1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HÀ THỊ HOÀI NAM
NGHIÊN CỨU SỰ PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2011
2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
Tiến sỹ Nguyễn Phú Đạt là người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo
và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cương và luận văn
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Ban chủ nhiệm bộ môn Nhi, các thầy cô giáo đã giúp đỡ tôi và tạo điều
kiện để tôi hoàn thành luận văn.
Ban chủ nhiệm cùng toàn thể nhân viên khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di
truyền - Bệnh viện Nhi Trung ương.
Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng bệnh viện
Nhi Trung ương.
Ban giám hiệu trường Cao đẳng Y tế Hà Tĩnh đã quan tâm và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, lớp Cao học Nhi
khóa 18 đã luôn luôn ở bên tôi trong suốt 2 năm học.
Tôi vô cùng biết ơn mẹ, chồng, anh chị em cùng những người thân yêu
trong gia đình đã giúp đỡ tôi trong những ngày học tập và hoàn thành luận văn.
Trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2011 4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố ở bất
- P
5
) Pubic hair (Lông mu từ giai đoạn 1-5)
SDS Standard Deviation Score (Thang điểm lệch chuẩn)
TGĐT Thời gian điều trị
Hà Thị Hoài Nam
6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 13
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 15
1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường 15
1.2. Dịch tễ của bệnh đái tháo đường 17
1.3. Bệnh nguyên đái tháo đường týp 1 18
1.4. Sinh lý bệnh đái tháo đường 19
1.5. Triệu chứng bệnh đái tháo đường 20
1.6. Chẩn đoán xác định 21
1.7. Các biến chứng của bệnh ĐTĐ týp 1 22
1.8. Điều trị bệnh ĐTĐ ở trẻ em 29
1.9. Kiểm soát đường máu trong điều trị đái tháo đường 31
1.10. Chăm sóc và quản lý bệnh nhân ĐTĐ tại nhà 32
1.11. Theo dõi ngoại trú 32
1.12. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất ở trẻ bị ĐTĐ. 33
1.13. Tình hình nghiên cứu sự phát triển thể chất và các yếu tố ảnh hưởng
ở trẻ bị đái tháo đường 35
Bảng 3.4. Cân nặng trung bình (kg) của bệnh nhân trước khi điều trị 49
Bảng 3.5. Mức tăng chiều cao theo số năm điều trị ở nhóm I 50
Bảng 3.6. Mức tăng cân nặng theo số năm điều trị ở nhóm I 51
Bảng 3.7. Mức tăng chiều cao theo số năm điều trị ở nhóm II 52
Bảng 3.8. Mức tăng cân nặng theo số năm điều trị ở nhóm II 53
Bảng 3.9. Mức tăng chiều cao theo số năm điều trị ở nhóm III 54
Bảng 3.10. Mức tăng cân nặng theo số năm điều trị ở nhóm III 55
Bảng 3.11. Phân bố dậy thì theo giới 58
Bảng 3.12. Phân bố tình trạng phát triển dậy thì theo lứa tuổi khởi phát bệnh 60
Bảng 3.13. Liên quan giữa thời gian điều trị với sự phát triển thể lực 60
Bảng 3.14. Liên quan giữa thời gian điều trị với sự phát triển dậy thì 61
Bảng 3.15. Kết quả xét nghiệm đường máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61
Bảng 3.16. Liên quan giữa kiểm soát đường máu với sự phát triển thể lực 62
