B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI


NGUYN TH THU HIN
NGHIÊN CứU NGUYÊN NHÂN Và MộT Số
YếU Tố
TIÊN LƯợNG CủA HộI CHứNG WEST
TạI VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
CNG LUN VN THC S Y HC
H NI 2012
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI


NGUYN TH THU HIN
NGHIÊN CứU NGUYÊN NHÂN Và MộT Số
YếU Tố
TIÊN LƯợNG CủA HộI CHứNG WEST
TạI VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : NHI KHOA
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Vn Thng
H NI 2012
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACTH : Adreno Corticotropin Hormone
CRH : Corticotropin Releasing Hormone
ĐK : Động kinh

người ở các nước đang phát triển và 41-50 trên 100.000 ở các nước phát
triển [14].
Hội chứng West là một loại động kinh bắt đầu từ thời kỳ trẻ nhỏ, hội
chứng này còn được gọi là co thắt trẻ nhỏ (infantile spasm) biểu hiện bằng
những cơn giật kiểu co thắt, loạn nhịp cao điện thế trên điện não đồ, kèm
theo trẻ thường có biểu hiện chậm phát triển tinh thần vận động. Ở Mỹ cơn
co thắt trẻ nhỏ chiếm 2 % động kinh trẻ em, tỷ lệ cơn co thắt trẻ nhỏ từ 2.5
– 6 / 10000 trẻ sinh sống. Tại Đan Mạch tỷ lệ mắc chiếm 4,2 %, tại Hà Lan
là 7,6% trong số động kinh trẻ em. Hầu hết bệnh nhân tử vong trong 10
năm đầu, 10 % xảy ra sau tuổi 20. Một nghiên cứu thuần tập tại Atlanta
(1975) thấy rằng 15% bệnh nhân chết ở tuổi 11 và 35% bệnh nhân chết ở
tuổi 25. [17]
Nguyên nhân của hội chứng West có thể là do tổn thương thực thể
của não bộ (nhóm động kinh triệu chứng) xảy ra trước, trong, sau sinh hoặc
không xác định được nguyên nhân (nhóm căn nguyên ẩn).
5
Hội chứng West thường dễ chẩn đoán nhưng vấn đề điều trị còn
nhiều khó khăn, đây là một loại động kinh có tỷ lệ kháng trị cao và tiên
lượng của bệnh rất khó khăn. Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào nguyên
nhân, tổn thương não và sự đáp ứng với thuốc kháng động kinh. Thể tiên
phát điều trị thường dễ cắt cơn nhưng bệnh có tính chất di truyền, trái lại
thể mắc phải hay triệu chứng thường khó điều trị, bệnh nhân đáp ứng kém
với thuốc kháng động kinh.
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hội chứng West. Hoàng
Cẩm Tú (1996) nghiên cứu về bệnh động kinh trẻ em thấy hội chứng West
chiếm tỷ lệ 6,82% các loại động kinh [2], Nguyễn Minh Tuấn (2004) hội
chứng West chiếm 5.3% động kinh trẻ em được điều trị tại Bệnh viện Nhi
Trung ương [3].
Ngày nay, với điều kiện trang thiết bị, kỹ thuật hiện đại cho chẩn
đoán động kinh như máy chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET, điện

lặp lại. Ông cho rằng động kinh là một trong những bệnh của não.
Cuối thế kỷ 18 và đầu thế kỷ 19 John Hughlings Jacjson (1874-1911)
đã mô tả lâm sàng và tổn thương của động kinh cục bộ và đã đưa ra một giả
thuyết về định nghĩa động kinh: Động kinh là cơn kịch phát phóng điện
đồng thời, quá mức và tự duy trì của một quần thể noron trong chất xám vỏ
não [9].
7

