BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
PHẠM THANH HUYEN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH GẶP PHẢN ỨNG BẤT lợ i của
THUỐC TRONG ĐlỂU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN HÀ NỘI
(KHÓA LUẬN TỐT NGHIÊP Dươc sĩ KHÓA 2000 - 2005)
Người hướng dẫn: PGS.TS Hoàng Kim Huyền
ThS. Lê Thị Kim Thanh
Nơi thực hiện: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
Thời gian thực hiện: 01/11/2004-30/4/2005
ÜWI
M Ờ ^ ũ c ả M ơ m
£uận lùitt Hít ự ỉtã (tiùìe Ítíừin thành- trtHiỊỊ í tí’ đềềtg, tìiễn giúp,
ĩtẻ' eủa ạ ia ¿tình, thầỊỊ. eê ÜÍI bạn, bè.
Ònt xiềt ạửi lài cảm ú’tt chăn. tliànli lùi sâu Site tái:
v q s , rJ<$. '3ôoàjnụr xJili 3CỈHI lỉỗnụỈÊL
xJltfS. Mê. &hi 3Cìnt <tĩfaattfL
đã lận. tâm faltón ụ, dẫn. oà ehi bứt) í'hú em UhèttíỊ ehi nhữnụ. Uìêu
thức tnừ eồn. phiìútig pháp Itụỉiiên eứu Uỉtúa hũe.
cjồi xin. tvảíi trọnq eám ổtt
- C/ntòtKi ^Đaì ỉif)e <ĩ)ưtỈ
4
L
i7fò
Q lèí
CW
• • • •
- (Bồ- mồn (Dư&c Lảm. iànụ
- 3Cỉtúư ^Dtiổe - (Bênh. úièn (J)hu iảti '3ÔỈL Q têi
¿tã tạú tttt)ì đ iề u kiỀềt ehtì tỏi íỉúàn th à n h Ulttìá lu ậ n tút ntịliiêp.

3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 17
3.1.2. Tình hình gặp ADR theo nhóm thuốc 18
3.1.3. Biểu hiện của các ADR đã gặp trong mẫu khảo sát 20
3.1.4. Biểu hiện ADR ở nhóm kháng sinh 21
3.1.5. ADR gặp phải theo đường dùng thuốc 23
3.1.6. Mức độ nghiêm trọng của ADR 24
3.1.7. Liên quan giữa đường dùng và mức độ của ADR 25
3.1.8. Thời gian phản ứng của ADR 26
3.1.9. ADR gặp phải theo type 28
3.1.10. Hướng xử trí của thầy thuốc khi xuất hiện ADR 3 0
3.2. Bàn luận 31
Phần 4. Kết luận và đề xuất
4.1. Kết luận 34
4.2. Đe xuất 35
Tài liêu tham khảo
Phụ lục
ĐẶT VẤN ĐỂ
Thuốc là một điều kỳ diệu của thời đại. Thuốc giúp cải thiện sức khỏe
và kéo dài tuổi thọ con người. Chúng tác động lên cuộc sống của hàng triệu
người mỗi ngày. Tuy nhiên có thuốc không có nghĩa là không có rủi do, bên
cạnh những lợi ích mà nó mang lại, thuốc còn là nguyên nhân gây hại lên sức
khỏe con người.
Trong nhiều thập kỷ qua nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh tật và tử
vong do thuốc là một trong những vấn đề y tế lớn và bắt đầu được các cán bộ
y tế và cộng đồng nhận thức ra.
Theo như nghiên cứu của trung tâm nghiên cứu Harvard trên 4031
bệnh nhân điều trị nội trú cho kết quả như sau: 6% bệnh nhân gặp phải biến
cố bất lợi do thuốc. Trong số những biến cố quan sát được có 1% trường họp
tử vong, 12% đe dọa tính mạng, 30% nặng Những nhóm thuốc thường liên
quan đến những biến cố đó bao gồm thuốc giảm đau, kháng sinh, an thần,

