MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA
I. PHẦN HÀNH CHÁNH
- Họ và tên:
- Dân tộc:
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ:
- Người thân:
- Ngày vào viện:

Tuổi:

Giới tính:

II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện:
2. Bệnh sử:
- Tình trạng lúc nhập viện:
- Diễn tiến bệnh phòng:
- Tình trạng hiện tại:
3.Tiền sử:
3.1. Bản thân:
a) Bệnh tật:
b) Thói quen:
c) Dị ứng thuốc:
3.2. Gia đình:
3.3. Dịch tễ, môi trƣờng xung quanh:
4. Khám lâm sàng: lúc.... giờ, ngày....
4.1. Khám tổng quát:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
- DHST: M: 86 lần/ph; Nhiệt độ: 37°C; HA: 150/70mmHg; Nhịp thở: 20 lần/ph
- Da niêm hồng, không xuất huyết, không vàng da. Lông tóc móng không dễ gãy rụng.

- Các phản xạ và trương lực cơ bình thường
4.7. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam/nữ, ….tuổi, vào viện vì lý do….. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử kết hợp khám
lâm sàng ghi nhận những hội chứng, triệu chứng sau:
6. Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt:
7. Biện luận chẩn đoán:
8. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả cận lâm sàng đã có:
9. Chẩn đoán xác định:
10. Hƣớng điều trị:
11. Tiên lƣợng – dự phòng:


HƢỚNG DẪN LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA
PHẦN 1. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ tên bệnh nhân (viết bằng chữ in hoa), giới tính, tuổi, dân tộc
2. Nghề nghiệp: (nếu đã về hưu thì phải ghi rõ nghề đã làm trước khi về hưu)
3. Địa chỉ: theo thứ tự: thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh. Số điện thoại (nếu có).
4. Ngày vào viện: giờ, ngày, tháng, năm
5. Địa chỉ liên lạc: ghi rõ họ tên người thân và địa chỉ
PHẦN 2. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VIỆN: là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh
(thường không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc gạch
nối, không được ghi dấu cộng giữa các triệu chứng).
2. BỆNH SỬ
2.1. Bệnh nhân mới nhập viện: bệnh sử gồm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: khởi phát triệu chứng đến lúc khám
- Giai đoạn 2: bệnh tình hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ năng, không ghi thực thể)
2.2. Bệnh nhân đã và đang điều trị tại bệnh viện: bệnh sử gồm 4 giai đoạn
- Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc khám

tả ở phần tiền sử.
3. TIỀN SỬ
3.1. Tiền sử bản thân:
a) Tiền sử bệnh tật:
- Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm... đã mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện tại hoặc các
bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ hoặc chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
- Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt này là biểu hiện một đợt tiến triển của bệnh như các
đợt khác trước đó thì mô tả các biểu hiện của các đợt bệnh trước, giống và khác gì so với đợt
bệnh lần này.
b) Thói quen: các thói quen, sinh hoạt ảnh hưởng đến bệnh hiện tại đang mắc (uống rượu bia,
hút thuốc lá, tiếp xúc hóa chất…)
c) Dị ứng: nêu các loại thức ăn, nước uống hoặc thuốc mà bệnh nhân bị dị ứng trước đây.
d) Tiền sử sản khoa: nếu liên quan bệnh
3.2. Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai mắc bệnh giống bệnh nhân, hoặc có bệnh đặc biệt có
tính chất gia đình và tính chất di truyền. Nếu có thì phải mô tả là ai trong gia đình (bố, mẹ, anh
chị, họ hàng bậc mấy với bệnh nhân), tính chất biểu hiện như thế nào...
3.3. Dịch tễ: xung quanh hàng xóm láng giềng có ai mắc bệnh như bệnh nhân không? Vùng địa
phương, khu vực sinh sống có bệnh gì đặc biệt không?
4. KHÁM LÂM SÀNG: (ghi rõ thời gian khám)
4.1. Khám toàn trạng:
a) Tình trạng tinh thần:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng, chính xác
- Tỉnh táo nhưng mệt mỏi
- Ly bì, ngủ gà, hôn mê. Cần đánh giá hôn mê theo thang điểm Glasgow
b) Thể trạng: gầy, trung bình, béo. Đo chiều cao, cân nặng (nếu bệnh án nội tiết cần tính chỉ số
BMI, chỉ số vòng eo/ vòng hông để đánh giá mức độ béo).
c) Da và tổ chức dưới da:
- Màu sắc da
- Độ chun giãn da (dấu véo da đánh giá tình trạng mất nước)
- Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi

- Sờ:
+ Xác định lại vị trí mõm tim đập
+ Dấu hiệu rung miu, vị trí, mức độ
+ Dấu hiệu Hartzer (gặp trong phì đại thất phải)
- Gõ: Xác định diện đục của tim có to không? (Hiện nay do có Siêu âm, Xquang nên ít gõ)
- Nghe:
+ Tiếng tim: rõ, mờ
+ Nhịp tim: đều, ngoại tâm thu tần số bao nhiêu, loạn nhịp hoàn toàn.
+ Tiếng T1: mờ, rõ, đanh
+ Tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đôi
+ Các tiếng T3, T4, tiếng clac mở van


+ Các tiếng bất thường: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 → 6/6, rung tâm
trương, thổi tâm trương, thổi liên tục…Các tiếng này cần mô tả vị trí nghe rõ nhất ở ổ van
nào, hướng lan, mức độ.
* Khám mạch: nguyên tắc bắt mạch 2 bên để so sánh 2 bên
- Chi trên: bắt mạch quay, mạch cánh tay
- Chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn
- Mạch cảnh: nghe có tiếng thổi ĐM cảnh, bắt động mạch cảnh
- Nghe: tìm tiếng thổi do hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, và các ĐM lớn khác
- Đo huyết áp chi trên 2 bên, nếu có thể, đo huyết áp chi dưới 2 bên để so sánh
- Đo huyết áp tư thế nằm, ngồi, và đứng để tìm hạ HA tư thế.
* Khám các dấu hiệu bệnh tim mạch ở các cơ quan khác
- Tím môi, đầu chi
- Phù toàn thân?
- Gan to: bờ tù, mềm, ấn đau tức?
- Dấu hiệu gan đàn xếp?
- Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ ?
- Tình trạng ứ máu phổi: có thể nghe phổi ran ẩm rải rác

Chèn ép thần kinh: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast tobias...
Chèn ép khí quản: khó thở, tiếng thở rít...
Chèn ép thực quản: nuốt nghẹn, nghẹn đặc sặc lỏng...
c) Khám tiêu hóa:
* Nôn:
- Bệnh nhân có buồn nôn hay nôn không?
- Nôn ra cái gì: thức ăn, dịch dạ dày, máu, dịch mật
- Mô tả: số lượng chất nôn, số lần nôn trong ngày, mức độ, ảnh hưởng toàn trạng như thế nào?
* Phân:
- Số lần đi tiêu trong ngày
- Tính chất phân: lỏng, sệt, thành khuôn bình thường, rắn, táo bón, biến dạng khuôn phân (dẹt)
- Phân có nhầy mũi không? Có máu không?
- Màu sắc phân: bạc màu, màu đen
- Mô tả: thời gian xuất hiện các triệu chứng bất thường, thay đổi tính chất qua thời gian như thế
nào
* Khám khoang miệng
* Khám bụng:
- Nhìn
+ Thành bụng có cân đối không; bụng có to chướng, di động đều theo nhịp thở không, quai
ruột nổi, dấu hiệu rắn bò
+ Có tuần hoàn bàng hệ không; có khối u hay sẹo mổ cũ không. Nếu khám khối u cần mô
tả: vị trí, kích thước, số lượng, mật độ, di động hay dính với tổ chức xung quanh, đau hay
không.
+ Dấu hiệu bầm tím vùng hông (dấu Grey Turner) và quanh rốn (dấu Cullen).
- Nghe
+ Nhu động ruột bình thường, tăng hay giảm.
+ Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng.
+ Âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận
- Gõ: gõ bụng theo hình nan hoa từ rốn tỏa ra mọi phía
+ Phát hiện mất vùng đục trước gan, vùng gõ đục bất thường.

bãi
* Khám tiết niệu:
- Nhìn: Vùng hông lưng có sưng, bầm tím không, có vết sẹo mổ cũ không, có khối u không.
- Sờ:
+ Dấu hiệu chạm thận, dấu hiệu bập bềnh thận, rung thận
+ Các điểm đau niệu quản: trên, giữa.
+ Cầu bàng quang
- Nghe: Âm thổi động mạch thận
* Khám cơ quan sinh dục: Hình thể, có loét, u sùi, có nhiễm khuẩn hay không? (Đối với nam cần
khám hẹp quy đầu, thăm hậu môn trực tràng để khám tiền liệt tuyến)
* Khám phát hiện các triệu chứng khác:
- Phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chướng
- Huyết áp


