HÀ NỘI 2014
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
TRỊNH THỊ HỒNG NHUNG ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG BÁO CÁO
ADR TRONG CƠ SỞ DỮ LIỆU BÁO CÁO
TỰ NGUYỆN CỦA VIỆT NAM
GIAI ĐOẠN 2011-2013
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
HÀ NỘI 2014 BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
TRỊNH THỊ HỒNG NHUNG
anh chị đã luôn vui vẻ, cởi mở và giúp đỡ tôi cũng nhƣ các bạn sinh viên khác trong
quá trình chúng tôi học tập, nghiên cứu tại Trung tâm.
Tiếp theo, tôi muốn gửi lời cảm ơn đến bạn bè cùng khoá và các anh chị khoá
trên vì đã hết lòng động viên và giúp đỡ tôi trong suốt năm năm học vừa qua.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cám ơn đến bố mẹ và gia đình - những ngƣời luôn
luôn ủng hộ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi – họ thực sự là nguồn động viên và
là chỗ dựa tinh thần lớn nhất mỗi khi tôi gặp khó khăn, thử thách trong công việc và
trong cuộc sống.
Hà Nội, tháng 5 năm 2014
TRỊNH THỊ HỒNG NHUNG
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Tổng quan về Cảnh giác Dƣợc và phản ứng có hại của thuốc (ADR) 3
1.1.1. Hệ thống Cảnh giác Dƣợc 3
1.1.2. Phản ứng có hại của thuốc 7
1.2. Tổng quan về báo cáo tự nguyện 8
1.2.1. Giới thiệu về báo cáo tự nguyện 8
1.2.2. Ƣu điểm và hạn chế của báo cáo tự nguyện 11
1.3. Tổng quan về các phƣơng pháp đánh giá chất lƣợng báo cáo ADR 12
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 18
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 19
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 22
2.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu 24
2011-2013 44
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Mẫu báo cáo phản ứng có hại của thuốc
Phụ lục 2. Cách đánh giá của phƣơng pháp WHO 1996
Phụ lục 3. Cách đánh giá của phƣơng pháp WHO UMC 2012
Phụ lục 4. Cách đánh giá của phƣơng pháp vigiGrade
Phụ lục 5. Cách đánh giá của phƣơng pháp Đài Loan
Phụ lục 6. Danh sách các tỉnh và bệnh viện trọng điểm
Phụ lục 7. Danh sách các tỉnh thành phân theo 7 vùng kinh tế
Phụ lục 8. Danh sách các báo cáo trong hệ thống bị loại khỏi nghiên cứu
Phụ lục 9. Danh sách các cơ sở y tế trực thuộc Bộ Y tế
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ADE
Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event)
ADR
Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)
FDA
Cục Quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ (U.S
Food and Drug Administration)
CEM
DANH MỤC CÁC BẢNG
STT
Tên bảng
Trang
1
Bảng 2.1. Quy đổi các mức điểm chất lƣợng của các phƣơng
pháp
21
2
Bảng 2.2. Bảng tính hệ số kappa
22
3
Bảng 2.3. Ý nghĩa của hệ số kappa
22
4
Bảng 3.1. Số lƣợng báo cáo năm 2012 của ba bệnh viện
26
5
Bảng 3.2. Số lƣợng báo cáo và tỷ lệ tƣơng ứng ở các mức
điểm chất lƣợng
27
6
Bảng 3.3. Tỷ lệ báo cáo tƣơng đồng và không tƣơng đồng ở
16
Bảng 3.11. Kết quả kiểm định sự khác biệt giữa các nhóm
vùng miền bằng test Mann-Whitney
38
17
Bảng 3.12. Số lƣợng báo cáo của các cơ sở y tế tuyến trung
ƣơng và tuyến dƣới
38
18
Bảng 3.13. Thông số thống kê liên quan đến điểm chất lƣợng
của các báo cáo tuyến trung ƣơng và tuyến dƣới
39
19
Bảng 3.14. Số lƣợng và tỷ lệ báo cáo ADR của nhóm điền
bằng tay và điền bắng máy tính
40
20
Bảng 3.15. Các thông số thống kê liên quan đến chất lƣợng
của nhóm báo cáo đƣợc điền bằng tay và nhóm báo cáo đƣợc
điền bằng máy
40
STT
Tên bảng
Trang
21
Bảng 3.16. Số lƣợng và tỷ lệ báo cáo ADR đƣợc gửi từ các
đối tƣợng
41
22
Bảng 3.17. Điểm chất lƣợng báo cáo gửi từ các đối tƣợng
1
Hình 1.1. Quy trình thu thập và phản hồi thông tin trong
Cảnh giác Dƣợc
4
2
Hình 1.2. Các phƣơng pháp giám sát ADR
6
3
Hình 3.1. Số lƣợng báo cáo qua các năm của cả nƣớc
33
4
Hình 3.2. Số lƣợng báo cáo có điểm > 0,8 của các nhóm qua
3 năm
34
5
Hình 3.3. Số lƣợng và tỷ lệ báo cáo có điểm chất lƣợng > 0,8
gửi từ các cơ sở y tế thuộc 7 vùng kinh tế
36
6
Hình 3.4. Số lƣợng và tỷ lệ báo cáo ADR có điểm chất lƣợng
> 0,8 từ các đối tƣợng báo cáo khác nhau
41 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
lƣợng báo cáo ADR và xác định phƣơng pháp đánh giá chất lƣợng báo cáo
ADR phù hợp.
