BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ PHƯƠNG LÂN
TỔNG QUAN VỂ CÁC BIỆN PHÁP CHẨN
ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN TIỂN l iệ t .
GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM PSA TRONG
HUYẾT THANH
X í.
m
Dược Sĩ KHOÁ 2000-2005
Ngưcí
Noi thực hiện
dẫn :PGS.TsĐàoKim Chi
Th.s Nguyễn Thị Phương Ngọc
:Bộ môn Hoá Sỉnh
Trường Đại Học Dược Hà Nội
Khoa Sinh Hóa
Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án
Bệnh viện Hữu Nghị
Thời gian thực hiện: 9/2004-5/2005
HÀ NỘI, THÁNG 5 - 2005
•É Ờ a ỂcÁ>« t í w .
% ểoó-JiM <ịuả ỉuío-cáo-nẹàiỷ Usm H04ỷ, em xin Iíà4ỷ ÌẴ iÒ4iy(Ị> ìt i ế t CĨM, iâu, 4ắc Ìắỉì
^ ^ S .Ç îS ^ <ĩ)àú^ D G ^ Qhi
mÂểL 'Tô&ắ S in h - ^ ạ i fiS€ ^ ư đ e 'X>CL QĩẬi
% • • • •
là iUịitòiL tkầiỷ mẫn> mtẹc, đ ã tậti, ừ nk ầ ù i d ắ t, c k l Itảo- ckữ- em HỈúỉitcỊ, iỷ kiến (ịUiỷ
Itảu-, Vufiữ tiếp^ ẹiú ỷ. em cỗ- HỈiận tỉiứ c tnội cảcU ầÚHCỊ, đắn, có- cái HỈiừi Itao- (ịuái, toàn Jjêti,
4ià m ỉi m ẻ o ề cda lũệH pJiá^ <diẩk đ(kút, utuỊ, tlu e ÌdUỷển tiề*^ em kaàn
ikánU kkod luậK nàiỷ-
fPSA%
GF
GnRH
hK2
HPC
IGF-I
IPSS
IRM
IRMA
IT-PS
KLK
LH
LHRH
LOH
LUTS
MG-PSA
(A2M-PSA)
PC
PIA
PIN
PCI-PSA
PSA
PSAd
PSAv
RIA
ROC
SHBG
SPC
STTTLMR
TDM
inter a trypsin - PSA (PSA gắn với inter a trypsin)
Kallikrein
Luteinizing Hormone
Luteinizing Hormone Releasing Hormone
Loss of heterozygosity: hiện tượng mất tính dị hợp tử
Lower urinary tract symptoms (hội chứng đưòfng tiểu dưới)
a2-macroglobulin-PSA (PSA gắn với a2-macroglobulin)
Prostate cancer (ung thư tuyến tiền liệt)
Prostatic inflamatory atrophy (tổn thương phì đại do viêm)'
Prostatic intraepithelial neoplasia (tân sinh nội biểu mô tuyến)
Protein c inhibitor - PSA (PSA gắn với yếu tố ức chế protein C)
Prostate specific antigen (kháng nguyên đặc hiệu khối
PSA density (mật độ PSA)
PSA velocity ( vận tốc của PSA)
Radio-immunoassay (miễn dịch phóng xạ)
Receiver Operating Characteristics Curve (Toán đồ tương quan
Sex hormone binding globulin
Sporadic prostate cancer (ung thư tuyến tiền liệt mắc phải)
Siêu âm tuyến tiền liệt mở rộng
Tomodensitométrie (Chụp cắt lớp),
total PSA (PSA toàn phần)
Transrectal ultrasound (siêu âm qua đường trực tràng)
Tuyến tiền liệt
Urographie veineuse (Chụp cản quang hệ tiết niệu).
Chụp niệu đạo ngược dòng
ROC)
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
PHẦN 1: TỔNG QUAN VỀ TUYẾVÍ TIỀN LỆT 2
2.9. Chụp nhấp nháy đồ xương 45
2.10. Chẩn đoán ung thư TTL do di truyền (HPC) 45
2.10.1. Một số gen liên quan đến ung thư TTL do di truyền 46
2.10.2. Những polymorphism và nguy cơ mắc ung thư TTL 47
2.10.3. Sự biến đổi gen somatic trong ung thư TTL. 48
2.10.4. Sự methyl hoá DNA và ung thư TTL. 50
PHẦN 3: KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM PSA TRONG 53
HUYẾT THANH
3.1. Đối tượng khảo sát 53
3.2. Chất liệu và phương pháp khảo sát 54
3.3. Nội dung khảo sát 55
3.4. Kết quả 55
PHẦN 4: BÀN LUẬN 58
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHU LUC
HÌNH ''
Hìnhl:
Hình2:
Hình 3:
Hình 4:
Hình 5:
Hình 6:
Hình 7:
hình 8 :
Hình 9:
Hình 10;
Hình 11:
Hình 12:
mnhl3:
Giải phẫu đại thể của TTL bình thường và TTL bị ung thư, 3(phụ lục)
giải phẫu vi thể tế bào TTL bình thường và bất thường
Hệ thống phân loại Gleason
Cách thăm khám trực tràng
Sự lưu hành của PSA trong TTL và trong máu: PSA tự do,
PSA kết hợp
Cấu tạo phân tử PSA
Sơ đồ tóm tắt các dạng phân tử PSA
Hình ảnh siêu âm TTL bình thường( bên trái) và TTL bị
ung thư (bên phải)
Tư thế bệnh nhân khi tiến hành siêu âm TTL qua trực tràng
20
22
23
24
24
36
Sinh thiết qua trực tràng nhờ ngón tay hướng dẫn
Dụng cụ dùng cho sinh thiết TTL
Cách lấy mảnh sinh thiết trên TTL
Cách tiến hành sinh thiết TTL qua tầng sinh môn nhờ ngón
tay hướng dẫn
Cách tiến hành sinh thiết TTL qua tầng sinh môn có siêu
âm đường trực tràng hướng dẫn
Cách tiến hành chọc hút tế bào TTL bằng kim Franzen
Hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) ung thư TTL.