Năm 1924 Hans Berger lần đầu tiên thành công trong kỹ thuật ghi
điện não đồ ở người.Năm 1935 Gibbs- David và Lennox công bố các hoạt
động kịch phát của động kinh trên điện não đồ [9].
Năm 1841 William James West là một bác sỹ người Anh lần đầu tiên
mô tả biểu hiện lâm sàng ở chính con trai 4 tháng tuổi của ông trên tạp chí
Lancet. Tại Pháp sau 40 năm Fere (1883) đã mô tả máy giật kiểu “salaam”
(chào) là một triệu chứng có thể gặp trong nhiều bệnh. Ông đã nhận thấy sự
liên quan giữa sự thoái triển tâm thần và tiên lượng bệnh. Ông cũng là
người đầu tiên phân biệt được dạng triệu chứng hay căn nguyên ẩn [19].
Hàng trăm năm sau sự mô tả của West về cơn co giật của con trai
ông chỉ có vài báo cáo về rối loạn co giật này xuất hiện trong y văn bằng
tiếng Anh. Cho đến năm 1941 chỉ có 68 trường hợp được báo cáo trong y
văn (Wohler 1941) [19].
Từ năm 1950, Lennox và Davis đã mô tả hình ảnh điện não đồ đặc
biệt đó là những nhọn, sóng chậm. Năm 1952, Gibbs F.A và Gibbs E.L đã
mô tả hình ảnh điện não đồ kinh điển ngoài cơn của hội chứng này và đưa
ra thuật ngữ “loạn nhịp điện thế cao”.Ở châu Âu Gastaut và Remond
(1952), Hess và Neuhaus (1952) đã công bố triệu chứng lâm sàng và điện
não đồ bất thường của rối loạn co giật đặc biệt này.
Năm 1946 Felix Block và Edward Purcell đã phát hiện ra hiện tượng
cộng hưởng từ hạt nhân và từ những năm 1950 đến năm 1970 cộng hưởng
từ đã được ứng dụng và phát triển rộng rãi.Và đó là cơ sở vật lý quan trọng

gái là 1.5 /1, theo Jeavons 1985.
Hội chứng West liên quan đến yếu tố gia đình là hiếm gặp, khoảng
4% các trường hợp (Aicardi- 1994). Tuy nhiên những co thắt này đã được
9
báo cáo xảy ra ở những trẻ sinh đôi cùng trứng, Pavone 1980. Nguy cơ lặp
lại của hội chứng West ở anh em ruột được ước lượng là nhỏ hơn 1%
(Dulac 1993).
Tuổi khởi bệnh cao nhất là từ 3 đến 7 tháng và thường trước một
tuổi, trong đó 50-70 % bệnh bắt đầu từ 3-7 tháng, 85% ở trẻ dưới một tuổi,
93% ở trẻ dưới hai tuổi. Khởi bệnh sau một tuổi Jeavons và Bower (1964)
gặp ở 3% trẻ, Chevrie và Aicardi gặp ở 5%, Limbroso (1983) gặp ở 10%
trẻ. Ở Việt Nam, Ninh Thị Ứng (1982-1990) nghiên cứu 142 trẻ bị hội
chứng West trong đó trẻ dưới một tuổi chiếm 76,7%.[1],[4]
1.4. Phân loại
Năm 1981 liên hội chống động kinh quốc tế đã đưa ra phân loại cơn
động kinh dựa trên hai chỉ tiêu: Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh điện não
đồ. Về tổng thể bảng phân loại này gồm ba nhóm chính: Cơn động kinh cục
bộ, cơn động kinh toàn bộ và cơn động kinh không phân loại. Bảng phân
loại này giúp sử dụng chính xác các thuật ngữ về cơn động kinh.
Cách phân loại động kinh theo cơn giúp thầy thuốc chẩn đoán và
phân loại nhanh được cơn động kinh nhưng khó xác định được nguyên
nhân gây bệnh. Do đó tiên lượng bệnh cũng gặp nhiều khó khăn và việc
điều trị hướng về cắt cơn đơn thuần nhiều hơn là điều trị căn nguyên.
Để có thể biết rõ bản chất động kinh và can thiệp sâu vào tác nhân
gây bệnh, năm 1989 Liên hội quốc tế chống động kinh đã đề xuất bảng
phân loại về động kinh theo các hội chứng động kinh. Bảng phân loại động
kinh theo hội chứng động kinh dựa trên sự tổng hợp thông tin từ triệu
chứng học và nguyên nhân.
10
Bảng 1. Phân loại quốc tế các cơn động kinh 1981[1]

