1
1
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) là bệnh di truyền đơn gen lặn
trên nhiễm sắc thể thường. Bệnh do đột biến gen gây thiếu hụt enzym của quá
trình tổng hợp hormon vỏ thượng thận [1]. Có nhiều thể TSTTBS khác nhau,
trong đó: thiếu hụt enzym 21-hydroxylase hay gặp nhất chiếm 90-95% các
trường hợp TSTTBS [2], còn lại là thiếu các enzym khác như 11 β hydroxylase, 3 β - hydroxysteroid dehydrogenase, 17-hydroxylase và 20-22
desmolase thì hiếm gặp [3], [4].
Bệnh biểu hiện lâm sàng bằng các thể mất muối, thể nam hóa đơn thuần
hay thể không cổ điển [5]. Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị thích
hợp bệnh sẽ dẫn đến suy thượng thận cấp đe doạ tử vong, nam hóa ở trẻ gái,
giả dậy thì sớm ở trẻ trai; ảnh hưởng nặng nề đến sự phát triển thế chất, chức
năng sinh dục, sinh sản của bệnh nhân, tâm lý của gia đình và bệnh nhi khi
lớn lên [6],[7].
Tỉ lệ mắc bệnh TSTTBS thiếu enzym 21-hydroxylase thể cổ điển (gồm
mất muối và nam hoá đơn thuần) ước tính khoảng 1/10.000-1/16.000 trẻ sinh
ra sống ở hầu hết các quần thể dựa trên các nghiên cứu sàng lọc sơ sinh và
cao nhất ở Đông Alaska là 1/280. Tỉ lệ người lành mang gen bệnh ước tính
khoảng 1/60 và thay đổi tùy theo từng chủng tộc.[8]
Ở Việt Nam, phát hiện được bệnh TSTTBS ngày càng tăng, theo nghiên
cứu của N. N. Nga và N. T. Nhạn trước 1994 là 3-4 bệnh nhân mỗi năm ở các
tỉnh phía Bắc với dân số khoảng 40 triệu. Trong những năm gần đây, tại Khoa
Nôi tiết - Di truyền - Chuyển hoá bệnh viện Nhi Trung ương, số lượng bệnh
nhân TSTTBS vào viện ngày càng tăng, trung bình 50-70 truờng hợp mỗi
Bulloch W. và Sequird J. đã mô tả những trường hợp điển hình lúc đó
gọi là hội chứng sinh dục thượng thận dựa vào biểu hiện bên ngoài nam hóa
và thay đổi hình thái tuyến thượng thận [13].
Năm 1963 Bonggiovanni và Root đã mô tả các thể lâm sàng do thiếu hụt
các enzym của bệnh TSTTBS [13].
Trước đây thuật ngữ “Hội chứng sinh dục thượng thận” được sử dụng
phổ biến. Hiện nay dựa trên những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, người ta đã
thống nhất sử dụng danh pháp TSTTBS để chỉ nhóm bệnh thiếu hụt các
hormon vỏ thượng thận do thiếu một trong các enzym tham gia sinh tổng hợp
các hormon [14].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu về sinh hóa
Các nghiên cứu về sinh hóa nhằm tiếp cận chẩn đoán TSTTBS bắt đầu
vào thập niên 60 của thế kỷ XX.
Từ thập kỷ 70 của thế kỷ XX đến nay, định lượng 17-OHP, một tiền chất
trực tiếp trước chỗ tắc, được coi là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
5
5
5
TSTTBS thể thiếu enzym 21-OH [15].
Những năm 80 của thể kỷ XX, phát triển của sinh học phân tử, đặc biệt
là kỹ thuật PCR người ta đã xác định nguyên nhân gây TSTTBS thiếu enzym
21-OH qua phát hiện đột biến gen CYP 21 [8].
1.2.CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH TSTTBS
1.2.1.Đặc điểm di truyền bệnh
TSTTBS là một bệnh di truyền đơn gen lặn, gen bệnh nằm trên NST
hiện người lành mang gen bệnh [20].