Sơ đồ qui trình khảo sát trên các nhóm bệnh nhân
Biểu đồ nồng độ PSA trung bình của 3 nhóm
Biểu đồ đường cong ROC của tPSA, ACT-PSA, và
fPSA/tPSA
Bảng 9: Mối liên quan giữa nồng độ PSA huyết thanh và mô bệnh 27
học TTL
Bảng 10: Điểm cắt fPSA% và sự giảm các ca sinh thiết không cần 30
thiết
Bảngl 1: Tổng kết các gen trong quá trình phát triển ung thư TTL 52
Bảngl2 : 'Puổi trung bình của các nhóm khảo sát 55
Bảng 13 : Nồng độ PSA huyết thanh trung bình của các nhóm khảo 55
sát
Bảng 14 : Phân bố nồng độ PSA theo nhóm bệnh TTL. 56
Bảng 15; Giá trị trung bình của nồng độ PSA ở nhóm những đối 57
tượng > 70tuổi
Bảng 16: Phân bố nồng độ PSA trong nhóm ung thư TTL 57
Bảng 17: £ ) ộ nhạy và độ đặc hiệu của biện pháp thăm khám trực 58
tràng, siêu âm và xét nghiệm PSA
Bảng 18 Điểm chất lượng cuộc sống liên quan đến hội chứng đường 22(phụ lục)
tiết niệu thấp LUTS
Bảng 19 Bảng đánh giá điểm triệu chứng u lành TTL 23(phụ lục)
ĐẶT VẨN ĐỂ
u tuyến tiền liệt bao gồm cả u phì đại lành tính và ung thư TTL, đã được quan tâm đến
từ lâu vì nó chiếm một tỉ lệ cao nhất trong số các loại ung thư ở nam nói chung, và chủ yếu
gặp ở tuổi trung niên trở lên. Tỷ lệ mắc bệnh tăng luỹ tiến theo tuổi, do vậy khi tuổi thọ càng
tăng như hiện nay thì vấh đề u TTL lại càng được quan tâm nhiều hơn. Ung thư TTL ít gặp ở
tuổi 31-40, song ở tuổi > 80 tỉ lệ này là 44%. Sau ung thư phổi, ung thư TTL được xếp hàng
thứ hai gây tử vong cho nam giới do ung thư.
Ung thư TTL có khởi điểm khá sớm, một số trường hợp có điều kiện phát triển nhanh
gây nên các triệu chứng lâm sàng, còn lại các trường hợp khác ở trong trạng thái tiềm tàng
nhưng vẫn giữ nhịp độ tiến triển. Bệnh tiến triển âm thầm, hầu như không có triệu chứng ở
giai đoạn sớm, nên thường bị phát hiện muộn vào lúc không kịp thời điều trị, hoặc thậm chí
không còn khả năng điều trị nữa. Nhiều trưòfng hợp, bệnh nhân được điều trị u phì đại lành
túih, sau một vài năm mới phát hiện đây là u phì đại lành tính có kèm theo cả ung thư. Mặt
cơ thể đạt trọng lượng 75Kg. Sau 30 tuổi, tuyến phát triển chậm lại hầu như ổn định. Tói 50
tuổi, phần lớn trọng lượng TTL lại giảm đi với tốc độ 0,4 g/năm, đó là sự phát triển được coi
là bình thường của tuyến^^
1.1.2. Giải phẫu v àcấu tru cm y ến tiền liệt.
❖ Vi trí
Trực tràng
Bàng quang khi căng
Túi cùng bảng quang-trực trảng
Tủi tinh
Lớp thanh mạc
(phúc mạc)
Lớp cơ
Lốp duới niệm m
Niêm
mạc
I XơcHìg mu
Khoang trii9c bàng quang
Tuyến tiển liệt
^rung tăm gân đáy chậu
Lỗ rũệu đạo trong
Niệu đạo tiền liệt
Hoành râệu dịK
DC. mu tiễn
Mạc lĩén liệỉ-phiic mạc
l_Hìn_Hìnhl : Vị trí của tuyến tiền liệt
TTL nằm ở sau-dưới khớp mu và xưcttig mu, ngay trên hoành tiết niệu sinh dục, trước bóng
trực tràng và dưới bàng quang, bao quanh phần gần của niệu đạo trong ổ tuyến tiền liệt, do
đó có thể sờ thấy nó khi thăm khám qua đường hậu môn.
