Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội

phạm thị thanh hiền

nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron
huyết thanh kết hợp với những yếu tố lâm sng
v một số thăm dò khác trong chẩn đoán
chửa ngoi tử cung cha vỡ

chuyên ngành: sản phụ khoa
M số: 3.01.18

tóm tắt luận án tiến sỹ y học H nội, 2007 Công trình đợc hon thnh tại
Trờng Đại học Y H Nội

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. Đinh Thế Mỹ

hCG Human chorionic gonadotropin
KCNTC Không chửa ngoài tử cung
PSTƯ Phụ sản Trung ơng
SOB Soi ổ bụng
TGTGĐ Thời gian tăng gấp đôi
TTON Thụ tinh ống nghiệm
VTC Vòi tử cung Các công trình nghiên cứu đ công bố
có liên quan đến nội dung luận án 1. Phạm Thị Thanh Hiền (2006), Nhận xét 100 trờng hợp thai
trong tử cung, Tạp chí Y học thực hành, số 5 (544)/2006, Hà Nội.
Tr. 85.
2. Phạm Thị Thanh Hiền (2006), Giá trị tiên đoán một số thăm dò
trong chẩn đoán CNTC, Tạp chí Y học thực hành, số 6
(547)/2006, Hà Nội. Tr. 24.
1

Đặt vấn đề

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là bệnh lý sản khoa mang tính chất

thấy túi thai).
3. Sự kết hợp triệu chứng lâm sàng - siêu âm - hCG <1500 IU/l -
progesteron <15 ng/ml có giá trị tiên đoán dơng tính rất cao đối
với chửa ngoài tử cung.
Cấu trúc luận án
Luận án gồm: 109 trang, 4 chơng, 38 bảng, 4 biểu đồ và 148 tài
liệu tham khảo trong và ngoài nớc.
Đặt vấn đề : 2 trang
Chơng 1 : Tổng quan tài liệu: 33 trang
Chơng 2 : Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 18 trang
Chơng 3 : Kết quả: 26 trang
Bàn luận : 28 trang
Kết luận : 1 trang
Kiến nghị : 1 trang
Danh mục các bài báo liên quan
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
3 Chơng 1: Tổng quan ti liệu
1.1. Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo v chức năng của VTC
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo của VTC
VTC đợc hình thành từ phần trên ống cận trung thận
VTC dài 10-12cm, gồm 4 đoạn (kẽ, eo, bóng, loa)
Cấu tạo gồm 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, lớp cơ, lớp niêm mạc
1.1.2. Chức năng của VTC
Noãn, tinh trùng, phôi đợc vận chuyển qua VTC nhờ 3 yếu tố (sự
co bóp cơ VTC, sự di chuyển lông của các tế bào có lông, dòng dịch
trong lòng VTC).

1.5.3. Chửa ở cổ tử cung
1.5.4. Chửa trong ổ bụng

1.6. Triệu chứng lâm sng điển hình của CNTC
Triệu chứng cổ điển: chậm kinh, ra máu, đau bụng tăng dần lan
xuống hậu môn
CNTC vỡ: đau bụng dữ dội, có dấu hiệu choáng, bụng có phản
ứng, tử cung nh bơi trong nớc, cùng đồ đầy, đau (tiếng kêu
Douglas), chọc dò Douglas hoặc qua thành bụng có máu đen,
máu cục.
5
1.7. Xét nghiệm hCG trong chẩn đoán CNTC
1.7.1. Cấu tạo hCG:
Là hormon có lợng carbohydrat cao nhất và có chuỗi acid sialic
tận cùng có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ phân tử hCG khỏi bị
dị hoá.
1.7.2. HCG trong thai nghén bình thờng
Thai phát triển bình thờng sau 48 giờ nồng độ hCG tăng từ 1,4
đến 2 lần so với nồng độ lúc ban đầu nghĩa là 66%.
1.7.3. Các phơng pháp phát hiện và định lợng hCG
Phơng pháp sinh học
Phơng pháp miễn dịch:
o Miễn dịch phóng xạ cạnh tranh (RIA)
o Phơng pháp "bánh kẹp thịt" (IRMA, ELISA, FIA)
1.7.4. ứng dụng hCG trong chẩn đoán CNTC
13% CNTC có nồng độ hCG huyết thanh biểu hiện nh thai
trong tử cung