Bảng 3.17. Liên quan giữa kiểm soát đường máu với sự phát triển dậy thì 63
Bảng 3.18. Liên quan giữa biến chứng của bệnh với sự phát triển thể lực 64
Bảng 3.19. Liên quan giữa biến chứng của bệnh với phát triển dậy thì 64
Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình lúc chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 1 với một số
tác giả khác 66
Bảng 4.2. So sánh kiểm soát HbA1c với một số tác giả khác 78
9
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân ĐTĐ theo giới 47
Biểu đồ 3.2. Đồ thị SDS chiều cao bệnh nhân trước và sau điều trị theo nhóm
tuổi chẩn đoán 56
Biểu đồ 3.3. Đồ thị SDS cân nặng bệnh nhân trước và sau điều trị theo nhóm
tuổi chẩn đoán 57
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ phát triển dậy thì của bệnh nhân ĐTĐ 58
Biểu đồ 3.5. Tình trạng tăng trưởng chiều cao theo lứa tuổi khởi phát bệnh sau 5
Nữ
11
68
6
Nguyễn Thị H
Nữ
7
69
7
Trần Khánh L
Nữ
7
72
8
Hoàng Thị H
Nữ
14
73
9
Vũ Thị O
Nữ
14
74
10
10
Lê Trung T
Nam
13
75
17
Phạm Thị L
Nữ
13
89
18
Tạ Đức B
Nam
13
90
19
Ngô Diễn C
Nam
7
96
20
Đoàn Thị T
Nữ
9
98
21
Nguyễn Văn T
Nam
13
101
22
Phạm Tiến T
Nam
3
103
115
29
Lê Văn B
Nam
8
117
30
Vũ Thị Thu U
Nữ
9
121
31
Nguyễn Thị H
Nữ
10
123
32
Đinh Thị N
Nữ
14
129
33
Nguyễn Thế G
Nam
10
132
34
Bùi Mai C
Nữ
5
3
tháng
143
41
Hoàng Thị Thùy L
Nữ
5
144
42
Nguyễn Văn M
Nam
9
145
43
Bùi Hồng N
Nữ
15
147
44
Đào Lê Nhật M
Nữ
7
148
45
Lê Văn C
Nam
10
154
11
52
Vũ Quang A
Nam
7
163
53
Nguyễn Văn Q
Nam
12
164
54
Nguyễn Thị Vân A
Nữ
5
165
55
Hà Thị Thu H
Nữ
12
166
56
Trần Thị Hải Y
Nữ
4
167
57
Trịnh Xuân H
Nam
8
168
175
64
Nguyễn Phúc T
Nam
2
176
65
Vũ Huy H
Nam
2
177
66
Thân Văn Q
Nam
12
178
67
Nguyễn Quốc T
Nam
2
179
68
Nguyễn Hồng N
Nữ
4
180
69
Lê Hồng T
Nam
9
198
76
Nguyễn Thị H
Nữ
14
199
77
Lê Nam K
Nam
2
200
78
Đỗ Văn G
Nam
10
205
79
Nguyễn Việt Khánh
L
Nữ
8
206
80
Lại Thu T
Nữ
4
tháng
207
81
Nguyễn Thị H
87
Nguyễn Thùy D
Nữ
3
215
88
Nguyễn Công H
Nam
14
216
89
Lưu thị Thanh H
Nữ
11
217
90
Phạm Ngọc A
Nữ
9
218
91
Nguyễn Hùng C
Nam
4
220
92
Nguyễn Văn M
Nam
3thán
g
228
99
Dương Hoàng T
Nam
5
229
10
0
Nguyễn Văn Th
Nam
12
230
10
1
Vũ Duy T
Nam
4
231
10
2
Vũ Thị Thúy H
Nữ
10
232
10
3
Trịnh Minh Th
Nữ
5
233
Ở Việt Nam, theo tổng kết của Bệnh viện Nhi Trung ương, từ 1992 -
2001 có 127 trẻ bị ĐTĐ nhập viện và là bệnh đứng hàng thứ 5 (2,62%) trong
các bệnh vào điều trị tại khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền [12].
Đái tháo đường týp 1 là một bệnh mạn tính, diễn biến lâu ngày, có thể
gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm dẫn đến tàn phế hoặc tử vong. Bệnh đòi
hỏi phải điều trị suốt đời bằng insulin, nếu được chẩn đoán và điều trị kịp
thời bằng liệu pháp hormon thay thế trẻ có thể được cứu sống và phát triển
14
bình thường, nếu không được điều trị đầy đủ sẽ gây rối loạn nghiêm trọng
đến sự phát triển thể chất và các biến chứng nguy hiểm…làm ảnh hưởng trầm
trọng đến sức khỏe, chất lượng cuộc sống của trẻ [1], [2], [58].