2. Đánh giá chất lƣợng báo cáo ADR tự nguyện giai đoạn 2011-2013 theo
phƣơng pháp đã đƣợc lựa chọn ở mục tiêu 1.
3. Khảo sát một số yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng báo cáo ADR giai đoạn
2011-2013.
3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về Cảnh giác Dƣợc và phản ứng có hại của thuốc (ADR)
1.1.1. Hệ thống Cảnh giác Dược
1.1.1.1. Định nghĩa hệ thống Cảnh giác Dược
Cảnh giác Dƣợc (Pharmacovigilance), theo Tổ chức Y tế thế giới đƣợc định
nghĩa là: “Môn khoa học và những hoạt động chuyên môn liên quan đến việc phát
hiện, đánh giá, hiểu và phòng tránh tác dụng có hại hoặc bất kỳ một vấn đề nào
năm 1994 với sự thành lập của Trung tâm theo dõi ADR Hà Nội. Năm 1998, Việt
Nam trở thành thành viên thứ 56 của Hệ thống giám sát thuốc toàn cầu của Tổ chức
Y tế thế giới. Tháng 3/2009, Trung tâm DI & ADR Quốc gia đƣợc thành lập và kể
từ tháng 01/2010 bắt đầu hoạt động thu nhận, xử lý, thẩm định và lƣu trữ tất cả các
báo cáo ADR tự nguyện đƣợc gửi về từ các cơ sở điều trị và các đơn vị khác trong
cả nƣớc. Quy trình thu thập và phản hồi thông tin trong mạng lƣới Cảnh giác Dƣợc
đƣợc minh hoạ trong hình 1.1. Hình 1.1. Quy trình thu thập và phản hồi thông tin trong Cảnh giác Dƣợc
An toàn thuốc
ADR
Sai sót
trong sử
dụng thuốc
Khuyến
khuyết chất
lƣợng thuốc
- Cơ sở KCB, TT y tế dự phòng
- Đơn vị sản xuất, kinh doanh
dƣợc phẩm
- Đơn vị thử nghiệm lâm sàng
Cơ quan quản lý các nƣớc
(FDA, EMA, ANSM…)
Cập nhật
Báo cáo
Trung tâm DI&ADR Quốc gia
Các Trung tâm khu vực
Tiếp nhận
ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ sở khám chữa bệnh, Thông tƣ số 22/2011/TT
BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Khoa Dƣợc bệnh viện, Thông tƣ số
23/2011/TT-BYT về việc hƣớng dẫn sử dụng thuốc trong các CSYT có giƣờng
bệnh ban hành ngày 10/06/2011 và Thông tƣ số 21/2013/TT-BYT Quy định về tổ
chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện một lần nữa nhấn
mạnh thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều
dƣỡng chăm sóc và theo dõi ngƣời bệnh, xử lý kịp thời và báo cáo phản ứng có hại
của thuốc cho khoa Dƣợc ngay khi xảy ra. Sau đó, khoa Dƣợc theo dõi, tập hợp các
báo cáo về tác dụng không mong muốn của thuốc trong đơn vị gửi về cơ quan quản
lý cấp trên trực tiếp và Trung tâm Quốc gia về Thông tin Thuốc và theo dõi phản
ứng có hại của thuốc. Ngoài ra, các đơn vị sản xuất và kinh doanh Dƣợc phẩm trong
và ngoài nƣớc cũng đã cam kết tăng cƣờng trách nhiệm trong việc báo cáo thƣờng
xuyên và đầy đủ các ADR của các sản phẩm lƣu hành trên thị trƣờng thế giới và
Việt Nam.
