BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
oOo NGUYỄN BÁ THẮNG
KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
CỦA NHỒI MÁU NÃO
DO TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
oOo
NGUYỄN BÁ THẮNG
KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
CỦA NHỒI MÁU NÃO
DO TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
Trang
Trang phụ bìa
i
Lời cam đoan
ii
Mục lục
iii
Danh mục các chữ viết tắt v
Danh mục các bảng viii
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
xi
xiii
Đặt vấn đề 1
Chương 1. Tổng quan tài liệu 4
1.1 Tổng quan về đột quỵ 4
1.2 Tổng quan về nhồi máu não 5
1.3 Tưới máu não và tuần hoàn bàng hệ 10
1.4 Tổng quan về tắc động mạch cảnh trong 14
1.5 Các yếu t
ố tiên lượng nhồi máu não 34
1.5 Các nghiên cứu liên quan tiên lượg nhồi máu não tắc động mạch cảnh
trong
36
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 39
2.1 Đối tượng nghiên cứu 39
2.2 Phương pháp nghiên cứu 40
2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 53
Chương 3. Kết quả nghiên cứu 55
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt tiếng Việt
ĐH: Đường huyết
ĐM: Động mạch
ĐMC: Động mạch cảnh
ĐMNG: Động mạch não giữa
ĐTĐ: Đái tháo đường
HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr: Huyết áp tâm trương
KTC: Khoảng tin cậy
MM: Mạch máu
NC: Nghiên cứu
NMN: Nhồi máu não
NN: Nguyên nhân
NV: Nhập viện
TC: Tiền căn
THA: Tăng huyết áp
T/g: Thời gian
XV: Xuất viện
XVĐM: Xơ vữa độ
ng mạch
vi
Từ viết tắt tiếng Anh
A1, A2: Anterior (Cerebral Artery) 1,2 – động mạch não trước đoạn trước (1)
và sau (2) động mạch thông trước
BI: Barthel Index – Chỉ số Barthel
rCBF: Regional cerebral blood flow – Tưới máu não vùng
rCVR: Reactive cerebrovascular reserve – Dự trữ tưới máu não phản ứng
SPECT: Single Photon Emission Tomography – Chụp cắt lớp phát đơn quang tử
TG: Triglyceride
UK: United Kingdom – Vương Quốc Anh
viii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 1.1 Tần suất các loại đột quỵ chính (theo Framinham) 4
Bảng 1.2 Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST 7
Bảng 3.1 Phân nhóm độ nặng đột quỵ theo điểm NIHSS lúc nhập viện 59
Bảng 3.2 Kết quả các cận lâm sàng 61
Bảng 3.3 Đặc điểm các nhóm tổn thương nhồi máu não 68
Bảng 3.4 Đặc điểm bàng hệ và tình trạng đoạn M1 trong các nhóm tổn
thương não
72
Bảng 3.5 Kết cục tử vong do mọi nguyên nhân theo ướ
c tính Kaplan-Meier 75
Bảng 3.6 Phân tích đơn biến cho các biến định tính theo kết cục chức năng
(phế tật nặng hoặc tử vong)
77
Bảng 3.7 Phân tích đơn biến cho các biến định lượng theo kết cục chức
năng
78
Bảng 3.8 Mô hình 1 – phân tích hồi quy đa biến logistic với tiến tình trạng
M1 cùng bên
79
Bảng 3.9 Giá trị của công thức tiên đoán kết cục chức năng 1 năm 81
88
Bảng 3.20 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến lâm sàng 88
Bảng 3.21 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến cận lâm sàng 89
Bảng 4.1 Đặc điểm giới tính và tuổi của các nghiên cứu tắc độ
ng mạch
cảnh trong
90
Bảng 4.2 Kết cục phục hồi chức năng ở bệnh nhân nhồi máu não tắc động
mạch cảnh trong
106
Bảng 4.3 Mức độ hồi phục chức năng so với các nghiên cứu trong nước
trên đối tượng nhồi máu não chung
107
Bảng 4.4 Tiên lượng kết cục sau tắc động mạch cảnh trong theo các nghiên
cứu cũ
110
Bảng 4.5 Tỉ lệ tử vong ở b
ệnh nhân đột quỵ thiếu máu não theo các nghiên
cứu trong nước
111
x
Bảng 4.6 Tỉ lệ tái phát đột quỵ trên bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong
qua các nghiên cứu
113
Bảng 4.7 Tiên đoán tái phát đột quỵ qua phân tích đơn biến trong nghiên
cứu của Grubb và cộng sự
125
xi
xii
