BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LAN ANH
KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH
DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN NẰM VIỆN
VÀ VIỆC SỬ DỤNG DỊCH TRUYỀN
DINH DƯỠNG Ở KHOA THẬN TIẾT
NIỆU – BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2013 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LAN ANH

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH
DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN NẰM VIỆN
VÀ VIỆC SỬ DỤNG DỊCH TRUYỀN
DINH DƯỠNG Ở KHOA THẬN TIẾT
NIỆU – BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. TS.DS. Phạm Thị Thúy Vân


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Phần 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Suy dinh dưỡng protein – năng lượng 3
1.1.1. Khái niệm 3
1.1.2. Các hình thức suy dinh dưỡng 3
1.1.3. Sinh lý bệnh 3
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng 4
1.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng 4
1.2.1. Khám tiền sử 4
1.2.2. Khám lâm sàng 5
1.2.2.1. Chiều cao và cân nặng 5
1.2.2.2. Các chỉ số nhân trắc học 6
1.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng 6
1.2.3.1. Albumin 7
1.2.3.2. Prealbumin 7
1.2.3.3. Transferrin 8
1.3. Tính nhu cầu năng lượng 9
1.3.1. Dựa theo công thức 9
1.3.2. Dựa theo tình trạng bệnh lý 10
1.4. Các thành phần dịch truyền dinh dưỡng 11
1.4.1. Glucid 11
1.4.1.1. Vai trò dinh dưỡng của glucid 11

tại khoa 24
3.3.1. Tỷ lệ các loại hình nuôi dưỡng tại khoa Thận – Tiết niệu 24
3.3.2. Các loại DTDD hay được sử dụng tại khoa 25
3.3.3. Tỷ lệ các kiểu phối hợp DTDD tại khoa 25
3.3.4. Tổng lượng DTDD đã được dùng trong đợt điều trị 26
3.3.5. Tình hình sử dụng DTDD trên bệnh nhân phù tại khoa 26
3.3.6. Năng lượng cung cấp từ bữa ăn và từ DTDD 27 3.3.7. Tình hình sử dụng DTDD theo tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 28
3.3.8. Tình hình cung cấp năng lượng theo tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại
khoa……… ………29
Phần 4: BÀN LUẬN 31
4.1. Khảo sát tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại khoa 31
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 31
4.1.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI và albumin huyết 31
4.2. Khảo sát tình hình cung cấp năng lượng và sử dụng DTDD tại khoa 32
KẾT LUẬN 36
ĐỀ XUẤT 38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các hình thức suy dinh dưỡng (SDD) 3
Bảng 1.2. BMI và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 6
Bảng 1.3. Các thông số về albumin và prealbumin, transferrin huyết khi tình trạng
dinh dưỡng bình thường và khi suy dinh dưỡng 6
Bảng 1.4. Nhu cầu protein hàng ngày tương ứng với tình trạng bệnh nhân 13
Bảng 1.5. Một số dịch truyền dinh dưỡng hay sử dụng ở bệnh viện Bạch Mai 16
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi, giới tính và thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu 20
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh lý tại khoa 21
Bảng 3.3. Phân loại mức độ phù của bệnh nhân tại khoa 22
Bảng 3.4. Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong ngày đầu nhập khoa
theo chỉ số BMI 23
Bảng 3.5. Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong ngày đầu nhập khoa
theo chỉ số albumin huyết 24
Bảng 3.6. Các loại hình nuôi dưỡng tại khoa 24
Bảng 3.7. Phân loại các DTDD hay được sử dụng tại khoa 25
Bảng 3.8. Tỷ lệ các kiểu phối hợp DTDD tại khoa 26
Bảng 3.9. Số lượng từng loại DTDD được dùng tại khoa 26
Bảng 3.10. Tình hình sử dụng DTDD trên bệnh nhân phù ở khoa. 27
Bảng 3.11. Năng lượng bệnh nhân được cung cấp hàng ngày từ bữa ăn và DTDD
trong quá trình điều trị tại khoa 28
Bảng 3.12. Tình hình sử dụng DTDD của bệnh nhân ở khoa theo tình trạng dinh
dưỡng tính theo BMI 29
Bảng 3.13. Tình hình cung cấp năng lượng theo tình trạng dinh dưỡng của bệnh

giá thực trạng dinh dưỡng và hiệu quả của việc sử dụng DTDD tại khoa. Xuất phát
từ thực tế này, chúng tôi thực hiện đề tài:
2

