TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG QUỐC HUY

GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ PROGESTERONE
VÀ TỶ SỐ PROGESTERONE/ ESTRADIOL
NGÀY TIÊM HCG ĐỐI VỚI TỶ LỆ CÓ THAI
LÂM SÀNG CỦA PHÁC ĐỒ DÀI TRONG
THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN XUÂN HỢI


ĐẶT VẤN ĐỀ
• TTTON thực hiện thành công lần đầu tại VN từ 1998, thành
công đạt 35 – 40% do phác đồ KTBT, tuổi, chất lượng noãn,
phôi hay NMTC.
• Nồng độ progesteron tăng lên vào giai đoạn cuối của pha nang
noãn được nhiều NC đánh giá và chứng minh là có liên quan
đến tỷ lệ có thai LS giảm.
• Tỷ lệ tăng progesteron 5 - 35% các chu kỳ KTBT bằng agonist
và 20 - 38% trong các chu kỳ KTBT bằng antagonist.
• Năm 1991 đến nay rất nhiều NC tập trung vào nồng độ
progesterone tăng ngày tiêm hCG liên quan đến tỷ lệ có thai LS
thấp như Bosch năm 2003, Fanchin năm 1993.
• Năm 2010 Bosch NC hồi cứu 4032 chu kỳ IVF/ICSI gồm cả
phác đồ dài và phác đồ antagonist thấy có liên quan giữa nồng
độ progesteron và tỷ lệ thai tiến triển. Tỷ lệ có thai tiến triển thấp
hơn có ý nghĩa khi nồng độ progesteron > 1,5 ng/ml.


• NC của Venetis (2013) trên 55000 chu kỳ và cuối cùng đã


tiên

lượng

của

tỷ

số

progesterone/ estradiol ngày tiêm hCG đối với
tỷ lệ thai lâm sàng trong phác đồ dài.


TỔNG QUAN


 Phác đồ dài
• Diphereline 0,1 mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên
tục bắt đầu từ ngày 21 hoặc ngày đầu chu kỳ kinh,
phối hợp FSH liều Diphereline giảm một nửa còn
0,05 mg.
• Thời gian phối hợp kéo dài 10-12 ngày đến khi có
ít nhất một nang noãn có đường kính ≥ 18mm trên
SÂ thì sử dụng hCG để kích thích sự trưởng thành
của noãn.


• Hút noãn 36 giờ sau khi tiêm hCG, chuyển phôi

noãn.
• Khi không có hiện tượng thụ tinh và làm tổ, hoàng thể
sẽ thoái hóa, estrogen và progesterone giảm dần, nội
mạc tử cung không còn được nội tiết tác động nữa,
sẽ bong tróc và dẫn tới hành kinh.
• Mặc dầu ngày đầu tiên hành kinh được xem là mốc
đánh dấu cho sự bắt đầu của một chu kỳ nang noãn
mới nhưng thực chất giai đoạn hành kinh là GĐ kết
thúc của nội mạc tử cung được chuẩn bị từ chu kỳ
trước.
• Nội mạc TC được chuẩn bị trở lại trong chu kỳ tiếp.


 Giai đoạn tăng trưởng của nội mạc tử cung:
• Tương ứng với pha nang noãn, vì vậy thời gian
kéo dài cũng phụ thuộc vào pha nang noãn. Trong
quá trình PT các nang noãn sẽ tiết ra estradiol.
• Estradiol sẽ làm cho nội mạc TC dầy lên, tăng sinh
nhiều mạch máu.
• Estradiol còn giúp nội mạc TC tổng hợp nhiều thụ
thể với progesterone để có thể đáp ứng với tác
động progesterone trong pha hoàng thể.
• GĐ tăng trưởng nội mạc TC thường phải kéo dài ít
nhất 10 – 12 ngày để có đủ TG cho estradiol tác
động lên quá trình tổng hợp thụ thể progesterone.


 Giai đoạn chế tiết của nội mạc tử cung:
• Tương ứng với pha hoàng thể, vì vậy thường kéo
dài 14 ngày.