-Động kinh lành tính ở trẻ nhỏ có liên quan đến hoạt động kịch phát ở
vùng Rolando
-Động kinh lành tính trẻ nhỏ có hoạt động kịch phát ở vùng chẩm
Động kinh triệu chứng
-Hội chứng Kojewnikow hay động kinh cục bộ liên tục
-Các loại động kinh ở thùy: Thái dương, trán, đỉnh, chẩm.
Động kinh căn nguyên ẩn: Khi các căn nguyên còn chưa được tìm ra
người ta gọi là động kinh cục bộ căn nguyên ẩn
Động kinh và các hội chứng động kinh toàn bộ
Động kinh nguyên phát liên quan đến tuổi
-Co giật sơ sinh lành tính có tính chất gia đình
-Co giật sơ sinh lành tính
-Động kinh giật cơ lành tính ở trẻ nhỏ
-Động kinh cơn vắng ở tuổi thiếu niên
-Động kinh giật cơ ở tuổi thanh niên
-Động kinh cơn lớn khi tỉnh giấc
-Động kinh xuất hiện trong một số hoàn cảnh đặc biệt
-Các loại động kinh khác có thể phân loại giống động kinh toàn bộ,
nguyên phát nhưng không nằm trong các hội chứng đó.
Động kinh căn nguyên ẩn hay động kinh triệu chứng, đặc biệt
-Các cơn co thắt tuổi nhỏ (hội chứng West)
-Hội chứng Lennox- Gastaut
-Động kinh với các cơn giật co đứng không vững
-Động kinh với cơn vắng ý thức có giật cơ
12
Động kinh triệu chứng
-Động kinh không có căn nguyên đặc hiệu:
Bệnh não giật cơ sớm
Bệnh não tuổi thơ xuất hiện sớm với hoạt động bùng phát- dập tắt(hội
chứng Otahara)

• Bệnh não gây động kinh ở trẻ nhũ nhi (hội chứng West )
• Động kinh giật rung cơ lành tính
• Động kinh giật rung cơ nặng (hội chứng Dravet)
• Động kinh cục bộ di trú
• Co giật cục bộ lành tính
• Co giật lành tính có tính chất gia đình
Lứa tuổi tiền học đường (2-6 tuổi)
• Động kinh cơn vắng ý thức kèm rung giật cơ (hội chứng
Tassinari)
• Bệnh não gây động kinh ở trẻ tiền dậy thì ( hội chứng Lennox-
Gastaut)
• Động kinh với các cơn giật rung cơ mất đứng ( hội chứng Doose)
• Động kinh thất ngôn mắc phải (hội chứng Landau- Kleffner)
• Động kinh với các sóng gai nhon liên tục trong giấc ngủ
• Các động kinh cục bộ triệu chứng/ căn nguyên ẩn
Lứa tuổi học đường và vị thành niên (trên 6 tuổi)
• Động kinh cơn vắng
• Động kinh cục bộ lành tính với các nhọn ở trung tâm thái dương
(ĐK rolando)
• Động kinh thùy chẩm lành tính
14
• Động kinh toàn thể kèm co giật do sốt
• Các động kinh phản xạ (ĐK nhạy cảm ánh sáng, ĐK khi đọc)
• Động kinh cơn vắng ý thức ở tuổi thiếu niên
• Động kinh cơn trương lực – giật rung khi thức dậy
• Động kinh giật rung tuổi thiếu niên
• Động kinh thùy trán ban đêm di truyền trội NST thường
• Các động kinh giật rung cơ tiến triển
Mọi lứa tuổi
• Các động kinh cục bộ triệu chứng / căn nguyên ẩn

