đặt vấn đề
Suy giáp trạng là bệnh nội tiết thường gặp do tuyến giáp sản xuất
hormon không đầy đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá và quá trình sinh
trưởng của cơ thể.
Với tỷ lệ mắc mới khoảng 1/4000, ở Việt Nam ước tính hàng năm trong
sè 1.4-1.5 triệu trẻ ra đời có khoảng 400 trẻ bị SGTBS . Theo báo cáo 10 năm
1989-1999 năm tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Nhi Trung ương của Nguyển Thu
Nhạn tỷ lệ phát hiện và điều trị SGTBS ở nước ta mới chỉ chiếm 8% còn 92%
bị bỏ sót ở cộng đồng.
Những trẻ SGTBS không được phát hiện, điều trị và theo dõi sớm sẽ
chậm phát triển thể chất, tâm thần vận động làm cho trẻ bị thiểu năng trí tuệ
vĩnh viễn, bị đần độn, thấp lùn, vô sinh, trở thành những trẻ tàn phế thực sự,
chất lượng cuộc sống giảm, gây gánh nặng cho gia đình và xã hội. Trẻ SGTBS
sẽ phát triển mọi mặt gần nh bình thường nếu nh trẻ được điều trị ngay từ thời
kỳ sơ sinh.
Tuy nhiên biểu hiện lâm sàng của SGTBS ở trẻ sơ sinh thường không rõ
ràng hoặc không có triệu chứng gì rõ rệt nên việc chẩn đoán sớm còn gặp
nhiều khó khăn. Xuất phát từ thực tế đó chương trình sàng lọc sơ sinh
(CTSLSS) được Robert Guthrie khởi xướng từ thập kỷ 70 nhằm giải quyết
triệt để các khó khăn trong chẩn đoán sớm SGTBS, ở Việt Nam CTSLSS
trong những năm gần đây đã được thực hiện ở nhiều tỉnh thành trong cả nước,
tỷ lệ trẻ SGTBS được điều trị từ giai đoạn sơ sinh ngày càng tăng, tiên lượng
sự phát triển thể chất, tâm thần, vận động ở trẻ SGTBS sẽ bước sang mét trang
mới. Ở Việt Nam đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu về SGTBS song chưa có
đề tài nào nghiên cứu đầy đủ về sự phát triển thể chất, tâm thần và các yếu tố
1
ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tâm thần ở trẻ SGTBS đang được điều
trị. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
" Sự phát triển thể chất, tâm thần và một số yếu tố ảnh hưởng ở trẻ
suy giáp trạng bẩm sinh đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương”
Nhằm 2 mục tiêu sau:

Năm 1898, Williams Osler là người đầu tiên công bố điều trị thành công
suy giáp trạng, ngay sau đó, các bức ảnh của bệnh nhân trước và sau đIều trị
đã xuất hiện trong các sách giáo khoa.
Năm 1927, Harrington tìm ra công thức tổng hợp của thyroxine.
Và sau đó đã có rất nhiều nghiên cứu đến sự phát triển thể chất, tâm vận
động, tuổi được chẩn đoán điều trị cũng như liều lượng của L-thyroxin ảnh
hưởng đến kết quả điều trị
Giữa thập kỷ 70 thế kỷ XX Robert Guthrie khởi xướng tiến hành
CTSLSS ngay sau đẻ. CTSLSS cùng một lúc có thể phát hiện được 2- 6 bệnh,
trong đó có bệnh SGTBS .
Ở Việt Nam trước năm 2000 do chưa có điều kiện tiến hành CTSLSS nên
các công trình nghiên cứu chỉ xoay quanh triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán.
Năm 1977, khi nghiên cứu 25 trường hợp SGTBS , Vũ Bích Nga thấy
16% trẻ SGTBS được chẩn đoán trước 1 tuổi.
Năm 1990, Nguyễn Thu Nhạn báo cáo 175 trường hợp SGTBS trong 10
năm tại khoa Nội tiết- Viện nhi cho thấy bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn nếu
nguyên nhân là rối loạn tổng hợp HMGT, điều trị trước 3 tháng tuổi.
Năm 1992, Nguyễn Thị Hoàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy
cơ và kết quả điều trị bước đầu SGTBS ở trẻ em.
Năm 1999, Hồ Anh Tuấn nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số sinh học ở trẻ
SGTBS sau điều trị tại Viện nhi.
Năm 2000 Hà Nội được chọn triển khai thí điểm sàng lọc bệnh SGTBS,
từ 2000- 2003, 19.460 trẻ sơ sinh sau đẻ được thực hiện sàng lọc và phát hiện
tỷ lệ SGTBS qua sàng lọc là 1/9.000 trẻ sơ sinh sống sau đẻ
4
Năm 2003 Nguyễn Thu Nhạn và cs, Đánh giá kết quả sàng lọc suy giáp
trạng bẩm sinh ngay sau đẻ tại Hà Nội từ năm 2001- 200
1.3. Dịch tễ học
1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh
Qua kết quả của các CTSLSS ở các nước khác nhau, tỷ lệ mắc mới

