BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108


VÕ VĂN NHÂN
NGHIÊN CỨU CẤY GHÉP IMPLANT Ở BỆNH NHÂN ĐÃ
CẤY GHÉP XƢƠNG HÀM SAU PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
KHE HỞ MÔI VÀ VÒM MIỆNG TOÀN BỘ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

trong luận án này là trung thực, chưa từng công bố.

Tác giả
Võ Văn Nhân LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Bộ môn Răng Hàm Mặt Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng
108
Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội
Bệnh viện Vạn Hạnh Tp.HCM
Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy hướng dẫn: PGS. TS. Lê Văn
Sơn và TS. Tạ Anh Tuấn đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành
luận án.
Xin chân thành cảm ơn:
PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng
PGS. TS. Nguyễn Tài Sơn
TS. Vũ Ngọc Lâm
Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.
Xin cảm ơn người vợ hiền - Bác sĩ Trần Thị Nga cùng hai con - Võ Trần Yến
Nhi và Võ Trần Tường Vy, các đồng nghiệp và tập thể nhân viên của trung

1.2. GHÉP XƢƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG 11
1.2.1. Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở huyệt răng 11
1.2.2. Các kỹ thuật chuẩn bị vạt cho vùng nhận ghép 12
1.2.3. Lựa chọn vật liệu ghép 15
1.2.4. Các kỹ thuật đặt xương ghép trong khe hở huyệt răng 18
1.2.5. Phương pháp đánh giá kết quả ghép xương 20
1.3. IMPLANT NHA KHOA 25
1.3.1. Lịch sử implant nha khoa 25
1.3.2. Tích hợp xương trong implant nha khoa 26
1.3.3. Sự lành thương ở bề mặt implant 27
1.3.4. Phục hình trên implant nha khoa 29
1.3.5. Phục hình cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng 32
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 35
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 35
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 35
2.1.4. Cỡ mẫu 35
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 36
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 36
2.2.4. Thu thập thông tin 38
2.3. QUI TRÌNH PHẪU THUẬT 42
2.3.1. Phẫu thuật lấy xương khối mào chậu 42
2.3.2. Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng 44
2.3.3. Phẫu thuật cấy ghép implant và phục hình răng 47


DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Abutment : Trụ phục hình
Acid etching : Xoi mòn bằng axit
Alkali etching : Xoi mòn bằng kiềm
Ankylos : Cứng khớp
Anodic oxidation : Oxy hoá dương cực
Bilateral cleft lip : Khe hở môi hai bên
Bioinert type : Loại trơ về sinh học
Bioreactive type : Loại phản ứng sinh học
Biotolerant type : Loại dung nạp sinh học
Bone fusing : Dung hợp xương
Dish implant

:Implant dạng đĩa
Electropolishing : Đánh bóng điện
Endodontic Stabilizer Implant : Implant để ổn định răng đã nội nha
Feeding obturator : Phục hình máng bịt giúp ăn uống
Fibrous encapsulation : Bao sợi ít mạch máu
Guide Bone Regeneration : Sinh xương có hướng dẫn
Healing abutment : Ốc lành thương
Implant body : Thân implant
Intramucosal Insert implant : Implant trong mô
Oseointegration : Tích hợp xương
Plasma spraying : Phun plasma
Plate/Blade Form implant : Implant dạng bản
Prolabium : Lồi môi
Ramus Frame Implant : Implant vùng ngành lên
Cleft Lip and Palate : Khe hở môi vòm miệng
DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn xương để cấy implant thành công 55
Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá thành công của implant 58
Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá thẩm mỹ hồng(mô nướu) 59
Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá thẩm mỹ trắng (răng) 60
Bảng 3.1: Bảng phân bố bệnh nhân theo giới 65
Bảng 3.2: Bảng phân bố vị trí khe hở 66
Bảng 3.3: Tỉ lệ tồn tại lỗ rò miệng - mũi trước ghép xương 67
Bảng 3.4: Tỉ lệ lệch lạc của răng quanh vùng khe hở 67
Bảng 3.5: Tình trạng khớp cắn của bệnh nhân 69
Bảng 3.6: Điều trị răng miệng tổng quát trước phẫu thuật ghép xương 70
Bảng 3.7: Tỉ lệ bệnh nhân cần chỉnh nha trước phẫu thuật 71