Hình 3.8 Tổn thương lớn vùng sâu, gồm các nhân nền và bao trong 70
Hình 3.9 Nhồi máu não vùng vành tia 70
Hình 3.10 Nhồi máu não vùng ranh giới sau 71
Hình 3.11 Nhồi máu não ổ nhỏ vành tia, nhồi máu một nhánh vỏ 71 xiii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 51
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới trong mẫu nghiên cứu 55
Biểu đồ 3.2 Phân bố nơi cư trú 56
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp 56
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu 57
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh tim trong mẫu nghiên cứu 57
Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ hút thuốc, uống rượ
u trong mẫu nghiên cứu 57
Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ cơn thoáng thiếu máu não 58
năng
80
Biểu đồ 3.25 Biểu đổ hộp điểm số tiên lượng của hai nhóm kết cục chức
năng
81
Biểu đồ 3.26 Phương trình sống còn theo hình ảnh nhồi máu não 85
Biểu đồ 3.27 Phương trình sống còn theo tình trạng đoạn M1 cùng bên 85
Biểu đồ 3.28 Phương trình hồi quy Cox theo hình ảnh tổn thương nhồi máu
não
89
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu não là một thể bệnh phổ biến nhất của đột quỵ [97]. Mặc dù tử vong của
nhóm này không cao bằng xuất huyết não và xuất huyết khoang dưới nhện, nhưng do
tần suất mắc bệnh cao nhất cộng với một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân có kết cục mất chức
năng, mất sức lao động nặng nề, nên đây là một thể bệnh đ
áng được quan tâm đặc
biệt. Hơn nữa, so với xuất huyết não thì đột quỵ thiếu máu não là dạng bệnh có nhiều
khả năng được can thiệp điều trị hơn, với nhiều phương pháp can thiệp cả cấp cứu
lẫn trì hoãn, cả điều trị lẫn phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát đã được nghiên
cứu và áp dụng thực tế, đạt được nhi
ều kết quả khả quan.
Tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng là một thể đặc biệt trong các nguyên nhân
gây nhồi máu não. Bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong có thể rất nặng
nề nếu hệ thống bàng hệ không hoạt động tốt, dẫn tới tử vong hoặc phế tật nặng
[54],[61],[128]. Tuy nhiên vẫn có không ít trường hợp chỉ có đột quỵ ở mức độ
trung
hướng nghiên cứu rất quan trọng tuy nhiên không phải mục tiêu cho nghiên cứu của
chúng tôi ở thời điểm hiện tại, chủ yếu vì tình hình thực tế các bệnh nhân này đến
bệnh viện chúng tôi không phải trong giai đoạn tối cấp.
Tại Việt Nam hiện tại chưa có công trình nào khảo sát nhóm bệnh nhân đặc biệt này
được công bố. Do đó cần thiết phải có một nghiên cứu khảo sát một cách hệ thống
các đặc điểm bệnh, từ lâm sàng, mức độ tổn thương trên hình ảnh học, thực trạng tuần
hoàn bàng hệ, đến kết cục của bệnh vớ
i điều trị nội khoa, cũng như tìm các yếu tố có
thể tiên đoán được các kết cục này. Nếu bệnh cảnh thực sự nặng nề, việc xúc tiến các
nghiên cứu và ứng dụng thực tế can thiệp tái thông khẩn là cấp thiết để cải thiện kết
cục sống và hồi phục chức năng. Đồng thời nếu tìm được các yếu tố tiên đoán kế
t cục
sẽ giúp chúng ta chủ động hơn trong điều trị và chọn lựa những bệnh nhân nguy cơ
cao để đưa vào nghiên cứu can thiệp tích cực như phẫu thuật bắc cầu để giảm thiểu
tái phát.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát các yếu tố tiên lượng
của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong, với các mục tiêu sau:
3
1. Mô tả đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhu mô não ở các bệnh nhân
nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong
2. Mô tả kết cục sống, hồi phục chức năng, và kết cục tái phát đột quỵ của các
bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong.