+ Chấn thương sản khoa.
- Các nguyên nhân sau sinh:
+ Thiếu máu não, thiếu oxy não.
+ Chấn thương sản khoa gây xuất huyết dưới màng cứng, trong nhu
mô não hoặc trong não thất.
+ Viêm màng não, viêm não do Herpes, nhiễm Cytomegalovirus,
virus Ebstein-Barr.
+ Bệnh chuyển hóa chiếm 10-17 %: bệnh loạn dưỡng não chất trắng,
bệnh ty thể…
- Yếu tố di truyền: Tiền sử gia đình có động kinh từ 3-6 %, sốt giật
từ 7-17 %. Những đột biến gen ảnh hưởng đến sự phát triển synap, sự sao
chép gen, phosphoryl hóa Protein, vận chuyển ion và một số chức năng
khác của tế bào. Nhờ kỹ thuật xét nghiệm gen và chẩn đoán hình ảnh ngày
càng hiện đại mà tỷ lệ những ca co thắt trẻ nhỏ với căn nguyên ẩn ngày
càng giảm theo thời gian. [7], [10]
1.6. Cơ chế bệnh sinh
Cho đến nay vẫn chưa rõ ràng, có một số giả thiết như sau:
16
- Liên quan đến cấu trúc dưới vỏ não: Wenzel D.1987 đã đo điện thế
thân não bằng kích thích thính giác thấy có bất thường từ 43 %-51,6%,
nhưng lại không quan sát được ở nhóm có căn nguyên ẩn. Hrachovy và
Forst (1989) đưa ra cơ sở sinh lý bệnh của hội chứng West có thể tìm thấy
ở thân não. Họ thừa nhận sự rối loạn chức năng của tế bào thần kinh trong
các nhân của hệ thống lưới cầu não và những vùng xung quanh. Người ta
đã tìm thấy các bất thường bệnh học ở vùng thân não như thay đổi viêm,
tăng chuyển hóa. Nhiều tác giả đề cập đến sự mất cân bằng giữa tăng hoạt
chất norepinephrin, serotonin và giảm hoạt chất tiết cholin.
- Bất thường điện não đồ và chức năng hành vi có thể do tổn thương
vỏ não: Các phóng điện ở vỏ não đã kích thích các cấu trúc dưới vỏ (thân
não) và loạn nhịp điện thế cao trên điện não đồ là một hiện tượng toàn thể

1.7. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng West
1.7.1.Lâm sàng của hội chứng West: bao gồm những cơn co giật và sự
chậm phát triển tinh thần vận động, có thể có những bất thường về thần
kinh, da.
- Co giật được chia làm 3 dạng:
+ Co thắt gấp: chiếm 34-42% [1], theo Ninh Thị Ứng chiếm 64.8%
[4], trẻ đột nhiên khóc thét, gập đầu, thân mình, hai tay co lên gấp bắt chéo
hình chữ thập trước ngực, hai chân gấp kiểu hình số 4, thường xảy ra hai
bên và cân xứng. Co thắt thành từng chuỗi gồm nhiều nhịp, mỗi nhịp co
thắt kéo dài 0.5 -2 giây. Cường độ co thắt phụ thuộc vào số nhóm cơ tham
gia, nếu co thắt gấp và khu trú nhiều ở vùng gáy thì có động tác gập đầu,
vùng bụng thì có thể làm thân gấp đôi ở eo bụng như con dao nhíp.
+ Co thắt duỗi: Biểu hiện bằng đầu ngửa ra sau, thân ưỡn ra, hai tay
choàng ra, hai chân dạng ra. Kiểu co thắt này chiếm 19-23%.
18
+ Co thắt hỗn hợp: bao gồm dạng giật đầu ngửa ra sau, hai tay hai
chân co rúm về phía trước hoặc co thắt gấp cổ, thân và cánh tay đồng thời
duỗi cẳng chân. Kiểu co thắt này chiếm 31-47%.
+ Các cơn co giật có thể xuất hiện khi thức, lúc bắt đầu ngủ hoặc khi
thức dậy.
- Chậm phát triển tinh thần, vận động:
+ Trong số những bệnh nhân bị hội chứng West triệu chứng, 68-85
% chậm phát triển tinh thần vận động, 5-15 % phát triển bình thường.
+ Trước khi xuất hiện co giật trẻ có thể vẫn phát triển tâm thần, vận
động bình thường. Sự thoái triển tâm thần vận động thường xuất hiện sau
cơn co giật đầu tiên vài tuần với biểu hiện chậm giữ được đầu, chậm quan
sát xung quanh, chậm ngồi. Những biểu hiện của chậm phát triển được
đánh giá bằng các test Denver, Brunel-Lezine, Gesell.
- Bất thường về thần kinh: bại não, não bé, não úng thủy, liệt nửa
người, giảm thị lực, giảm thính lực.