Sơ đồ 3: Mô tả quá trình cấy ghép implant trong vùng thẩm mỹ 50
Sơ đồ 4: Thời điểm, nội dung và tiêu chí đánh giá kết quả 63
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ mô tả tỉ lệ giữa nam và nữ 65
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ mô tả tỉ lệ vị trí khe hở 66
Biểu đồ 3.3: Tình trạng răng mọc lệch lạc 68
Biểu đồ 3.4: Tình trạng khớp cắn 69
Biểu đồ 3.5: Tình trạng niêm mạc tại vùng nhận ghépsau 7 ngày và 4 đến 6
tháng sau ghép xương 72
Biểu đồ 3.6: Kết quả phục hồi xương ở các thời điểm: 6, 12, 15 và 18 tháng
sau phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng 74
Biểu đồ 3.7: Tình trạng xương trong vùng khe hở sau phẫu thuật ghép xương 77
Biểu đồ 3.8: Lực cấy implant 79
Biểu đồ 3.9: Ghép bổ sung xương khi cấy ghép implant 80
Biểu đồ 3.10: Kết quả tích hợp xương của implantở các thời điểm: 12, 15 và
18 tháng sau ghép xương khe hở huyệt răng 82
Biểu đồ 3.11: Kết quả thẩm mỹ của phục hình trên implantở các thời điểm 9
và 12 tháng sau cấy implant 83
Biểu đồ 3.12: Kết quả hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ của phục
hìnhở các thời điểm 9 và 12 tháng sau cấy implant 84 DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Tình trạng cắn ngược trên phim sọ nghiêng 6
Hình 1.2: Biến dạng khe hở huyệt răng 7
Hình 1.3: Đường rạch vạt trượt bên 12

Hình 2.11:Cười tự nhiên 39
Hình 2.12:Mặt nhìn nghiêng 39
Hình 2.13: Khớp cắnbên trái trên mẫu hàm 39
Hình 2.14: Khớp cắn phía trước trên mẫu hàm 39
Hình 2.15: Khớp cắn bên phải trên mẫu hàm 39
Hình 2.16:Khớp cắn bên trái 40
Hình 2.17:Khớp cắn phía trước 40
Hình 2.18:Khớp cắn bên phải 40
Hình 2.19:Cung răng hàm trên 40
Hình 2.20:Khe hở và lỗ rò 40
Hình 2.21:Cung răng hàm dưới 40
Hình 2.22: Đường rạch trên đỉnh mào chậu 43
Hình 2.23: 4 đường cắt xươngmào chậu 43
Hình 2.24: Đục tách mảnh xương khối 43
Hình 2.25:Khâu đóng màng xương 43
Hình 2.26:Khâu đóng dưới da 43
Hình 2.27: Đường rạchtạo vạt trong khe hở 44
Hình 2.28: Đường rạch tạo vạtphía tiền đình 44
Hình 2.29: Khâu đóng vạt phía nền mũi 46
Hình 2.30: Đặt mảnh xương vỏ trên vạt nền mũi 46
Hình 2.31: Đặt xương xốp lấp đầy khe hở 46
Hình 2.32: Cố định xương vỏ phía tiền đình bằng vít 46
Hình 2.33:Khâu đóng vết thương 46
Hình 2.34 A + B: Đường rạch tạo vạt 50
Hình 2.35:Hướng implant 50
Hình 2.36: Khoan vị trí implant với máng hướng dẫn phẫu thuật 50
Hình 2.37 A: Vị trí implant theo chiều ngoài trong. 50