3. Tìm các yếu tố liên quan đến tiên lượng các kết cục của bệnh nhân nhồi máu
não tắc độ
ng mạch cảnh trong.
4
Chương 1
Mỹ và châu Âu, tỉ lệ xuất huyết não ở châu Á cao hơn, như Nhật Bản là 23 - 30%,
Trung Quốc là 44%, có lẽ do không ki
ểm soát tốt tình trạng cao huyết áp [97]. Ở Việt
Nam chưa có công trình nghiên cứu dịch tễ nào về đột quỵ trên quy mô toàn quốc,
chúng tôi ghi nhận có hai nghiên cứu ở mức độ tỉnh [5] và khu vực [18] là các nghiên
cứu dịch tễ lớn đáng kể, theo đó tương quan giữa nhồi máu não và xuất huyết não
cũng cùng xu hướng như các nước châu Á khác, đó là tỉ lệ xuất huyết não cao hơn so
với Âu-Mỹ.
1.2. TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU NÃO
Thiếu máu não cục bộ có thể xảy ra do tắc động mạch hoặc tắc tĩnh mạch não. Riêng
trong tắc động mạch, thiếu máu não cục bộ lại có thể xảy ra ở hệ thống tuần hoàn
trước (hệ cảnh) hoặc hệ thống tuần hoàn sau (hệ đốt sống thân nền). Nghiên cứu này
tập trung vào nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong.
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ của nh
ồi máu não
1.2.1.1. Tuổi: Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, hầu hết đột quỵ xảy ra ở tuổi trên 65, rất
ít khi xảy ra dưới 40 tuổi. [8], [29], [97]
1.2.1.2. Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ; ở Mỹ, người gốc Phi có tỉ lệ
mắc bệnh cao hơn các nhóm khác. [8], [29], [97]
1.2.1.3. Tăng huyết áp:
Cao huyết áp là yếu tố nguy cơ mạnh nhất đã được công nhậ
n từ lâu. Cả trị số huyết
áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương đều có vai trò trong nguy cơ đột quỵ do làm tăng
nhanh tiến trình XVĐM và thúc đẩy bệnh lý mạch máu nhỏ. Nhiều tác giả thường coi
huyết áp tâm trương có vai trò quan trọng hơn trong việc làm tăng nguy cơ đột quỵ
và các nghiên cứu lâm sàng cũng thường dùng huyết áp tâm trương làm cơ sở để phân
6
loại. Tuy nhiên nhiều bằng chứng hiện nay cho thấy huyết áp tâm thu vẫn là trị số
quan trọng nhất cho nguy cơ tim mạch nói chung, bao gồm nguy cơ đột quỵ [29],[97].
thành lập khối XVĐM ở động mạch cảnh và tạo phình mạch nội sọ. Trong các loại
đột quỵ thì nguy cơ do thuốc lá là cao nhất cho xuất huyết dưới nhện, trung bình cho
nhồi máu não, và thấp nhất cho xuất huyết não [97].
1.2.1.8. Rượu: vẫn còn bàn cãi, nói chung uống nhiều rượu làm tăng nguy cơ bệnh lý
mạch máu não, nhưng uống một lượng rượu nhỏ, đặc biệt là vang đỏ, đều đặn mỗi
ngày lạ
i có tác dụng bảo vệ.
1.2.2. Nguyên nhân của nhồi máu não
Có bốn nhóm nguyên nhân chính của nhồi máu não được ghi nhận [8], [29], [97]:
- Bệnh lý mạch máu lớn, đại diện là huyết khối xơ vữa động mạch
- Bệnh lý mạch máu nhỏ, điển hình là bệnh mạch máu nhỏ do tăng huyết áp
- Lấp mạch từ tim, phổ biến nhất là rung nhĩ
- Bệnh lý huyết học
Ngoài ra còn mộ
t tỉ lệ khá cao (20-25%) không tìm được nguyên nhân dù đã khảo sát
đầy đủ.