❖ Hình dạng - kích thước
Là một tuyến sinh dục phụ
ấu thơ đến trên 90 tuổi. Cho đến nay, ở Việt Nam vẫn chưa có các số liệu chính xác về kích
thước TTL để giúp ích cho nghiên cứu lâm sàng cũng như trong điều tra tình hình u xơ TTL.
lcm^ tổ chức TTL được chấp nhận có trọng lượng bằng 1 gam. Như vậy TTL bình thường
của người lớn trẻ tuổi có thể tích 20 cm^ tương đương vói trọng lượng 20 gam|[28
Đỗ Thị Khánh Hỷ (2003) đo thể tích TTL bằng siêu âm trên 70 ngưòd r^aTtoàn bình
thường có độ tuổi từ 30-45 cho thấy, thể tích TTL ở ngưòi Việt Nam nhỏ hơn rõ rệt so với
kết quả công bố ở y văn nước ngoài điều tra trên người châu Âu và châu Mỹ, lại càng nhỏ
hơn người châu Phi. Tác giả đã lấy thể tích trung bình của TTL ngưòi Việt Nam là < 19cm^,
từ 19cm^ trở lên được coi là có phì đại lành tính TTL.
❖ Mô học TTL(13)
TTL được bọc ngoài bởi một vỏ xơ cấu tạo từ một mô liên kết chứa các sợi cơ trơn.
TTL là một tập hợp nhiều tuyến ngoại tiết kiểu ống- túi phức tạp. Mỗi thuỳ có thể coi là
một tuyến ngoại tiết riêng biệt.
Biểu mô: Biểu mô phủ niêm mạc TTL, cấu tạo bởi hai loại tế bào: tế bào chế tiết và tế
bào đáy. Tế bào đáy nhỏ , chen vào chân các tế bào chế tiết.
Làp đệm:_nằm dưới biểu mô, là mô liên kết tạo thành nền liên kết. Mô liên kết cấu tạo
bởi tế bào sợi, những sợi tạo keo, sợi chun và chứa những bó sợi cơ tron
Nhiều khi trong lòng tuyến còn có những khối hình cầu hay hình trứng, to nhỏ không
đều, cấu tạo kiểu những lớp đồng tânii gọi là kết thể tiền liệt, thành phần chủ yếu là
glycoprotein. Chúng là nơi lắng đọng vôi, và là nguồn gốc của sỏi tiền liệt.
Xem phụ lục Hình 3 xấu tạo vỉ thểTTL (trang 2)
1.1.3. Chức năng sinh lý tuyến tiền ỉíệt
Chức năng sinh lý của TTL thể hiện chủ yếu ở ba mặt sau(31^
Chức năng giải phẫu học:
TTL cấu tạo nên vách đầu gần, bao gồm cơ thắt trong của niệu đạo, cơ này do các sợi
cơ trơn dạng vòng cuốn quanh niệu đạo phần TTL. Đây là phần kéo dài của cơ cưỡng bức đi
tiểu của bàng quang, khi cơ này co lại thì cơ thắt trong giãn ra, có tác dụng đồng bộ đẩy
nước tiểu ra ngoài.
Chức năng vận chuyển bài tiết:
TTL đưa các chất chứa trong túi tinh và trong ống dẫn tinh qua các đường ống đi vào
Trong các chất chuyển hoá kể trên, DHT là chất hoạt động nhất, quyết định sự phát
triển và chức năng của TTL, DTH được tổng hợp từ testosteron trong microsom của các tế
bào đích của tuyến, nhờ có 5a-reductase phụ thuộc NADPH. Mỗi ngày tinh hoàn sản xuất 7
mg testosteron nhưng chỉ có 0,5 mg testosteron được chuyển hoá thành DHT ở TTL và các
mô ngoại biên như túi tinh, tuyến bã. Trong huyết thanh, nồng độ DHT nhỏ hơn nồng độ
testosterone khoảng 10 lần, nhưng trong tuyến tiền liệt thì nồng độ DHT lại cao hơn 5 lần
nồng độ testosteron(l). DHT tác dụng lên tế bào mô đích thông qua cơ chế hoạt hoá
genome, kiểm soát sự sinh trưởng và biệt hoá tế bào TTL.
ACTH kích thích tuyến thượng thận tiết ra các androgen, chúng là những tiền chất
dehydroepiandrosteron và những dẫn xuất Sulfat của nó vói androstenedion, sau đó được
chuyển hoá thành DHT. Androstenedion thượng thận có thể được chuyển thành testosteron
khi được gắn với nhóm hydroxyl-17ß
• Vai trò của Estrogen:
Estrogen ở nam giới được tạo ra phần lớn là do chuyển hóa ngoại biên của các
Androstenedion tuyến thượng thận và do chuyển hoá từ testosteron ở tinh hoàn dưới tác
dụng của Aromatase. Hiệp đồng với androgen, estrogen kích thích trực tiếp sự sinh trưỏíng
của TTL. Ngược lại, estrogen liều cao có tác dụng kháng androgen, gây ức chế sự sinh
trưởng của tuyến này. (3).
