BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
YZ
ĐỖ MINH LOAN NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN DẬY THÌ VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN BỊ
TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Thị Hoàn
HÀ NỘI – 2010
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ, hỗ trợ
của các thầy cô, các anh chị ở các khoa phòng có liên quan và bạn bè đồng
nghiệp.
Từ trái tim mình, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Nguyễn Thị Hoàn người thầy trực tiếp hướng dẫn đã luôn bên
cạnh động viên, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi và chỉ bảo tận tình cho tôi
từ những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học.
Tiến sĩ Nguyễn Phú Đạt - Phó chủ nhiệm Bộ môn Nhi đã cho tôi nhiều ý
kiến quí báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
• Các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương đã giúp tôi có
hướng đi đúng đắn trong quá trình nghiên cứu.
• Ban lãnh đạo cùng toàn thể thành viên Khoa Nội tiết- Chuyển hóa -
Di truyền đã hỗ trợ hết mình để tôi thu thập được những số liệu có
giá trị phục vụ nghiên cứu.
• Ban giám hiệu, phòng sau đại học, ban chủ nhiệm bộ môn và các
thầy cô trong bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội.
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Vị thành niên 3
1.1.1.Khái niệm 3

3.4.Các yếu tố ảnh hưởng 48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52
4.1.Đặc điểm nhóm nghiên cứu 52
4.1.1.Giới tính và thể bệnh 52
4.1.2.Phân bố theo tuổi 52
4.1.3.Tuổi được chẩn đoán 53
4.2.Phát triển dậy thì 54
4.2.1.Dậy thì sớm giả 54
4.2.2.Dậy thì thực sự 55
4.2.3.Nội tiết tố ở tuổi dậy thì 60
4.3.Phát triển thể chất 63
4.3.1.Phát triển chiều cao 63
4.3.2.Chỉ số khối cơ thể BMI 68
4.4.Các yếu tố ảnh hưởng 69
4.4.1.Thời gian chẩn đoán 69
4.4.2.Thời gian điều trị trước dậy thì 70
4.4.3.Tuân thủ điều trị 71
4.4.4.Thuốc điều trị 73
4.4.5.Thể bệnh 74
KẾT LUẬN 75
KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Sự phân bố theo giới và thể bệnh 32
Bảng 3.2. Sự phân bố theo giới và tuổi 33
Bảng 3.3. Tuổi trung bình được chẩn đoán theo giới và thể bệnh 34
Bảng 3.4. Tuổi trung bình mọc lông sinh dục 36

ACTH Hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận
B Breast: Tuyến vú
BA Bone age: tuổi xương
CA Chronological age: Tuổi thực
CRH Hormon giải phóng ACTH
DHEA Dehydroepiandrostenedion
E1 Estron
E2 Estradiol
FSH Hormon kích thích nang trứng
G Genital stage: Giai đoạn phát triển sinh dục ngoài
GnRH Hormon giải phóng FHS, LH
KCĐ Không cổ điển
LH Luteinizing hormone: Hormon hoàng thể
MM Mất muối
NHĐT Nam hóa đơn thuần
NST Nhiễm sắc thể
11β-OH 11β-hydroxylase
17-OHP 17- hydroxyprogesteron
21-OH 21 hydroxylase
3β-HSD 3β-hydroxysteroid dehydrogenase
PH Pubic hair: Lông mu
SMR Sexual maturity ratings: Mức độ trưởng thành sinh dục
T Testosteron
TSTTBS Tăng sản thượng thận bẩm sinh
∆4A ∆4 Androstenedion DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới và nhóm tuổi 34

sống, các tương tác xã hội được xem như là những tác động mang tính thúc
đẩy.
Tăng sản thượng thận bẩm sinh là bệnh nội tiế
t nhi khá phổ biến do
thiếu hụt hoặc không có một trong năm enzym tham gia tổng hợp cortisol. Tỉ
lệ bệnh khoảng 1/14.000 đến 1/25.000 trẻ sơ sinh [
2]; [36]; [51]; [64]; [71]
với 90-95% các trường hợp là do thiếu hụt enzym 21 hydroxylase [
35]; [36];
[
47]; [64]; [72]. Bệnh viện Nhi Trung Ương hiện có 514 bệnh nhân TSTTBS
đang được theo dõi và điều trị tại Khoa Nội tiết -Chuyển hoá - Di truyền trong
đó 160 trẻ ở tuổi dậy thì chiếm tỉ lệ khoảng 31 %.
Trong TSTTBS do đặc điểm của bệnh quá trình dậy thì bị ảnh hưởng ở
các mức độ khác nhau. Tình trạng tăng sản xuất androgen dẫn đến dậy thì