type là type A (tăng nặng) và type B (lạ).
- Type Ả (Tăng nặng)'. Là tác dụng dược lý quá mức hoặc là một biểu
hiện của tác dụng dược lý ở một vị trí khác; thường phụ thuộc liều và tiên
lượng được. Phản ứng type A bao gồm tương tác thuốc- thuốc, những phản
ứng do dùng thuốc quá liều, tác dụng phụ (tác dụng độc trên thính giác của
aminoglycosid), tác dụng thứ cấp (thay đổi hệ vi khuẩn chí đường ruột khi
dùng kháng sinh).
- Type B (Lạ): gồm những phản ứng không liên quan đến tác dụng dược
lý đã biết của thuốc; không phụ thuộc rõ ràng vào liều dùng và không tiên
2
lượng được; bao gồm những phản ứng cá biệt và tăng nhạy cảm đối với thuốc,
trong đó dị ứng thuốc là một ví dụ điển hình của phản ứng type B.
Phản ứng type A và type B có những đặc điểm như sau:
Bảng 1.1: Đặc điểm của phản ứng typeA và type B
Type A (Tăng nặng)
TypeB
Liên quan đến tác dụng dược lý của
Cá biệt và tăng nhạy cảm
thuốc.
Phụ thuộc liều
Không liên quan đến liều
Tiên lượng được
Không tiên lượng được
Phổ biến
Hiếm
Thường không nghiêm trọng Thường nặng
Phần lớn được phát hiện trước khi
Phần lớn được phát hiện sau khi thuốc
thuốc được lưu hành
được lưu hành

ADR type A bằng cách làm thay đổi lượng thuốc ở giai đoạn hấp thu hệ thống
hoặc cũng có thể ảnh hưởng đến tốc độ giải phóng hoạt chất gây ADR tại chỗ
hoặc toàn thân. Hàm lượng hoạt chất trong chế phẩm ảnh hưởng đến lượng
hoạt chất được hấp thu, kích thước tiểu phân, tính chất và lượng tá dược ảnh
hưởng đến tốc độ giải phóng dược chất. Ví dụ: dạng viên giải phóng kéo dài
có hàm lượng hoạt chất cao hơn viên thường và khi viên bị vỡ sẽ tạo ra một
nồng độ rất cao gây ADR toàn thân.
* Nguyên nhân dược động học: Những thay đổi về lượng trong những
quá trình dược động học bao gồm hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ
thuốc làm tăng nồng độ thuốc tại vị trí tác dụng dẫn đến tăng quá mức tác
4
dụng sinh học của thuốc và gây ra ADR type A.
- Thay đổi trong giai đoạn hấp thu: các yếu tố như thức ăn trong
đường tiêu hóa (đối với thuốc tăng hấp thu khi có mặt thức ăn), nhu động
đường tiêu hóa giảm, các bệnh ở niêm mạc ruột non và giảm chuyển hóa
bước đầu ở gan làm tăng lượng thuốc được hấp thu vào vòng tuần hoàn
chung có thể gây ADR type A.
- Thay đổi trong giai đoạn phân bố:
Thuốc chỉ phát huy được tác dụng sinh học khi ở dạng tự do. Những
nguyên nhân làm giảm liên kết thuốc- protein huyết tương (ví dụ bệnh nhân
giảm protein máu do hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng ) dẫn đến tăng
nồng độ thuốc tự do trong máu và gây ra ADR type A.
Ngoài ra, một số thuốc liên kết mạnh với protein của tổ chức và tích lũy
ở mô cũng là nguyên nhân gây ADR. Ví dụ Tetracyclin tạo chelat với mô
xương gây ức chế sự phát triển xương ở trẻ nhỏ và gây mất màu và phá hủy
men răng.
- Thay đổi trong giai đoạn chuyển hóa: tốc độ chuyển hóa thuốc giảm có
thể dẫn đến tích lũy thuốc và tăng nguy cơ ADR type A. Ví dụ: các thuốc
chống trầm cảm 3 vòng, chống động kinh, các thuốc chống đông máu đường
uống được chuyển hóa bằng phản ứng oxy hóa ở microsome gan bởi hệ

