BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH CÔNG MẠNH

ĐÁNH GIÁ LƯỢNG NƯỚC TIỂU TỒN
DƯ TRONG BÀNG QUANG BẰNG SIÊU ÂM
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HÀ NỘI - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH CÔNG MẠNH

ĐÁNH GIÁ LƯỢNG NƯỚC TIỂU TỒN
DƯ TRONG BÀNG QUANG BẰNG SIÊU ÂM
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Chuyên ngành


động viên, hỗ trợ tôi để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2014

Người viết luận văn

Đinh Công Mạnh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực
hiện tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong thời gian học Cao học khóa 2012
– 2014 của Trường Đại Học Y Hà Nội. Công trình nghiên cứu này không
trùng lặp với bất kỳ công trình nào của các tác giả khác. Các số liệu trong
luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một
công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2014

Đinh Công Mạnh


Danh môc C¸c ch÷ viÕt t¨t

C Reactive Protein (Protein phản ứng C)
Cộng sự
Đường máu
Đái tháo đường
Huyết áp
Hạ huyết áp tư thế
Odds ratio (tỷ suất chênh)
Rối loạn
Siêu âm
Tế bào
Tăng huyết áp
Tổn thương
volume post-void residual


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Tổng quan về đái tháo đường..................................................................3
1.1.1. Định nghĩa........................................................................................3
1.1.2. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên Thế giới và Việt Nam......3
1.1.3. Chẩn đoán ĐTĐ...............................................................................4
1.1.4. Phân loại..........................................................................................5
Theo ADA – 2013 [16], các thể bệnh của đái tháo đường bao gồm:.......5
1.1.5. Biến chứng mạn tính ở BN đái tháo đường.....................................5
1.2. Tổng quan về giải phẫu và sinh lý của Bàng Quang...............................6
1.2.1. Sơ lược giải phẫu bàng quang.........................................................6
- Là một khối cơ đàn hồi, thể tích không hằng định, từ 250-300mL (dạng
hình tháp) đến 2-3L (dạng hình bầu dục)..................................................6

+ Động mạch bàng quang trên: cấp máu mặt trên và 1 phần mặt dưới
bên..............................................................................................................7
+ Động mạch bàng quang dưới: phần dưới mặt dưới bên........................7
+ Nhánh bàng quang động mạch trực tràng giữa.....................................7
+ Nhánh bàng quang động mạch thẹn trong.............................................7
- Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối trước bàng quang ->
tĩnh mạch chậu trong.................................................................................7
1.2.1.4. Mô học...........................................................................................7
Bàng quang cũng được tạo thành từ 3 lớp:..............................................7
+ Lớp trong cùng là lớp niệu mạc (mucosa), gồm có transitional
epithelium và lamina propria.....................................................................7
+ Lớp cơ giữa gồm có 3 lớp sợi cơ trơn: the inner longitudinal, middle
circular, and outer longitudinal layers......................................................7
+ Lớp ngoài cùng là lớp thanh mạc (một lớp của phúc mạc)...................8
1.2.2. Sinh lý và tống xuất nước tiểu của bàng quang:..............................8
Chức năng bình thường của bàng quang là dự trữ và tống xuất nước tiểu
hoạt động hợp tác nhịp nhàng với nhau và có kiểm soát. Hoạt động này
được điều phối bởi thần kinh trung ương và ngoại biên............................8
1.2.2.1. Não................................................................................................8
Não là trung tâm của hệ thần kinh của hệ tiết niệu. Trung tâm kiểm soát
sự đi tiểu nằm ở thùy thái dương. Chức năng nhiệm vụ của trung tâm này
là gửi tín hiệu ức chế đến cơ detrusor bàng quang để không cho bàng
quang co bóp (tống xuất) trừ khi đó là thời điểm thích hợp để đi tiểu[25].
....................................................................................................................8
1.2.2.2. Thân não.......................................................................................8
Thân não có vị trí là vùng đáy của sọ não. Trong thân não có vùng đặc
biệt đó là cầu não, trung tâm trung gian giữa não và bàng quang. Cầu
não có trách nhiệm điều phối hoạt động của bàng quang và cơ thắt sao
cho chúng hoạt động nhịp nhàng với nhau. Quá trình cơ học của sự đi
tiểu là được điều phối bởi vùng trong cầu não gọi là trung tâm tiểu tiện