1.601.603
365.120
395.202
160.899
52473
19.460
136
5
464
481
105
104
33
17
2
1/ 3279
1/ 1000
1/2457
1/3329
1/3477
1/3800
1/4875
1/3084
1/9000
1.3.2. Tuổi được chẩn đoán
5
Trước khi chưa có CTSLSS , theo LaFranchi tỷ lệ chẩn đoán bằng lâm
sàng trong giai đoạn sơ sinh nói chung khoảng 5%. Tỷ lệ chẩn đoán sớm cao
hơn ở các nước Châu Âu : tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh
giao động từ 6.4%- 19.6%, tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng giao động

qua thức ăn và nước uống vào cơ thể.
Quá trình tổng hợp HMGT có thể được tóm tắt ở sơ đồ sau:
Hình 1.1. Sơ đồ chung về hoạt động chuyển hoá của tế bào nang tuyến giáp
Tế bào nang của tuyến giáp có khả năng nhận và vận chuyển I qua tế bào
(1). Sau đó được oxy hoá thành I
0
(2) trong tế bào nhờ xúc tác của peroxydase.
Thyroglobulin (Tg) được tổng hợp ở tế bào nang (3). Iod được gắn vào gốc
iodotyrosin được kết hợp với nhau để tạo thành chủ yếu T4 và một lượng nhỏ
7
T3

(5). Phản ứng kết hợp với oxy hoá để tạo thành những iodothyronin
(T4,T3) được xúc tác bởi cùng enzym peroxydase, oxy hoá l thành I
0
. Tg chứa
T4

(T3) thoát ra phần chất keo của nang. Sự bài tiết T4 và T3 được thực hiện
qua một loạt bước: nội thực bào Tg (có chứa MIT, DIT, T3, T4), thủy phân
protein (6) và giải phóng T4, T3 vào tuần hoàn máu. Một enzym khử iod,
desiodase (hay deiodinase) của tuyến giáp, khử iod của iodotyrosin và
iodothyronin, giải phóng I
-
(7) mà một phần I sẽ tham gia vào phản ứng iod
hoá Tg (chu trình iod trong tuyến giáp).
1.6. Vai trò của HMGT với sự tăng trưởng và phát triển
Sự phát triển thể chất, tâm thần vận động của trẻ chịu ảnh hưởng của
nhiều yếu tố, trong đó HMGT đóng một vai trò rất quan trọng. HMGT có tác
dụng trực tiếp kích thích sự tăng trưởng, phát triển, tác dụng này hoàn toàn