* Các nguyên nhân dược lực học: các nguyên nhân dược lực học gây ra
ADR type B bao gồm
- Các nguyên nhân về di truyền: sự khác biệt về gen giữa các cá thể là
nguyên nhân gây ra các đáp ứng bất thường, khác biệt về tác dụng dược lý
của thuốc. Ví dụ: Thiếu máu tan máu ở những người thiếu men Glucose-6
phosphat dehydrogenase (G6DP) trong hồng cầu do khác biệt về gen. Thiếu
G6DP sẽ làm thiếu hụt glutathion khử, vì thế dễ bị các tác nhân oxy hóa làm
6
biến tính phần globin trong phân tử hemoglobin gây thiếu máu tan huyết, ví
dụ một số thuốc có đặc tính oxy hóa như primaquin, chloraphenicol, aspirin
- Các nguyên nhân về miễn dịch gây ra những đáp ứng bất thường: Các
phản ứng với thuốc thông qua hệ miễn dịch của cơ thể có cơ chế khác
nhau. Có thể có 4 loại cơ chế chính về qua mẫn liên quan đến dị ứng như
trình bày ở bảng 1.2.
Bảng 1.2. Các loại phản ứng quá mẫn
Loại Kháng
thể
Cơ chế
Thí dụ và các thuốc gây phản ứng
I
IgE
-Phản vệ.
-Phản ứng kháng nguyên-
kháng thể ở dưỡng bào,
sinh histamin, leucotrien.
-Giải phóng yếu tố kích
thích tiểu cầu.
-Phản ứng phản vệ toàn thân thực
sự.
-Các penicillin, phalosporin.

ít gặp ở thuốc dùng toàn thân
(viêm da do tiếp xúc).
-Đặc trưng ở hiện tượng mẩn đỏ,
hiện tượng này nặng lên ở lần
dùng sau so với lần dùng trước,
khi dùng phải nhắc đi nhắc lại
nhiều lần.
1
1.4. CÁC YÉU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN sự PHÁT SINH ADR
1.4.1. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân và căn bệnh [14]
* Tuổi:
Có nhiều nghiên cứu chỉ ra mối tương quan rõ ràng giữa tuổi và
ADR gặp phải, trong đó trẻ sơ sinh và người cao tuổi là đối tượng có
nguy cơ cao.
- Người cao tuổi: do những thay đổi về dược động học và dược lực
học liên quan đến tuổi làm cho người cao tuổi nhạy cảm hơn dưới tác
động của thuốc. Hơn nữa người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh, sử
dụng nhiều thuốc nên dễ gặp tương tác thuốc. Những thuốc hay gây
ADR ở người cao tuổi là: thuốc an thần, lợi niệu, thuốc điều trị tăng
huyết áp, thuốc điều trị rối loạn tâm thần, digoxin.
- Trẻ sơ sinh: nguy cơ gặp phải ADR ở trẻ sơ sinh tăng lên, đặc biệt
ở trẻ đẻ non bởi một số enzym liên quan đến chuyển hóa và thải trừ
thuốc chưa đầy đủ. Các thuốc hay gây độc là: morphine, các barbiturat,
các Sulfonamid, các dẫn xuất của vitamin K và cloramphenicol. Một số
thuốc cần đặc biệt lưu ý đối với trẻ như aspirin gây Hội chứng Reye,
sodium valproate gây độc với gan.
* Giới tỉnh:
Nói chung không có sự khác biệt lớn về nguy cơ gặp phải ADR giữa hai
giới. Tuy nhiên, một số ADR hay gặp ở phụ nữ hơn so với nam giới, ví dụ:
rối loạn tạo máu do phenylbutazone và chloramphenicol.

những khoảng da lành, có thể có kèm theo sốt, có khi ngứa. Thương tổn
thường xuất hiện trong vòng tuần đầu sau khi dùng thuốc, về nguyên tắc, nếu
ngừng thuốc sớm sẽ giúp tai biến giảm nhanh.
9
Ngoại ban do thuốc phần lớn trường hợp là biểu hiện của một phản ứng
dị ứng kiểu tăng cảm ứng muộn, nhưng đặc biệt với ampicillin thì được xem
như là một phản ứng nhiễm độc.
Thuốc hay gây phản ứng ngoại là penicillin và dẫn xuất, sulfamid,
thuốc ngủ,
* Mày đay
Biểu hiện lâm sàng thường lành tính, sẩn phù, đỏ và ngứa nhưng có thể
xuất hiện các phản ứng phản vệ nặng. Các thương tổn xuất hiện nhanh chóng
sau khi dùng thuốc đối với người đã từng mẫn cảm với thuốc. Nếu là bệnh
huyết thanh thường có kèm theo sốt, đau khớp. Mày đay do thuốc thường
xuất hiện theo cơ chế dị ứng hoặc cơ chế dược lý học do giải phóng histamin.
* Đỏ da toàn thân:
Da đỏ và bong vảy lan rộng toàn bộ hoặc hầu như toàn bộ cơ thể, kéo dài
nhiều tuần hoặc nhiều tháng, có kèm theo hạch không đặc hiệu và có những
biểu hiện toàn thân: rối loạn điều hòa nhiệt, mất thăng bằng điện giải
v.v Thuốc chính gây ra bệnh này là cimetidin, isoniazid, cefalosporin,
penicillin, codein
* Viêm da dị ứng do tiếp xúc:
Tổn thương cơ bản là các mụn nước, kèm theo ngứa và tiến triển theo
nhiều giai đoạn. Người bệnh thấy ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, nổi mụn nước, phù
nề ở các vùng da hở, vùng tiếp xúc với thuốc. Có nhiều loại thuốc khác nhau
gây viêm da dị ứng do tiếp xúc, các thuốc dùng ngoài da như các loại mỡ
sulfamid, neomycin, các thuốc sát khuẩn, penicillin hay các thuốc dùng
đường uống, tiêm đều có thể gây viêm da dị ứng do tiếp xúc.
* Phù Quincke:
Phù Quincke là một dạng mày đay khổng lồ, nguyên nhân có thể do