Tuy nhiên, các nghiên cứu về biến chứng của bệnh ĐTĐ ở trong nước
đang chủ yếu chú ý đến các vấn đề như nhiễm toan ceton, tổn thương mắt,
tổn thương thận…còn ít các nghiên cứu về phát triển thể chất và đặc biệt là
các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển thể chất ở trẻ bị ĐTĐ. Trong khi đó,
ngoài việc kiểm soát bệnh để phòng ngừa các biến chứng trên thì việc đảm
bảo sự phát triển thể chất của trẻ cũng là một mục tiêu quan trọng trong điều
trị ĐTĐ ở trẻ em và nó cũng là một tiêu chí để đánh giá chất lượng điều trị.
Xuất phát từ thực tế trên cùng với để góp phần vào việc nâng cao chất
lượng điều trị bệnh ĐTĐ ở trẻ em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu sự phát triển thể chất và một số yếu tố ảnh hưởng tới sự phát
triển thể chất của bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Nhi Trung ương”
với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu sự phát triển thể chất ở trẻ bị đái tháo đường týp 1 đang
điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất ở trẻ bị
đái tháo đường týp 1.
16
- Vai trò nội tiết của tuyến tụy trong chuyển hóa, thực chất là của insulin
vẫn không được làm sáng tỏ cho đến năm 1921 khi Frederick Grant Banting
và Charler Herbert Best làm lại thí nghiệm của Von Mering và Minkowski
sau đó phát hiện, chiết xuất được insulin và đưa vào điều trị bệnh ĐTĐ, mở
ra kỷ nguyên mới cho bệnh nhân ĐTĐ. Để vinh danh, ngày sinh nhật của
Banting trở thành ngày đái tháo đường thế giới (14 tháng 11) [8], [45].
- Đến năm 1965 Tổ chức Y tế thế giới đã xuất bản tài liệu hướng dẫn
chẩn đoán và phân loại ĐTĐ đầu tiên. Tài liệu này được xem là tiêu chuẩn để
chẩn đoán và phân loại ĐTĐ thống nhất trên toàn thế giới. Đến năm 1998
cuốn sách được bổ sung thêm phần định nghĩa và các biến chứng của bệnh và
lần chỉnh sửa gần nhất là vào năm 2006 [58].
1.1.3. Phân loại bệnh đái tháo đường
Phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1998 [2], [3]: chia làm 4 nhóm
Nhóm 1: ĐTĐ týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin)
Đái tháo đường týp 1 đặc trưng bởi mất khả năng sản xuất insulin của tế
bào bêta của tuyến tụy. Đây là một bệnh tự miễn dịch mạn tính, quá trình gây
bệnh là quá trình hủy hoại các tế bào bêta của đảo tụy Langerhans. Hậu quả
là thiếu hoặc không có insulin trong máu. Bệnh phần lớn xảy ra ở trẻ em và
người trẻ tuổi. Điều trị ĐTĐ týp 1 bắt buộc phải dùng insulin.
Nhóm 2: ĐTĐ týp 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin)
Thể bệnh này thường do kháng insulin nhiều hoặc ít, hay gặp ở người
lớn, ở trẻ em có thể gặp nhưng rất ít, liên quan đến bệnh béo phì.
Nhóm 3: ĐTĐ thai nghén
Rối loạn dung nạp glucose được chẩn đoán khi có thai, xảy ra ở khoảng
2 - 5% các trường hợp mang thai, mặc dù đường máu có thể trở về bình
17
thường sau đẻ nhưng có nguy cơ rất cao (khoảng 20 - 50% các trường hợp)
nhập viện điều trị vì ĐTĐ cũng tăng lên (trong 20 năm từ 1971 - 1990 có 75 trẻ
nhưng trong 10 năm từ 1991 - 2001 có đến 125 trẻ mắc ĐTĐ týp 1) [8], [12].
