trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015
115
Mỗi năm, ước tính có khoảng 1,25 triệu bệnh
nhân được cấy máy tạo nhịp trên toàn thế giới [1].
Tại Viện Tim mạch Việt nam, trong 5 năm gần
đây có khoảng 600 bệnh nhân được cấy máy tạo
nhịp mỗi năm [2]. Trong số những bệnh nhân
này, nhiều bệnh nhân được dùng thuốc chống
đông. Chúng tôi xin trình bày các ca lâm sàng và
phân tích trên những bệnh nhân này dựa trên các
nghiên cứu lâm sàng hiện nay.
ca lâm sàng Thứ 1
Bệnh nhân nữ 32 tuổi, sau mổ thay van hai lá
và động mạch chủ 2 tuần. Ngay sau mổ bệnh nhân
xuất hiện nhịp chậm từ 30- 40 chu kỳ/phút. Bệnh
nhân được cấy máy tạo nhịp tạm thời trong mổ.
Sau hơn 2 tuần bệnh nhân vẫn còn nhịp chậm.
Bệnh nhân có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.
Bệnh nhân được dùng sintrom 4 mg x 1/4 viên/
ngày. Tỷ lệ INR bệnh nhân duy trì từ 2,5 đến 3,5.
Chúng ta nên điều trị chống đông như thế nào ở
bệnh nhân này?
Bàn luận
eo Hướng dẫn lâm sàng hiện nay, việc dùng
heparin sẽ được cho như là cầu nối cho những
bệnh nhân này [3]. Tuy nhiên, một số vấn đề liên
quan đến heparin có được chúng tôi quan sát trên
một số ca lâm sàng. Vấn đề đầu tiên chúng tôi thấy
trên những bệnh nhân khi dùng heparin làm cầu
nối trong phẫu thuật đặt máy tạo nhịp là tỷ lệ cao

hay tiếp tục dùng thuốc?
Phạm Như Hùng, Đặng Thị Thanh Hương
Viện Tim mạch Việt Nam
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015
116
dùng heparin với 54 trên 338 bệnh nhân (16%) so
với 12 trên 343 bệnh nhân (3,5%) tiếp tục dùng
warfarin (RR=0,19; 95% khoảng CI 0,10-0,36; P
<0,001). Các biến chứng huyết khối là hiếm gặp
và rất ít khác biệt ở cả 2 nhóm bệnh nhân. Có 1
bệnh nhân bị tràn dịch màng tim và 1 bệnh nhân
bị nhồi máu cơ tim ở nhóm dùng heparin. Nhóm
dùng warfarin liên tục có 1 bệnh nhân bị tai biến
mạch máu não và 1 bệnh nhân bị tai biến mạch
máu não thoáng qua. Các kết quả này tương tự như
một phân tích gộp trước đó được báo cáo [10].
Giải pháp cho ca thứ 1 trên những bệnh nhân
có van nhân tạo cần cấy máy tạo nhịp không nên
dừng warfarin. Việc áp dụng theo hướng dẫn lâm
sàng từ năm 2008 có vẻ không hợp lý với những
thử nghiệm lâm sàng mới được công bố thời gian
gần đây.
ca lâm sàng Thứ 2
Bệnh nhân nam 67 tuổi, được đặt stent động
mạch vành phải cách 5 tháng trước khi vào viện.
Bệnh nhân đang được điều trị duy trì hàng ngày
concor 5 mg, plavix 75 mg, aspilets 80 mg, lipitor
10 mg, zestril 5 mg. Đợt này vào viện vì bệnh nhân
có những cơn choáng váng. Holter điện tâm đồ

