CÁC KHUYẾN CÁO MỚI ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.
BS. Nguyễn Khoa Diệu Vân
Khoa Nội tiết & ĐTĐ – Bệnh viện Bạch Mai
Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường
↑ Tăng nhu cầu Insulin
Kháng
Insulin
↓ Cung cấp Insulin
Chức năng
tế bào beta
đáp ứng ko
phù hợp
Tăng ĐH

Cơ chế của rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ
Fat Cells
TG
Apo B
VLDL
Liver
IR
Insulin
FFA
CE (CETP) TG
(hepatic lipase)
Kidney
Apo A-1
VLDL
LDL

vascular disease
Other
Nguyên nhân tử vong ở BNĐTĐ
ADA
2012
ADA
2013
Các khuyến cáo và tính ứng dụng trong điều
trị rối loạn lipid trên BN ĐTĐ
Phòng ngừa biến cố
tim mạch
ATP
I
ADA
2014
ACC/AHA
2013
ESC/EAS
2011
ATP
II
ATP
III
Xác định bệnh nhân cần điều trị
Lựa chọn thuốc và liều thích hợp
Theo dõi và đánh giá hiệu quả
IAS
2013
Grundy SM, et al. JAM Coll Cardiol 2004;44:720
Cơ sở lý luận nền tảng của các khuyến cáo: Liên quan

1.07
mmol/L
22%
27%
*p<0.0001; **p<0.005
0.51
mmol/L
15%
*
13%
*
25%
19%
*
25%
14%
**
Khác biệt về
mức giảm
LDL-C
Biến cố tim
mạch nặng
Chết do nguyên
nhân mạch vành
hoặc nhồi máu
cơ tim không
chết
Nhu cầu tái
tưới máu
động mạch

20%
ĐTĐ
Hút thuốc
HC chuyển hoá
≥ 2 YTNC
Đã có bệnh
mạch vành +
LDL-C
Mục tiêu LDL-C đối với bệnh nhân nguy cơ cao
đã trở nên ngày càng tích cực hơn
1. Kastelein JJ et al. Circulation. 2008;117:3002–3009. 2. Walldius G et al. J Intern Med. 2004;255:188–205. 3. Robinson
JG. J Am Coll Cardiol. 2009;55:42–44. 4. Mudd JO et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1735–1741. 5. Kinoshita M et al. J
Atheroscler Thromb. 2009;16:517–522.
Và ESC 2011-
2012
Khuyến cáo mục tiêu LDL-C (ESC/EAS – 2011)
KHUYẾN CÁO CẤP MỨC ĐỘ
Ở các BN có YTNC tim mạch RẤT CAO (TS có bệnh TM,
ĐTĐ type 2, ĐTĐ type 1 có tổn thương cơ quan đích, bệnh
thận mạn TB tới nặng hoặc mức SCORE >10%: mục tiêu
LDL-C là <1.8 mmol/L (thấp hơn ~70 mg/dL) và/hoặc giảm
LDL-C ≥50% nếu không đạt được mục tiêu trên
I A
Ở các BN có YTNC tim mạch CAO (tăng đáng kể 1 YTNC,
mức SCORE ≥5 đến <10%): mục tiêu LDL-C là <2.5 mmol/L
(thấp hơn ~100 mg/dL) nên được cân nhắc
IIa A
Ở các đối tượng nguy cơ TRUNG BÌNH (mức SCORE >1
tới ≤5%): mục tiêu LDL <3.0 mmol/L (thấp hơn ~115
mg/dL) nên được cân nhắc