1.3. Bệnh nguyên đái tháo đƣờng týp 1
Bệnh nguyên ĐTĐ týp 1 rất phức tạp, có nhiều yếu tố có thể trực tiếp,
có thể gián tiếp hoặc phối hợp cả hai tác động gây ĐTĐ.
Ngày nay sự phát triển của các ngành sinh học phân tử, miễn dịch
học, sinh hóa đã chứng minh ĐTĐ týp 1 có nguyên nhân là một rối loạn tự
miễn gây ra phá hủy các tế bào của đảo tụy, đặc điểm để phân biệt và
nhận biết ĐTĐ týp 1 là sự có mặt của các kháng thể kháng tiểu đảo nên
các tác giả đều công nhận ĐTĐ týp 1 là một bệnh tự miễn có can th iệp của
các yếu tố môi trường [11], [13], [58].
1.3.1. Thuyết tự miễn
Thời điểm bệnh ĐTĐ khởi phát hầu hết các tế bào bêta trong tuyến tụy đã bị
tổn thương: viêm nhiễm, phù nề, hoại tử, xơ hóa và sẽ làm giảm hoặc mất khả
năng bài tiết insulin. Quá trình gây tổn thương là một quá trình tự miễn dịch.
Người ta phát hiện thấy có khoảng 85% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có kháng thể
kháng tế bào đảo tụy ICA (islet cell antibody), khoảng 30% - 60% bệnh nhân
có kháng thể kháng insulin IAA (insulin auto antibody) kháng thể kháng
glutamic acid dercarboxylase (GAD) và kháng thể kháng Protein tyrosin
phosphatase IA - 2 (insulinoma antigen 2).
19
ĐTĐ týp 1 còn hay kết hợp với các bệnh tự miễn khác như: Addison,
viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto…[2], [3], [34].
1.3.2. Thuyết di truyền
Đái tháo đường týp 1 có yếu tố di truyền, năm 1989 Dorman đã xác định
được ĐTĐ týp 1 là một rối loạn di truyền thông qua phức hợp gen nhạy cảm.
Có nhiều gen ảnh hưởng đến nguy cơ ĐTĐ týp 1, bao gồm: HLA,
preproinsulin, PTPN22, CTLA-4, ERBB3e…Phức hợp các gen nhạy cảm nằm
1.5. Triệu chứng bệnh đái tháo đƣờng
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng ĐTĐ ở trẻ em cũng tương tự như người lớn, nhưng
triệu chứng thường xuất hiện đột ngột, điển hình hơn, diễn biến nhanh hơn và
hay gặp thể nhiễm toan chuyển hóa hơn người lớn.
Các triệu chứng lâm sàng điển hình là:
- Đái nhiều: là triệu chứng sớm, hay gặp nhất. Trẻ có thể đi tiểu 3 - 5 lít/ngày,
trẻ hay đái đêm, đái dầm, nước tiểu vàng sánh, có ruồi đậu kiến bâu.
- Uống nhiều: Do mất nước và máu bị cô đặc, ưu trương nên trẻ khát và
uống nhiều, khát nhiều về đêm, uống 2-5 lít nước mỗi ngày.
- Ăn nhiều: Trẻ thường xuyên có cảm giác đói, ăn nhiều bữa trong ngày,
ăn nhiều cả về đêm, tuy nhiên có trường hợp trẻ lại biếng ăn.
- Gầy sút: xuất hiện nhanh trong thời gian ngắn mặc dù trẻ ăn nhiều.
Bệnh lý đi kèm có thể gặp, bao gồm: viêm da, viêm họng, viêm phổi,
nhiễm trùng tiết niệu…[1], [21], [30].
1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
+ Xét nghiệm máu
21
- Glucose máu lúc đói tăng cao ≥ 7 mmol/l hoặc có một mẫu xét nghiệm
ngẫu nhiên đường huyết ≥ 11,1 mmol/l.
- Glycate Hemoglobine (HbA
1
C): tăng > 7%.
- C - peptid giảm.
- Khí máu: thường bị nhiễm toan trong trường hợp nhiễm toan ceton.
- Điện giải đồ: bình thường hoặc rối loạn điện giải.