“ Khảo sát tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện và việc sử dụng
dịch truyền dinh dưỡng ở khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai” với các mục
tiêu sau:
- Khảo sát tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại khoa Thận – Tiết niệu
- Khảo sát thực trạng cung cấp dinh dưỡng và sử dụng dịch truyền dinh
dưỡng tại khoa Thận – Tiết niệu.
Kết quả của đề tài hy vọng sẽ góp phần đưa ra góc nhìn sơ bộ về tình trạng
dinh dưỡng của bệnh nhân và việc sử dụng DTDD tại khoa Thận – Tiết niệu để từ
đó đề xuất ra các giải pháp nhằm tăng cường việc sử dụng hợp lý và có hiệu quả
DTDD trên bệnh nhân mắc bệnh thận.

3

Phần 1

Khi bệnh nhân gặp chấn thương hoặc căng thẳng (ví dụ: chấn thương, nhiễm
trùng, phẫu thuật lớn) tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính thường xảy ra do dinh
dưỡng của bệnh nhân không được đáp ứng đủ, dự trữ năng lượng trong cơ thể
nhanh chóng cạn kiệt do chấn thương và stress đòi hỏi một nhu cầu năng lượng rất
lớn. Khi nguồn năng lượng dự trữ glycogen không còn đủ thì protein từ các cơ quan
nội tạng, cơ bắp, cơ xương sẽ được huy động để cung cấp năng lượng từ đó dẫn đến
4

việc tất cả các cơ quan đều bị ảnh hưởng bởi tình trạng suy dinh dưỡng thiếu protein
– năng lượng: [19]
- Kết quả rõ nhất là giảm trọng lượng cơ thể, giảm dự trữ mỡ và giảm khối lượng
cơ xương.
- Protein bị mất từ gan, đường tiêu hóa, thận và tim. Kết quả làm suy giảm tuần
hoàn protein trong máu, giảm cung lượng tim và co bóp cơ tim. Chức năng hô
hấp bị ảnh hưởng chủ yếu do sự suy yếu và teo các cơ hô hấp, đường tiêu hóa bị
ảnh hưởng do teo niêm mạc và mất nhung mao của ruột non dẫn đến tình trạng
hấp thu kém.
- Thay đổi chức năng miễn dịch: số lượng và chức năng tế bào lympho T bị giảm.
[19] [26]
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng của suy dinh dưỡng thiếu protein – năng lượng thay đổi
từ chậm phát triển, giảm cân cho đến nhiều hội chứng lâm sàng khác.
Trong suy dinh dưỡng thiếu protein – năng lượng thứ phát do bệnh tật, biểu
hiện lâm sàng của tình trạng suy dinh dưỡng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như: mức
độ thiếu hụt protein - năng lượng, bệnh dẫn đến tình trạng thiếu hụt protein – năng
lượng, và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước khi mắc bệnh.
Suy dinh dưỡng thiếu protein – năng lượng thứ phát nhẹ thường bắt đầu bằng
biểu hiện giảm cân. Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể bị mất hầu hết mỡ dự
trữ của cơ thể và bị giảm khối lượng cơ đặc biệt là cơ thái dương, cơ liên sườn.
Ngoài ra còn có một số biểu hiện thể chất khác như: tóc thưa và mỏng, da nhợt,