16 hydroxyprogesteron
7

Tác dụng của progesteron trong thai kỳ
1.9.3. ứng dụng trong chẩn đoán CNTC:
Trong CNTC nồng độ progesteron < 15ng/ml
Thai trong buồng tử cung nồng độ progesteron >20ng/ml
Nồng độ progesteron <5ng/ml thai không sống đợc nhng không
xác định thai trong hay ngoài tử cung.
1.10. Nạo niêm mạc tử cung
1.11. Chọc dò túi cùng Douglas
1.12. Soi ổ bụng
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
Để thực hiện 2 mục tiêu nghiên cứu, luận án này sử dụng thiết
kế nghiên cứu cắt ngang mô tả. Chẩn đoán sớm CNTC đợc dự kiến
thực hiện trong luận án là các test progesteron, hCG huyết thanh,
siêu âm và các dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán CNTC so với chuẩn
vàng. Chuẩn vàng xác định CNTC dựa vào kết quả nội soi và giải phẫu
bệnh của bệnh phẩm sau mổ
Nội dung nghiên cứu:
Đáp ứng mục tiêu 1: Xác định nồng độ progesteron huyết thanh
trong CNTC, đối tợng sẽ là những bệnh nhân bị CNTC và bệnh nhân
có thai trong tử cung có tuổi thai từ 4-7 tuần để so sánh giá trị hCG
và progesteron giữa 2 nhóm.
Đáp ứng mục tiêu 2: Xác định giá trị của nồng độ progesteron
huyết thanh kết hợp với triệu chứng lâm sàng, hCG huyết thanh, siêu
8

âm trong chẩn đoán CNTC cha vỡ. áp dụng phơng pháp đánh giá
nghiệm pháp chẩn đoán phải dùng độ nhạy và độ đặc hiệu với chuẩn

và test quick stick hCG dơng tính đến khoa Kế hoạch hoá gia đình
của Bệnh viện Phụ sản Trung ơng để hút thai.
2.2. Mẫu nghiên cứu
Căn cứ vào toán đồ tính cỡ mẫu của Altman và là nghiên cứu cắt
ngang mô tả tìm tỷ lệ, chúng tôi sử dụng công thức:

Trong đó:
o Z
1-
/2
Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)
o p là tỷ lệ CNTC có nồng độ progesteron < 15ng/ml 91% [130]
o q =1- p =1- 0,91 =0,09
o là tỷ lệ sai lệch (=0,03)
Cỡ mẫu tối thiểu sẽ là: n = 422
n =
1,96
2
x0,91x 0,09
(
0,91x0,03
)
2
Z

+ Có túi ối trong tử cung.
+ Không thấy hình ảnh gì đặc biệt.
+ Khối âm vang cạnh tử cung ranh giới rõ.
Chọc dò cùng đồ sau (cùng đồ Douglas)
o Kết quả đợc coi là dơng tính: khi chọc hút ra máu đen, không
đông.
11

o Kết quả đợc coi là âm tính: khi không hút ra gì hoặc hút ra dịch
hồng hoặc mủ hoặc máu đông.
Nạo niêm mạc tử cung
o Kết quả đợc coi là dơng tính: khi có hình ảnh màng rụng (hiện
tợng Arias-stella).
o Kết quả đợc coi là âm tính: khi niêm mạc tử cung bình thờng
hoặc là rau thai.
Soi ổ bụng
o Kết quả đợc coi là dơng tính: khi nhìn thấy khối chửa ở VTC
hoặc ở buồng trứng.
o Kết quả đợc coi là âm tính: khi thấy hình ảnh tử cung và phần
phụ bình thờng hoặc thấy viêm.
2.3.2. Tiêu chuẩn vàng để xác định CNTC
Tiêu chuẩn vàng để xác định đợc CNTC là: soi ổ bụng thấy khối
chửa và kết quả mô bệnh học có gai rau/ hoặc nguyên bào nuôi hoặc
sản bào.