11
- Suy thận cấp do giảm lưu lượng máu đến thận: các thuốc ức chế tổng
họp prostagladin, như aspirin và các thuốc chống viêm không Steroid khác có
thể dẫn đến suy thận loại này vì chúng gây co động mạch thận, giảm lưu
lượng máu đến thận và giảm độ lọc cầu thận.
- Suy thận cấp do tắc ống thận: biến chứng này ít gặp. Thuốc có thể gây
bệnh này: methotrexat liều cao có thể gây kết tủa trong ống thận dưới dạng 7-
hydromethotrexat ở nước tiểu acid, các sulfamid
* Suy thận mạn: đây là những bệnh ống thận-mô kẽ mãn tính (hoại tử
gai thận) do tích lũy thuốc trong ống thận. Những thuốc có thể gây biến
chứng này là: thuốc chống ung thư (ciplastin), phenacetin dùng lâu ngày và
liều cao
* Hội chứng thận hư: một số thuốc có thể gây bệnh cầu thận bằng cách
làm lắng đọng các phức họp miễn dịch dẫn đến hội chứng thận hư, không có
suy thận. Ví dụ: Captopril, trimethadion, muối bạc, muối thủy ngân
1.5.3. Viêm gan do thuốc:
Gan có vai trò rất quan trọng trong chuyển hóa các chất kể cả thuốc nên
dễ bị tác động có hại của thuốc.
* Viêm gan cấp tính:
- Viêm gan cấp tính hoại tử: tổn thương chính là hoại tử tế bào gan, chủ
yếu là vùng trung tâm tiểu thùy. Một số thuốc có thể gây bệnh lý này là:
paracetamol, isoniazid phối họfp với rifampicin
- Viêm gan cấp tính ứ mật: tổn thương chính là ứ mật, có thể ứ mật trong
tiểu thùy hoặc trong trung tâm tiểu quản, thông thường ở vùng trung tâm tiểu
thùy, ít khi hoại tử tế bào. Ví dụ một số thuốc có thể gây viêm gan cấp tính ứ
mật: các thuốc chống thụ thai đường uống, phenothiazin
- Thể hỗn hợp: thể này có cả hoại tử gan và ứ mật, ví dụ thuốc có thể gây
nên thể này: phenytoin, eythromycin,
12
* Viêm gan mãn tính và xơ gan: tổn thương chính trong viêm gan mãn

- Chỉ kê đơn các thuốc thật sự cần thiết.
- Nếu bệnh nhân đang sử dụng đồng thời quá nhiều thuốc thì cần cân
nhắc để tạm ngừng những loại thuốc chưa thật sự cần thiết, cần đánh giá có
tương tác bất lợi không trước khi kê đơn hoặc phát thuốc.
- Kiểm tra và hỏi bệnh nhân về những thuốc bệnh nhân đang dùng.
* Nắm vững thông tin về những loại thuốc đang dùng cho bệnh nhân:
- Hiểu rõ tính chất dược lý, tương tác, cơ chế chuyển hóa và ADR của
thuốc và chỉ nên kê đon những thuốc đã biết đầy đủ thông tin.
- Thường xuyên tham khảo, cập nhật các thông tin về thuốc và tương
tác thuốc.
- Thận trọng khi kê đơn những thuốc dễ xảy ra tương tác, đặc biệt là các
tương tác do vô tình như tương tác của thuốc với thức ăn, với rượu
* Nắm vững thông tin về các đỗi tượng bệnh nhân cỏ nguy cơ cao:
- Trẻ em, người già, có cơ địa dị ứng, có bệnh lí về gan, thận và các bệnh
nhân có bất thường về gen.
* Theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện sớm các biểu hiện của phản ứng
bất lợi do thuốc và có xử trí kịp thờL
14
Phần 2
ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Báo cáo về phản ứng bất lợi của thuốc ADR đã được Hội đồng thuốc
và điều trị của bệnh viện Phụ sản Hà Nội thẩm định từ tháng 1/1997 đến
tháng 4/2005.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: các báo cáo về biến cố bất lợi của thuốc đã được
Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện thẩm định và kết luận là ADR.
- Tiêu chuẩn loại trừ. các báo cáo về biến cố bất lợi của thuốc, sau khi
được Hội đồng thuốc và điều trị thẩm định thì nguyên nhân không phải là do
thuốc ; các trường hợp cùng sai liều, sai chỉ định điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu

- Vừa phải: cần thay đổi thuốc điều trị, điều trị đặc biệt hoặc tăng thời
gian nằm viện.
- Nghiêm trọng: nguy cơ nguy hiểm đến tính mạng hoặc gây ra những
tổn thương không hồi phục hoặc phải chăm sóc đặc biệt.
- Tử vong: trực tiếp hoặc gián tiếp gây tử vong cho người bệnh.
2.5. Phương pháp xử lí số liệu
- Số liệu được xử lý bằng chương trình Excel for Windows.
- Dùng phương pháp so sánh tỷ trọng, lập bảng, vẽ biểu đồ so sánh từng
chỉ tiêu.
16
Phần 3
KÉT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u
3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi
Căn cứ vào các báo cáo chúng tôi phân chia bệnh nhân thành 5 lớp tuổi,
kết quả khảo sát đựợc trình bày trên bảng 3.1.
Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân gặp phải ADR theo tuổi
Lứa tuổi bênh nhân
•
Số lượng Tỷ [ệ (%)
<30
28 40,5
31-40
23 33,3
41-50
16 23,3
51-60 02
2,9
>60 01

Hình 3.1: Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ bệnh nhân cổ tiền sử dị ứng
Nhận xét: Kết quả khảo sát trình bày trong bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân được báo cáo có tiền sử dị ứng với thuốc là 18,8%, tỷ lệ bệnh nhân có
tiền sử dị ứng khác (như dị ứng với thời tiết, thức ăn, hen phế quản ) là 20,3
%, bệnh nhân không có tiền sử bệnh dị ứng chiếm tỷ lệ là 60,1% . Ở 13 bệnh
nhân có tiền sử dị ứng thuốc đều là từng bị dị ứng với kháng sinh. Kết quả
được minh họa trên biểu đồ ở hình 3.1.
3.1.2. Tình hình gặp ADR theo nhóm thuốc
Dựa trên các báo cáo ADR của các thuốc, chúng tôi liệt kê những nhóm
thuốc gây ra ADR, các thuốc thuộc nhóm tim mạch, gây tê, hormon và máu
18
chúng tôi xếp vào mục số 5: các thuốc khác. Kết quả nghiên cứu được trình
bày trong bảng 3.3.
Bảng 3.3: ADR gặp phải ở các nhóm thuốc
STT
Nhóm thuốc
Thuốc cu thể
•
Số
ADR
Tỷ lệ
(%)
1
Kháng sinh Gôm nhiêu thuôc
(trình
bày ở mục 3.4)
43 62,3
2 Chông viêm phi steroid
(NSAIDs)
Ibuprofen 13 18,8

Số ADR
Tỷ lệ (%)
1
Ngoại ban
17 26,6
2
Ngoại ban, sốt
5 7,2
2 Mày đay
14 20.3
3 Phù Quincke
8 10.1
4 Viêm da dị ứng
5
7.2
5
Đỏ da toàn thân
2 2.9
6 Hồng ban đa dạng 2 2.9
7 Sưng và mọng đỏ quanh mắt 8
11,6
8
Chóng mặt, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa
5 7,2
10 Các phản ứng khác (ho, phù mạch) 3
4.3
Tổng 69 100.0
20
Nhận xét:
Từ kết quả khảo sát trình bày trong bảng 3.4 chúng tôi thấy rằng các

hồng ban đa dạng
6
14,0
Cefuroxim
Ngoại ban, mày đay
4 9,3
Cefadroxyl
Ban đỏ, ngứa
1 2,3
Cefotaxim
Viêm tại chỗ tiêm,
ngứa
2
4,7
Cộng
22
51,2
21