W
W: cân nặng (kg)
H: chiều cao (m)
Đối với bệnh nhân phù, cân nặng tính theo 2 cách:
 Cách 1: dựa vào cân nặng tiêu chuẩn:
Cân nặng điều chỉnh = cân nặng thực tế + [(cân nặng tiêu chuẩn – cân nặng thực tế) × 0,25]
Cân nặng tiêu chuẩn được xác định dựa vào cơ sở dữ liệu NHANES II [24]
 Cách 2: dựa vào mức độ phù của bệnh nhân:
Phù nhẹ: 3kg
Phù trung bình: 7 – 8 kg
6

Phù nặng; 14 – 15 kg
Cân nặng điều chỉnh = cân nặng thực tế - cân nặng tương ứng với mức độ phù. [27]
Bảng 1.2. BMI và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân [6]
BMI (kg/m
2
) Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
23-25 Thừa cân
18,5-23 Bình thường
17-18,5 Suy dinh dưỡng nhẹ
16-17 Suy dinh dưỡng trung bình
<16 Suy dinh dưỡng nặng

1.2.2.2. Các chỉ số nhân trắc học:
 Độ dày nếp gấp da trên cơ tam đầu cánh tay
 Chu vi 1/3 giữa cánh tay
 Sức co cơ nhị đầu cánh tay [1]
1.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
Phương pháp phổ biến nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng đó là định

là một protein được sử dụng rộng rãi để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Chỉ số
albumin huyết là một công cụ tốt để đánh giá tình trạng dinh dưỡng hàng tháng do
thời gian bán thải của albumin huyết dài 20 ngày, còn đối với những thay đổi cấp
tính thì không chính xác. [10] [18]
Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số albumin huyết:
 Tăng albumin trong trường hợp mất nước.
 Giảm albumin trong trường hợp:
- Suy dinh dưỡng
- Tình trạng viêm nhiễm
- Cơ thể gặp stress như: chấn thương, phẫu thuật, bỏng, hoặc một số
bệnh mãn tính (ung thư, bệnh tim, suy gan)
- Protein bị mất do bệnh đường ruột hoặc bệnh hội chứng thận hư
[10] [16]
Chỉ số albumin huyết bị giảm đáng kể trong tình trạng viêm do đó chỉ số này
không được coi là một chỉ số chính xác để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Tuy
nhiên, với bệnh nhân có chỉ số albumin giảm thì khả năng gặp nguy cơ về dinh
dưỡng là cao nên chỉ số này vẫn được dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. [16]
1.2.3.2. Prealbumin:
Prealbumin còn được gọi là transthyretin, có thời gian bán thải trong huyết
tương là 2 ngày, ngắn hơn nhiều so với albumin. Vì thời gian bán thải rất ngắn nên
8

chỉ cần sau 3 ngày bệnh nhân không được cung cấp đầy đủ năng lượng, hoặc bệnh
nhân bị chấn thương hay bỏng thì nồng độ prealbumin huyết tương đã giảm đáng
kể. [15] Do đó prealbumin nhạy cảm hơn với những thay đổi của tình trạng dinh
dưỡng so với albumin, và nồng độ prealbumin phản ánh những thay đổi cấp tính tốt
hơn là đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng. [28]
Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số prealbumin huyết:
 Tăng prealbumin trong trường hợp:
- Suy thận nặng

- Mất nước
- Mang thai (thai 3 tháng tuổi)
- Sử dụng thuốc tránh thai
 Giảm transferrin trong trường hợp:
- Suy dinh dưỡng
- Bệnh gan
- Ung thư [10]
Thực tế ở khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai trong 3 xét nghiệm
trên chỉ làm xét nghiệm albumin huyết, do đó trong đề tài này chúng tôi tiến hành
khảo sát tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ở khoa dựa theo chỉ số albumin huyết.
1.3. Tính nhu cầu năng lượng:
1.3.1. Dựa theo công thức:
Sự tiêu hao năng lượng hàng ngày có thể được đánh giá bằng tổng số năng
lượng của nhu cầu cơ thể, năng lượng sinh nhiệt của chế độ ăn và hoạt động thể lực.
Harris – Benedict đã đề nghị một công thức để tính sự tiêu hao năng lượng cơ bản
(BEE – basal energy expenditure) dựa trên giới tính, tuổi, chiều cao, cân nặng như
sau:
BEE ở nam (kcal): (66,47 + 13,75 × W + 5,0 × H – 6,8 × A)
BEE ở nữ (kcal): (65,59 + 9,6 × W + 1,85 × H – 4,7 × A)
Nhu cầu tổng năng lượng tiêu hao (TEE – total energy expenditure):
TEE = BEE × hệ số hoạt động × hệ số bệnh lý
Trong đó:
10