sự kiểm soát không theo ý muốn. Thần kinh tự động chia làm 2 loại, giao
cảm và phó giao cảm...............................................................................10
Dưới điều kiện bình thường, bàng quang và cơ thắt trong niệu đạo chủ
yếu dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh giao cảm. Khi hệ thần kinh giao
cảm hoạt động, nó làm cho bàng quang tăng thể tích mà không tăng áp
lực cơ detrusor và không kích thích làm cho cơ thắt trong vẫn đóng để
giữ nước tiểu. Hoạt động giao cảm cũng ức chế hoạt động phó giao cảm.
Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động, phản xạ đi tiểu bị ức chế.............10
Hệ phó giao cảm hoạt động trong cách thức đối nghịch với hệ giao cảm.
đứng về chức năng đi tiểu, thần kinh phó giao cảm kích thích cơ detrusor
co thắt. Ngay trước khi có kích thích phó giao cảm thì thần kinh giao
cảm ảnh hưởng lên cơ thắt trong bị ức chế làm cho cơ thắt trong dãn ra
và mở. Thêm vào đó, hoạt động của thần kinh thẹn, bị ức chế làm cho cơ
thắt ngoài mở ra. Làm cho khởi động sự đi tiểu theo ý muốn.................10
Giống như hệ thần kinh tự động, thần kinh bản thể là một phần của hệ
thần kinh nằm ngoài tuỷ sống trung ương. Thần kinh bản thể điều khiển


hoạt động của cơ dưới sự kiểm soát theo ý muốn. Chẳng hạn những cơ
này là cơ thắt ngoài niệu đạo và cơ vùng hoành chậu. Thần kinh thẹn
xuất phát từ nhân Onuf điều khiển hoạt động theo ý muốn của cơ thắt
ngoài và hoành chậu. Hoạt động của thần kinh thẹn gây co thắt cơ thắt
ngoài và cơ vùng hoành chậu, khi ta tập Kegel thì tăng hoạt động nhóm
cơ này. Chuyển dạ kéo dài hay khó khăn làm cho thần kinh này bị kéo
dãn (neurapraxia) gây tiểu không kiểm soát gắng sức. Trái lại, chấn
thương cột sống trên xương cùng dưới cầu não gây tăng kích thích quá
mức thần kinh thẹn, làm cho bí tiểu[25]..................................................11
..................................................................................................................11
1.3. Tổng quan về rối loạn hoạt động chức năng của bàng quang...............12
1.3.1. Sinh lý bệnh tổn thương TK chi phối hoạt động của bàng quang..12

CHƯƠNG 2....................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................27
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................27
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN.................................................................27
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
Nghiên cứu mô tả cắt ngang........................................................................28
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................28
2.4.1. Thu thập số liệu..............................................................................28
2.4.2. Phương pháp đánh giá...................................................................31
2.4.3. Đạo đức trong nghiên cứu:............................................................33
CHƯƠNG 3....................................................................................................35
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................35
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới................................................................35
3.1.2. Đặc điểm thời gian mắc bệnh ĐTĐ...............................................35
3.1.3. Mức độ kiểm soát đường máu........................................................36
3.1.4. Đặc điểm hạ HATT........................................................................37
3.1.5. Đặc điểm bệnh lý thần kinh ngoại vi..............................................37
3.1.6. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đường tiểu dưới..........................38
3.1.7. Chỉ số khối cơ thể (BMI)................................................................38
3.2. Đặc điểm của VPR và các yếu tố liên quan..........................................39
3.2.1. Tỷ lệ BN có VPR.............................................................................39
3.2.2. Mối liên quan của VPR với tuổi.....................................................40
3.2.3. Mối liên quan của tồn dư nước tiểu với giới..................................41
3.2.4. Mối liên quan của tồn dư nước tiểu với thời gian mắc bệnh.........41
3.2.5. Mối liên quan của tồn dư nước tiểu với HbA1c.............................42
3.2.6. Mối liên quan của VPR với HHATT..............................................42

