BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VOÕ TAÁN ÑÖÙC
NGHIÊN CỨU CÁC HÌNH THÁI
SA TRỰC TRÀNG KIỂU TÚI
VỚI HỖ TRỢ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
GS. TS. NGUYỄN ĐÌNH HỐI TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất cứ công trình nào khác.
Tác giả.
ii
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN i
MỤC LỤC ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH –VIỆT v
Đối tượng nghiên cứu 40
2.3
Phương pháp nghiên cứu 43
2.4
Các biến số nghiên cứu 50
2.5
Quản lý và phân tích số liệu 56
2.6
Vấn đề y đức 57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1
Tỷ lệ STTKT và một số đặc điểm về dân số nghiên cứu, các loại triệu
chứng cơ năng 58
3.2
Đặc điểm các hình thái STTKT và sàn chậu trên CHT động 61
3.3
sàn chậu
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân
iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN Bệnh nhân
CHT Cộng hưởng từ
dM Sức rặn
ĐTCH Đại tràng chậu hông
Mn Sa khoang sau thì trung tính
Mr Sa khoang sau thì rặn
STTKT Sa trực tràng kiểu túi
v
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH –VIỆT
Anorectal angle (ARA) Góc hậu môn-trực tràng
Anismus Bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng
Anorectal junction (AJR) Chỗ nối hậu môn-trực tràng
Arcus tendineus fascia pelvic Mạc cung gân chậu
Cystocele Sa bàng quang
Defecography X quang trực tràng hoạt động
Dynamic cystocolporectography X quang ghi hình bàng quang-âm đạo-trực
tràng hoạt động
Dynamic cystourethrography X quang ghi hình hoạt động bàng quang-
niệu đạo
Dyskinetic puborectalis muscle Rối loạn vận động cơ mu-trực tràng
Endopelvic fascia Mạc nội chậu
Enterocele Sa ruột non
Extraanal intussusception Sa trực tràng
Hình 1.1: Đáy chậu và hoành niệu-dục nữ 5
Hình 1.2: Các cơ hoành chậu ở nữ 6
Hình 1.3: Trực tràng, ống hậu môn và cơ mu-trực tràng 7
Hình 1.4: Các cơ thắt và cơ nâng đỡ của vùng đáy chậu 8
Hình 1.5: Thành phần cơ nâng và cơ mu-trực tràng 9
Hình 1.6: CHT giải phẫu cơ sàn chậu qua giữa ống hậu môn ở nam và nữ 10
Hình 1.7: Các tầng dây chằng trong vùng chậu 11
Hình 1.8: Tương quan của mạc ở vùng đáy chậu sâu 12
Hình 1.9: Mô phỏng hệ thống mạc và dây chằng của sàn chậu 13
Hình 1.10: Chỗ bám và các điểm rách của vách trực tràng-âm đạo 15
Hình 1.11: Cơ chế gây dãn cấu trúc mô liên kết tạo nên STTKT 17
Hình 1.12: Sơ đồ cơ chế nâng đỡ thành sau âm đạo 19
Hình 1.13: Viên Sitzmarks và các loại hình ảnh X quang thu được 23
Hình 1.14: Siêu âm lòng hậu môn-trực tràng có tổn thương cơ thắt trong và
cơ thắt ngoài. 24
Hình 1.15: Hình ảnh STTKT trên X quang động tống phân và siêu âm. 25
Hình 4.5: Sa bàng quang độ 2 kèm sa tử cung độ 3 94
Hình 4.6: STTKT độ 2, kiểu Marti III kèm sa bàng quang, tử cung độ 2 95
Hình 4.7: Sa bàng quang, sa tử cung độ 2 và sa mỡ phúc mạc độ 3 kèm sa
trực tràng. 96
Hình 4.8: STTKT kèm sa khoang sau độ 3, sa bàng quang, tử cung độ 2 98