2
sớm giả ở nam trẻ lớn nhanh, cơ bắp phát triển, giọng nói ồm, mọc râu, lông
mu, trứng cá, tuổi xương lớn hơn tuổi thực… trẻ nữ có hiện tượng nam hoá bộ
phận sinh dục ngoài, âm vật to như dương vật.
Phát triển dậy thì luôn là mối quan tâm của bản thân các em, gia đình
và nhân viên y tế. Bệnh nhân TSTTBS phải dùng liệu pháp hormon thay thế
suốt đời. Nếu không được điều trị k
ịp thời, đủ liều và liên tục sẽ ảnh hưởng
đến dậy thì và chiều cao cuối khi trưởng thành.
Các nghiên cứu trên thế giới về TSTTBS đều thấy rằng chiều cao cuối
của trẻ thấp hơn so với chiều cao của quần thể quốc gia [
39]; [41]; [46]; [52];
[
70]; [71]. Tuy nhiên có sự khác nhau trong nhận định về thời điểm bắt đầu

niên đã phát triển và mở rộng khái niệm này trên cơ sở khoa học trong cuốn
sách Adolescence [
31]. Hall đã mô tả vị thành niên là giai đoạn phát triển
mạnh mẽ và nhảy vọt, ở thời kỳ này những người trẻ tuổi nhiều ước mơ, hoài
bão, đặt ra cho mình các mục tiêu, mong muốn được cống hiến, đầy xúc cảm
và rất dễ bị tổn thương.
Một năm sau khi cuốn sách của Hall xuất bản, Sigmund Freud đăng bài
luận trong đó ông xác định vị thành niên là giai đoạn mà các mâu thuẫn tâm
sinh d
ục gây những thay đổi đột ngột về tình cảm, hành vi mâu thuẫn, tính dễ
bị tổn thương và những hành động sai lệch. Freud thấy rằng hành vi của vị
thành niên liên quan rất nhiều đến phát triển sinh dục trong quá trình dậy thì
làm nảy sinh nhu cầu muốn được độc lập, tách khỏi cha mẹ. Chính những nhu
cầu này dẫn đến tính phản kháng đi kèm với lo âu, buồn rầu và thái độ hiếu
chiến. Bận tâm quá mức đến hình
ảnh bản thân cũng là một trong những đặc
điểm của giai đoạn vị thành niên.
Giữa thế kỷ 20, nhà lý luận hàng đầu về vị thành niên Erik Erikson chỉ
rõ vị thành niên với sự thay đổi mạnh mẽ về tâm lý và đặc tính sinh dục là
giai đoạn trải nghiệm, những trải nghiệm này tạo nên sự khủng hoảng giữa cái
tôi và mối quan hệ bạn bè, xã hội. Ở các thời điể
m khác nhau trong quá trình

4
giải quyết khủng hoảng, vị thành niên phải quyết định hoặc làm theo ý kiến cá
nhân hoặc điều chỉnh theo xu hướng hiện hành.
Quan điểm hiện đại ngày nay định nghĩa vị thành niên là giai đoạn
chuyển tiếp giữa trẻ con và người trưởng thành. Bắt đầu bằng dậy thì và kết
thúc khi đã trưởng thành, độc lập. Dậy thì là sự kiện nổi bật và quan trong
nhất trong giai đo

là 9 tuổi, ở trẻ trai là 11 tuổi, đạt đỉnh tăng trưởng ở tuổi 11,5 - 12 (một
năm khi bắt đầu phát triển tuyến vú) tương đương SMR 2- SMR 3 ở trẻ
gái [
32]; [49]; [56]; [57] và 13,5 - 15 tuổi ở trẻ trai tương đương SMR3
– SMR 4 [
32]; [38]; [43]; [49]; [57].
• Trong thời gian dậy thì trẻ trai trung bình cao thêm 26 đến 28 cm, trẻ
gái tăng thêm 23 đến 28 cm [
32]; [49]; [56]; [57].
• Thời gian phát triển chiều cao trung bình kéo dài 2 đến 3 năm
• Sự phát triển chiều cao khác biệt giữa cá nhân, chiều cao đạt được
trong năm có đỉnh tăng trưởng ở trẻ nữ bình thường trung bình là
9cm/năm (dao động từ 5,4cm đến 11,2cm), ở trẻ trai là 10,3cm (dao
động từ 5,8cm đến 13,1cm) [
32]; [49].
• Khi đạt chiều cao cuối, trẻ trai thường cao hơn trẻ gái khoảng 12 đến 13
cm bởi vì sự cốt hoá của xương xảy ra muộn hơn trẻ gái 2 năm, ngoài
ra trong quá trình tăng trưởng trẻ trai thường tăng mạnh hơn trẻ gái 2
đến 3cm.
• Tốc độ tăng trưởng không liên quan đến tuổi khởi phát tăng trưởng [
57]
do vậy không ảnh hưởng đến chiều cao khi trưởng thành.
1.2.1.2. Phát triển cân nặng:
• Thời gian bắt đầu tăng tốc phát triển cân nặng và đạt đỉnh tăng trưởng
rất khác nhau. Cân nặng đạt được trong năm có đỉnh tăng trưởng từ 4,6
đến 10,6 kg ở nữ và 5,7 đến 13,2 kg ở nam [
49]

