Phụ lục 5a
(Ban hành kèm theo NĐ số 209/NĐ-CP ngày 16/12/2004 & NĐ số 49/NĐ-CP
ngày 18/04/2008 của Chính phủ - sửa đổi bổ sung một số điều NĐ số 209NĐ-CP)

cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam
Độc Lập - Tự Do- Hạnh Phúc

.. , ngày tháng 12 năm 2008
biên bản số:
nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình xây dựng,
giai đoạn thi công xây dựng
công trình:
.
hạng mục : nền đờng km 0+00 ữ km 0+800.00 & Km1+200 ữ Km 2+005.00

1. Đối tợng nghiệm thu: Vét bùn, đắp nền đờng, đào nền, đào khuôn đờng, đào
rãnh thoát nớc dọc
...........................................................................................................................................................

2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
a. Đại diện chủ quản đầu t: .............................................................................
+ Ông (bà) : .
Chức vụ : Giám sát kỹ thuật A
+ Ông (bà) : .
Chức vụ : ..

b. Đại diện chủ đầu t: .
+ Ông (bà) : ..
Chức vụ : Chủ tịch UBND
+ Ông (bà) .
Chức vụ :Trởng ban Giám sát

- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng:
+ Tiêu chuẩn thi công và nghiệm thu TCVN
5. Đánh giá về chất lợng của công việc xây dựng đã thực hiện:
a) Về chất lợng công việc xây dựng:

Bên

B thi công phù hợp với hồ sơ thiết kế kỹ thuật, thiết kế điều chỉnh đã đợc phê
duyệt, đạt tiêu chuẩn xây dựng và các yêu cầu kỹ thuật chung của cấp đờng thiết
kế.
b) Các ý kiến khác nếu có: Không.
c) ý kiến của ngời nghiệm thu hoàn thành giai đoạn thi công xây dựng:
Phù hợp với hồ sơ thiết kế kỹ thuật, thiết kế điều chỉnh đã đợc phê duyệt
6. Kết luận:
- Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai các công việc
tiếp theo:
Chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai các công việc tiếp theo
...........................................................................................................................................................

- Yêu cầu sửa chữa hoàn thiện công việc xây dựng đã thực hiện và các yêu cầu
khác nếu có:
Không
...........................................................................................................................................................

T vấn giám sát

đd đơn vị thi công

kt thi công trực tiếp