- Insulin máu giảm
- Có thể tìm thấy kháng thể kháng tế bào đảo tụy, kháng thể kháng
insulin…
1.7.1.1. Hôn mê do nhiễm toan ceton
Bệnh xuất hiện nhanh đột ngột với: nôn, đau bụng, thở kiểu Kusmaull,
mất nước nặng, rối loạn ý thức. Nguyên nhân do thiếu insulin làm chuyển
hóa không đầy đủ sinh ra các thể ceton, thường gặp trong các trường hợp:
- Bệnh ở giai đoạn mới phát triển, người bệnh và gia đình không biết trẻ
bị ĐTĐ.
- Các bệnh nhân đã được chẩn đoán nhưng kiểm soát đường máu kém và
chế độ ăn không hợp lý.
23
- Giảm liều insulin không đúng.
- Mắc một số bệnh cấp tính như nhiễm trùng khi đang điều trị ĐTĐ.
- Xảy ra sau các stress về tinh thần…[1], [2], [28].
1.7.1.2. Hạ đường huyết
+ Nguyên nhân:
- Do hoạt động thể lực nhiều mà không ăn uống chất bột, đường bổ sung
hoặc không giảm liều insulin.
- Bỏ bữa ăn, ăn muộn hoặc ăn ít hơn bình thường.
- Do tiêm quá liều hoặc tiêm insulin lúc đói.
- Do dùng một số thuốc ảnh hưởng đến đường máu.
- Do stress.
Hạ glucose máu có thể ảnh hưởng đến quá trình phát triển trí tuệ và có
khi đe dọa tính mạng của trẻ, do đó cần biết cách nhận biết các triệu chứng và
xử trí hạ glucose máu kịp thời [2], [25], [28].
1.7.1.3. Nhiễm trùng
- Hay gặp là nhiễm trùng đường hô hấp, răng miệng, đường tiết niệu, da…
- Trẻ bị ĐTĐ cũng dễ bị lao.
1.7.2. Biến chứng bán cấp và biến chứng muộn
1.7.2.1. Chậm phát triển thể chất
bài tiết insulin đã xuất hiện từ tuần thứ 11, bài tiết tăng lên ở tuần thứ 15 và
24, sau đó giữ ở mức cân bằng. Insulin thấm qua rau, điều hòa bài tiết insulin
rất khác nhau giữa thời kỳ bào thai và sau khi đẻ.
25
Sau tuần thứ 30 của thời kỳ bào thai các tế bào không sinh sản nữa
nhưng to lên dưới ảnh hưởng của insulin. Nếu không có insulin thì đình trệ
tăng trọng lượng các tế bào của bào thai. Trong bệnh lý, người ta thấy ở
những trẻ bị ĐTĐ thì không cân bằng được, có nghĩa là khi thì tăng đường
máu, khi thì hạ đường máu, cả hai đều gây rối loạn tăng trưởng.
Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu tuyến tụy [21]
Như vậy, từ thời kỳ bào thai insulin đã ảnh hưởng đến tăng trưởng bằng
tác dụng trực tiếp và cả tác dụng gián tiếp. Tuy nhiên, tác dụng trực tiếp và
gián tiếp của insulin đối với tăng trưởng rất khó tách biệt. Ví dụ: Hiện tượng
tăng trưởng quá mức về cân nặng và chiều cao ở những trẻ mới đẻ, con của
các bà mẹ bị ĐTĐ. Người ta cho rằng sự tăng trưởng quá mức này có thể là
kết quả của quá nhiều chất dinh dưỡng vào trong tế bào hoặc do insulin kích
thích sinh sản các tế bào cơ thể thai nhi.
Tác dụng trực tiếp và tác dụng gián tiếp của insulin cũng trở nên khó
phân biệt còn do sự liên quan giữa insulin với hormon tăng trưởng. Hormon
tăng trưởng kích thích bài tiết insulin, insulin kích thích bài tiết IGF - I, nên
rất khó tách biệt tác dụng của hai hormon này.
Copyright: Tài liệu đại học ©