chế tiêu xương, implant đễ đạt ổn định ban đầu,trong khi xương xốp có nhiều
tế bào tiền thân tạo xương, nhiều mạch máu nên có tính sinh mạch và lành
thương nhanh. Xương chậu có thể lấy với khối lượng lớn nên ghép được cho
khe hở lớn và khe hở 2 bên.
Áp dụng kỹ thuật này cho kết quả tốt, 90,6% có cầu xương loại I đủ điều
kiện cấy ghép implant và tỉ lệ implant tồn tại là 100% sau 18 tháng theo dõi.
2. Đƣa ra qui trình điều trị implant cho bệnh nhân KHM-VM trên 16
tuổi (Phụ lục 5).
1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi - vòm miệng (KHM - VM) là dị tật bẩm sinh thường gặp nhất
ở vùng đầu mặt cổ. Theo Tổ chức sức khỏe thế giới, tỉ lệ bệnh nhân có KHM
- VM ước tính 1/500 trẻ em mới sinh ra. Tỉ lệ này thay đổi tùy theo vùng và
chủng tộc, thấp ở người da đen nhưng cao ở người Nhật, người Trung Quốc
và người Mỹ gốc Ấn. Ở Ấn Độ, tỉ lệ dị tật khe hở môi - vòm miệng là 1: 800
trẻ em sinh ra [138]. Tại Việt Nam, tỉ lệ trẻ bị dị tật KHM - VM từ 1/709 đến
1/1000 [2], [7].
Dị tật bẩm sinh KHM - VM gây thiếu hổng và biến dạng mũi, môi, vòm
miệng ảnh hưởng đến sự hình thành mầm răng, mọc răng, rối loạn khớp cắn,
ảnh hưởng chức năng nhai, biến dạng tầng giữa và tầng dưới mặt, ảnh hưởng
đến phát âm, thẩm mỹ và tâm lý người bệnh. Do vậy, những người mắc phải
dị tật này luôn cảm thấy mặc cảm, tự ti, xa lánh cộng đồng [65], [94].
Điều trị dị tật KHM - VM là một quá trình lâu dài, từ khi trẻ còn trong
bụng mẹ đến khi trưởng thành với sự phối hợp của nhiều chuyên gia và các
biện pháp kỹ thuật khác nhau bao gồm: tư vấn tâm lý, phẫu thuật tạo hình
đóng kín khe hở, phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng, chỉnh nha, phục
hình răng,…[101], [106].

cáchkhoa học, có hệ thống nhằm đánh giá kết quả điều trị, rút ra khuyến cáo
về qui trình áp dụng implant cho bệnh nhân KHM-VM tại Việt Nam, chúng
tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép
xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ”với
các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng xƣơng hàm sau ghép xƣơng khe hở huyệt răng.
2. Đánh giá kết quả cấy ghép Implant.

3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG
1.1.1. Phân loại khe hở môi vòm miệng
Theo Syed Nasir Shah (2012) [126], về mặt phân loại KHM-VM, một
trong những phân loại đầu tiên có lẽ là của Davis và Ritchie vào năm 1922,
ông chia KHM-VM thành 3 nhóm:
Nhóm 1: Khe hở trước cung răng:khe hởmột bên, hai bên và khe hở ở giữa.
Nhóm 2: Khe hở sau cung răng: chỉ liên quan đến vòm miệng mềm, vòm
miệng cứng và khe hở thể màng.
Nhóm 3: Khe hở cung răng:khe hở một bên, hai bên và ở giữa
Sau đó, vào năm 1931, Veau chia KHM-VM gồm 4 loại:
Loại A: Khe hở vòm miệng mềm
Loại B: Khe hở vòm miệng cứng và mềm nhưng chưa vượt quá lỗ cửa,
chỉ liên quan đến vòm miệng thứ phát.
Loại C: Khe hở toàn bộ một bên: kéo dài từ lưỡi gà đến lỗ cửa, tiếp tục
kéo dài sang một bên qua cung răng ở vị trí răng cửa bên.
Loại D: Khe hở toàn bộ 2 bên: kéo dài từ lưỡi gà đến lỗ cửa, tiếp tục kéo
dài sang 2 bên qua cung răng, tạo nên mấu tiền hàm treo vào

ba con số từ 1 đến 3, con số đầu tiên (R) đại diện cho phân đoạn 1,2,3, con số
thứ 2 (P) đại diện cho phân đoạn 7,8,9 và con số thứ 3 (L) đại diện cho phân
đoạn 4,5,6 trong sơ đồ chữ Y của Kernahan [113].
Theo Posadas (2001) [103], phân loại của Schwartz không mô tả được
mức độ phức tạp của khe hở. Posadas cũng chỉ ra hạn chế trong phân loại của
Friedman vì không mô tả cụ thể lồi môi, không xem xét đến vòm miệng
nguyên phát khi mô tả khe hở toàn bộ, cũng như không mô tả độ rộng của khe
hở trong trường hợp có vòm miệng thứ phát. Do vậy, Posadas đề xuất một
5 phân loại khắc phục nhược điểm của các phân loại khác. Ông mô tả toàn diện
khe hở vòm miệng nguyên phát, vòm miệng thứ phát, các yếu tố thẩm mỹ và
chức năng liên quan đến mũi, môi, vòm miệngvà khoảng hở được đo và tính
bằng đơn vị milimet [103].
1.1.2. Đặc điểmbiến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM
Biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM là một phức hợp bao gồm
cả mô mềm (mũi, môi, vòm miệng mềm) và mô cứng (răng, xương huyệt răng
và vòm miệng cứng).
1.1.2.1. Biến dạng phần mềm
1.1.2.1.1. Biến dạng mũi- môi
- Biến dạng mũi - môi ở bệnh nhân KHM-VM 1 bên:
Bệnh nhân KHM-VM 1 bên có sự di lệch về phía xa, xuống dưới và về
phía sau của khung xương khiến các bộ phận của mũi và môi ở vào những vị
trí bất thường qua hình ảnh 3 chiều. Hậu quả chân và cánh mũi bên có khe hở
bị di lệch về phía xa và xuống dưới, cơ mũi ở sai vị trí. Ngoài ra, áp lực quá
mức trên đỉnh mũi và trụ mũi làm rối loạn sự phát triển của sụn vách mũi, kết
quả là tạo nên trụ mũi ngắn và đỉnh mũi loe ở bên có khe hở[94].
- Biến dạng mũi - môi ở bệnh nhân KHM-VM 2bên:
Biến dạng mũi môi ở bệnh nhân KHM-VM 2 bên có đặc điểm chính là trụ