nhân có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường.
Bệnh nhân đang được tiếp nhận điều trị hàng
ngày Diovan 80 mg, Kombolyze, Pradaxa 300 mg.
Bệnh nhân có chỉ định cấy máy tạo nhịp do hội
chứng nút xoang bệnh lý và có nhịp nhanh nhịp
chậm.
Bàn luận
Có 3 thuốc chống đông mới được tán thành
sử dụng để dự phòng huyết khối tĩnh mạch và tai
biến mạch não ở bệnh nhân rung nhĩ. Tổng kết từ
2 thử nghiệm chính về các thuốc chống đông mới
là RE-LY [20] và ROCKET [21] cho thấy có 10%
bệnh nhân dừng tạm thời các thuốc chông đông
mới do phải cấy máy tạo nhịp. Những bệnh nhân
này dù được theo dõi cẩn thận cũng có nguy cơ
tăng gấp 3 lần các biến chứng tai biến mạch não và
huyết khối tĩnh mạch.
Gần đây, báo cáo của Rowley cho thấy khi tiếp
tục dùng dabigatran trong cấy máy tạo nhịp trong
11 bệnh nhân. Kết quả cho thấy 1 bệnh nhân bị
máu tụ ổ máy [22]. Trong khi đó Jennings báo cáo
48 bệnh nhân dùng dabigatran liên tục thì biến
chứng chảy máu là 1/48 bệnh nhân (tràn dịch
màng tim muộn) [23]. Như vậy cách nào là tốt
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015
117
hơn, tiếp tục dùng hay ngừng thuốc chống đông
mới một thời gian vẫn chưa rõ ràng và chúng ta
cần chờ đợi thêm các thử nghiệm lâm sàng. Một

implantable debrillators. Pacing Clin Electrophysiol. 2009;32:378–382.
6. Uslan DZ, Gleva MJ, Warren DK, Mela T, et al. Cardiovascular implantable electronic device replacement
infections and prevention: results from the REPLACE Registry. Pacing Clin Electrophysiol. 2012;35:81–87.
7. de Bono J, Nazir S, Ruparelia N, Bashir, Bes T, Rajappan K. Perioperative management of anticoagulation
during device implantation-the UK perspective. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33:389–393.
8. Krahn AD, Healey JS, Simpson CS, Essebag V, Sivakumaran S, Birnie DH. Anticoagulation of patients
on chronic warfarin undergoing arrhythmia device surgery: wide variability of perioperative bridging in
Canada. Heart Rhythm. 2009;6:1276–1279.
9. Birnie DH, Healey JS, Wells GA, Verma A, Tang AS, Krahn AD, Simpson CS, Ayala-Paredes F, Coutu
B, Leiria TL, Essebag V; BRUISE CONTROL Investigators. Pacemaker or debrillator surgery without
interruption of anticoagulation. N Engl J Med. 2013;368:2084–2093.
10. Ghanbari H, Phard WS, Al-Ameri H, et al Meta-analysis of safety and ecacy of uninterrupted warfarin
compared to heparin-based bridging therapy during implantation of cardiac rhythm devices. Am J Cardiol.
2012;110:1482–1488.
11. Przybylski A, Derejko P, Kwasniewski W, Urban´czyk-Swic´ D, Zakrzewska J, Orszulak W et al. Bleeding
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015
118
complications aer pacemaker or cardioverterdebrillator implantation in patients receiving dual
antiplatelet therapy: results of a prospective, two-centre registry. Neth Heart J 2010;18:230–5.
12. Dreger H, Grohmann A, Bondke H, Gast B, Baumann G, Melzer C. Is antiarrhythmia device implantation
safe under dual antiplatelet therapy? Pacing Clin Electrophysiol 2010;33:394–9.
13. Cano O, Osca J, Sancho-Tello MJ, Olaguăe J, Castro JE, Salvador A. Morbidity associated with three
dierent antiplatelet regimens in patients undergoing implantation of cardiac rhythm management
devices. Europace 2011;13:395–401.
14. Kutinsky IB, Jarandilla R, Jewe M, Haines DE. Risk of hematoma complications aer device implant in
the clopidogrel era. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3: 312–8.
15. Wiegand UK, LeJeune D, Boguschewski F, Bonnemeier H, Eberhardt F, Schunkert H et al. Pocket
hematoma aer pacemaker or implantable cardioverter debrillator surgery: inuence of patient morbidity,
operation strategy, and perioperative antiplatelet/anticoagulation therapy. Chest 2004;126:1177–86.