MỘT SỐ KẾT LUẬN SAU:.........................................................................53
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................54
TỒN LƯU BÀNG QUANG LÀ MỘT TRONG NHỮNG BIỂU HIỆN
CỦA BỆNH THẦN KINH TỰ ĐỘNG BÀNG QUANG Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ THỂ ĐÁNH GIÁ VÀ PHÁT HIỆN QUA SIÊU
ÂM, PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM NHẬP, DỄ THỰC HIỆN VÀ
TÍNH CHÍNH XÁC CAO, CÓ THỂ GIÚP CÁC THẦY THUỐC NỘI
TIẾT ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH
ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN MỘT CÁCH KHÁCH QUAN
VÀ HIỆU QUẢ..............................................................................................54
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG, NHẤT
LÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 THƯỜNG DIỄN BIẾN NHIỀU NĂM Ở
GIAI ĐOẠN TIỀN LÂM SÀNG. VÌ VẬY NÊN ĐƯA RA PHƯƠNG
PHÁP ĐO TỒN LƯU BÀNG QUANG NÀY VÀO BILAN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG VÌ CÓ SỰ LIÊN QUAN ĐÁNG KỂ GIỮA THỂ TÍCH TỒN
LƯU BÀNG QUANG VỚI THỜI GIAN PHÁT HIỆN BỆNH, TÌNH
TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU VÀ ĐẶC BIỆT LÀ CÁC BIẾN


CHỨNG MẠN TÍNH KHÁC CỦA ĐTĐ NHƯ: HẠ HATT, BỆNH LÝ
TKNV.............................................................................................................54
PHÁT HIỆN THỂ TÍCH TỒN LƯU BÀNG QUANG Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LÀ MỘT TRONG NHỮNG BIẾN CHỨNG MẠN
TÍNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CẦN ĐƯỢC THEO DÕI THƯỜNG
XUYÊN NHẰM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ NHẤT LÀ
BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG BÀNG QUANG VÀ ĐƯỜNG TIẾT
NIỆU CẦN ĐƯỢC CẢNH BÁO CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG. VÌ VẬY CẦN ĐƯỢC THỰC HIỆN MỘT CÁCH CÓ HỆ
THỐNG TẠI CÁC PHÒNG KHÁM Y TẾ CƠ SỞ, TẠI CÁC BỆNH
VIỆN ĐỂ CÓ BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG CÓ HIỆU QUẢ

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đường tiểu dưới................................................................38
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tồn dư nước tiểu..........................................................................................................39

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu bàng quang nam và nữ..........................................................................................7
Hình 1.2: Hệ thần kinh chi phối chức năng Bàng quang.....................................................................11
Hình 2.1. Mặt cắt ngang và dọc bàng quang chứa đầy nước tiểu.......................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐTĐ là tình trạng tăng ĐM mạn tính được đặc trưng bởi rối loạn
Glucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng của
insulin và/hoặc bài tiết insulin. Tỷ lệ bệnh ngày càng có xu hướng gia tăng
nhanh chóng, đặc biệt là ở các nước đang phát triển như khu vực châu Á-Thái
Bình Dương, trong đó có Việt Nam. Tốc độ phát triển nhanh cùng với mức độ
nguy hiểm của nó nên bệnh ĐTĐ đang được xem là đại dịch. Năm 2011 theo
báo cáo của hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF) toàn thế giới có khoảng
365 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự báo trong 20 năm tới con số này sẽ lên
đến 500 triệu người và mỗi năm có khoảng 7 triệu người mắc ĐTĐ[50]. Song
song với tỷ lệ gia tăng nhanh chóng của bệnh là sự gia tăng các biến chứng do
ĐTĐ gây ra, nó đã gây ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống của người bệnh, một
số các biến chứng mạn tính nguy hiểm thường gặp như: Bệnh mắt ĐTĐ, tổn
thương thận, tổn thương thần kinh, bệnh mạch máu lớn, bệnh mạch máu
ngoại vi…, việc phát hiện các biến chứng này thường muộn nên để lại các di
chứng nặng nề [15]. Bên cạnh đó thì có những biến chứng mạn tính tuy không
gây nguy hiểm cho người bệnh nhưng gây ra ảnh hưởng rất lớn về mặt tâm lý
cũng như chất lượng sống và hạnh phúc gia đình của người bệnh.
Tần suất bệnh lý thần kinh tăng tỷ lệ thuận với thời gian và tình trạng

năng bàng quang do ĐTĐ hầu như chưa có. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Đánh giá nước tiểu tồn dư trong bàng quang bằng siêu âm ở
bệnh nhân đái tháo đường type 2” nhằm mục đích:
1.

