động viên rất lớn
của gia đình, bạn bè.
Trước tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại
học, Bộ môn Hóa sinh, các thầy cô giáo cùng các cán bộ giảng dạy của trường
Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện, dạy dỗ và chỉ bảo tôi trong những năm
học qua.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn
Văn Rư và Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Xuân Ninh, những người Thầy tâm
huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi
và định hướng cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.

1.2.2. Vai trò của calci đối với cơ thể 24
1.3. Thiếu máu và mối liên quan giữa thiếu máu với thiếu
vitamin D 24
1.2.1. Thiếu máu 24
1.2.2. Mối liên quan giữa thiếu máu và thiếu vitamin D 26
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27
2.2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 27

2.2.4. Sản phẩm tăng cường 29
2.2.5. Phương pháp can thiệp và thu thập số liệu 30
2.2.6. Các chỉ tiêu đánh giá 33
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu 35
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu 36
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1. Mô tả đối tƣợng nghiên cứu trƣớc can thiệp 38
3.2. Hiệu quả bổ sung bữa ăn phụ giàu vitamin D
2
đến nồng độ
25(OH)D và tình trạng Vitamin D 40
3.3. Hiệu quả bổ sung bữa ăn phụ giàu vitamin D
2
đến nồng độ
Hb huyết thanh và sự thay đổi chỉ số nhân trắc 44
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 52

DBP Vitamin D binding protein (Protein mang vitamin D)
HAZ Height-for-Age Z-score (Chỉ số chiều cao theo tuổi)
Hb Hemoglobin
HQCT Hiệu quả can thiệp
IQR Interquartile Range (Khoảng tứ phân vị)
IU International Unit (Đơn vị quốc tế)
PTH Parathyroid Hormone (Hooc môn tuyến cận giáp)
OR Odds ratio (Tỷ suất chênh)
RDA Recommended Dietary Allowances (Nhu cầu khuyến nghị)
SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)
SDD Suy dinh dưỡng
UVB Ultra Violet B (Tia tử ngoại B)
VDR Vitamin D receptor (Thụ thể của vitamin D)
X
Giá trị trung bình
WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Trang
Bảng 1.1: Phân loại tình trạng vitamin D
theo nồng độ 25(OH)D huyết thanh 12
Bảng 1.2: Đánh giá thiếu máu theo mức hemoglobin 25
Bảng 2.1: Thành phần dinh dưỡng trong 25g bánh quy Calci – D
2
29
Bảng 2.2: Phân loại mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của thiếu máu 34
Bảng 3.1: Các chỉ số hóa sinh và nhân trắc của học sinh trước can thiệp 38
Bảng 3.2: Tỷ lệ SDD, tỷ lệ thiếu máu và thiếu vitamin D

3
5
Hình 1.3: Sơ đồ vòng kiểm soát chuyển hóa và chức năng
của vitamin D theo Holick 6
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu can thiệp 31
Hình 3.1: Sự thay đổi tình trạng vitamin D sau can thiệp
của nhóm can thiệp 42
Hình 3.2: Sự thay đổi tình trạng vitamin D sau can thiệp
của nhóm chứng 43
Hình 3.3: Sự thay đổi tỷ lệ thiếu máu của hai nhóm sau can thiệp 45
Hình 3.4: Sự thay đổi tỷ lệ SDD thấp còi
của hai nhóm sau can thiệp 49
Hình 3.5: Sự thay đổi tỷ lệ SDD thể gầy
của hai nhóm sau can thiệp 50
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu vitamin D là một vấn đề sức khỏe phổ biến toàn cầu [52]. Trên

của cơ thể [52]. Do đó, cần thiết phải có nguồn thực phẩm ổn định cung cấp
vitamin D cho nhu cầu cơ thể [17], [30], [116]. Một cách tiếp cận hợp lý để
đáp ứng nhu cầu đó là tăng cường ăn các loại thực phẩm được làm giàu
vitamin D [50]. Tại Việt Nam, tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm
đã được một số tác giả nghiên cứu và thu được kết quả khá khả quan [7], [8],
[4], [6]. Tuy nhiên, có thể nói, ở nước ta chưa có một nghiên cứu nào về việc
cải thiện tình trạng dinh dưỡng bằng tăng cường vitamin D vào thực phẩm.
Xuất phát từ những lý do ấy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Ảnh
hƣởng của bữa ăn phụ giàu vitamin D
2
đến nồng độ 25- hydroxyvitamin
D, hemoglobin và chỉ số nhân trắc trên trẻ em tại một số trƣờng tiểu học
ở Bắc Ninh” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá ảnh hƣởng của bữa ăn phụ giàu vitamin D
2
đến nồng độ
25- hydroxyvitamin D trên trẻ em tại một số trƣờng tiểu học ở Bắc
Ninh.
2. Đánh giá ảnh hƣởng của bữa ăn phụ giàu vitamin D
2
đến nồng độ
hemoglobin và chỉ số nhân trắc ở đối tƣợng nghiên cứu.
, nấm được chiếu tia UV sản xuất vitamin D
2
[35], [54].
1.1.1.2. Cấu trúc

Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của vitamin D
2
và vitamin D
3
4

Hai hình thức quan trọng của vitamin D là vitamin D
2
và vitamin D
3,
đều
có cấu trúc secosteroid, tức là steroid có một trong các vòng bị vỡ. Cấu trúc
của vitamin D
3
và vitamin D
2
khác nhau duy nhất ở các chuỗi bên tại C-17
của chúng, vitamin D
2
có thêm một liên kết đôi giữa cacbon 22-23 và một
nhóm methyl trên cacbon 24 (Hình 1.1) [20], [54].
1.1.2. Tổng hợp và chuyển hóa vitamin D
1.1.2.1. Tổng hợp vitamin D
Tại lớp biểu bì và lớp hạ bì của da, 7 - dehydrocholesterol dưới tác dụng
của tia tử ngoại UVB (bước sóng 290-315 nm) sẽ chuyển thành tiền vitamin

được sản xuất trong thực vật, nấm và nấm men bởi sự bức
xạ năng lượng mặt trời lên ergosterol [20].

5 Hình 1.2. Sơ đồ tổng hợp vitamin D
2
và vitamin D
3
[92]
1.1.2.2. Chuyển hóa vitamin D trong cơ thể
Vitamin D (D đại diện cho D
2
hoặc D
3
) được tổng hợp trong da hoặc lấy
từ nguồn thức ăn có thể được lưu trữ và sau đó giải phóng từ các tế bào chất
béo. Trong máu vitamin D được gắn với protein mang vitamin D và được
chuyển đến gan, tại đây vitamin D được chuyển đổi thành 25-hydroxyvitamin
D [25(OH)D] nhờ vitamin D-25-hydroxylase (25-OHase). Đây chính là dạng
lưu hành chính của vitamin D trong tuần hoàn, được các nhà nghiên cứu sử
dụng để đo lường tình trạng vitamin D bởi nó có thời gian bán thải dài và
không chịu sự chi phối chặt chẽ của cân bằng nội môi [98]. Tuy nhiên
25(OH)D trơ về mặt sinh học, nó tiếp tục gắn với DBP đi tới thận và chuyển
đổi thành 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OH)
2
D] nhờ 25-hydroxyvitamin D-
1α-hydroxylase (1-OHase). Sau khi hình thành, 1,25(OH)
2


1.1.3. Chức năng của vitamin D
Vitamin D có cả hai chức năng: thuộc gen và không thuộc gen. Với các
chức năng thuộc gen, 1,25(OH)
2
D tương tác với thụ thể vitamin D ở nhân làm
ảnh hưởng quá trình phiên mã gen. Các thụ thể trong nhân của 1,25(OH)
2
D đã
được xác định có trong hơn 30 loại tế bào, bao gồm xương, ruột, thận, phổi,
cơ và da. Cho các chức năng không thuộc gen, 1,25(OH)
2
D hoạt động như
một hormon steroid, làm việc thông qua kích hoạt con đường dẫn truyền tín
hiệu liên kết với các thụ thể vitamin D trên màng tế bào. Các mô đích chính
gồm có ruột, xương, tuyến cận giáp, gan và các tế bào beta tuyến tụy.
Một trong những chức năng sinh học chính của 1,25(OH)
2
D là duy trì
cân bằng nội môi calci, ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa tế bào và chức
năng thần kinh cơ [35]. Trong ruột, 1,25(OH)
2
D tương tác với thụ thể vitamin
D của nó (vitamin D receptor - VDR) làm tăng sự biểu hiện của các kênh
calci biểu mô (Epithelial calcium channel - ECaC) và protetin mang calci là
calbindin 9K (calcium binding protein; CaBP) dẫn đến tăng cường hấp thu
calci ở ruột non. 1,25(OH)
2
D tác động trực tiếp cùng với hormon cận giáp
PTH làm tăng tái hấp thu calci ở ống thận. Nó cũng làm tăng hấp thu phospho

