B GIO DC V O TO B Y T
I HC Y DC THNH PH H CH MINH

NGUYEN HU THUN
CC YU T LIấN QUAN N SANH NON
THAI PH L CễNG NHN TI BNH
VIN CP CU TRNG VNG NM 2008
LUN N TT NGHIP CHUYấN KHOA CP II
THAỉNH PHO HO CH MINH NAấM 2009
- 2 -
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Nguyễn Hữu Thuận
- 3 -
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APGAR : Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ
CS : Cộng sự
CTC : Cổ tử cung
BV : Bệnh viện
OR : Odd Ratio (tỉ suất chênh)
OR* : OR hiệu chỉnh
n : Tổng số các trường hợp
NHS : Nữ hộ sinh
nc : Nghiên cứu
CI : Confidence Interval (khoảng tin cậy)
P : Probability (xác suất)
PG : Prostaglandin
cm : Centimet
IgG : Immunoglobulin G (miễn dòch dòch thể)

việc trong 1 tuần …………………… …………… 45
Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm sanh đủ tháng và sanh non với loại lao động
gián tiếp, trực tiếp …………………… ………46
Biểu đồ 3.3: Phân bố nhóm sanh đủ tháng và sanh non với mức độ hài
lòng ……………… ………… 48
Biểu đồ 3.4: Phân bố nhóm sanh đủ tháng vá nhóm sanh non với trình độ
học vấn …………………… 51
Biểu đồ 3.5: Phân bố nhóm sanh đủ tháng và nhóm sanh non với tình trạng
kinh tế ………… …… 52
Biểu đồ 3.6: Phân bố nhóm sanh đủ tháng và nhóm sanh non với thói quen
bản thân …………… …………………… 53
- 6 -
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Cơ chế gây sanh non do nhiễm khuẩn …………… …………13
Sơ đồ 2.2: Sơ đồ thu thập số liệu …………………………… ………… 33- 7 -
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Bảng đối chiếu Anh – Việt
Danh mục các bảng
Đặt vấn đề 2
Mục tiêu nghiên cứu 5
Chương I: TỔNG QUAN Y VĂN 6
1.1 Thơng tin cơ sở 7
1.2 Cơ chế bệnh sinh gây sanh non 11

XUT 78
TI LIU THAM KHO
TH NG
PH LC 1: HOT NG CA NHểM NGHIấN CU
PH LC 2: MI LIấN QUAN GIA CC YU T PHN TNG
PH LC 3: BNG THU THP S LIU
PH LC 4: DANH SCH I TNG THAM GIA NGHIấN CU
- 9 -
MỞ ĐẦU
- 10 -
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sanh non, là khi trẻ sanh ra ở tuổi thai 22 đến 37 tuần, tính từ ngày đầu
của kỳ kinh cuối
. [1] [12]
Sanh non, là một trong những vấn đề được quan tâm trong lĩnh vực
chăm sóc các bà mẹ và trẻ sơ sinh, không những ở các nước đang phát triển
mà còn ngay cả những nước có kỹ thuật y học tiên tiến như Mỹ, Anh, Pháp
Canada… và là nguyên nhân đưa đến 70% tử vong chu sinh
[26].
Hàng năm Tổ
chức y tế thế giới ước tính có khoảng 13 triệu trẻ sanh non trên toàn cầu,
chiếm 5 – 10% trong đó có đến hơn 2/3 tử vong.
[61]
Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ
bệnh tật nhiều nhất ở những trẻ sanh ra dưới 34 tuần, đặc biệt dưới 32 tuần,
bệnh càng nặng khi tuổi thai càng thấp như suy hô hấp, xuất huyết não
[10][16]
[17]
và 10% trẻ sanh ra ở tuổi thai 28 tuần bị khuyết tật nặng phải chăm sóc lâu
dài (như bại não, viêm phổi mạn).