6
• Ở nam đỉnh tăng trưởng về chiều cao và cân nặng xuất hiện cùng thời

 Tinh hoàn: thể tích 4 đến 6ml

7
 Bìu: da màu đỏ, mỏng, bìu bắt đầu to lên
 Dương vật: Chưa thay đổi
o G3:
 Tinh hoàn: thể tích 6-12 ml
 Bìu: To hơn
 Dương vật: Tăng kích thước chiều dài
o G4:
 Tinh hoàn: thể tích 12-16 ml
 Bìu: To hơn nữa, da bìu thẫm màu hơn
 Dương vật: Tăng chiều dài và chu vi
o G5:
 Tinh hoàn: thể tích >16 ml
 Bìu và dương vật: Kích thước người trưởng thành.
Tu
ổi đạt mức độ G2 giao động từ 9 đến 13,5 tuổi [49]; [56]; [55]; [57]
Bảng 1.1
Kích thước của tinh hoàn và dương vật theo tuổi theo Barnes HV [49]
Thể tích tinh hoàn (ml) Chiều dài dương vật (cm) Tuổi
Trung bình Khoảng dao động Trung bình Khoảng dao động
10 1,3 1 - 3 6,4 4 - 8
11 1,8 1 - 3 6,7 4 - 8
12 4,0 1 - 6 7,0 5 - 10
13 7,0 3 - 11 7,8 5 - 12
14 10,8 5 - 16 9,7 6 - 14
15 12,8 7 - 18 11,2 8 - 15
16 14,4 9 - 18 12,3 10 - 15
17 17,6 11 - 19 13,0 10 - 16

11,0 15,0

• Xuất tinh: là dấu hiệu rất quan trọng để đánh giá trẻ trai đã dậy thì hoàn
toàn. Tuy nhiên đôi khi mốc này xác định rất khó vì các em thường
không nhớ chính xác được lần xuất tinh đầu tiên. Tuổi xuất tinh lần đầu
khoảng 13.4 đến 14 [
38]; [43]; [49]; [57]. Tuổi trung bình xuất tinh lần
đầu ở trẻ trai Việt Nam theo điều tra của SAVY là 15,6 [
14] và theo
nghiên cứu của Nguyễn Phú Đạt là 15 năm 3 tháng [
5]
1.2.2.2. Trẻ gái:
• Tuyến vú:
Phát triển tuyến vú là dấu hiệu đầu tiên của dậy thì. Quá
trình này diễn ra dưới tác động của estrogen do buồng trứng bài tiết.

9
Theo Tanner chia 5 giai đoạn từ B1 đến B5
o B1: Tiền dậy thì, tuyến vú chưa có
o B2: Vú và núm vú nhô lên, quầng vú rộng ra
o B3: Quầng vú to thêm, có tổ chức tuyến vú.
o B4: Quầng vú và núm vú to thêm, lồi lên, tất cả nằm trên mặt
phẳng của vú.
o B5: Vú kích thước người lớn, núm vú nhô lên trên quầng vú

• Lông mu: Lông mu (pubic hair) thường xuất hiện sau khi tuyến vú phát
triển 6 đến 12 tháng [
43]; [51]; [67] được chia làm 5 giai đoạn theo
phân loại của Tanner từ PH1 đến PH5:
o P1: Tiền dậy thì (Chưa có lông mu)

tuyến bã tăng cường hoạt động dưới tác dụng của androgen.
1.2.3. Thay đổi tâm sinh lý: [
32]; [49]
Cùng với sự phát triển về thể chất, sự thay đổi về tâm sinh lý cũng được biểu
hiện rõ rệt trong giai đoạn dậy thì. Sự phát triển tâm lý, nhận thức được chia
làm 3 giai đoạn theo nhóm tuổi của trẻ.
Đặc điểm 10-13 tuổi 14-16 tuổi 17-21 tuổi
Tính độc lập -Bắt đầu có xu
hướng tách khỏi
cha mẹ
-Ít tham gia các
hoạt động cùng
cha mẹ
-Miễn cưỡng chấp
nhận lời khuyên
của cha mẹ