%, thể chai mỏng gặp 43 bệnh nhân (50 %), giãn não thất gặp 32 trường
hợp (36 %), chậm myelin hóa có 23 bệnh nhân (26.7 %), tổn thương nhân
xám có 17 bệnh nhân (19.7 %) và rộng khoang dưới nhện thấy ở 12 bệnh
nhân (14 %).[15]
- Chọc dò tủy sống:
+ Những trẻ nhỏ khởi phát co giật dạng West sớm cân nhắc chọc
dịch não tủy để loại trừ viêm màng não.
+ Ở những trẻ lớn hơn mà không có dấu hiệu nhiễm trùng thì việc
chọc do tủy sống cũng rất có giá trị trong việc đánh giá nguyên nhân
chuyển hóa của hội chứng West như tăng glycin.
20
Chọc dò tủy sống đánh giá các chỉ số tế bào, sinh hóa như đường,
protein, lactate, cấy dịch não tủy tìm vi khuẩn, xét nghiệm virus
- Các thăm dò cận lâm sàng khác:
+ Xét nghiệm máu đánh giá chức năng gan, thận, điện giải đồ,
đường, canxi, magne, phospho, lactate, ammoniac, pyruvat.
+ Xét nghiệm nước tiểu tìm acid amin, acid hữu cơ.
1.8.Điều trị
Mục tiêu điều trị hội chứng West là cắt được cơn giật đưa lại cuộc
sống tốt nhất cho trẻ với tác dụng phụ ít nhất và số lượng thuốc sử dụng ít nhất.
1.8.1.Corticotropin và corticosteroids:
Corticotropin (ACTH) và corticosteroids là những thuốc cổ điển
được dùng để điều trị co thắt ở trẻ nhỏ. ACTH được tổng hợp ở tuyến yên
hoặc được đưa vào khi điều trị thực hiện chức năng kích thích tuyến vỏ
thượng thận bài tiết steroid vào máu khi cơ thể đáp ứng với những căng
thẳng. Các steroid qua hàng rào máu não dễ dàng, điều chỉnh sự biểu hiện
và giải phóng một số chất dẫn truyền thần kinh bao gồm các neuropeptid
gây co giật chủ yếu và CRH. Kết quả lâu dài của điều trị bằng ACTH và
những liệu pháp khác còn nhiều tranh cãi. Người ta thấy rằng điều trị bệnh
nhân bị hội chứng West bằng ACTH thì tỷ lệ co giật thấp hơn và phát triển

Cơ chế tác dụng: ức chế kênh canxi, điều hòa giải phóng chất dẫn
truyền thần kinh thông qua thụ thể GABA, glycin và liên kết với protein
SVA2 trong não. Liều dùng thay đổi từ 30-60mg/kg/ngày.
1.8.4.Valproic acid
Cơ chế tác dụng: Acid valproic hoặc natri valproat là thuốc chống
động kinh, bị phân ly thành ion valproat ở đường tiêu hóa. Tác dụng chống
động kinh của valproat có lẽ thông qua chất ức chế dẫn truyền thần kinh là
acid gama - aminobutyric (GABA). Valproat có thể làm tăng nồng độ
GABA do ức chế chuyển hóa GABA hoặc tăng hoạt tính của GABA ở sau
sinap. Liều dùng từ 15 – 45 mg/kg/ngày.
22
1.8.5.Lamotrigine
Năm 2004, Viện Hàn lâm Thần kinh học và hội thực hành Thần kinh
học trẻ em kết luận rằng "có đủ bằng chứng để dùng lamotrigine điều trị co
thắt trẻ em”.
Lamotrigine ức chế sự giải phóng của glutamate và ức chế
kênh natri dẫn đến sự ổn định của màng tế bào thần kinh.
1.8.6.Vigabatrin
Vigabatrin là một dẫn xuất vinyl của các chất ức chế dẫn truyền
thần kinh GABA (gama aminobutyric acid)
Liều ban đầu được đề nghị là 50mg/kg/ngày chia hai lần, có thể
tăng dần liều từ 25-50mg/kg/ngày trong mỗi 3 ngày để đạt hiệu quả
đến khi tới liều tối đa 150mg/kg/ngày.
1.9.Tiên lượng
Co thắt trẻ nhỏ là một trong những co giật có tiên lượng xấu
được khẳng định thông qua những theo dõi dọc. Một số lượng đáng kể
trẻ chậm trễ về tinh thần và tiếp tục co giật. Tiên lượng lâu dài phụ
thuộc vào nguyên nhân. Trẻ nhỏ với hội chứng West vô căn tiên lượng
tốt hơn những trẻ bị hội chứng West triệu chứng, chỉ 14% trẻ trong
nhóm bị hội chứng West triệu chứng phát triển tinh thần bình thường