Hình 4.9: Sàn chậu và các tạng chậu trong thì trung tính và thì rặn 99
Hình 4.10: Sa các khoang của sàn chậu trong thì trung tính 100
Hình 4.11: Sa đại tràng chậu hông 101
Hình 4.12: Sa ruột non và mỡ phúc mạc vào khoang túi cùng Douglas ở BN
đã cắt tử cung 102
Hình 4.13: Bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng kèm STTKT 104
Hình 4.14: Đo bề dày cơ mu-trực tràng ở BN bị co thắt cơ mu-trực tràng 105
Hình 4.15: Sa đồng thời nhiều tạng chậu 107
viii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Các chuỗi xung trong khảo sát CHT động sàn chậu 47
Bảng 3.1. Vài đặc điểm của dân số nghiên cứu 59
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa phân loại Marti với tình trạng sinh con 73
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa phân độ kích thước STTKT với tình trạng
sinh con 73
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa phân độ kích thước STTKT với tuổi và tình
trạng sinh con 73
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân loại Marti với sa các khoang chậu 74
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa phân độ kích thước với sa các khoang chậu . 76
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa phân loại Marti với bệnh lý co thắt cơ
mu-trực tràng 77
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa phân độ kích thước túi sa với bệnh lý co thắt
cơ mu-trực tràng 77
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ STTKT trong các nghiên cứu 79
ix
Bảng 4.2. So sánh độ tuổi BN trong các nghiên cứu 82
Bảng 4.3. Phân độ sa khoang sau theo hệ thống HMO 86
Bảng 4.4. Phân độ sa các tạng chậu theo hệ thống HMO 87
Bảng 4.5. Phân độ sa các tạng chậu theo Bertschinger 87
Một số trường hợp BN hoàn toàn không có triệu chứng. Khi dùng tay thăm
khám qua ngả âm đạo và trực tràng, bác sĩ có thể nhìn thấy và sờ được khối
phồng của STTKT lồi vào âm đạo lúc BN rặn gắng sức. Tuy nhiên, tùy thuộc
vào kỹ năng khám bệnh, bác sĩ dễ chẩn đoán nhầm lẫn khối phồng của
STTKT với khối sa ruột non hay sa ĐTCH.
Do sàn chậu là sự hợp nhất toàn vẹn của ba khoang tiết niệu, sinh dục
và hậu môn-trực tràng nên các rối loạn vùng này thường xảy ra đồng thời ở
nhiều khoang [17]. Vì vậy, khi chẩn đoán STTKT cần lưu ý thêm tình trạng
sa tạng chậu đi kèm nhằm lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả. Để có
được chẩn đoán chính xác và đầy đủ, ngoài lâm sàng thì sự hỗ trợ của cận lâm
sàng và hình ảnh học là không thể thiếu, đặc biệt là X quang động tống phân
và cộng hưởng từ (CHT) động sàn chậu.
2
X quang động tống phân được thực hiện từ những năm 1950 và ngày
càng được cải tiến. Hạn chế của kỹ thuật này là chỉ cho hình chiếu trên một
mặt phẳng, không đánh giá được tổn thương mô mềm và BN có nguy cơ
nhiễm tia xạ cao, nhất là ở phụ nữ trẻ [41], [126]. Ngày nay, CHT với các
chuỗi xung nhanh đã khắc phục nhược điểm của X quang, giúp khảo sát đồng
thời sa các tạng chậu và hoạt động tống phân của trực tràng.