Nồng độ của estrogen trong máu có khuynh hướng tăng ở nam giới từ tuổi 50 trở lên.
Trong khi đó, tỷ lệ testosteron huyết giảm xuống, dẫn đến sự biến đổi tỷ số testosteron/
estradiol. Tỷ số này có vai trò trong kiểm soát sự sinh trưcttig của TTL.
• Vai trò của androgen thượng thận và prolactin:
Qiất A4-androstenedione thượng thận có thể được chuyển hoá thành testosterone khi
được gắn với nhóm hydroxyl 17ß. Vai trò hiệp đồng của prolactin và androgen lên sự phát
triển của TTL được thấy trong nhiều công trình nghiên cứu (Danutra và cs 1973), prolactin
có vai trò kích thích sự sinh trưởng TTL dưới sự điều khiển của androgen. Trên mẫu động
vật prolactin có thể chịu trách nhiệm thu bắt kẽm, chuyển hoá các androgen, giám sát các tỉ
lệ acid citric và fructose trong mô TTL. Người ta đã phân lập được những cơ quan nhận cảm
prolactin trong mô TTL. Tuy nhiên, ba thập kỉ nghiên cứu tích cực vẫn chưa đủ để chứng
minh phương thức hoạt động của nó. (28)
vùng gắn steroid của receptor androgen. Khi được hoạt hoá, receptor androgen gắn với vùng
đặc hiệu trên DNA (thành phần đáp ứng đặc hiệu với androgen: ARE (androgen response
element)) của vùng promoter gen PSA, từ đó hoạt hoá, tăng cường phiên mã gen (copyright
Dr. N Bruchovsky) (55).
1.2. BỆNH LÝ TUYẾN TIỀN l iệt
1.2.1.Viêm TTL:
Viêm TTL là một bệnh về hệ thống tiết niệu, thưòỉng gặp ở nam giới, chiếm khoảng
25% trong số các loại bệnh chẩn đoán ở khoa tiết niệu. Ngoài ảnh hưỏfng đến bản thân TTL,
viêm TTL còn có tác động xấu đến niệu đạo, đường dẫn tiểu phía trên, tuyến niệu đạo và
tuyến túi tinh, có khoảng 80% bệnh nhân đồng thòi bị kèm theo viêm túi tinh. Có 3 con
đường lây nhiễm dẫn đến viêm TTL là qua đường máu, qua đường bạch huyết và lây lan trực
tiếp thông qua ống TTL truyền ngược trở lại thân tuyến gây ra viêm TTL cấp tính và mạn
tính. Biểu hiện của bệnh viêm TTL tuỳ thuộc vào con đường lây nhiễm. Lây nhiễm qua
đưcmg máu thường phát bệnh đột ngột có triệu chứng viêm nhiễm toàn thân hoặc chứng
máu có mủ. Viêm TTL do lây nhiễm theo đường niệu có những triệu chứng kích thích bàng
quang rõ rệt. Để chẩn đoán viêm TTL cấp tính có thể dựa vào bệnh sử, triệu chứng, kiểm tra
trực tràng và xét nghiệm.(31)
1.2.2. Lao TTL:(31)
Lao TTL là bệnh thường gặp trong các loại bệnh lao hệ sinh dục ở nam giới tuổi từ 20-
40, kéo theo lao hệ tiết niệu và tồn tại đồng thời bệnh lao hệ sinh dục, tiết niệu. Tỉ lệ lao
TTL trong lao hệ sinh dục chiếm 72%-93%. Tỉ lệ lao TTL đồng thòi phát sinh với lao túi
tinh là 100%. Ổ phát bệnh của vi trùng lao thông thường là phổi, ruột, hạch bạch huyết, thận.
Con đường lây nhiễm lao TTL chủ yếu là: qua máu (vi khuẩn lao từ phổi đến thận và sẽ tấn
công TTL qua niệu đạo), truyền nhiễm trực tiếp (vi khuẩn lao trực tiếp theo đường máu đến
TTL), truyền nhiễm ngược dòng (vi khuẩn lao từ thận đi xuống dưới cửa TTL rồi ngược vào
trong tuyến). Biểu hiện lâm sàng chính là đau ở trong trực tràng, lan xuống mông và đùi;
làm giảm ham muốn tình dục, liệt dương, tinh dịch có máu, khả năng tiết dịch của TTL
giảm, lượng tinh dịch và tinh trùng cũng giảm, tiểu tiện khó khăn do TTL dày lên chèn vào
niệu đạo, triệu chứng kích thích niệu đạo, đi tiểu nhiều, gấp, đau khi đi tiểu, tiểu ra máu
ở
Năm 2003, Đỗ Thị Khánh Hỷ và cs nghiên cứu tại khu vực phía Bắc, miền Trung và
phía Nam, cho thấy tỉ lệ mắc u phì đại lành tính TTL theo nhóm tuổi 40-59; 60-74 và 75 tuổi
trở lên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 khu vực trên. Biểu đồ dưói đây cho
thấy tuổi càng cao thì tỉ lệ u phì đại lành tính TTL càng tăng. Khi đo thể tích TTL bằng siêu
âm thì tác giả đã phát hiện thấy tỉ lệ BPH được cao hcfn rõ rệt so với khi thăm khám qua
trực tràng (61,2% so với 44,8% với p< 0,05). Tác giả cũng kết luận tỉ lệ mắc u phì đại lành
tính ở nước ta tương đưcfng vói nhiều nước khác (mà trước đây chúng ta vẫn cho rằng có tỉ lệ
cao hơn chúng ta)(3).