bình 60 tuổi) tham gia. Kết quả cho thấy việc bổ sung vitamin D làm giảm
22% nguy cơ của sự té ngã so với việc chỉ bổ sung calci hoặc giả dược [25].
Mối liên quan giữa thiếu vitamin D và bệnh tim mạch đã được nhiều tác
giả nghiên cứu. Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu của Wang và cộng sự
(2008) về mối tương quan giữa vitamin D với tỷ lệ mắc mới của bệnh tăng
huyết áp trên 28886 phụ nữ Mỹ ≥ 45 tuổi, chỉ ra rằng lượng vitamin D đưa
vào cơ thể có tương quan nghịch với nguy cơ tăng huyết áp [117]. Một nghiên
cứu khác của Giovannucci và cộng sự cho thấy, những người đàn ông với
25(OH)D ≤ 15 ng/mL có nguy cơ tăng nhồi máu cơ tim cao hơn so với những
người có 25(OH)D ≥ 30 ng/mL [47]. Có một số cơ chế có thể giải thích mối
liên hệ giữa tình trạng vitamin D và bệnh tim mạch, trong đó có tác dụng của
vitamin D trong ức chế tăng sinh cơ trơn mạch máu, ức chế sự vôi hóa mạch
máu, giảm điều tiết cytokin tiền viêm, tăng điều tiết các cytokin chống viêm
và tác động của vitamin D như một bộ điều tiết nội tiết âm của hệ thống
renin-angiotensin [113].
9

Bên cạnh bệnh tim mạch, một loạt các cơ chế sinh học chống ung thư có
thể xảy ra cũng đã được đề xuất để giải thích vai trò của vitamin D trong việc
giảm nguy cơ ung thư. 1,25(OH)
2
D thông qua VDR của nó trong nhân, tham
gia việc điều tiết sự phân chia tế bào, tăng trưởng tế bào, quá trình chết theo
chương trình (apoptosis) và các cơ chế tế bào khác có vai trò trong sự phát
triển ung thư [62]. Ngoài ra, 1,25(OH)
2
D cũng được chứng minh là có vai trò
trong quá trình chết theo chương trình và có khả năng ức chế sự hình thành
mạch khi một tế bào trở thành ác tính, do đó làm giảm khả năng tồn tại của
các tế bào ác tính [52]. Các loại ung thư chính mà vitamin D có liên quan đến

D trở về nhân, ở đó nó làm tăng sự biểu
hiện của cathelicidin, một peptide có khả năng thúc đẩy miễn dịch bẩm sinh
và gây phá hủy các tác nhân lây nhiễm như vi khuẩn lao. Cũng có khả năng là
1,25(OH)
2
D được sản xuất trong bạch cầu đơn nhân hoặc đại thực bào và
được giải phóng cho tác động cục bộ trên tế bào lympho T đã hoạt hóa và
lympho B đã hoạt hóa tương ứng quy định sự tổng hợp cytokine và globulin
miễn dịch [54].
1.1.4. Nhu cầu vitamin D
Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị trong tiếng Anh là Recommended
Dietary Allowances (RDA) được định nghĩa là: Mức tiêu thụ năng lượng và
các thành phần dinh dưỡng mà, trên cơ sở kiến thức khoa học hiện nay, được
coi là đầy đủ để duy trì sức khoẻ và sự sống của mọi cá thể bình thường trong
một quần thể dân cư [12].
Theo FAO/WHO 2004, nhu cầu vitamin D khuyến nghị cho trẻ em và
trẻ vị thành niên từ 1-18 tuổi là 200 IU (5 μg)/ngày [41].
Bộ Thực phẩm và Dinh dưỡng (Food and Nutrition Board) thuộc Viện
Hàn lâm Khoa học quốc gia Mỹ (National Academy of Sciences) đã đưa ra
các chế độ dinh dưỡng tham khảo mới vào năm 2011, Theo đó, RDA của
vitamin D cho trẻ em 1-13 tuổi là: 600 IU (15 µg)/ngày [45].
Ở Việt Nam, Viện dinh dưỡng Quốc gia – Bộ Y tế đã nghiên cứu xây
dựng ―Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam‖ từ năm
1996 và được biên soạn bổ sung vào năm 2006 và 2012. Theo đó, nhu cầu
11

vitamin D khuyến nghị cho trẻ em và trẻ vị thành niên từ 1-18 tuổi là: 200 IU
(5 μg)/ngày [12].
1.1.5. Thiếu hụt vitamin D
1.1.5.1. Định nghĩa

*
Thiếu vitamin D nặng
< 10 (25)
Thiếu vitamin D
< 20 (50)
Vitamin D thấp
< 30 (75)
Đủ vitamin D
≥ 30 (75)
Thừa vitamin D
> 100 (250)
Ngộ độc vitamin D
> 150 (375)
*
ghi chú: 1 ng/mL = 2,5 nmol/L.