W: trọng lượng cơ thể (kg)
H: chiều cao (cm)
A: tuổi (năm)
Hệ số hoạt động:
- Nằm tại giường 1,2
- Ngoại trú 1,3


 Suy thận từ giai đoạn 1 → 4, suy thận giai đoạn 5 có lọc máu hoặc lọc màng
bụng: 35 kcal/kg/ngày với bệnh nhân < 60 tuổi, 30 – 35 kcal/kg/ngày với bệnh
nhân ≥ 60 tuổi.
 Ghép thận: khởi đầu với 30 – 35 kcal/kg/ngày, sau đó duy trì với 25 – 30
kcal/kg/ngày. [23] [24]
Như vậy bệnh nhân ở khoa Thận – Tiết niệu được coi là cung cấp đủ năng
lượng khi năng lượng cung cấp đạt mức 30 – 35 kcal/kg/ngày. [9]
1.4. Các thành phần dịch truyền dinh dưỡng:
1.4.1. Glucid:
1.4.1.1. Vai trò dinh dưỡng của glucid:
 Cung cấp năng lượng: là vai trò của yếu của glucid để cơ thể hoạt động. Hơn
một nửa năng lượng khẩu phần là do glucid cung cấp, 1 gam glucid khi đốt
cháy trong cơ thể cho 4 Kcal. Glucid ăn vào trước hết để chuyển thành năng
lượng, lượng thừa sẽ chuyển thành glycogen và mỡ dự trữ. Thiếu glucid hoặc
năng lượng tạo ra do glucid hạn chế thì cơ thể sẽ huy động lipid, thậm chí cả
protid để cung cấp năng lượng.
 Nuôi dưỡng tế bào thần kinh: Trong việc nuôi dưỡng các mô thần kinh, đặc biệt
là hệ thần kinh trung ương, glucid đóng vai trò rất quan trọng. Vì tổ chức thần
kinh có khả năng dự trữ glucid rất kém, sự nuôi dưỡng chủ yếu nhờ glucose của
máu mang đến, nên trường hợp “đói” glucid sẽ gây trở ngại đến hoạt động của
tế bào thần kinh.
 Vai trò tạo hình: glucid có mặt trong tế bào và mô như là một yếu tố tạo hình.
 Vai trò kích thích nhu động ruột: Sự kích thích nhu động ruột chủ yếu do vai trò
của cellulose. Cellulose có nhiều trong thức ăn nguồn gốc thực vật, mặc dầu nó
không có giá trị dinh dưỡng với cơ thể người, nhưng nó có tác dụng kích thích
co bóp dạ dày, làm tăng cường nhu động ruột, kích thích các tuyến tiêu hóa bài
tiết dịch tiêu hóa. [5] [8]
1.4.1.2. Nhu cầu năng lượng theo glucid:
12

13

của mỗi bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh lý mắc phải, thông
thường là từ 1,2 – 2 g/kg/ngày.
Bảng 1.4. Nhu cầu protein hàng ngày tương ứng với tình trạng bệnh nhân [17] [25]