1.2.2.Sinh lý bệnh của TSTTBS
Tuyến thượng thận gồm 2 tuyến nằm ở cực trên 2 thận, cấu tạo bởi
2 phần: phần vỏ và phần tủy. Phần vỏ được gồm bởi 3 lớp: lớp cầu, lớp
bó và lớp lưới [18], [21].
Hormon tuyến thượng thận đều là các hợp chất steroid được tổng
hợp từ cholesteron gọi là corticosteroid hay corticoid gồm 3 nhóm chính:
mineralocorticoid, glucocorticoid và androgen.
7
7
7
Mineralocorticoid là hormon chuyển hóa muối tổng hợp tại vùng
cầu.
Glucocorticoid là hormon chuyển hóa đường tổng hợp tại vùng bó.
Androgen là hormon sinh dục nam tổng hợp tại vùng lưới.
Enzym 21-Hydroxylase xúc tác phản ứng chuyển 17-OHP thành 11dẹoxycortisol và progesteron thành 11-deoxycorticosteron, trong đó
mạnh nhất là phản ứng chuyển 17-OHP thành 11-deoxycortisol.
Khi thiếu enzym 21-OH quá trình tổng hợp aldosteron và cortisol bị
khiếm khuyết, gây ứ đọng các tiền chất trước chỗ tắc là progesteron và
17- OHP. Qua cơ chế điều hòa ngược sẽ kích thích tăng bài tiết ACTH, từ
đó tăng sản xuất các hormon theo con đường không bị tắc (testosteron)
[18].
Cholesterol
α
Progesteron
CYP21A2
Aldosteron
8
8
8
Hình 1.2. Sơ đồ rối loạn sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận do thiếu
enzym 21 – Hydroxylase [22]
1.2.2.1. Thể mất muối
Do đột biến gen CYP21 làm tổng hợp enzym 21-OH bị thiếu trầm trọng,
do đó không thể tổng hợp đầy đủ aldosteron và cortisol [23].
Giảm aldosteron dẫn đến tăng đào thải Natri qua thận và có thể gây giảm
thể tích máu. Sự bài tiết Kali cũng không hiệu quả và có thể dẫn đến tăng Kali
máu [7]. Ngoài ra, các tiền chất steroid trước chỗ tắc được tích lũy cao có thể
hoạt động như những chất đối kháng trực tiếp các thụ thể hormon chuyển hóa
muối và làm tình trạng thiếu aldosteron trầm trọng hơn [22], [23].
Cortisol bình thường giúp tăng co bóp cơ tim, cung lượng tim, nhạy cảm
của tim mạch với catecholamin và tăng khả năng hoạt động của cơ xương.
Thiếu cortisol góp phần làm giảm chức năng tim, giảm đáp ứng của mạch máu
đối với catecholamin, giảm mức lọc cầu thận và làm tăng tiết hormon chống
bài niệu. Vì vậy, giảm aldosteron kèm giảm cortisol gây mất nước hạ Natri
máu và sốc nếu không được điều trị thỏa đáng có thể gây tử vong [22].
1.2.2.2. Thể nam hóa đơn thuần
- Biểu hiện lâm sàng:
Đa số bệnh nhân thể mất muối có thể có biểu hiện suy thượng thận cấp
từ ngày thứ 5-14 sau đẻ với các triệu chứng: trẻ nôn nhiều, nôn tự nhiên
không liên quan đến bữa bú, trẻ bị mất nước, da nhăn nheo, mặt hốc hác, mắt
trũng, môi khô sụt cân da sạm đặc biệt là ở bộ phận sinh dục [24].
Trong trường hợp nặng trẻ có thể có tình trạng sốc: da nổi vân tím, mạch
nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt, tim loạn nhịp tim, nếu không xử trí kịp thời
trẻ sẽ tử vong do trụy mạch hoặc ngừng tim [24].
Trẻ còn kèm theo những triệu chứng bất thường ở bộ phận sinh dục như:
trẻ trai có thể có dương vật to, trẻ gái bị nam hóa âm vật phì đại gây rối loạn
phát triển giới tính [24].