Năm 2002 có khoảng 160 nghìn trẻ non tháng trên tổng số 1,8 triệu trẻ sơ sinh
chào đời. 1/5 số sơ sinh non tháng – nhẹ cân tử vong
[11][26][27].
Tỷ lệ tử vong
thuộc nhóm non tháng cao gấp 9 lần so với nhóm đủ tháng. Đây là vấn đề còn
nhiều thách đố đối với các nhà y học mà đặc biệt là đối với các nhà sản khoa
và nhà nhi khoa.
Do đó, việc phát hiện sớm các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ là
quan trọng, nhằm hạn chế các biến chứng và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh
cũng như có kế hoạch dự phòng cho thai kỳ kế tiếp, đặc biệt là các nguyên
nhân và yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.
Tại Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương số lượng thai phụ đến sanh tại
khoa sản hàng năm khoảng trên 2000 ca, trong đó 87% là đối tượng cơng
nhân. Họ làm việc ở các khu cơng nghiệp nhà máy quanh thành phố, từ các
tỉnh trong cả nước tới làm việc, th nhà trọ ở. Cơng nhân thường có thu nhập
thấp, làm việc cường độ cao, thời gian làm việc theo ca, điều kiện ăn ở sinh
hoạt có nhiều khó khăn. Trình độ học vấn cấp 2 chiếm đa số vì vậy kiến thức
- 12 -
chăm sóc sức khỏe sinh sản bị hạn chế. Các yếu tố trên có làm tăng nguy cơ
sanh non hay không?.
Vì vậy, việc xác định các yếu tố liên quan đến sanh non có ý nghĩa
quan trọng, làm giảm tỷ lệ sanh non và các hậu quả do sanh non. Đồng thời
tăng cường hơn nữa công tác chăm sóc và quản lý thai ngay từ đầu cho các
thai phụ đặc biệt thai phụ là công nhân, có các biện pháp phòng ngừa, chẩn
đoán sớm và điều trị kịp thời.Chúng tôi thực hiện đề tài: “Các yếu tố liên
quan đến sanh non ở thai phụ là công nhân tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng
Vương”.
Nhằm có thể trả lời câu hỏi nghiên cứu “Liệu nghề nghiệp, thời gian
làm việc, điều kiện việc làm, có liên quan đến sanh non hay không”.
- 13 -

1.1.2. XÁC ÑÒNH TUOÅI THAI
Việc xác định tuổi thai là một điều cần thiết trong lúc khám theo dõi
thai trước sanh hoặc vào cuối thai kỳ để có hướng xử trí đúng mức. Xác định
tuổi thai dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.
Xác định tuổi thai chính xác có thể dễ dàng thực hiện nếu thai phụ nhớ
chính xác ngày đầu kỳ kinh cuối (vòng kinh đều) hoặc dựa vào kết quả siêu
âm trong 3 tháng đầu.
1.1.2.1 Dựa vào ngày kinh chót:
Đây là phương pháp thông thường nhất dễ tính ngày dự sanh, từ đó suy
ngược lại tuổi thai. Áp dụng công thức Naegelé để tính ngày dự sanh từ ngày
đầu của kỳ kinh chót như sau: Ngày + 7, tháng – 3, năm + 1
[3].

- 16 -
Đánh giá tuổi thai dựa vào kinh chót phụ thuộc rất nhiều vào khả năng
nhớ lại của thai phụ, vòng kinh đều hay không và những thay đổi khoảng cách
ra kinh ở những chu kỳ không phóng noãn, khoảng 11% đến 42% tuổi thai
xác định bằng kinh chót được ghi nhận là không chính xác
[34]
Đồng thời phương pháp dựa vào kinh chót này không thể áp dụng được
đối với những thai phụ không nhớ rõ ngày kinh chót hoặc quên ngày kinh
chót, hoặc không có kinh (đang cho con bú) hoặc có chu kỳ kinh trồi sụt thất
thường.
1.1.2.2 Dựa vào ngày thai máy đầu tiên:
Thường thì thai bắt đầu máy từ khoảng tuần lễ vô kinh thứ 16 – 18.
Phương pháp này dựa vào cảm giác chủ quan của thai phụ và không
được chính xác.
1.1.2.3 Đo bề cao tử cung:
Chiều cao tữ cung đo bằng centimeter (cm) từ bờ trên khớp vệ đến đáy
tử cung có thể đánh giá gần chính xác tuổi thai, cần chú ý bàng quang phải