1.1.5.2. Nguyên nhân
Tình trạng vitamin D phụ thuộc vào việc sản xuất vitamin D
3
trong da
dưới tác động của tia cực tím và lượng vitamin D qua chế độ ăn uống hoặc bổ
sung [73]. Thông thường, khoảng 90% lượng vitamin D trong cơ thể đến từ
việc sản xuất trong da và phần còn lại là từ chế độ ăn uống. Bất cứ điều gì làm
giảm sự truyền của bức xạ UVB của mặt trời đến bề mặt trái đất hoặc bất cứ
điều gì cản trở sự tiếp xúc của da với bức xạ UVB sẽ ảnh hưởng đến quá trình
tổng hợp vitamin D
3
ở da [52]. Người da màu có lớp bảo vệ chống nắng tự
nhiên từ sự tăng sắc tố melanin trong da, vì thế làm giảm hiệu quả sản xuất
vitamin D trong da so với người da trắng. Đây là lý do tại sao người da màu,

thời, tiêu thụ quá nhiều vitamin D thường ít gặp vì vitamin D không có nhiều
trong nguồn thức ăn có sẵn, vì vậy có ít trường hợp ngộ độc vitamin D được
ghi nhận. Ở những người uống vitamin D liều quá cao kéo dài có khả năng bị
ngộ độc vitamin D.
Triệu chứng lâm sàng của ngộ độc vitamin D là tăng nồng độ calci trong
máu, trong nước tiểu, chán ăn, buồn nôn, nôn, khát nước, đa niệu, yếu cơ, đau
khớp, mất phương hướng; nếu không xử trí có thể xảy ra tử vong [12], [97].
Theo Viện hàn lâm Khoa học Mỹ, có rất ít nguy cơ ngộ độc vitatmin D
ở mức độ bổ sung đến 2000 IU mỗi ngày [87]. Barrueto và cộng sự đã thông
báo một trường hợp cậu bé 2 tuổi có bệnh cảnh ngộ độc gồm nôn, táo bón,
đau bụng, tăng huyết áp và tăng calci máu sau khi dùng 2400000 IU vitamin
D trong 4 ngày [22]. Misselwitz cũng cho thấy, tình trạng ngộ độc vitamin D
14

với biểu hiện sỏi thận, tăng calci niệu và tăng 1,25 (OH)
2
D trong huyết thanh
ở những trẻ dùng liều cao vitamin D (600000 IU) để phòng bệnh [82].
Điều trị ngộ độc vitamin D bao gồm loại bỏ ngay lập tức các nguồn
ngoại sinh, bù dịch nhanh qua đường tĩnh mạch, dùng thuốc lợi tiểu quai
(thiazide có thể thúc đẩy lưu giữ calci), glucocorticoid, và một chế độ ăn ít
calci [123]. Buckle đã báo cáo trường hợp điều trị khỏi bằng calcitonin ở một
bệnh nhân nữ 62 tuổi bị ngộ độc calciferol liều 400.000 IU/ngày đường uống
và 600.000 IU mỗi tuần một lần bằng đường tiêm để điều trị đau lưng [29].
Cơ chế gây ngộ độc của vitamin D vẫn còn chưa rõ. Năm 1990, Vieth
đưa ra cơ chế giải thích ngộ độc vitamin D là do 1,25(OH)
2
D được nhiều
người thừa nhận [108]. Khi vitamin D thừa sẽ tăng sản xuất 25(OH)D không
kiểm soát được và bài tiết vào máu, 25(OH)D chiếm hết các vị trí đặc hiệu