Trên thế giới, trong khoảng ba thập kỷ gần đây đã có rất nhiều nghiên
cứu về cơ chế bệnh sinh, lựa chọn phương tiện chẩn đoán và phương pháp
điều trị bệnh STTKT nói riêng và bệnh lý vùng sàn chậu nói chung. Riêng ở
nước ta, STTKT dù phổ biến nhưng chưa được thầy thuốc lẫn người bệnh
quan tâm đúng mực. Bệnh dễ bị chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót do triệu chứng
không đặc hiệu và BN khám không đúng chuyên khoa. Các nghiên cứu báo
cáo về vấn đề này cũng có rất ít. Khởi đầu là nghiên cứu của Nguyễn Đình
Hối và cộng sự [3] đánh giá “Vai trò X quang động trong chẩn đoán nguyên
nhân táo bón” báo cáo vào năm 2005. Tiếp đến là các nghiên cứu của Nguyễn
Thị Thùy Linh và cộng sự về vai trò của CHT động trong chẩn đoán rối loạn
CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về sàn chậu
1.1.1 Giải phẫu học sàn chậu nữ
Giải phẫu hình thái và chức năng sàn chậu cho đến nay vẫn còn là một
vấn đề khá phức tạp chưa được hiểu rõ hết.
Theo quan điểm trước đây, các nhà giải phẫu học gọi sàn chậu là đáy
chậu. Giới hạn của đáy chậu ở phía trên là hoành chậu, phía trước là xương
mu, phía sau là xương cụt, hai bên là ụ ngồi - ngành dưới xương mu và các
dây chằng cùng-ụ ngồi [7], [8]. Đáy chậu được chia làm 2 phần trước và sau
bởi một đường ngang đi qua ngay phía trước hai ụ ngồi. Sự khác biệt cấu trúc
giữa nam và nữ chủ yếu ở vùng đáy chậu trước.
Đáy chậu trước: có hoành niệu-dục và nút thớ trung tâm.
Các lớp từ nông vào sâu của hoành niệu-dục gồm: da, khoang đáy chậu
nông, mạc hoành niệu-dục dưới, khoang đáy chậu sâu, mạc hoành niệu-dục
trên. Khoang đáy chậu nông gồm phần dưới âm đạo, cơ quan sinh dục ngoài,
cơ ngang đáy chậu nông, cơ ngồi hang, cơ hành xốp và các nhánh mạch máu,
thần kinh đến các cơ này làm cương cơ quan sinh dục. Khoang đáy chậu sâu
có cơ ngang đáy chậu sâu và cơ thắt niệu đạo, giúp cố định nút thớ trung tâm
và co thắt niệu đạo màng.
Nút thớ trung tâm (hay trung tâm gân đáy chậu) là một nút cơ và sợi,
nằm giữa ống hậu môn và hoành niệu-dục. Tất cả cơ của đáy chậu trước và
sau đều bám vào nút này. Đỉnh của nút liên tục với vách trực tràng-âm đạo.
5
Khi nút thớ trung tâm bị nhão rách sẽ dễ tạo túi sa thành trước trực tràng nằm
ở phần giữa hoặc phần thấp âm đạo. Đây là cấu trúc giải phẫu quan trọng
trong phẫu thuật cơ quan sinh dục trong hay hậu môn-trực tràng. Cắt nút này
được xem là chìa khóa mở toang vùng đáy chậu.
dãn ra làm thẳng chỗ gập để phân thoát ra dễ dàng.
Hình 1.3: Trực tràng, ống hậu môn và cơ mu-trực tràng
“Nguồn: Santoro G.A, (2006).
Benign Anorectal Diseases: Diagnosis with
Endoanal and Endorectal Ultrasound and New Treatment Options”[105]
1.1.2 Giải phẫu ứng dụng sàn chậu nữ
Sàn chậu học mới được nghiên cứu khoảng bốn thập niên gần đây, là
sự kết hợp của ba chuyên khoa: tiết niệu - phụ khoa và hậu môn-trực tràng.
Sàn chậu bao gồm 3 khoang trước, giữa và sau lần lượt chứa các tạng
tương ứng là bàng quang-niệu đạo, tử cung-âm đạo và hậu môn-trực tràng.
Khoang trước và khoang giữa còn gọi là khoang niệu-dục, gồm các mạc và
dây chằng. Khoang sau chủ yếu là các cơ.
Các tạng chậu có chung nguồn gốc phát triển phôi thai là ổ nhớp nên về
mặt giải phẫu và sinh lý có mối liên quan mật thiết với nhau [17], [31], [71].