Đặc biệt, trong giai đoạn 2012-2016, Dự án “Hỗ trợ hệ thống Y tế” do Quỹ
Toàn cầu phòng chống HIV/AIDS, Lao và Sốt rét tài trợ, hợp phần 2.1 “Tăng cƣờng
các hoạt động Cảnh giác Dƣợc” đã đƣợc triển khai tại 29 bệnh viện và 31 tỉnh trọng
điểm với một số hoạt động chính [2] [12]:
6
Xây dựng và phát triển phần mềm lƣu trữ, xử lý, khai thác các báo cáo phản
ứng có hại trong hệ thống Cảnh giác dƣợc với mục đích phát triển phần mềm
xử lý báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) hƣớng tới hệ thống báo tự
nguyện trực tuyến toàn quốc (Thời gian thực hiện: Quý 1 /2012 - Quý
4/2013)
Xây dựng hƣớng dẫn an toàn thuốc chuẩn quốc gia: Hiện nay hoạt động
thông tin thuốc và cảnh giác dƣợc tuy đã đƣợc quan tâm phát triển nhƣng
vẫn còn thiếu hệ thống văn bản pháp quy hƣớng dẫn triển khai hoạt động tại
cấp cơ sở. Để đảm bảo phát triển đƣợc hệ thống Cảnh giác dƣợc hƣớng tới
an toàn thuốc, cần thiết phải có hệ thống văn bản hƣớng dẫn xuyên suốt, tạo
[5].
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ADR là “phản ứng gây
hại đáng kể hoặc bất lợi xảy ra sau một can thiệp có liên quan đến việc sử dụng
thuốc. Một phản ứng có hại có thể là cơ sở để dự đoán đƣợc mức độ nguy hại của
việc sử dụng thuốc này để phòng, điều trị, điều chỉnh liều hoặc ngừng thuốc” [41].
Cũng theo WHO, phản ứng có hại nghiêm trọng có thể xảy ra ở bất kỳ liều dùng
nào, có thể gây ra tử vong, nguy hại đến tính mạng, dẫn đến khả năng phải nhập
viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện, gây ra tàn tật hoặc suy giảm chức năng vĩnh
viễn, gây dị tật bẩm sinh hoặc khiếm khuyết khi sinh [59] [65].
Trong C D
(Adverse -
[27] [30] [44]. Trong thực hành, việc
xác định một thuốc có phải là nguyên nhân gây ra một ADE trên một bệnh nhân cụ
thể thƣờng khó và cầ . Khi một cán bộ y tế đang chăm sóc cho
bệnh nhân cho rằng thuốc đó có thể là nguyên nhân, thì ADE nên đƣợc gọi là
“ADR nghi ngờ” [54]. 8
1.1.2.2. Các phương pháp theo dõi phát hiện ADR
Có nhiều phƣơng pháp dịch tễ đã đƣợc áp dụng trong Cảnh giác Dƣợc để
theo dõi và phát hiện những tín hiệu ADR mới. Các thiết kế nghiên cứu trong dịch
tễ dƣợc học có thể đƣợc phân thành ba nhóm: “hình thành giả thuyết” (hypothesis –
generation), “kiểm định giả thuyết” (hypothesis – testing) và kết hợp hai loại trên.
Hình 1.2. Các phƣơng pháp giám sát ADR [45] [60]
1.2. Tổng quan về báo cáo tự nguyện
1.2.1. Giới thiệu về báo cáo tự nguyện
, C D
. Trong đó
[54].
ịnh dấu hiệu an toàn, đƣa ra giả thuyế
ấp những thông tin quan trọng về
đƣợc đánh giá thông qua các phƣơng pháp khai phá dữ liệu (data mining), phát hiện
dấu hiệu. Báo cáo tự nguyện về ặc biệ ện
những phản ứng hiếm và chậm do ả
[43] [54]. Việc thu thập thông tin từ các báo cáo ADR tự nguyện giúp
quy kết mối quan hệ nhân quả giữa thuốc nghi ngờ và phản ứng xảy ra, từ đó giúp
cho cơ quan quản lý đƣa ra các quyết định phù hợp với thuốc [17]. Mặc dù báo cáo
tự nguyện không phải là một phƣơng pháp lý tƣởng để theo dõi tính an toàn của
thuốc nhƣng vai trò của loại hình theo dõi này đã đƣợc chứng minh qua thực tế.