28 tuần, khoảng 40 % xảy ra ở trẻ sanh có tuổi thai 34 tuần.
1.1.3.2 Xuất huyết
[5][7][44]
Sự thiếu các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII, Prothrombin làm cho
trẻ sơ sinh non tháng dễ bị xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não và phổi.
Xuất huyết não nặng xảy ra ở trẻ non tháng có cân nặng rất thấp
khoảng 15%, có thể gây tràn dịch não và tàn phế nặng sau này.
1.1.3.3 Nhiễm trùng
[5][44]
Hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh non tháng kém nên trẻ rất dễ bị
nhiễm trùng (IgA của mẹ qua nhau thai không đủ, IgG không qua được hàng
rào nhau thai, hệ thống bổ thể có hàm lượng thấp) Nguy cơ nhiễm khuẩn càng
cao đối với những trẻ non tháng trong quá trình chuyển dạ có ối vỡ non.
- 18 -
Trẻ non tháng ban đầu không thể uống và tiêu hóa đủ lượng sữa. Do trẻ
thiếu các men tiêu hóa đường ruột, nên dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng đường
ruột gây viêm ruột hoại tử, vì vậy gây viêm phúc mạc.
1.1.3.4 Vàng da
[5][7][44]
Là bệnh lý hay gặp đối với trẻ sơ sinh non tháng hoặc rối loạn các
enzyme kết hợp. Thường vàng da do tăng bilirubin gián tiếp.
1.1.3.5 Rối loạn chuyển hóa
[5][7][44]
Hay gặp là hạ calci huyết, hạ đường huyết. Nguyên nhân là do sơ sinh
non tháng ít dự trữ glycogen ở gan, hệ thống enzyme chuyển hóa chưa hoàn
chỉnh làm cho sơ sinh khó thích nghi với đời sống.
1.1.4 TÌNH HÌNH SANH NON Ở VIỆT NAM VÀ MỘT SỐ
NƯỚC KHÁC
Tình hình sanh non không giống nhau ở nhiều nơi trên thế giới, mà phụ
thuộc vào các yếu tố như dân trí, phát hiện các yếu tố nguy cơ, điều trị của cơ

[28]
28 tuần đến hết 36 tuần 5,6%
Creasy ( 1993)
[31]
20 tuần đến hết 36 tuần 9,6%
Carey (2005)
[29]
23 tuần đến hết 36 tuần 11%
1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH GÂY SANH NON.
1.2.1 Thuyết cơ học.
Người ta cho rằng chuyển dạ sanh xảy ra do sự căng quá mức của tử
cung. Các trường hợp như đa ối, đa thai, tử cung nhi tính dễ phát sinh ra
chuyển dạ sanh non
.[19],[29]
.
1.2.2 Thuyết estrogen và progesteron
Estrogen là một hormone có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng
thời cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin.
Progesteron có tác dụng làm giảm đáp ứng của oxytocin trên cơ tử
cung. Trong quá trình thai nghén, estrogen và progesteron tăng dần theo tuổi
thai với một tỷ lệ nhất định. Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ
vài ngày, làm thay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progesteron và điều này coi như
là nguyên nhân làm cho sự kích thích của tử cung tăng lên, co tử cung dễ đáp
ứng với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ
.[34]
1.2.3 Thuyết prostaglandin (PG)
- 20 -
PG được tổng hợp ngay tại màng tế bào, đó là những acid béo không
bão hòa và là dẫn xuất của acid prostanoic. Cho đến nay người ta đã biết được
hơn 20 loại PG trong đó có PGE2 và PGF2α được nghiên cứu nhiều

phản ứng viêm tại chỗ sẽ sinh ra các enzyme như protease, mucinase,
collagenase, các enzyme này tác động lên mô liên kết làm suy yếu chúng, từ
đó gây ra rỉ ối, ối vỡ, xóa mở cổ tử cung và gây chuyển dạ
.[34][35]
1.2.6 Vai trò của oxytocin.
Oxytocin là một hormone của vùng dưới đồi, được các sợi thần kinh
dẫn xuống tích lũy ở thùy sau tuyến yên và có tác dụng co cơ tử cung. Người
ta đã xác định được sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ
Nhiễm khuẩn đường sinh dục
dưới
Hoạt hóa men
Collagenase
protease
Giải phóng
Endotoxin
Hoạt hóa
Phospholipase A
2
giải phóng endoxin
Kích thích hệ thống
miễn dịch tế bào tại chỗ
Giải phóng cytokines
Giải phóng a. arachidonic
màng tế bào hoạt hóa tổng
hợp PG
Làm tổn thương
màng ối
Cơn co tử cung
Sanh non
Tổng hợp

thường thấy trong thai kỳ ở vị thành niên bao gồm: thiếu máu, sanh non, thai
nhẹ cân và nhiễm trùng đường tiết niệu.
Phụ nữ có thai trên 35 tuổi thường đi kèm với sự gia tăng các biến
chứng sản khoa như sẩy thai, sanh non, bệnh lý cao huyết áp
[20]
.
Theo Nguyễn Cơng Nghĩa và cs
[11]
(2004)