tác dụng do tương tác giữa phức hợp T3- thụ thể với gen đIều hoà GH.
1.6.2.2. Tác dụng của HMGT với các yếu tố tăng trưởng
Thiếu HMGT gây giảm IGF-I, IGF-II, giảm các phức hợp IGF gắn protein
như IGFBP-3(IGF binding protein-3). Ngoài ra, HMGT cùng với IGF-I kích
thích sự phát triển sụn ở các đầu xương, kích thích gan, ruột bàI tiết các
somatomedin. HMGT còn kích thích bài một số các yếu tố tăng trưởng khác
như:
- Yếu tố tăng trưởng thần kinh
- Yếu tố tăng trưởng biểu bì
9
- Yếu tè sinh hồng cầu
1.6.2.3. Tác dụng HMGT với sự phát triển xương
HMGT phối hợp với GH để làm phát triển cơ thể:
- Kích thích sự biệt hoá của xương, sự trưởng thành của xương.
- Làm giảm độ đậm đặc của xương.
- Kích thích phát triển sụn ở các đầu xương.
- Kích thích xương phát triển theo chiều dài.
- HMGT còn gây tăng huỷ xương và kích tái tạo xương mới.
Vì vậy thiếu HMGT đặc biệt trong SGTBS nếu không được bổ sung
HMGT tổng sớm cơ thể trẻ sẽ không phát triển, trẻ sẽ lùn, tuổi xương chậm so
với tuổi thực.
1.6.3. Tác dụng của HMGT lên hệ thần kinh.
HMGT kích thích sự phát triển cả về kích thước và về chức năng của
não. Các cấu trúc não chịu ảnh hưởng trực tiếp của thiếu HMGT là: tiểu não,
thể vân, hồi hải mã, thể trai, đồi thị và vỏ não. SGTBS sẽ gây: giảm phân chia
tế bào thần kinh đệm, giảm phân nhánh các đuôi gai của các neuron, giảm
myelin hoá, tổn thương dẫn truyền thần kinh , giảm khối lượng não làm cho
trẻ chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, rối loạn vận ngôn, điếc,
giảm trương lực cơ, run giật và gây chậm phát triển tâm thần.
1.7. Bệnh căn và bệnh sinh

sơ sinh thấy tỷ lệ mắc bệnh là 1/40.000. Bệnh di truyền lặn gắn nhiễm sắc thể
thường và có tính chất gia đình, những người trong gia đình có thể mắc bệnh.
Dựa vào các rối loạn sinh hoá thấy có những loại rối loạn tổng hợp sau:
1.7.2.1. Rối loạn tập trung iodua:
Tuyến giáp không có khả năng tập trung hoàn toàn hay không hoàn toàn
các iodua.
Bệnh hiếm gặp, cơ chế gây bệnh chưa rõ. Trên lâm sàng thấy rõ suy giáp
trạng kèm theo bướu cổ. Mức độ suy giáp trạng khác nhau tuỳ theo mức độ
rối loạn, tuỳ theo kích thước bướu cổ và tuỳ theo sù cung cấp iod.
1.7.2.2. Rối loạn hữu cơ hoá iodua:
Đây là một trong các rối loạn hay gặp do thiếu men peroxydase hoặc do
chính men peroxydase không có tác dụng.
Biểu hiện suy giáp trạng khác nhau tuỳ từng trường hợp, thường kèm
theo bướu cổ, khi chỉ có bướu cổ và điếc gọi là hội chứng Pendred.
1.7.2.3. Rối loạn ghép đôi các Iodothyroxin
Rất hiếm gặp, rối loạn này Ýt được xác định vì chưa biết được thật rõ
nguyên nhân. Có thể do rối loạn ghép đôi, cũng có thể do cấu trúc của
thyroglobulin hoặc do rối loạn hoạt tính của peroxydase và hệ thống sản sinh
H
2
O
2
.
Trên lâm sàng thấy có bướu cổ có tính chất gia đình kèm theo suy giáp
trạng vừa và không có một rối loạn gì khác.
1.7.2.4. Rối loạn thuỷ phân thyroglobulin
Rối loạn này chưa được xác định nhiều.
12
Do thiếu hụt các protease như endopeptidase, cathepsin D hoặc
exopeptidase. Cũng có thể do rối loạn bắt giữ dạng keo và rối loạn sự chuyển