Bảng 1.2. Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST.
Đặc điểm XVĐM
lớn
Lấp mạch
từ tim
Tắc ĐM
nhỏ
Nguyên
nhân khác
Lâm sàng
- RL chức năng vỏ não hoặc tiểu não.
- Hội chứng lỗ khuyết
+/-
Cận lâm sàng khác
- Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ
- Nguồn thuyên tắc từ tim
- Bất thường khác
+
-
-
-
+
-
-
-
-
-
-
+
8
Nghiên cứu TOAST [28] đã đưa ra một phân loại nguyên nhân nhồi máu não được
chấp nhận và sử dụng rộng rãi. Theo phân loại TOAST, nhồi máu não được xếp vào
5 nhóm nguyên nhân. Việc quyết định chẩn đoán nguyên nhân của một trường hợp
nhồi máu não được dựa trên các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính hoặc
cộng hưởng từ, siêu âm tim, siêu âm dupplex động mạch cảnh - đốt sống, và các xét
nghiệm về tình trạng tă
Kiểm soát đường huyết: đường huyết trong giai đoạn cấp có hiện tượng tăng phản
ứng, tuy nhiên đường huyết cao cũng là một yếu tố tiên lượng xấu, dù bệnh nhân có
tiểu đường hay không. Do đó đường huyết thường được điều chỉnh trong giai đoạn
cấp nếu tăng quá 200 mg/dL [73].
Nước điệ
n giải: bù nước đủ, điều chỉnh các rối loạn điện giải nếu có. Lưu ý không sử
dụng các dung dịch chứa glucose hoặc nước tự do, vì có khả năng làm gia tăng hiện
tượng phù não, tăng áp lực nội sọ [73].
1.2.3.2. Điều trị bằng các thuốc chống huyết khối:
Thuốc tiêu sợi huyết: theo khuyến cáo dựa trên các bằng chứng từ các thử nghiệm
lâm sàng ngẫ
u nhiên, mù đôi, có thể sử dụng rt-PA cho các bệnh nhân nhồi máu não
đến sớm trong vòng 4,5 giờ sau khởi phát, với nhiều tiêu chuẩn khắt khe như khiếm
khuyết thần kinh đáng kể nhưng không quá nặng (điểm NIHSS từ 4-25) và không hồi
phục nhanh, khối nhồi máu không quá 1/3 vùng tưới máu của động mạch não giữa,
huyết áp không quá 185/110 mmHg, không có các chống chỉ định… [73] Đây là biện
pháp tích cực nhất với mục tiêu làm thông lại mạch máu tắc, tuy nhiên cử
a sổ hẹp và
chọn lọc bệnh nhân khắt khe nên chỉ một số nhỏ bệnh nhân có thể được áp dụng.
Các can thiệp mạnh tay hơn gồm có tái thông nội mạch bằng thuốc tiêu huyết khối,
và tái thông bằng lấy huyết khối cơ học [73]. Hiện nay tái thông thuốc tiêu huyết khối
đường động mạch không còn được sử dụng nhiều do hiệu quả không cao, ngược lại
can thiệp lấy huyết kh
ối cơ học ngày càng được quan tâm, đặc biệt với các dụng cụ
mới được chấp thuận, điển hình là các dụng cụ lấy huyết khối bằng stent (stent
retrievers), với hiệu quả tái thông cao hơn dù vẫn chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo
đại trà [73]. Tắc động mạch lớn cấp tính là một chỉ định tiềm năng của lấy huyết khối
cơ học, do cục huyết khối thường lớn, ít khả năng tái thông được bằng rtPA tĩnh
mạch.
10
thị, và phần dưới thùy thái dương. Trong đó, động mạch não sau cấp máu cho thùy
chẩm, đồi thị, và phần dướ
i-trong của thùy thái dương. Hệ động mạch cảnh cấp máu
Copyright: Tài liệu đại học ©