40 - 75
LDL-C
70 – 189 mg/dL
Dựa vào bằng chứng từ các thử nghiệm, ACC/AHA 2013
xác định các đối tượng bệnh nhân ĐTĐ cần điều trị RL
cholesterol máu để phòng ngừa biến cố tim mạch
LDL-C
> 190 mg/dL
… hướng dẫn chọn lựa loại statin cho từng đối
tượng cụ thể …
Statin hiệu lực cao (IA)
Giảm ≥50% LDL-C
ĐTĐ đã có BTM do VXĐM
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at:
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217. Accessed November 13, 2013.
Statin hiệu lực cao (IB)
Giảm ≥50% LDL-C
ĐTĐ có LDL-C ≥190 mg/dL
Statin hiệu lực trung bình (IA)
Giảm 30% - 50% LDL-C
ĐTĐ có mức LDL-C 70-
189 mg/dL, và tuổi 40-75
Statin hiệu lực cao nếu có nguy cơ
ước tính 10 năm BTM do VXĐM
≥7.5%* (IIaB)
Giảm ≥50% LDL-C
… và phân loại hiệu lực giảm LDL-C của statin
Statin hiệu
lực cao
Statin hiệu

‡

Pravastatin
40 (80) mg
Lovastatin
40 mg
Fluvastatin
XL 80 mg
Fluvastatin
40 mg bid
Pitavastatin
2–4 mg Simvastatin 10 mg

Pravastatin
10–20 mg
Lovastatin
20 mg
Fluvastatin
20–40 mg
Pitavastatin
1 mg

Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at:
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217. Accessed November 13, 2013.
Lifestyle modification remains a critical component of ASCVD risk reduction, both prior to and in concert with
the use of cholesterol lowering drug therapies.


3.87

4.39

4.91

5.43

20
15
10
5
0
mmol/L
2.5
1.8
ATP-3, ESC 2011
Theo dõi và đánh giá hiệu quả
điều trị  lượng hóa ?
Thiếu bằng chứng thuyết phục
ADA 2014 vẫn khuyến cáo mức mục tiêu
LDL-C cho BN ĐTĐ tương ứng với NCEP-ATP
III & EAS/ESC 2011
Bệnh nhân nguy cơ rất cao: Bệnh tim mạch kèm theo: đa yếu tố nguy cơ chính (đặc biệt là ĐTĐ); các
yếu tố nguy cơ nặng và kiểm soát kém ( như hút thuốc lá); Hội chứng chuyển hóa (triglycerides ≥200
mg/dL + non–HDL-C ≥130 mg/dL với HDL-C <40 mg/dL); và HCVC.
1

1. Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239.
2. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

Nếu BN điều trị thuốc không đạt được mục tiêu với
liều statin tối đa dung nạp được, giảm LDL-C 30-40%
so với mức nền là 1 mục tiêu lựa chọn thay thế.
Điều trị phối hợp không cho thấy lợi ích tim mạch
tăng thêm và không được khuyến cáo rộng rãi.
Nhìn nhận chung từ các khuyến cáo mới
21

• Cả hướng dẫn ACC/AHA 2013 và ESC/ EAS 2011 đều
• Kết luận rằng LDL-C chắc chắn là một yếu tố nguy cơ của BTM do VXĐM.
• Đánh giá các bằng chứng khoa học một cách hệ thống.
• Khuyến khích thay đổi lối sống.
• Hướng dẫn của ESC/ESA 2011 xem xét tất cả các bằng chứng hiện có,
không chỉ là các thử nghiệm, cũng như tầm quan trọng của các thông số
lipid và cung cấp một hướng dẫn thực hành trên một phạm vi rộng hơn
bao gồm cả phòng ngừa của BTM do VXĐM và RL CH lipid.
• Hướng dẫn ACC/AHA 2013 chỉ xem xét bằng chứng từ các thử nghiệm
ngẫu nhiên European Heart Journal Advance Access published March 17,2014
• Giúp xác định BN ĐTĐ cần điều trị giảm biến cố tim mạch
với statin để hạ LDL-C
• Giúp lựa chọn statin với liều lượng phù hợp một cách đơn
giản
• Mục tiêu LDL-C cụ thể là cần thiết để đánh giá điều trị và
theo dõi bệnh nhân