1.4.3. Lipid:
1.4.3.1. Vai trò dinh dưỡng của lipid:
 Lipid là nguồn sinh năng lượng quan trọng: 1gam lipid khi đốt cháy trong cơ
thể cho 9 Kcal. Thức ăn giàu lipid là nguồn năng lượng “đậm đặc” cần thiết cho
người lao động nặng, cần thiết cho thời kỳ phục hồi dinh dưỡng.
 Tham gia cấu tạo tế bào: lipid là thành phần cấu tạo của màng tế bào, màng
nhân, màng ty lạp thể…tham gia cấu tạo (các hormon có nhân sterol).
Phosphatid là thành phần cấu trúc tế bào thần kinh, não, tim, tuyến sinh dục
Ðối với người trưởng thành phosphatid (như lecithin) là yếu tố quan trọng điều
hòa chuyển hóa cholesterol. Lecithin hòa tan cholesterol, phân giải và thải trừ
cholesterol ra khỏi cơ thể, để ngăn cho cholesterol không bị ứ đọng lại trong cơ
thể.
Tình trạng Nhu cầu hàng ngày (g/kg/ngày)
Bình thường 0,8
Stress nhẹ 1,0 – 1,2
Stress trung bình 1,2 – 1,5
Stress nặng 1,5 – 2,0
Suy dinh dưỡng 1,5
Người cao tuổi 1,2 – 1,5
Suy thận mạn trước lọc máu 0,6 – 0,8
Suy thận mạn có lọc máu
hoặc lọc màng bụng
1,2 – 1,3
Suy thận lọc máu liên tục 1,0

đường tiêu hóa không đủ trong vòng 5 – 7 ngày
 Những bệnh nhân cần chăm sóc đặc biệt:
- Dùng DTDD khi cung cấp năng lượng qua đường tiêu hóa là chống chỉ
định đối với bệnh nhân hoặc cung cấp không đầy đủ nhu cầu dinh dưỡng
trong 5 – 10 ngày.
15

- Chức năng 1 số cơ quan suy giảm (gan, thận, phổi) và năng lượng qua
đường tiêu hóa không đủ kéo dài dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng nặng ở
bệnh nhân.
- Bệnh nhân bỏng: DTDD nên được sử dụng khi năng lượng cung cấp qua
đường tiêu hóa không đủ nhu cầu dinh dưỡng trong vòng 4 – 5 ngày.
 Phẫu thuật:
- Trước phẫu thuật: những bệnh nhân suy dinh dưỡng vừa hoặc nặng được
chỉ định phẫu thuật đường tiêu hóa thì nên được dùng DTDD trước phẫu
thuật 7 – 14 ngày.
- Sau phẫu thuật: nên sử dụng DTDD cho những bệnh nhân mà cung cấp
năng lượng qua đường tiêu hóa là chống chỉ định hoặc năng lượng không
được cung cấp đủ trong vòng 7 – 10 ngày. [13] [15]
 Một số loại dịch truyền hay được sử dụng ở bệnh viện Bạch Mai:
Trong trường hợp bệnh nhân được chỉ định dùng các DTDD thì ở bệnh viện
Bạch Mai có hay dùng một số loại DTDD (bảng 1.5). Ngoài những DTDD glucid,
protid, lipid riêng lẻ thì ở bệnh viện còn sử dụng túi dịch truyền 3 ngăn với hỗn hợp
3 thành phần để bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng cho bệnh nhân trong trường hợp
bệnh nhân thiếu cả 3 thành phần chất dinh dưỡng.
Nutriflex (1250ml) 955
Combilipid (1440ml) 1000

17

Phần 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Thận - Tiết niệu, bệnh viện Bạch
Mai từ ngày 11/03/2013 – 11/04/2013 đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:
 Tiêu chuẩn lựa chọn:
 Tuổi ≥ 15
 Có đầy đủ các thông tin về chiều cao, cân nặng, tình trạng bệnh lý.
 Tiêu chuẩn loại trừ:
 Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu
 Phụ nữ có thai.
Thiết kế nghiên cứu:
 Lựa chọn tất cả những bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nghiên cứu
 Theo dõi thường xuyên bệnh nhân, bệnh án và bảng theo dõi của bệnh nhân
theo mẫu nghiên cứu
 Ghi nhận các thông tin cần thiết và điền vào mẫu bệnh án phù hợp với nội
dung nghiên cứu (phụ lục 1)
2.2. Các chỉ tiêu sử dụng trong nghiên cứu:
2.2.1. Chỉ số khối cơ thể BMI:
BMI =
2
)(H