- Cận lâm sàng:
Biểu hiện của rối loạn điện giải nặng:
Natri huyết giảm.
10
10
10
Kali tăng trên 5mmol/L
Hạ đường huyết dưới 3 mmol/1.
1.3.1.2. Thể nam hóa đơn thuần
Thể này thường được chẩn đoán muộn, biểu hiện lâm sàng là hội chứng
nam hóa do tác dụng của hormon lên biệt hóa bộ phận sinh dục ngoài theo
hướng nam trong thời kỳ bào thai và phát triển các đặc tính sinh dục phụ nam
Thể khởi phát muộn
Đây là thể nhẹ nhất và hiếm gặp, chỉ chẩn đoán khi đã ở tuổi thiếu niên
hoặc trưởng thành khi gặp các vấn đề về vô sinh và rối loạn kinh nguyệt. Các
biểu hiện lâm sàng là do lượng androgen cao gây nên. Trong thể này, hoạt
tính của enzym 21-OH chỉ giảm [4].
Trẻ gái, đến tuổi dậy thì, androgen tăng cao bất thường, ức chế chức
năng buồng trứng, rối loạn kinh nguyệt, kém phát triển tuyến vú, có thể vô
sinh, mọc trứng cá và lông tóc rậm.
Trẻ trai, ảnh hưởng này thường biểu hiện không rõ trên lâm sàng.
Về những thay đổi trên cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu:
17-OHP tăng cao là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định
Testosterone, progesteron tăng cao
Điện giải đồ có rối loạn trong cơn suy thượng thận cấp: Natri giảm, Kali
tăng trên 5 mmol/L
Làm PCR tìm đột biến gen CYP 21 trên NST 6 là chẩn đoán đặc hiệu.
NST là XX với trẻ gái, XY với trẻ trai.
Xquang xương: tuổi xương phát triển nhanh hơn tuổi thật [26].
1.4. ĐIỀU TRỊ BỆNH TSTTBS
1.4.1. Nguyên tắc điều trị
-Bổ sung lượng hormon vỏ thượng thận cần đủ cho trẻ suốt đời bằng liệu
pháp hormon thay thế.
12
12
12
13
13
Liều 10-20mg/ m2 da/ 24 giờ.
Cách dùng:
Hydrocortison được chia uống 3 lần/ ngày.
Khi quên một liều thuốc, nên cho trẻ uống bù ngay khi nhớ ra [27].
Cách tính liều dựa vào diện tích bề mặt cơ thể là cách tính chung, thường
chỉ áp dụng cho liều thuốc đầu, việc điều chỉnh thuốc tùy thuộc vào kết quả
xét nghiệm và đáp ứng của cơ thể, do vậy trẻ thường phải tái khám định kỳ
theo chỉ dẫn của bác sỹ để để điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp [27].
Thuốc hầu như không ảnh hưởng tới việc sử dụng các loại thuốc khác,
nên trẻ vẫn được sử dụng các thuốc khác khi bị bệnh khác phối hợp và tiêm
chủng bình thường như những trẻ cùng lứa tuổi [27].
Tăng liều Hydrocortison lên gấp 2-3 lần trong trường hợp trẻ bị ốm (sốt,
nôn), phẫu thuật cần gây mê... Sau khi cho trẻ uống thuốc tăng liều, tiếp tục
theo dõi những dấu hiệu toàn trạng, nếu tình trạng trẻ không thuyên giảm cần
đưa trẻ đến cơ sở y tế gần nhất càng sớm càng tốt [27].
Nếu trẻ nôn trong khoảng 1 giờ sau khi dùng thuốc thì nên cho trẻ uống
lại thuốc.
- Fludrocortison
Liều: viên 0,1 mg dùng 0,05-0,15mg/24 giờ cho thể mất muối
Cách dùng:
Uống 1 liều vào buổi sáng.
Không cần phải tăng liều Fludrocortison khi trẻ bị bệnh.