Trong 11 sản phẩm bị thu hồi tại thị trƣờng Anh và Hoa Kỳ từ năm 1999 đến 2001,
có 2 sản phẩm là do các bằng chứng trong thử nghiệm lâm sàng, 2 sản phẩm do các
bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát so sánh. 8 thuốc bị thu hồi do đƣợc cung cấp
thông tin từ các báo cáo tự nguyện, trong đó 4 thuốc hoàn toàn chỉ dựa trên cơ sở
thông tin thu thập đƣợc từ phƣơng pháp theo dõi này. Có 2 sản phẩm mà bằng
chứng thu hồi chƣa gặp trong tất cả các tài liệu trƣớc đó [22]. Trong 9 vấn đề về an
toàn của thuốc đƣợc thống kê tại liên minh Châu Âu thì có đến 6 vấn đề đƣợc phát
hiện là nhờ vào các báo cáo tự nguyện [45]. Điều này chứng tỏ vai trò quan trọng
của báo cáo tự nguyện trong việc phát hiện những vấn đề mới về an toàn thuốc [45].
Việc báo cáo ADR về ản: Các báo cáo đƣợ
đi trên nền tảng tự nguyện, thông tin đƣợc nhập chung vào cơ sở dữ liệu quốc gia và
đƣợc sàng lọc thƣờng xuyên để phát hiện các tín hiệu an toàn thuốc. Các yếu tố
ệ thố
, sự đơn giản trong quy trình báo cáo, những gợi ý khi ghi nhập
10
báo cáo vào một cơ sở dữ liệu, theo dõi những báo cáo nghiêm trọng, các công cụ
phân tích tín hiệu, quá trình xử lý tín hiệ ản hồi tới ngƣời báo cáo
[54].
Cơ cấ ấp hơn so
;
Phạm vi áp dụng rộng rãi với tất cả các thuốc, tất cả các thời điểm, với số
lƣợng lớn dân số, không phân biệt các đối tƣợng, áp dụng đƣợc cho cả bệnh nhân
nội trú và ngoại trú và là phƣơng pháp quen thuộc với các cán bộ y tế và trung tâm
Cảnh giác Dƣợc;
Khả năng nắm bắt nhanh các nghi ngờ lâm sàng mà có thể chƣa đƣợ
nên
;
Ít có khả năng bị ảnh hƣởng bởi thói quen kê đơn của cán bộ y tế [43]
[54];
Vì những ƣu điểm trên nên nhiều hệ thố đƣợc
xây dựng và phát triển tại nhiều quốc gia nhƣng nhìn chung vẫ mang
lại hiệu quả nhƣ mong đợi vì cách thực hiệ lý thuyết chƣa
điều chỉnh phù hợp với điều kiện của từng quốc gia [43] [54].
1.2.2.2. Hạn chế của báo cáo tự nguyện [46]
Báo cáo thấp hơn thực tế (under-reporting) về cả số lƣợng và chất lƣợng
là vấn đề tồn tại lớn nhất của phƣơng pháp báo cáo tự nguyện. Tỷ lệ các ADR xảy
ra trên thực tế lâm sàng đƣợc báo cáo với các ADR nghiêm trọng chỉ khoảng 10-
15% [13] [15] [35] [42] [55]. Một nghiên cứu ở Thụy Điển cho thấy có tới 56% các
trung tâm y tế cơ sở tại nƣớc này không có báo cáo nào năm 2008 [35]. Nội dung
trong báo cáo thiếu các dữ liệu chính, thiếu kiểm soát và chƣa hợp lý có thể là do
cán bộ y tế thiếu thời gian để ghi chép, quên thông tin hoặc mắc sai ớ lại. Tại
Việt Nam, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ báo cáo thấp hơn thực tế về số
lƣợng ở các bệnh viện còn đang rất cao [7] [8]. Hiện tƣợng này gây khó khăn trong
việc phát hiện và hình thành giả thuyết về các nguy cơ an toàn một cách đầy đủ và
toàn diện;
12
Hệ thống báo cáo tự nguyện chƣa cho phép hình thành mối quan hệ
giá mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và phản ứng xảy ra. Khi số lƣợng báo cáo tăng
lên, chất lƣợng mỗi báo cáo sẽ ảnh hƣởng tới kết quả phân tích cơ sở dữ liệu sau
này, bao gồm cả việc phát hiện tín hiệu. Chất lƣợng của dữ liệu kém sẽ kéo theo
một loạt những tác động xấu mà việc khắc phục hậu quả sẽ khó khăn và tốn kém
[38]. Khi chất lƣợng nội dung trong báo cáo kém – bao gồm cả việc thiếu thông tin
và thông tin không có giá trị - việc xác định mối quan hệ giữa một biến cố bất lợi
với một thuốc nghi ngờ trở nên rất khó khăn [38]. Ngoài ra, một số tạp chí Y và
Dƣợc công bố những báo cáo về biến cố bất lợi một cách thƣờng xuyên và rất nhiều
bác sỹ đã sử dụng những thông tin trong báo cáo để áp dụng trên các bệnh nhân của
họ. Do vậy các báo cáo này thực sự có thể ảnh hƣởng đến việc chăm sóc sức khoẻ
của bệnh nhân, khiến cho việc đánh giá chất lƣợng của các báo cáo này ngày càng
trở nên quan trọng [24] [56] [57]. Theo đó, các báo cáo đơn lẻ cần phải cung cấp
đầy đủ và chính xác thông tin với số lƣợng đủ để phân loại [26].