kém phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang nên gây biến dạng tầng
mặt giữa, tầng mặt giữa bị lõm và sai khớp cắn (khớp
cắn Angle loại III, khớp cắn hở răng cửa). Tùy theo
mức độ rối loạn phát triển, các phân đoạn hàm trên có
thể dài ngắn khác nhau, do đó rất khó để đạt được
khớp cắn lý tưởng cũng như khuôn mặt hài hòa cho
những bệnh nhân này. Do có sự hiện diện của khe hở
nên xương hàm trên bị tách rời thành hai phân đoạn,
sự tái định vị các phân đoạn này để có cung hàm hài
hòa là rất khó khăn, ngay cả khi có sự thành công
trong phẫu thuật ghép xương thì hai ở giai đoạn hàm
răng hỗn hợp [105], [115].
7 Đối với bệnh nhân KHM-VM 2 bên, vùng tiền hàm có thể phát triển quá
mức (dài) gây ra nụ cười hở lợi hoặc kém phát triển (ngắn) dẫn đến nụ cười
không thấy răng. Một biểu hiện thường thấy ở các bệnh nhân này là sự kém
phát triển theo chiều ngang và chiều trước sau dẫn đến xẹp tầng mặt giữa,
khớp cắn Angle loại III, cắn ngược ở vùng răng sau (Hình 1.1). Đường giữa
của răng có thể bị lệch so với đường giữa của mặt và các phân đoạn phía bên
của xương hàm trên cũng có thể bị nghiêng và kém phát triển. Đối với những
bệnh nhân chưa ghép xương khe hở huyệt rănghay đã ghép xương ở giai đoạn
hàm răng hỗn hợp nhưng bị thất bại, 2 phân đoạn phía bên và phân đoạn tiền
hàm vẫn còn tách biệt nhau, các phân đoạn sẽ phát triển khác nhau tùy vào
mức độ rối loạn phát triển của hàm trên theo chiều dọc và chiều ngang [104],
[115].
Biến dạng xương huyệt răng ở bệnh nhân KHM-VM, theo Friedman
(1991) [49] gồm có 3 mức độ: (Hình 1.2)
- Độ 0: Không có khe hở

tồn tại răng dư bên cạnh khe hở [104]. Ở bệnh nhân khe hở môi 2 bên, răng
cửa bên thường không có giá trị về mặt chức năng vì chân răng thường ngắn
không đủ nâng đỡ thân răng trong hoạt động chức năng [104], [105].
Dempf (2002) cho rằng ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng,hàm răng vĩnh
viễn có tương quan khớp cắn đối đầu, cắn ngược hay khớp cắn hở ở vùng răng
cửa là do rối loạn phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang[36].
Ngoài ra, Jordan và cộng sự (1996) [65] cho rằng bệnh nhân KHM-VM
có bất thường răng và xương huyệt răng chiếm tỉ lệ 54% trong khi ở bệnh
nhân không có khe hở thì tỉ lệ này là 15%. Những bất thường này liên quan
đến việc phá hủy sự hình thành phiến xương huyệt răng do không có sự kết
hợp và hợp nhất của nụ mũi giữa, nụ mũi bên và mấu hàm trên trong giai
đoạn phát triển của phôi thai. Thêm vào đó, tính không liên tục và sự vắng
mặt của xương huyệt răng hàm trên tại vị trí khe hở, đưa đến hậu quả thiếu