- Tình trạng thiếu máu mạn tính
- Hội chứng nhiễm trùng
e) Khám cơ xương khớp
* Khám cơ
- Yếu cơ, đau cơ, chuột rút (co cứng cơ)
- Teo cơ hay phì đại cơ, độ chun giãn cơ, áp xe.
- Trương lực cơ
* Khám xương khớp
- Thay đổi về hình dạng, kích thước của xương (gù vẹo cột sống, biến dạng trong gãy xương).
- Đau khớp: Có sưng nóng đỏ đau không, đau nhiều vào buổi sáng hay tối, đau tăng lên hoặc
giảm đi khi nào?
- Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng không? Dấu hiệu phá gỉ khớp không?
- Hạn chế vận động: Hạn chế vận động chủ động hay cả thụ động. Đo góc vận động để lượng giá
mức độ hạn chế.
- Biến dạng các khớp

- Chẩn đoán đầy đủ dựa vào tóm tắt bệnh án, nêu rõ về Tên bệnh chính + mức độ/giai đoạn/thể
bệnh + nguyên nhân + biến chứng + bệnh kèm theo (Lưu ý chẩn đoán chỉ dựa vào hỏi bệnh và
khám lâm sàng. Tùy theo bệnh có thể có đầy đủ các yếu tố trên hoặc không có đầy đủ)
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Nếu chẩn đoán sơ bộ chưa chắc chắn, cần đề ra các chẩn đoán phân biệt.
+ Phân biệt với các bệnh nào có triệu chứng và tính chất tương tự.
+ Tùy theo triệu chứng trong bệnh sử, khám lâm sàng có thể đưa ra những chẩn đoán phân
biệt phù hợp với bệnh ở nguyên nhân hay ở biến chứng.
7. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
- Dùng các dấu hiệu, triệu chứng đã khai thác khi hỏi bệnh và khám lâm sàng để giải thích và
đánh giá sự phù hợp với từng bệnh lý nêu ra trong chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt.
- Dựa vào các triệu chứng dương tính và âm tính để đưa ra mức độ ưu tiên chẩn đoán bệnh.
- Từ đó đề ra các xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán và loại trừ các chẩn đoán khác.
8. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
8.1. Mục đích:
- Làm sáng tỏ chẩn đoán: khẳng định hay loại trừ bệnh mà ta đang hướng đến
- Đánh giá mức độ, xác định các triệu chứng, biến chứng chưa phát hiện được bằng lâm sàng
- Theo dõi tiến triển và tiên lượng bệnh
8.2. Lƣu ý: cần xác định được:
- Lý do chọn xét nghiệm?
- Dự đoán kết quả mong muốn: nếu xét nghiệm dương tính thì sẽ rút ra kết luận gì? Còn nếu xét
nghiệm âm tính thì sao?
- Các trường hợp làm cho kết quả xét nghiệm sai số: âm tính giả, dương tính giả.
8.3. Phân nhóm: có thể chia làm 2 nhóm
- Cận lâm sàng để chẩn đoán: đó là cận lâm sàng cần làm phụ thuộc vào chẩn đoán lâm sàng,
giúp chẩn đoán chính xác hơn.
- Cận lâm sàng thường qui: là các cận lâm sàng bắt buộc phải làm cho các bệnh nhân nhập viện
để phát hiện các bệnh thường gặp và không có triệu chứng lâm sàng với bệnh khiến bệnh nhân
nhập viện.
9. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

biểu hiện lâm sàng, khi phát hiện được bệnh thì tiến hành can thiệp kịp thời sẽ ngăn chặn sự diễn
biến của bệnh.
- Dự phòng cấp 3: là điều trị bệnh hợp lý nhằm ngăn chặn những diễn biến xấu hay biến chứng
của bệnh, hồi phục sức khỏe cho người bệnh. Với bệnh truyền nhiễm điều trị triệt để cho người
bệnh là loại bỏ nguồn truyền nhiễm quan trọng, bảo vệ sức khỏe cộng đồng.
12. KẾT LUẬN: Bệnh chính là bệnh gì, bệnh phụ là bệnh gì?