Vấn đề quản lý chất lƣợng nói chung đã đƣợc đƣa ra thảo luận từ nhiều năm nay
và đây cũng là một nhiệm vụ quan trọng của Cảnh giác Dƣợc và Dịch tễ Dƣợc học.
Trên thế giới, một số công cụ đã đƣợc đề xuất để đánh giá chất lƣợng các báo cáo tự
nguyện về phản ứng có hại của thuốc. Trong đó, các phƣơng pháp đƣợc đề xuất bởi
Tổ chức Y tế Thế giới và Trung tâm giám sát UMC (Uppsala Monitoring Center)
đƣợc sử dụng rộng rãi nhất với các phiên bản đƣợc đề xuất vào các năm 1996, 2012
và 2013. Ngoài ra,
ất lƣợ
C D
[20] [40].
Các phƣơng pháp đánh giá chất lƣợng báo cáo ADR đƣợc đƣa vào nghiên
cứu này bao gồm:
Phương pháp đánh giá chất lượng báo cáo ADR dựa trên thang điểm đánh
giá (Quality of documentation) của Tổ chức Y tế thế giới công bố vào năm 1996
[62]
14
tích báo cáo, vào năm 2012, một phƣơng pháp đã đƣợc đề xuất bởi trung tâm
WHO-UMC nhằm đánh giá chất lƣợng nội dung thông tin trong báo cáo. Trong
phƣơng pháp này, có hai loại tham số đƣợc sử dụng để đánh giá chất lƣợng báo cáo,
đó là: sự đầy đủ (completeness) và sự phù hợp (relevance). Trong đó, tham số “đầy
đủ” định lƣợng mức độ hoàn tất báo cáo còn tham số “phù hợp” định tính sự liên
quan của nội dung thông tin trong mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và phản ứng có
hại của thuốc. Một thuật toán đƣợc sử dụng để tính điểm hoàn thành báo cáo bằng
cách gán trọng số với trƣờng dữ liệu cụ thể trong báo cáo (Cách đánh giá chi tiết xin
xem phụ lục 3).
Lê Thị Thuỳ Linh khi đánh giá chất lƣợng hoàn thành báo cáo ADR liên
quan đến thuốc kháng lao ở Việt Nam cũng đã áp dụng phƣơng pháp này, nghiên
cứu này tuy chỉ đƣợc thực hiện trên cỡ mẫu nhỏ (69 báo cáo) nhƣng cũng cho kết
quả tƣơng ứng với điểm hoàn thành báo cáo theo đánh giá của WHO về các báo cáo
ADR tự nguyện của Việt Nam trong các năm 2007 – 2012 (tính theo thời gian gửi
báo cáo cho WHO) [6] [58].
Ƣu điểm của phƣơng pháp đánh giá báo cáo ADR dựa trên điểm hoàn thành
2012 là sự mở rộng các tiêu chí đánh giá đối với một báo cáo cho phép đánh giá báo
cáo một cách hoàn thiện hơn, trong đó các tiêu chí đƣợc mã hoá và đặt trọng số
tƣơng ứng với mức độ quan trọng.
Hạn chế của phƣơng pháp này là cách tính điểm còn phức tạp và phƣơng
pháp này tính điểm hoàn thành báo cáo ADR dựa trên tính đầy đủ của các trƣờng
thông tin tối thiểu cần báo cáo, tuy nhiên khi so sánh với yêu cầu về một báo cáo có
chất lƣợng tốt của Cơ quan Quản lý Thực Phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ (FDA) và
các thông tin đƣợc đánh giá thì vẫn có nhiều trƣờng thông tin quan trọng không
đƣợc tính điểm, bao gồm thông tin về các thuốc sử dụng đồng thời, bệnh mắc kèm
của bệnh nhân và tiền sử [48]. Việc thiếu các thông tin này trong báo cáo có thể dẫn
tới việc hiểu và đƣa ra những cảnh báo sai về ADR [14].
Phương pháp đánh giá chất lượng báo cáo ADR theo khuyến cáo năm 2013
của Trung tâm WHO-UMC [52]
Copyright: Tài liệu đại học ©