- Nước muối đường
Uống hàng ngày, với lượng muối 0,5gr/10kg/24h tùy theo tình trạng
cùng lứa tuổi nếu tuân thủ duy trì điều tri nội khoa.
1.5. THEO DÕI ĐIỂU TRỊ
Trong quá trình điều trị, cần theo dõi chặt chẽ bởi bác sỹ chuyên khoa
lâu dài các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá kết quả điều trị,
trên cơ sở đó điều chỉnh liều lượng thuốc cho phù hợp cũng như phát hiện
sớm những tác dụng phụ do thuốc điều trị gây ra.
15
15
15
1.5.1. Theo dõi lâm sàng:
- Chiều cao: Chiều cao phát triển nhanh 4-5 tuổi đạt chiều cao như trẻ 89 tuổi với tuổi xương là 10-11 tuổi. Khi trẻ được 10-11 tuổi có sự cốt hóa đầu
xương sớm nếu không được điều trị sẽ làm trẻ ngừng lớn và đạt chiều cao
cuối cùng thấp (140-150 cm) khi trưởng thành [28].
- Cân nặng.
- Theo dõi phát triển các dấu hiệu sinh dục:
+ Trẻ trai: lúc mới sinh thấy bất dương vật to. Biểu hiện cường androgen
diễn ra nhanh bắt đầu từ 2-3 tuổi gồm các dấu hiệu dậy thì sinh dục phụ sớm
như: mọc lộng mu và lông nách, sau đó mọc trứng cá và giọng trầm, tinh hoàn
vẫn nhỏ tương đương tuổi thực của trẻ. Những biểu hiện dậy thì sớm giả này
ở trẻ trai là không bình thường [28].
+ Trẻ gái: ngay từ lúc mới sinh âm vật to đôi khi như dương vật, các môi có
thể dính nhau, đôi khi lỗ niệu đạo ngay dưới âm vật dễ nhầm với tật lỗ đái thấp.
Nếu không điều trị, biểu hiện nam hóa ngày càng rõ: mọc lông mu, lông nách, âm
vật to nhanh, tuyến vú kém phát triển và rối loạn kinh nguyệt khi dậy thì [28].
- 17-OHP, testosteron, điện giải đồ
- Tuổi xương
Các chỉ số này làm 6 tháng/ lần.
Thời gian khám lại:
- 6 tháng đầu: bệnh nhân đến khám lại 1 tháng một lần.
- Sau 6 tháng: bệnh nhân đến khám lại 3 tháng một lần [26].
TSTTBS nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, cũng như
không đúng và không đủ thì bệnh có thể dẫn đến một số biến chứng và hậu
quả như: suy thượng thận cấp đe dọa tử vong ở trẻ TSTTBS thể mất muối, hội
chứng giả Cushing và giảm sức đề kháng gây nhiễm trùng, phát triển thể lực
sớm, nhanh nhưng lại kết thúc sớm làm hạn chế sự phát triển thể lực của trẻ,
biểu hiện giả dậy thì sớm ở trẻ trai và nam hóa ở trẻ gái, vô sinh cũng có thể
gặp nếu không tuân thủ điều trị của bác sỹ. Việc phát hiện sớm, điều trị kịp
thời và đầy đủ bằng liệu pháp hormon thay thế là biện pháp hữu hiệu để hạn
17
17
17
chế những ảnh hưởng không mong muốn như trên.
18
18
19
19
19
Các kiến thức về chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của mỗi người có thể thu
được từ các nguồn khác nhau, được tích lũy thông qua các hoạt động thực
tiễn. Vai trò của ngành y tế và cán bộ y tế trong việc cung cấp kiến thức cho
người dân trong cộng đồng là rất quan trọng thông qua việc thực hiện nhiệm
vụ truyền thông giáo dục sức khỏe [29].
TSTTBS là bệnh đặc trưng bởi sự thiếu hụt hoạt tính một trong các
enzym cần thiết sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận, Thiếu enzym 21-OH
hay gặp nhất. Đột biến gen CYP 21 gây nên thiếu hụt enzym 21-OH, bệnh di
truyền đơn gen lặn, thuộc NST thường.