Biểu đồ : Ti ĩệ chung có u phi đ ậ lành tính TTL tìteo các tua
turn
Tuổi 45-59 Tuổi 60-74 Tuổi trên 75 Tổng số
ÌMTỷ lệ có u TTL(%) Qua đo thể tích bằng siêu âm
ịĩìTỷ lệ có u TTL(%) Qua ước biợngbằng thăm trực tràng
Hình 5: Biểu đồ tỉ lệ u phì đại lành tính TTL theo các lứa tuổi ở người Việt Nam
Nguyên nhân gây bệnh u phì đại lành tính TTL
Nguyên nhân gây u phì đại lành tính TTL cho đến nay vẫn chưa rõ ràng nhưng vì bệnh
thường xuất hiện ở người cao tuổi nên ý nghĩ đầu tiên là do sự thay đổi môi trường nội tiết
của người cao tuổi. Do đó có 2 yếu tố được quan tâm đến là vai trò của nội tiết tố nam và
tuổi tác.
Nội tiết tố androgen:. Nếu ở nam giód đã cắt bỏ tinh hoàn từ lúc trước tuổi dậy thì
người đó sẽ không bị BPH. Hơn nữa nếu cắt bỏ hai tinh hoàn khi bị BPH thì khối u sẽ nhỏ
đi. Như vậy có thể nói việc phát triển của u TTL có liên quan đến nội tiết tố nam, đặc biệt là
DHT. Chất này sẽ kết hợp vói các thụ thể trong tế bào TTL để truyền các mệnh lệnh tăng
trưởng và biệt hoá vào trong tế bào.
Estrogen: ở người già, các công trình Qghiên cứu cho thấy có sự thay đổi tỉ lệ
testosterone và estrogen. Testosterone trong máu giảm dần trong khi estrogen lại tăng lên.
Estrogen tăng (do chuyển hoá của testosteron) kích thích tăng sản mô đêm và biểu mô lành
TTL, làm tăng tỉ lệ các thụ thể của androgen trong u lành TTL, tác đông lên SHBG (sex
hormone binding globulin), làm tăng nồng độ cua DHT nội tê bào.
Vai trò của tuổi tác : Tuổi càng cao con người càng b; nhiều chấn thương nhỏ như bí
giải phóng adrenalin tăng lên. Bàng quang càng giãn mỏng càng giảm khả năng co bóp gây
ứ đọng nước tiểu trong bàng quang . Có thể gây bí đái hoàn toàn hay không hoàn toàn.
Niệu quản, thận: Bàng quang co bóp kém gây ứ đọng nước tiểu trong bàng quang, làm
mở lỗ niệu quản tạo điều kiện cho sự trào ngược nước tiểu lên niệu quản và thận gây giãn
niệu quản, ứ nước thận, suy giảm chức năng thận.
Do các diễn biến trên, có thể thấy xuất hiện các biến chứng sau(17):
- Bí đái hoàn toàn, có thể thấy ở bất kì giai đoạn nào. Bệnh nhân quằn quại đau đófn không
đái được và cầu bàng quang ngày càng đau,
- Bí đái không hoàn toàn: lúc đi đái xong, lượng nước tiểu tồn đọng trên lOOml.
- Nhiễm khuẩn tiết niệu do ứ đọng hay thông tiểu tiện, bao gồm viêm bàng quang, viêm
TTL, viêm mào tinh hoàn, viêm thận bể thận, nhiễm khuẩn huyết.
- Sỏi tiết niệu, chủ yếu ở bàng quang.
- Túi thừa bàng quang (một hay nhiều túi thừa).
- Đi tiểu ra máu cuối cùng, do sỏi bàng quang và viêm nhiễm. Cần đề phòng khả năng có u
bàng quang kèm theo
- Suy thận ở giai đoạn cuối
*1* Chẩn đoán xác định
• Lảm sàng
Triệu chứng cơ năng gồm: đau âm ỉ vùng hậu môn trực tràng vùng đáy chậu, coin đau
thường tăng lên khi ngồi hay đi đại tiện. Rối loạn tiểu tiện biểu hiện bằng hội chứng đường
tiết niệu dưới (Lower urinary tract symptoms- LUTS), bao gồm hội chứng kích thích và hội
chứng tắc nghẽn
Hôi chứns kích thích: vì phải luôn tăng cường sức co bóp để chống lại sự cản gây nên
do BPH nên bàng quang dễ bị kích thích hơn bình thường. Các triệu chứng là : Đái vội :
buồn đi tiểu không nhịn được quá vài phút, hoặc nhịn rất khó do bàng quang ức chế kém.