Lưỡi to, thÌ ra ngoài, môi dày, mồm luôn mở rộng.
Giảm trương lực cơ, bụng trướng to, thoát vị rốn, không giữ được đầu.
Trẻ không khóc, ngủ nhiều, ngủ cả khi đang bú, thờ ơ với xung quanh, tinh
thần không bình thường.
Càng ngày càng thấy chậm lớn rõ, lùn không cân đối, các chi ngắn, chậm
phát triển vận động và tinh thần.
1.8.2. Suy giáp trạng phát hiện muộn
Thường do lạc chỗ tuyến giáp, trên lâm sàng có thể thấy biểu hiện suy
giáp trạng nhưng các triệu chứng thường không đầy đủ.
Triệu chứng chủ yếu là chậm lớn, tốc độ tăng trưởng chậm, trẻ lùn không
cân đối, các chi ngắn, cân nặng giảm Ýt, phì đại các cơ, phì đại rõ ở bắp chân,
cơ cánh tay.
Đầu to, nét mặt thô, mũi tẹt nhỏ, má to phị, mắt hùm hụp, mi mắt rốn, táo.
Chậm phát triển tinh thần, ngây dại không đi học được, tiếng khàn.
1.8.3. Suy giáp trạng ở trẻ sơ sinh
Qua điều tra sàng lọc thấy tần số suy giáp trạng bẩm sinh khoảng 1/4000
trẻ đẻ.
14
Biểu hiện lâm sàng của suy giáp trạng bẩm sinh ở trẻ sơ sinh thường
không rõ ràng hoặc không có triệu chứng gì.
Những trường hợp trẻ sơ sinh vô năng tuyến giáp thấy triệu chứng suy
giáp trạng rõ ràng: thóp sau rộng, các đường khớp sọ rộng, thoát vị rốn, vàng
da kéo dài, lưỡi to, táo bón, giảm trương lực có tiếng khàn, li bì, hạ thân nhiệt,
biếng ăn, vân da và phù.
Trong các triệu chứng trên có một số triệu chứng thường gặp và đặc hiệu,
nhưng cũng có những triệu chứng Ýt gặp hơn. Để tạo thuận lợi cho việc phát
hiện sớm trên lâm sàng có thể cho điểm lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng và các yếu tố nguy cơ Điểm
Phù niêm và có bộ mặt đặc biệt 2
Da nỗi vân tím 1

131
Thường chỉ dùng để chẩn đoán các rối loạn tổng hợp hormon tuyến giáp.
- X quang:
Chụp Xquang các xương để đánh giá sự phát triển của xương. Đây là
biểu hiện hằng định, đặc trưng và thường gặp trong suy giáp trạng. Xét
nghiệm này không chỉ có giá trị chẩn đoán mà còn phản ánh mức độ nặng của
bệnh và thời gian mắc bệnh.
16
Xương chậm trưởng thành, tổn thương toàn thân, đối xứng và biểu hiện sớm.
Thương tổn các điểm cốt hoá ở các đầu xương dài, xương cổ tay, xương
cổ chân, loạn sản các đầu xương. Điểm cốt hoá xuất hiện muộn, đôi khi chỉ có
một điểm đơn độc lỗ chỗ hoặc nhiều điểm nhỏ rải rác, trọng điểm bằng nửa
tuổi tầm vóc.
Xương sọ: Chậm liền thóp và các khớp sọ. Đậm đặc xương ở đáy sọ
và quanh 2 hố mắt tạo "hình kính". Xương bướm chậm phát triển nên đáy
sọ ngắn. Các thông bào xương chũm, xương đá chậm phát triển. Hố yên có
thể rộng.
- Phản xạ đồ gân gót: Kéo dài hơn bình thường.
- Huyết đồ: Thiếu máu đẳng sắc.
- Điện tâm đồ: Thay đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân rất phong phú: Nhịp
xoang chậm, PQ kéo dài, biên độ sóng P thấp và phức hợp QRS giảm, đoạn
ST và sóng T dẹt, 2 pha.[]
1.10. Điều trị.
Mục đích điều trị là đạt tình bình giáp và duy trì ở tình trạng đó. Cần
được điều trị ngay khi đã được chẩn đoán và điều trị suốt đời bằng HMGT
tổng hợp như thyroxin (L-thyroxin, Levothyrox, Eltroxin- Belthyrox).
1.10.1. Cách dùng thuốc.
Bằng đường uống. Levothyrox được uống một lần trong ngày vào buổi
sáng trước bữa ăn 1 giê.
1.10.2. Liều lượng thuốc.