Mâu thuẫn với cha
mẹ ngày càng gay
gắt và lên đến đỉnh
điểm do ngày càng
ít quan tâm đến gia
đình, giành nhiều
thời gian cho bạn
bè hơn
- Ý thức trở lại
giá trị những lời
khuyên của cha
mẹ.
- Tôn trọng hi

trở nên quan
trọng.
-Chơi theo nhóm
chịu ảnh hưởng
nhiều từ nhóm
bạn cùng chơi.
-Bắt đầu có quan
hệ lãng mạn, hẹn
hò và thử nghiệm
tình dục
-Không chơi tràn
lan theo diện
rộng nữa, chơi
chọn lọc với một
số người trên cơ
sở cùng chung
hiểu biết, quan
điểm và sở thích.
Nhận thức -Bắt đầu có sự
phân tích, đánh
giá về mọi việc
diễn ra trong
cuộc sống
-Hay mơ mộng,
lý tưởng hoá, đặt
ra những mục
tiêu không thực
tế
-Chưa có khả
năng kiểm soát

những giá trị về
đạo đức, về tình
dục. 12
1.2.4. Cơ chế dậy thì: [
66]
Dậy thì là kết quả của việc vùng dưới đồi bắt đầu bài tiết GnRH , khởi
phát hoạt động của trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục.
Trong thời kỳ bào thai và thời kỳ trước sinh, Gonadostat (vùng chịu
trách nhiệm bài tiết GnRH – hocmon giải phóng sinh dục nằm ở vùng dưới
đồi) không đáp ứng với cơ chế điều hoà ngược âm tính của các hocmon sinh
dục.
Ở thời kỳ bú mẹ
gonadostat bắt đầu có đáp ứng với điều hoà ngược âm
tính của hocmon sinh dục nhưng không thật nhậy cảm cho đến khi trẻ lớn
hơn, lúc này việc sản xuất GnRH chỉ ở mức tối thiểu.
Đến giai đoạn cuối của thời kỳ tiền dậy thì gonadostat không còn bị ức
chế nữa. Sự thay đổi ngưỡng nhạy cảm của gonadostat cho phép bài tiết
GnRH. Quá trình dậy thì là kết qu
ả của việc vùng dưới đồi bắt đầu bài tiết
GnRH với tần số và biên độ bài tiết ngày càng tăng.
Đáp ứng với việc tăng nồng độ GnRH, nồng độ gonadotropin - hocmon
hướng sinh dục của tuyến yên (LH, FSH) tăng lên. Nhịp bài tiết LH lúc đầu
xuất hiện vào lúc ngủ sau lan dần ra cả ban ngày [
43]. Ở trẻ nữ, nồng độ FSH
tăng dần khi trẻ 10 đến 11 tuổi, khoảng 1 năm trước LH. Ở trẻ nam, nồng độ
cả LH và FSH tăng đáng kể khi khởi phát dậy thì và có liên quan mật thiết
đến tăng kích thước của tinh hoàn.

Sơ đồ 1.1. Cơ chế dậy thì
( Theo Jacques R. Duchamrme và Maguelona G. Forest) [
42]
Hệ thần kinh trung ương
Các amin sinh học
Vùng dưới đồi
Tuyến yên
Tuyến vỏ
thượng thận
Tuyến sinh dục
- Tình trạng dinh dưỡng
- Tình trạng tinh thần
- Khí hậu
- Stress
Di truyền
Bệnh tật

Steroid
Progesteron 17-OHP Δ
4
Androstenedion

Deoxycorticosteron 11-desoxycortisol Testosteron

Corticosteron Cortisol Estradiol
Aldosteron Sơ đồ 1.2. Rối loạn tổng hợp hormon do thiếu enzym 21-Hydroxylase

3β-HSD
21-OH
3β-HSD
3β-HSD
11 β-OH

21-OH

hợp
ở đầu xương dài, tăng sức mạnh của khung xương, tăng lắng
đọng muối canxi photphat trong xương, hẹp đường kính khung chậu

16
-Chuyển hoá protein và cấu tạo cơ: Tăng đồng hoá protein, phát
triển mạnh khối cơ. Dưới tác dụng của testosteron khối cơ có thể
tăng hơn 50% so với nữ Sơ đồ 1.3. Tác dụng của androgen (testosteron) lên các cơ quan
( theo Frank H. Netter – Ciba collection) [
37]

Trích đoạn Đối tượng nghiên cứ u

---