Đái nhiều lần cả đêm lẫn ngày, nhất là về đêm, thưòfng 2 lần trở lên, làm bệnh nhân mất
ngủ. Hai triệu chứng này xuất hiện sớm nhưng có thể thích nghi được hoặc do quan niệm vì
tuổi già, nên bệnh nhân thường không đi khám.
Hôi chứns tắc nshẽn : Đái khó: phải rặn nhiều lần mới đi tiểu được, tia nước tiểu yếu
và phải đái làm nhiều giai đoạn. Có nước tiểu tồn dư: đi tiểu xong bệnh nhân vẫn có cảm
chưa chắc bị tắc
10-15 ml/s nghi ngờ
<10 ml/s
bị tắc, bàng quang co bóp kém
Đo lưu lượng dòng niệu cung cấp cho chúng ta các thông số về tắc niệu , trong đó thông số
quan trọng nhất là tỉ lệ dòng niệu đỉnh. Tỉ lệ dòng niệu đỉnh <15 ml/s (khi đó đi tiểu hết có
khối lượng niệu < 150ml) gợi ý tắc niệu, mặc dù ở người già, 70-80 tuổi, giá trị từ 10-15
ml/s có thể là bình thường. Khi có giảm đáng kể tỉ lệ dòng niệu đỉnh (<10 ml/s) chứng tỏ đã
có tắc niệu ở mức độ nào đó mà chủ yếu là do u TTL. Tuy nhiên đo lưu lượng dòng niệu
không thể phân biệt được giữa tắc niệu và chức năng co bóp của bàng quang yếu (bàng
quang co bóp yếu cũng có thể gây giảm dòng niệu).
* Soi bàne auans: để phát hiện u bàng quang.
* ChuD X-auans: Bao gồm chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) và chụp niệu đạo ngược dòng
(UPR).
- Chụp niệu đồ tũih mạch (UIV): ưu điểm của UIV là có thể thăm dò toàn bộ hệ thống
tiết niệu trên cùng một phim chụp.
- Chụp niệu đạo ngược dòng (UPR): sẽ thấy hình ảnh niệu đạo được kéo dài ra và có
hình lưỡi kiếm
1.2.5. Ung thư tuyến tiền liệt (Prostate cancer: PC )
❖ Dịch tễ học
• Tỉ lệ mắc bệnh trên thế giới:
Tỉ lệ mắc ung thư TTL cao nhất là ở Bắc Mĩ, các nước thuộc bán đảo Scandinavia và
Australia (48-137/100 000 dân những năm 1992-1998). Các nước châu Âu có tỉ lệ mắc bệnh
ở mức độ trung bình (24-31/100 000) và thấp nhất là các nước châu Á (2-10/100 000).(48)
ở Mĩ, năm 2002 có 189 000 trường họp mới mắc và hơn 30 200 trường hợp tử vong do
ung thư TTL (75). Hiệp hội ung thư Mỹ (American Cancer Society) ước tính đến năm 2003
có khoảng 220 900 ca mới mắc và có 28 900 ca tử vong do ung thư TTL (77,52), đến năm
2005 có khoảng 232 090 ca mới mắc và có khoảng 30 350 ca tử vong (75). Người ta ước
tính trong 6 nam sẽ có 1 ngưòi có nguy cơ mắc ung thư TTL trong cuộc đời và trong 33
người thì có 1 người chết vì ung thư TTL.
năm chỉ còn 34%,(75) »
Tỉ lệ tư vong do ung thư TTL theo chủng tộc và dân tộc,
của Mỹ, 1990 — 2000 (*Nguồn: American Cancer Society, Cancer
Facts and Figures 2003)
100 -I
*^19^ 19S1 1992 1^3 19^ 1995 1996 1»7 l S 1999 2000
Hình 7: biểu đồ về tỉ lệ tử vong trên 100 000 được điều chỉnh theo
tuổi , dân cư nước Mỹ năm 2000. Nguồn: Trung tâm thống kê y tế
quốc gia (CDC, National Center for Health Statistics).
• Tỉ lệ mắc bệnh ở Việt Nam:
ở Việt Nam, chưa thấy có số liệu nghiên cứu điều tra về tỉ lệ mắc ung thư TTL trong
cộng đồng ngoại trừ những thống kê rất sơ bộ ở bệnh viện. Qua nhận xét hình ảnh giải phẫu
bệnh của 335 bệnh nhân u phì đại lành tính TTL, đã phẫu thuật cắt bỏ TTL tại bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức, trong 5 năm (1982-1986), Nguyễn Như Bằng và cs thấy có 34/335
trường hợp bị ung thư TTL, chiếm hcfn 10% số u phì đại cần mổ. Tại bệnh viện Bình Dân
qua thăm khám trực tràng các ca có rối loạn tiểu tiện và bí đái, sử dụng thêm siêu âm và đo
nồng độ PSA đã phát hiện tói 56 ca ung thư TTL trong tổng số 252 ca (chiếm 22,22% trong
3 năm 1999-2001)(3). Các tỉ lệ trên chưa thể phản ánh trung thực tình hình mắc ung thưTTL
trong cộng đồng, nhưng vẫn có thể thấy rằng bệnh này ở Việt Nam không phải là hiếm gặp
như những quan niệm trước đây của chúng ta. Theo ghi nhận ung thư Hà Nội, tỉ lệ mắc bệnh
của nước ta là thấp, khoảng 1,2/100 000 dân(7).