Điều trị bệnh TSTTBS chỉ bắt đầu từ những năm 50 của thể kỳ XX, khi
Wilkins điều trị cho bệnh nhân bằng một hormon vỏ thượng thận là cortisol.
Trước những năm 70, prednisolon và DCA (Desoxycortisosterone
acetate) là hai loại thuốc chính trong cấp cứu và điều trị duy trì bệnh
TSTTBS. Nhưng dần hai loại thuốc này đã bộc lộ nhiều hạn chế: gây hội
chứng giả Cushing và giảm sức đề kháng. Bệnh nhân dễ bị các đợt nhiễm
trùng xen vào, gây các cơn suy thượng thận. Mặt khác, DCA chi có ở dạng
tiêm, vừa bất tiện vừa gây tâm lý sợ đau khi bệnh nhân phải dùng kéo dài.
Hydrocortisol và Fludrocortisol dạng viên được tổng hợp là bước tiến quan
trọng trong điều trị, nhờ tính hiệu quả, sinh lý, an toàn và thuận tiện. Điều tri
bằng liệu pháp hormon thay thế và có thể dự phòng bằng các biện pháp sàng
lọc người lành mang bệnh, tư vấn di truyền. Đối với trẻ TSTTBS thể mất
muối trẻ còn cần phải bổ sung nước muối đường khi dưới 6 tháng tuổi, nhưng
khi đã bắt đầu ăn dặm, lượng muối trong thức ăn có thể bù lại lượng thiếu của
cơ thể nên không cần phải bù bằng nước muối đường nữa.
thái độ và hành vi phù hợp với nhận thức về bệnh. Bên cạnh việc tuyên truyền
và cung cấp thông tin, cần đánh giá cả kiến thức của cha mẹ và bệnh nhân về
bệnh và cách chăm sóc, lắng nghe ý kiến, kiến nghị và tâm tư nguyện vọng
của họ từ đó đưa ra các cách giải quyết tạo cho bệnh nhân một nhân cách
khỏe mạnh và chống lại được các tác động tiêu cực để có cuộc sống, học tập
và sinh hoạt bình thường như những trẻ khác.
21
21
21
1.6.2. Thái độ trong chăm sóc trẻ TSTTBS
Theo từ điển Tiếng Việt của Hoàng Phê thái độ được coi là: ‘Tổng thể,
những biểu hiện ra bên ngoài của ý nghĩ, tình cảm đối với ai hoặc đối với một
sự việc nào đó, cách nghĩ, cách nhìn nhận, cách hành động theo một hướng
nào đó trước một vấn đề, một tình huống nào đó” [30].
G.W. Allport (Mỹ) lại định nghĩa: “Thái độ là trạng thái sẵn sàng về mặt
tâm thần và thần kinh được tổ chức thông qua kinh nghiệm, điều chỉnh hoặc
ảnh hưởng năng động trong phản ứng của cá nhân với tất cả các khách thể và
tình huống mà nó có mối quan hệ” [31].
David Myers, một nhà tâm lý học khác người Mỹ đã coi: “Thái độ là
phản ứng mang tính chất đánh giá có thiện chí hay không thiện chí về một
điều gì đó hay một người nào đó, được thể hiện trong niềm tin, cảm xúc hoặc
hành vi có chủ định” [32].
Thái độ được coi là trạng thái chuẩn bị của cơ thể để đáp ứng với những
tình huống hay hoàn cảnh cụ thể.
Thái độ phản ánh những điều người ta thích hoặc không thích, mong
hiểm của bệnh như cơn suy thượng thận cấp, hay biến chứng mãn tính như
suy thượng thận mạn, hội chứng nam hóa... hay biến chứng của quá trình điều
trị như hội chứng giả Cushing do dùng thuốc quá liều,...cha mẹ trẻ cần có một
thái độ tốt trong chăm sóc trẻ bệnh. Thái độ ấy phải xuất phát từ việc hiểu biết
đúng về bệnh, về điều trị bệnh cũng như chăm sóc trẻ bệnh. Do vậy việc nâng
cao kiến thức của cha mẹ trẻ trong chăm sóc là có vai trò quan trọng trong
việc thay đổi thái độ của cha mẹ trẻ.