quan trọng. HMGT gắn liền với sự phát triển bình thường của xương, não,
thần kinh. Thiểu năng tuyến giáp ở người, thường dẫn đến những rối loạn phát
triển cơ thể, trí tuệ, sinh sản và chuyển hoá. Thiếu hụt HMGT ở thời kì trước
sinh dẫn đến chứng đần độn, cùng với sự chậm phát triển cả về trí tuệ và thể
lực ở trẻ đang phát triển. Nhưng nếu trẻ SGTBS được chẩn đoán và điều trị
sớm thì tiên lượng sẽ tốt hơn. Để trẻ SGTBS có cơ hội phát triển nh những trẻ
bình thường khác, phụ thuộc vào nhiều yếu tố :
1.11.1. Tuổi được chẩn đoán và điều trị
* Sự phát triển thể chất.
Nếu trẻ được chẩn đoán và điều trị đầy đủ ngay từ thời kỳ sơ sinh thì
sự phát triển về chiều cao và cân nặng toàn bình thường. Cơ thể trẻ phát
triển mạnh ở năm đầu tiên khi điều trị bắt đầu. Theo Bucher và cộng sự
nghiên cứu sự phát triển thể chất của 103 trẻ SGTBS, tác giả thấy các nhóm
điều trị muộn nhưng trước 1 tuổi vẫn cho sự phát triển thể chất như bình
thường. Chiesa và cộng sự khi nghiên cứu sự phát triển của 100 trẻ SGTBS
dọc theo thời gian đến 5 tuổi đã thấy rằng nhóm điều trị muộn nhưng trước
2 tuổi vẫn đạt được chiều cao bình thường lúc 5 tuổi.
Sau khi có CTSLSS, việc điều trị được bắt đầu từ thời kỳ sơ sinh, các
nghiên cứu của Aronson, Grant cũng như một số nghiên cứu khác đều thấy sự
phát triển chiều cao, cân nặng các trẻ SGTBS sau điều trị không có sự khác
biệt so với nhóm trẻ bình thường,Theo Hồ Anh Tuấn, những trẻ được chẩn
đoán trước 1 tuổi, đặc biệt là trước 3 tháng tuổi thì sự phát triển thể chất hoàn
toàn bình thường.
* Sự phát triển tâm thần.
19
Sự phát triển tâm thần là chỉ số quan trọng nhất ảnh hưởng trực tiếp tới
chất lượng cuộc sống lâu dài của trẻ. Chỉ số này đã thu hút rất nhiều các nhà
khoa học
Nghiên cứu của Hsiao.PH (1998) ở Đài Loan cho thấy bệnh nhân được
điều trị trước 3 tháng tuổi có giá trị trung bình IQ cao hơn so với nhóm bệnh