• Một số NC đã được công bố chứng minh nồng độ
progesterone tăng phụ thuộc chủ yếu vào mức độ
đáp ứng của buồng trứng với FSH.
• Nồng độ progesterone huyết thanh ngày tiêm hCG
tăng có liên quan với nồng độ estradiol huyết thanh
và số lượng noãn được hút theo NC của Bosch
(2010), Kyrou (2012).
• Nồng độ progesterone tăng thường liên quan với
tổng liều lượng FSH được cung cấp cho việc KTBT.


- Có thể được giải thích: do tăng “khối tế bào hạt” SX ra
progesterone dưới sự kiểm soát của FSH.
- Do đó nồng độ progesterone tăng phụ thuộc vào cường
độ đáp ứng của buồng trứng với FSH.
- Một NC quan sát được mối liên quan tuyến tính giữa tỷ lệ
% BN tăng progesterone với số lượng noãn hút được của
Fatemi năm 2013.
- Để ước tính nguy cơ tăng progesterone theo mức độ đáp
ứng của buồng trứng với FSH, một phân tích ROC nhằm
xác định mức ngưỡng của oestradiol vào ngày tiêm hCG
và số lượng nang được tuyển chọn ở phụ nữ được điều
trị bằng GnRH antagonist. Phân tích này cho rằng nồng
độ oestradiol huyết thanh > 1790,5 pg/ml và có nhiều hơn
9,5 noãn tại thời điểm tiêm hCG có sự liên quan với tăng
progesterone >1,5 ng/ml của Kyrou (2012).


• NC MERIT (Phác đồ agonist GnRH và liều lượng
bắt đầu của FSH 225IU), nồng độ progesterone

 Vậy việc NC ảnh hưởng của nồng độ progesterone
ngày hCG tăng cần được đánh giá ở các phác đồ KT
khác nhau vì không thể áp dụng một mức ngưỡng
progesterone tăng mà tại đó ghi nhận là có ảnh
hưởng không tốt đến kết quả IVF cho tất cả các phác
đồ kích trứng.


 Các NC trong và ngoài nước về ảnh hưởng của
nồng độ progesterone ngày tiêm hcg đến kết quả
TTTON
 Các nghiên cứu trong nước
- Nguyễn Xuân Hợi, Nguyễn Viết Tiến, tại TTHTSS BVPSTW (2012), NC hồi cứu 1395 trường hợp
IVF/ICSI thực hiện tại BVPSTW từ 1/2010 - 5/2012.
Tuổi ≤ 38; FSH ≤ 10 IU/L; chuyển phôi ngày 2 - 3;
phác đồ KTBT: dài, ngắn (flare - up), antagonist.
- Loại trừ các TH cho nhận noãn; các trường hợp
PESA/ICSI; các TH không có thông tin đầy đủ.


 Kết quả:
• Nồng độ P trung bình cao hơn có ý nghĩa thống kê
ở nhóm không có thai (0,88±0,77 so với 0,76±0,65).
• Khi progesterone tăng > 1,5 ng/ml thì tỷ lệ có thai
thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nồng độ
progesterone ≤ 1,5 (21,6% so với 30,7%). Tỷ lệ p
tăng > 1,5 ng/ml trong KTBT là 9%.
• Với ngưỡng progesterone > 1,5 ng/ml thì tỷ lệ thai
LS cao hơn 1,63 lần và tỷ lệ làm tổ cao hơn 1,53 lần
so với ngưỡng progesteron ≤ 1.5 ng/ml.

• MERIT của Andersen (2006), tỷ lệ làm tổ thấp hơn khi nồng
độ progesterone ngày hCG >4 nmol/l (≈ 1,26 ng/ml). Sự tăng
nồng độ progesterone ảnh hưởng đến nội mạc tử cung
được chứng minh trong NC của Melo năm 2006, tỷ lệ có thai
ở người nhận noãn không bị ảnh hưởng khi người cho noãn
có tăng progesterone ngày hCG.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU


 Đối tượng NC
•

BN điều trị VS bằng phương pháp TTTON tại Trung
tâm hỗ trợ sinh sản, BVPSTW.

 Tiêu chuẩn lựa chọn BN
•

Tuổi ≤ 35; Kinh nguyệt đều 26 - 32 ngày;

•

Hàm lượng FSH ngày 3 của chu kỳ ≤ 10 IU/l.;

•

Niêm mạc tử cung (≥ 8 mm);