Trong giới hạn của luận văn tốt nghiệp này, kiến thức và thái độ được
đánh giá thông qua vốn tri thức của cha mẹ trẻ bị bệnh TSTTBS trong chăm
sóc trẻ bị bệnh và vận dụng những tri thức ấy trong cuộc sống hằng ngày
trong chăm sóc trẻ. Hơn nữa, cách xử trí của cha mẹ trước các tình huống bất
thường của con, nhu cầu của họ đối với các dịch vụ chăm sóc, cũng như nhu
cầu muốn tìm hiểu các tri thức về sức khỏe khi mắc bệnh TSTTBS cũng là
các nhân tố ảnh hưởng đến nhận thức của cha mẹ về chăm sóc và theo dõi
điều trị trẻ bệnh.
23
23
23
1.6.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thái độ cha mẹ trong chăm sóc trẻ
bệnh TSTTBS
Kiến thức và thái độ cha mẹ trẻ là hai nhân tố quan trọng ảnh hưởng rất
lớn đến chất lượng chăm sóc trẻ bệnh.
TSTTBS là bệnh có tính chất di truyền, biểu hiện lâm sàng bằng các thể
mất muối, thể nam hóa đơn thuần hay thể không cổ điển. Nếu không được
chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp bệnh sẽ dẫn đến suy thượng thận cấp đe
Tuy nhiên, nhiều cha mẹ có đủ kiến thức, họ hiểu biết rất rõ nhu cầu
chăm sóc sức khỏe của con họ nhưng vì thiếu các điều kiện nguồn lực nên họ
không thể có được những thái độ thích hợp trong chăm sóc trẻ.
1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH TSTTBS TRÊN THẾ GIỚI
VÀ TRONG NƯỚC
1.7.1. Trên thế giới
Trong những năm gần đây, đã có nhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu về
ảnh hưởng của bệnh TSTTBS tới hoạt động tâm lý của trẻ. Giảm hoạt động,
giảm giao tiếp xã hội, sa sút học tập,ít bạn bè, thu mình, né tránh và mặc cảm
về sự thay đỏi hình dạng là những vấn đề nổi lên qua các nghiên cứu.
Năm 2008, Dolezal C và cộng sự đã nghiên cứu kết quả lâu dài của
bệnhTSTTBS lên giới tính và tình dục, so với nữ bị TSTTBS điển hình với nữ
nhóm chứng và nữ TSTTBS thể mất muối với nữ nam hóa đơn thuần. Tác giả
đã nhận thấy ở những bệnh nhân bị bệnh TSTTBS, giảm tình dục và vô sinh
có liên quan tới yếu tố tâm lý [33].
Nghiên cứu hành vi liên quan tới giới tính và thái độ của 13 bệnh nhân
TSTTBS thể mất muối, 20 bệnh nhân thể nam hóa đơn thuần và 16 chị em gái
khỏe mạnh được tiến hành bởi Dittmann R.W và cộng sự vào năm 1990. Các
tác giả nhận thấy bệnh nhân thể mất muối khác rõ so với bệnh nhân thể nam
hóa đơn thuần và các chị em gái về hướng hoạt động nam tính [34].
Năm 1994, Ritzen E.M và cộng sự đã nghiên cứu về hiểu biết chung và
nhận thức của 22 phụ nữ TSTTBS tuổi từ 17 đến 34 và 22 phụ nữ khỏe mạnh
phù hợp về vùng và ngày sinh. Các tác giả đã nhận thấy mức độ hiểu biết
chung của bệnh nhân bị bệnh TSTTBS thấp hơn so với nhóm chứng [35].
25
25
Copyright: Tài liệu đại học ©