Cơ mu-trực tràng
Trục hậu môn
Trục trực tràng
8
Sàn chậu được nâng đỡ và treo giữ bởi tác động qua lại của hệ xương, hệ cơ,
thần kinh và mô liên kết nội chậu.
1.1.2.1 Hệ xương:
Khung xương gồm hai xương chậu khớp với nhau ở phía trước qua
khớp mu và ở phía sau khớp với xương cùng. Khung chậu có nhiều ụ lồi và
gờ, là chỗ bám cho các cơ, dây chằng và mạc.
1.1.2.2 Hệ cơ: có 2 nhóm là cơ thắt và cơ nâng
Nhóm cơ thắt: Bao gồm khối cơ thắt hậu môn của khoang hậu môn-
trực tràng và các cơ trong lớp nông lẫn sâu của khoang niệu-dục. Hệ cơ thắt
Khi bó cơ này co, góc hậu môn-trực tràng sẽ gập lại và đóng chủ động đoạn
cuối ruột, đồng thời làm chỗ tựa chắc chắn cho cổ tử cung và cổ bàng quang.
Cơ mu-trực tràng: nằm dưới phần ngang của khối cơ nâng, chịu trách
nhiệm trong việc tống phân. Cơ này được bao bởi mạc chậu sâu và cho các
thớ đi vào các tạng mà nó đi qua, giúp giữ thăng bằng các tạng chậu.
Khi rặn gắng sức trong quá trình sinh đẻ hoặc do táo bón mạn tính sẽ
gây chấn thương trực tiếp những cấu trúc nâng đỡ các tạng chậu. Bản nâng bị
toác rộng, mạc nội chậu và các dây chằng treo giữ các tạng chậu bị dãn hoặc
rách dẫn đến sự sa dãn sàn chậu.
Hình 1.6: CHT giải phẫu cơ sàn chậu qua giữa ống hậu môn ở nam và nữ
“Nguồn: Morren GL, (2001). Anatomy of the anal canal and perianal
structures as defined by phase-array magnetic resonance imaging” [91]
11
(Hình cắt theo mặt phẳng trán. LA: cơ nâng, PR: cơ mu-trực tràng, EAS: cơ
thắt ngoài, IG: khoảng gian cơ thắt, BL: bang quang, IO: cơ bịt trong)
1.1.2.3 Mạch máu và thần kinh:
Mạch máu chính nuôi vùng này là động mạch đáy chậu, nhánh của
động mạch thẹn trong. Các cơ đáy chậu sau được nuôi dưỡng bởi động mạch
trực tràng trên, giữa, dưới và động mạch cùng giữa.
Thần kinh vận động cho cơ nâng hậu môn và cơ cụt là nhánh trước của
thần kinh cùng S3-S4. Riêng phần trước cơ nâng hậu môn được chi phối bởi
nhánh đáy chậu của thần kinh thẹn.
1.1.2.4 Mô liên kết nâng đỡ:
Mô liên kết bao gồm các dây chằng và mạc nội chậu với thành phần
cấu tạo chủ yếu là collagen và elastin, nằm trong khoảng giữa phúc mạc chậu
và các cơ đáy chậu với nhiều chỗ dày mỏng khác và được chia thành 3 tầng.
Hình 1.7: Các tầng dây chằng trong vùng chậu
12
thương dây chằng mu-cổ tử cung và mu-niệu đạo sẽ gây sa niệu đạo-bàng
quang. Tổn thương vách trực tràng-âm đạo và / hoặc nút thớ trung tâm sẽ hình
thành STTKT và sa toàn bộ sàn chậu.
Theo tác giả Petros [97], yếu tố tuổi tác, thai kỳ, quá trình sinh con qua
ngả âm đạo cũng như khiếm khuyết collagen bẩm sinh đều ảnh hưởng đến sự
Copyright: Tài liệu đại học ©