, những bà mẹ có độ tuổi
dưới 18 có nguy cơ sanh non 1,98 lần và những bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ
sanh non gấp 1,44 lần.
- 23 -
Theo Nguyễn Văn Phong
[19]
(2003), nguy cơ sanh non ở bà mẹ dưới 20
tuổi tăng gấp 2,62 lần và ở bà mẹ trên 35 tuổi nguy sanh non tăng gấp 1,15
lần.
1.3.1.2 Tình trạng kinh tế xã hội:
Trong các nghiên cứu dịch tễ học về thai chậm phát triển trong tử cung,
sanh non, trẻ sơ sinh nhẹ cân, yếu tố kinh tế xã hội gián tiếp đóng góp tạo nên
mối liên quan. Kinh tế xã hội được đo lường qua sự thu nhập và trình độ học
vấn. Trình độ học vấn là một yếu tố tiên đoán sức khỏe khá mạnh, học vấn
thấp sẽ giới hạn khả năng cá thể kiếm việc làm trong xã hội dẫn đến thu nhập
thấp và rơi vào tình trạng đói kém, thu nhập cao không tác động trực tiếp đến
thai kỳ đưa đến sanh non. Nói cách khác, kinh tế xã hội chỉ tác động gián tiếp
thúc đẩy các yếu tố khác đưa đến sanh non như: hành vi ảnh hưởng đến sức
khỏe, căng thẳng tinh thần, chế độ dinh dưỡng không tốt khi mang thai,
không có điều kiện nghỉ ngơi phải làm việc nhiều.

hỏi thể lực có nguy cơ sanh non tăng gấp 1,22 lần so với phụ nữ mang thai
làm việc khơng đòi hỏi thể lực, với 95%CI (1,16 – 1,29), p < 0,001. Phụ nữ
mang thai có làm ca đêm và theo ca, có nguy cơ sanh non tăng gấp 1,24 lần so
với phụ nữ mang thai khơng làm ca đêm, với 95%CI (1,06 – 1,46), p < 0,001.
Ở trong nước, ngồi Bắc, theo tác giả Nguyễn Cơng Nghĩa và cs (2004)
[11]
những người lao động chân tay có nguy cơ sanh non cao gấp 2,3 lần so với
người lao động văn phòng. Những người làm việc có cường độ trên 40 giờ
mỗi tuần có nguy cơ đẻ non cao gấp 3,6 lần so với số người lao động ít hơn.
Tình trạng thất nghiệp, nghề nghiệp khơng ổn định, phụ nữ khơng có
chồng, khơng có sự quan tâm đến gia đình thì nguy cơ sanh non cũng tăng lên.
Ở trong Nam, theo tác giả Nguyễn Xn Vũ (2008)
[21]
,trong số những
phụ nữ làm việc khi mang thai, một số điều kiện làm việc có liên quan với
sanh non như:
Thời gian đứng một chỗ làm việc trên 6 giờ (OR = 2,17, 95%
CI = 1,007 - 4,7).
Phương tiện đến nơi làm việc bằng xe có động cơ (OR = 0,34, 95%
CI = 0,15 - 0,55).
Mang vật nặng trên 5 kg khi làm việc (OR = 3,32, 95% CI = 1,46 - 7,54).
Làm việc có sức ép hoàn thành (OR = 3,08, 95% CI = 1,75-5,43)
- 25 -
Không hài lòng với công việc (OR= 5,58, 95% CI = 1,06 - 29,35)
1.3.1.4 Hút thuốc lá.
Mẹ hút thuốc lá trong thời kỳ mang thai đưa đến nhiều biến chứng,
trong đó thường gặp nhất là thai chậm phát triển trong tử cung và sanh non.
Ngun nhân do trong thành phần thuốc lá có chất Nicotin khi vào cơ thể kích
thích các hạch giao cảm, trung tâm vận mạch và các cơ trơn làm co các cơ
này, trong đó có cơ tử cung gây thiếu máu ni đến thai nhi. Đồng thời trong