15

3) Lượng vitaminD tiêu thụ làm tăng nồng độ của nhiều chất chuyển
hóa vitamin D, đặc biệt là chính vitamin D và 25(OH)D. Các nồng độ
này vượt quá khả năng liên kết của DBP và là gây giải phóng
1,25(OH)
2
D đi vào các tế bào đích.
Theo Jones [68.], trong 3 giả thuyết đưa ra thì giả thiết tăng tổng nồng
độ 25(OH)D và 1,25(OH)
2
D tự do có vẻ hợp lý nhất, mặc dù chúng vẫn chưa
được chứng minh.
1.1.7. Tình trạng vitamin D trên thế giới và Việt Nam
1.1.7.1. Tình trạng vitamin D trên thế giới
Dù vấn đề thiếu vitamin D ngày càng được quan tâm và có nhiều biện
pháp cải thiện, nhưng thiếu vitamin D và vitamin D thấp trên toàn cầu vẫn rất
phổ biến, đặc biệt là trong các nhóm nguy cơ như trẻ em, phụ nữ mang thai,
người già và những người nhập cư [73].
Tình trạng vitamin D trong các quốc gia châu Âu có sự khác biệt khá
lớn, nồng độ 25(OH)D < 25nmol/L được tìm thấy trong 2-30% người trưởng
thành, nhưng tỷ lệ này cũng có thể tăng lên đến 75% hoặc nhiều hơn ở những
người lớn tuổi trong các cơ sở từ thiện [74].
Tình trạng vitamin D của các nước Bắc Âu thường tốt hơn so với các
nước ở khu vực xung quanh Địa Trung Hải. Nguyên nhân cho điều này có thể
là do màu da sáng hơn, thói quen tiếp xúc ánh nắng mặt trời và việc tiêu thụ
dầu gan cá tuyết nhiều hơn các nước phía Bắc so với các nước phía Nam [73].
Ở Hy Lạp, nồng độ 25(OH)D trung bình của trẻ em bú sữa mẹ là khoảng
25nmol/L và của các bà mẹ của những đứa trẻ đó là khoảng 30 nmol/L [32].
Một nghiên cứu tại Hà Lan năm 2005 cho thấy, nồng độ 25(OH)D huyết

hơn khu vực Nam Á [79]. Nghiên cứu của Khor và cộng sự năm 2011 cho
thấy rằng trong khi, các em học sinh tiểu học ở thành phố Kuala Lumpur đã
có đầy đủ sắt, folate, kẽm và nồng độ vitamin B12 trong huyết thanh, thì có
đến 70,4% học sinh có nồng độ vitamin huyết thanh D dưới mức tối ưu (< 50
17

nmol/L) trong đó tỷ lệ các em thiếu vitamin D là 35,3% ( ≤ 37,5 nmol/L) và
tỷ lệ các em có nồng độ 25(OH)D thấp là 37,1% (> 37,5 và <50,0 nmol/L)
[70]. Một nghiên cứu tại Singapore cho kết quả, 18% phụ nữ và 9% nam giới
có nồng độ 25(OH)D < 50 nmol/L [94]. Các yếu tố quyết định cho sự thay đổi
của tình trạng vitamin D ở Đông Nam Á gồm vĩ độ, sắc tố da, sự lão hóa cũng
như những thói quen chống nắng và sự khác biệt về tôn giáo, lối sống và dinh
dưỡng [86].
1.1.7.2. Tình trạng vitamin D ở Việt Nam
Mặc dù Việt Nam là một nước nhiệt đới, thuộc khu vực có mặt trời chiếu
trong thời gian dài mỗi năm, nhưng thiếu hụt vitamin D vẫn là vấn đề đáng chú ý
ở đây [3], [58]. Tuy nhiên, những năm gần đây mới có nhiều nghiên cứu điều tra
tỷ lệ thiếu hụt vitamin D tại Việt Nam, trong đó đối tượng được ưu tiên là phụ
nữ, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
Một nghiên cứu của các chuyên gia dinh dưỡng thuộc viện Dinh dưỡng
Quốc gia về vấn đề thiếu vitamin D và các yếu tố liên quan của trẻ từ 1- 6 tháng
tuổi trên địa bàn Hà Nội năm 2012 cho kết quả, 40,7% trẻ có nồng độ 25(OH)D
thấp (< 30 ng/mL), 23,6% trẻ thiếu vitamin D (< 20 ng/mL). Những yếu tố liên
quan đến thiếu vitamin D ở trẻ là: thiếu tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, nồng
độ 25(OH)D3 trong sữa mẹ thấp [2].
Một nghiên cứu khác của Vũ Thu Hiền, Nguyễn Thị Lâm, Lưu Hồng
Anh, Nguyễn Thị Diệp Anh và cộng sự (2010) cho thấy, tỷ lệ thiếu vitamin D
ở phụ nữ tuổi từ 15-49 tuổi tại Hà Nội và Hải Dương là 55,3%, tương đối cao
so với các nước trong khu vực, tỷ lệ này ở thành thị cao hơn nông thôn [3].
Theo nghiên cứu của Phạm Vân Thúy, Trần Thúy Nga, Lê Thị Hợp về tình