❖ Các yếu tố nguy cơ gây ung thư TTL
• Tiền sử gia đình:
Nguy cơ bị ung thư TTL tăng cao gấp 2-3 lần đối vói những người có cha hay anh em
trai bị ung thư TTL(32,61). Hiện nay tiền sử gia đình được coi là một yếu tố nguy cơ lớn
nhất trong bệnh ung thư TTL. Đã có rất nhiều nghiên cứu dịch tễ học ở các gia đình có nguy
cơ mắc bệnh này cho thấy nguy cơ ung thư TTL xuất hiện sớm ở những người có người thân
đã được chẩn đoán ung thư TTL khi tuổi còn trẻ. Một vài nghiên cứu dịch tễ học khác cho
thấy, nguy cơ xảy ra đối với anh em trai lớn hơn là đối với con trai có bố bị ung thư
TTL(61). Một gia đình mà có tới 3 người mắc PC trước tuổi 55 được coi là gia đình có ung
• Yếu tố tuổi:
Nguy cơ mắc ung thư TTL tăng theo tuổi, càng già thì nguy cơ bị PC càng lớn. Tuy
nhiên tất cả nam giới da trắng ở tuổi 50 không có tiền sử gia đình, người Mĩ gốc Phi ở tuổi
40 và những người ở bất kì tuổi nào nếu có ngưcd thân (bố, anh trai) bị ung thư TTL đều có
nguy cơ bị mắc bệnh này(74). Theo Tom Shannon (2002), đối với một người 40 tuổi không
nằm trong diện đặc biệt (có tiền sử gia đình, người da đen ) thì nguy cơ mắc ung thư TTL là
1/10000 trong khi đó nguy cơ này ở người 65 tuổi là 1/8.
(
http://www.hoỉlvwooduroloqv.com/capinfo.html)
• Chê độ ăn:(ll,74,76)
Có nhiều nghiên cứu cho thấy một chế độ ăn giàu chất béo động vật và nghèo rau quả,
ngũ cốc có thể làm tăng nguy cơ phát triển ung thư TTL. Vấn đề này còn đang có nhiều
tranh luận. (l,25(OH)2D3) là chất được coi là có tác dụng bảo vệ cơ thể chống lại sự phát
triển của ung thư TTL. Trong một nghiên cứu gần đây, người ta cho rằng chế độ ăn giàu bơ
sữa có mối quan hệ nghịch với nồng độ chất l,25-dihydroxyvitaminD3(l,25(OH)2D3) trong
cơ thể. Ngưòi nào tiêu thụ nhiều sản phẩm từ bơ sữa thì nồng độ chất này trong máu trung
bình là 71pmol/l so với 85 pmol/1 ở những ngưòi không ăn nhiều sản phẩm từ bơ
sữa(p=0,005)(lố). Điều này cũng phù hợp với một nghiên cứu kéo dài trong 10 năm trên hơn
900 bệnh nhân ở Mĩ cho thấy một chế độ ăn có quá nhiều Canxi có thể gây ung thư TTL.
Nguy cơ bị PC tăng 30% ở những người tiêu thụ trên 2,5 khẩu phần các sản phẩm từ sữa
mỗi ngày so với những người chỉ sử dụng 1/2 khẩu phần ăn này. Canxi đóng vai trò ức chế
hình thái (l,25(OH)2D3) của vitamin D vốn có tác dụng giúp cơ thể chống lại ung thư TTL.
Gần đây các nhà khoa học Mỹ đã có một phát hiện quan trọng, khám phá ra một vấn
đề thuộc về di truyền có thể gây ra ung thư TTL. Theo họ, sự sai sót về gen ngăn cản việc
sản sinh ra một enzym có tên là glutafyol estrafesace , có tác dụng bảo vệ cơ thể chống lại
các tác nhân gây ung thư có trong môi trường. Công trình nghiên cứu này do các nhà khoa
học của trường đại học y khoa John Hopkins ở Baltimore tiến hành và đã được Viện Hàn
Lâm khoa học quốc gia công bố. Nghiên cứu trên 91 người bị ung thư TTL, không thấy có
enzym này, trong khi đó những người khoẻ mạnh bình thưòíig có một lượng khá lớn enzym
này. Phát hiện này phù hợp với những nghiên cứu của các nhà khoa học trước đây cho rằng
chống và giảm nguy cơ bị ung thư TTL(70):
Genistein via soy 40 grams
800IU, vitamin E, lOOOmg vitamin AvàD
lOOmicrogam selenium
• Yếu tô'hoá chấí-phơi nhiễm môi trường:
Công nhân ở các nhà máy sử dụng Cadimi hoặc các nhà máy dệt, thuộc da, làm phân
bón có nguy cơ bị PC cao hơn ngưcd bình thường(5). Có nhiều nghiên cứu cho rằng nguy cơ
mắc ung thư TTL cao đối với nông dân hay những người tiếp xúc nhiều với kim loại cadium,
vói ác qui, pin, vói kĩ thuật hàn và mạ điện. Song cần phải được nghiên cứu nhiều hơn nữa để
khẳng định điều này. (79)
• Các yếu tố khác: bao gồm các yếu tố như:
Hoạt động tình dục, hoạt động thể dục thể thao, Stress, Bệnh đái tháo đường, Phẫu thuật cắt
ống dẫn tinh, thắt ống dẫn tinh, Virus, gen.