liều khởi đầu L-Thyroxin 10-15àg/kg/ngày sẽ cải thiện được phát triển tâm
thần.
Năm 1991 Ilicki khi nghiên cứu sự phát triển của 60 bệnh nhân SGTBS lóc 7
tuổi lại thấy rằng 32% bệnh nhân có TSH còn cao sau ngày thứ 24 dù
đã được dùng liều 10-12àg/kg/ngày. Tác giả cho rằng TSH còn tăng cao
kéo dài sau điều trị không chỉ do liều L-Thyroxine thấp và liều khởi đầu
là 8-10àg/kg/ngày là đủ để phát triển tâm thần bình thường cho trẻ
SGTBS. Nghiên cứu mới nhất của JH Jone, B Gellen và cs(2008) thì
cho rằng với liều L-Thyroxine khởi đầu là 10-14àg/kg/ngày thì chức
năng tuyến giáp trở về bình thường sau vài tháng và trẻ sẽ phát triễn thể
chất bình thường sau 3 tháng dến 3 năm. Hiện nay liều khởi đầu L-
Thyroxine được hội nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo là 10-15àg/kg/ngày.
21
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán SGTBS đã điều trị nội trú và đang điều
trị ngoại trú tại khoa Nội tiết- Chuyển hoá- Di truyền và phòng khám chuyên
khoa Nội tiết, Bệnh viện Nhi Trung ương từ 6/1999- 6/2009, có thời gian điều
trị Ýt nhất 1 năm trở lên.
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.
• Lâm sàng: trẻ có các triệu chứng của SGTBS như chậm phát triển thể
chất tâm thần vận động, phù niêm, đầu to, cổ ngắn, lưỡi dày to và thÌ ra ngoài,
bụng chướng, chi ngắn da khô, vàng da, táo bón…….
• Xét nghiệm đặc hiệu
- Nồng độ T4 giảm dưới 50nmol/l
- TSH tăng trên 20 àUL/ml
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu.
Đây là một nghiên cứu quan sát theo thời gian kết hợp cả hồi cứu (6/1999-

và gót. Thước nâng áp sát đỉnh đầu và vuông góc với thước với thước đo,
chiều cao đứng tính từ mặt đất đến đIểm cao nhất của đỉnh đầu.
Đối với trẻ chưa biết đứng, chiều dài nằm được đo bằng thước nằm
ngang, trẻ nằm ngửa sao cho đỉnh đầu trẻ áp sát vào phần gỗ chỉ số 0,
23
một người giữ đầu gối thẳng, đưa phần gỗ thứ hai áp sát vào gót chân,
bàn chân thẳng đứng. Đọc kết quả bằng cm với một chữ số lẻ.
- Cân nặng: Dùng cân Trung Quốc có đồng hồ và vạch chia chính xác
đến 0.1kg loại 10kg và 100kg. Cân trẻ lúc đói và mặc một bộ quần áo mỏng.
- Các kết quả sự phát triển thể chất được đối chiếu với Quần thể tham
khảo của Lê Nam Trà (2007) và NCHS. Tính SDS ( Standard Deviation
Score) của chiều cao cân nặng của từng bệnh nhân theo công thức:
SD
MX
SDD
−
=
Trong đó:
X: chiều cao hoặc cân nặng của mỗi bệnh nhi.
M: Chiều cao hoặc cân nặng trung bình của các trẻ bình thường tương
ứng về tuổi và giới (Quần thể trẻ bình thường của Lê Nam Trà)
SD: độ lệch chuẩn của chiều cao, cân nặng quần thể trẻ bình thường
tương ứng theo tuổi và giới.
Đánh giá kết quả giá trị SDS nh sau:
0-2: trị số bình thường.
-1- < 0: chậm phát triển nhẹ.
< -2: chậm phát triển nặng.
*. Sự phát triển tâm thần.
- Đối với trẻ < 6 tuổi dùng test Denver ( DQ)
- Đối với trẻ > 6 tuổi dùng test Raven đánh giá chỉ số thông minh (IQ).