2.4. Phơng pháp nghiên cứu v thu thập số liệu
2.3.1. Các bớc nghiên cứu:
Bệnh nhân đợc làm bệnh án (phiếu nghiên cứu), khám lâm sàng
để phát hiện những triệu chứng nghi ngờ CNTC
Lấy 3ml máu tĩnh mạch để định lợng hCG và progesteron

2.3.2.1. Định lợng hCG:
Sinh phẩm là kit định lợng hCG của hãng ABBOTT (USA) với
độ nhạy 2mIU/ml
Nguyên tắc: miễn dịch men vi hạt (MEIA)
2.3.2.2. Định lợng progesteron
Chuẩn kít và chuẩn máy: mục đích là để xác định độ tin cậy của
kết quả thu đợc
Sinh phẩm là kit định lợng progesteron của hãng ABBOTT
(USA)
Nguyên tắc: miễn dịch men vi hạt (MEIA)
Xét nghiệm đợc tiến tại khoa sinh hoá của Bệnh viện
2.3.2.3. Sử dụng máy siêu âm
Hai máy đợc sử dụng trong nghiên cứu (SHIMADZU của Nhật
và SIEMENS của Đức) do 2 bác sỹ khoa chẩn đoán hình ảnh của Bệnh
viện làm
2.3.2.4. Soi ổ bụng
2.3.2.5. Phơng pháp chẩn đoán mô bệnh học.
2.4. Xử lý số liệu
Chơng trình EPI INFO 6.0, SPSS 10.05. Sử dụng test 2, sử dụng
thuật toán P Student Test và Fisher Test với p<0,05
Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐDT, GTTĐAT, 95% khoảng tin
cậy (Confidence Interval), tỷ suất chênh OR (odds ratio)

14

Chơng 3: Kết quả nghiên cứu
Dựa vào tiêu chuẩn chọn, có 450 bệnh nhân đợc soi ổ bụng với
chẩn đoán trớc mổ CNTC, sau mổ có 400 ca CNTC, 1 ca chửa ống cổ
tử cung và 49 ca KCNTC.
3.1. Nồng độ progesteron huyết thanh của CNTC

151 (37,65%)
9,07 2,64
15 (15%)
13,401,33
15- 25 32 (7,98%)
18,292,99
53 (53%)
18,612,92
25
11 (2,74%)
33,287,08
32 (32%)
23,926,62
<0,05
Tổng 401
6,864,81
100
22,388,96

Nhóm CNTC nồng độ progesteron <15% chiếm 89,27% chỉ có
2,74% ca có nồng độ progesteron 25ng/ml. Nhóm thai trong tử cung
nồng độ progesteron >15% chiếm 85% không có trờng hợp nào thai
sống có nồng độ < 5 ng/ml
15

Bảng 3.3: So sánh nồng độ progesteron giữa 2 nhóm theo tuổi thai
CNTC CTTC
Mức
(ng/ml)
N Trung bình N Trung bình

ra máu
không đau 55 13,72% 7 14,29% P>0,05
có đau bụng 45 11,22% 11 22,45% P<0,05
Chậm
kinh
không
ra máu
không đau 11 2,74% 7 14,29% P<0,05
có đau bụng 94 23,44% 6 12,24% P<0,05 đúng
ngày
không đau 29 7,24%
3 6,12% P>0,05
có đau bụng 9 2,24% 2 4,08% P>0,05
Ra
máu
sớm
không đau 5 1,25% 0 0% P>0,05
2. Đau bụng
301 75,06% 32 65,31% P<0,05
16

Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể
CNTC KCNTC
Triệu chứng
n % n %
P
đau 296 73,81% 27 55,10% P <0,05
Có khối phần
phụ hoặc đám nề
không đau 65 16,21% 14 28,57% P <0,05

(42,9%)
107
Tổng 401 49 450

3.3.3. Các dấu hiệu nghi ngờ CNTC trên siêu âm
1. Không thấy thai trong tử cung ->
2. Khối cạnh tử cung ->
3. Dịch túi cùng
Giá trị của test sử dụng siêu âm với cả ba dấu hiệu nghi ngờ:
o Độ nhạy : 78,3% Giá trị tiên đoán (+): 94,3%
o Độ đặc hiệu : 65% Giá trị tiên đoán (-): 26,3%
17

Bảng 3.7: So sánh nồng độ hCG giữa 2 nhóm CNTC và KCNTC

CNTC KCNTC
Nồng độ
hCG (IU/l)
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
P
<500 281,57 130,81 289,69 111,33
500-999 719,30 153,15 705,49 160,30
1.000-1.499 1.240,76 139,81 1.195,27 97,85


CNTC KCNTC
Mức (ng/ml)
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
P
< 5 2,22 1,32 1,82 1,38
5 - < 15 9,07 2,64 7,66 2,74
15 - < 25 18,29 2,99 19,9 3,37
25
33,28 7,08 35,40 2,62 >0,05
Tổng số 6,86 4,81 8,36 6,66

Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.11: Progesteron huyết thanh ngỡng < 5ng/ml

Nồng độ
progesteron
CNTC KCNTC Cộng
<5 ng/ml 207 (51,62%) 25 (51,02%) 232

3.7.9. KÕt hîp l©m sµng+ siªu ©m+ β hCG<1000+ Progesteron<15:
§N: 96,0%; GTT§DT: 98,70%
3.7.10. KÕt hîp l©m sµng+ siªu ©m+ β hCG<1500+ Progesteron<15:
§N: 98,80%; GTT§DT: 99%
20 Chơng 4: Bn luận
4.1. Nồng độ progesteron huyết thanh của CNTC
Nhóm CNTC: nồng độ trung bình : 6,86 4,81 ng/ml (0,25 -
45ng/ml).
Thai trong tử cung sống nồng độ trung bình : 22,8 8,96 ng/ml
(10,32 - 44,51 ng/ml), sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa
thống kê với p <0,05.
Nghiên cứu của Yeko và cộng sự [138] cho thấy tất cả trờng hợp
CNTC có nồng độ progesteron <15ng/ml, ngợc lại thai trong buồng
tử cung sống đều có nồng độ progesteron > 20ng/ml. Trong nhóm
CNTC, đa số bệnh nhân (89,27%) có nồng độ progesteron <15ng/ml,
chỉ có 2,74% có nồng độ progesteron > 25 ng/ml. Nhóm thai trong tử
cung không có trờng hợp nào có nồng độ < 5ng/ml. Đa số nồng độ
progesteron >15ng/ml (85%).

4.2 .Kết hợp các triệu chứng lâm sng
Ra máu âm đạo không giống máu kinh + đau âm ỉ vùng hạ vị +
phần phụ đau hoặc có đám nề là những dấu hiệu lâm sàng quan trọng
để chẩn đoán sớm CNTC.
Bảng 4.1: So sánh giữa các tác giả
Tác giả
Độ
nhạy

kê. So với De Cherney [82] nồng độ hCG thấp nhất trong nghiên cứu
là 25 IU/l.
Nhóm KCNTC (n=49): nồng độ trung bình: 1367,14 2050,0IU/l
(26- 11586,9 IU/l). So với Vơng Tiến Hoà [36]: 1794,91639,7 IU/l
(126,2 - 6167,0IU/l). Khi khối thai nằm ở sừng tử cung hay đoạn kẽ thì
nồng độ hCG cao hơn vị trí khác, sự khác biệt có ý nghĩa với p <0,05.

Trích đoạn Xét nghiệm

---