Hoat đôns tình due:
Đây là vấn đề còn gây nhiều tranh cãi, có ý kiến cho rằng hoạt động tình dục nhiều là
yếu tố nguy cơ của ung thư TTL. Một nghiên cứu dịch tễ học gần đây thấy rằng nam giới đã
mắc bệnh nhiễm qua đường sinh dục trước đó thì có nguy cơ mắc PC cao gấp 1,4 lần người
bình thưòỉng (p=0,14). Người ta cũng tìm thấy khả năng phát triển ung thư TTL khi một
người quan hệ tình dục nhiều (khoảng >3 lần /tuần) (p=0,001). Tuy nhiên, đây mới chỉ là
những kết quả ban đầu, cần phải nghiên cứu nhiều hơn nữa để khẳng đinh mối quan hệ này.
Hoat đôns thể due thể thao: (25, 75)
Việc tập thể dục thường xuyên đầy đủ và giữ trọng lượng cơ thể ở mức chuẩn, khoẻ
mạnh có thể giúp giảm nguy cơ bị ung thư TTL.
Stress: (72)
Nam giới phải chịu nhiều Stress và quan hệ xã hội căng thẳng, hay bực dọc có nguy cơ
bị ung thư TTL cao hoín. Theo một nghiên cứu mới tại trường tổng hợp New York ở trung
tâm y tế Stony Brook trên 318 nam giới, kiểm tra mối quan hệ giữa nồng độ PSA huyết
thanh và yếu tố tâm lý như cảm giác tức giận, lo lắng, mức độ hài lòng về mối quan hệ xã
hội, với gia đình và bạn bè, cho thấy sức ép tâm lý mạnh, Stress nhiều sẽ làm cho xét nghiệm
PSA bất thưòng cao gấp 3 lần so vái những người bình thường và quan hệ xã hội không tốt
ung thư liên kết. Theo Byar và Mostofi (1972) ung thư thường lan toả và chiếm nhiều vị trí
trong TTL, chỉ có dưới 10% trường hợp ung thư tồn tại dưới dạng một nhân nhỏ, nghĩa là
ung thư có thể xuất phát từ nhiều tâm điểm nhỏ cùng một lúc. về giải phẫu bệnh, chẩn đoán
ung thư TTL đôi khi gặp khó khăn, đặc biệt là ung thư biệt hoá cao.
Muốn chẩn đoán phải dựa vào nhiều tiêu chuẩn: loạn sản tế bào ung thư với những
thay đổi về kích thước, hình dạng và màu sắc của nhân, trong nhân còn có không bào và các
hạt nhiễm sắc phân bố ở ngoại vi, hạt nhân to đặc biệt sự gián phân còn rất ít, trên thực tế
trong nhiều trường hợp không có nhiều biến đổi về tế bào ung thư và nhân của chúng. Sự
xâm nhiễm của ung thư vào các bao dây thần kinh rất có giá trị trong chẩn đoán. Việc chẩn
đoán phải đặc biệt chú ý đến các biến đổi về cấu trúc của các tuyến. Trong TTL bình thường
hay phì đại, các tuyến thường toả ra từ niệu đạo theo hình rẻ quạt và uốn quanh một cách
đều đặn. Nhưng trong ung thư TTL các túi nang được phân bố một cách hỗn loạn từ điểm
trung tâm, các túi nang chỉ còn được lát bởi một lớp tế bào và chen chúc nhau, với những
kích thước khác nhau, túi nang này có thể chui vào túi nang kia , gây một cấu trúc lộn xộn.
Nhiều khi ung thư phát triển nhân tạo ra những cấu trúc đặc, hình dây hình cột. (5).
(Xem phụ lục hình 8 : hình trên là giải phẫu đại thể của TTL bình thường và TTL bị ung
thư hoá, hình dưới là giải phẫu vi thể tế bào TTL bình thường và bất thường-trangS)
• Sinh lý bệnh:
Ung thư được phát triển từ các tế bào tuyến ở vùng ngoại vi , giáp với lớp vỏ tuyến.
Thường u phát triển rất chậm và khỏíi đầu bao giờ cũng khu trú trong lớp vỏ bao bọc quanh
Copyright: Tài liệu đại học ©