Xác định tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nước tiểu tồn dư
trong bàng quang bằng siêu âm.

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan tới nước tiểu tồn dư ở nhóm đối
tượng nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
ĐTĐ là tình trạng tăng ĐM mạn tính được đặc trưng bởi rối loạn
Glucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng của
insulin và/hoặc bài tiết insulin.
1.1.2. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên Thế giới và Việt Nam
Đái tháo đường là bệnh phổ biến ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, tỷ
lệ ĐTĐ phụ thuộc theo vùng địa lý và gia tăng theo điều kiện kinh tế. Từ lâu
bệnh đã mang tính xã hội tại nhiều nước, đặc biệt là các nước công nghiệp
phát triển [19]. Đây là một trong những bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất
thế giới, năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 1995
đã có 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu, dự

cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nội thành là 2,52% [2]. Năm 2001, lần đầu tiên
điều tra dịch tễ học bênh đái tháo đường của Việt Nam được tiến hành theo quy
chuẩn quốc tế. Với sự giúp đỡ của WHO, điều tra được tiến hành ở 4 thành phố
lớn là : Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và TP. Hồ Chí Minh. Đối tượng điều tra
là lứa tuổi từ 30 đến 64. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp
glucose là 5,1%, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn đến đái tháo đường là 38,5%, một
điều đáng nói ở đây là có tới 64,9% số người mắc bệnh đái tháo đường không
được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị [11].
1.1.3. Chẩn đoán ĐTĐ
Theo ADA – 2013 [16]: một BN được coi là ĐTĐ nếu có một trong các
đặc điểm sau:
HbA1c ≥ 6.5%
Hoặc ĐM đói (nhịn ăn 8 -14 giờ) ≥ 7 mmol/l, được làm ít nhất 2 lần
vào 2 ngày khác nhau


5

Hoặc ĐM 2 giờ sau NPTĐM ≥ 11,1 mmol/l
Hoặc ĐM bất kỳ ≥ 11, 1 mmol/l và có triệu chứng tăng ĐM cổ điển
(đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được)
1.1.4. Phân loại
Theo ADA – 2013 [16], các thể bệnh của đái tháo đường bao gồm:
- ĐTĐ týp 1
- ĐTĐ týp 2
- ĐTĐ do nguyên nhân khác: ĐTĐ do bênh tụy nội ngoại tiết (viêm
tụy mạn, cắt tụy…), do dùng thuốc (corticoid), do bệnh nội tiết khác (hội
chứng Cushing, cường giáp…), hội chứng di truyền kết hợp (hội chứng
Down, hội chứng Turner…)
- ĐTĐ thai kỳ.

tạo thành túi cùng bàng quang – trực tràng (túi cùng Douglas)
+ 2 mặt dưới bên: phúc mạc phủ phần trên, chỗ giao nhau của 2 mặt
liên quan với xương mu, khớp mu, lớp mỡ và đám rối TM bàng
quang
+ 1 đỉnh: nơi giao của mặt trên và 2 mặt dưới bên, có dây chằng rốn
giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn
+ 1 cổ bàng quang: có lỗ niệu đạo trong
1.2.1.2. Hình thể trong:
- Mặt trong có các nếp niêm mạc xếp nếp khi bàng quang rỗng. Khi
bàng quang căng nếp niêm mạc mất đi.
- Tam giác bàng quang:
+ Giới hạn bởi 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo trong
+ Phía sau dưới thành bàng quang
+ Có nếp niêm mạc bám chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếp
nếp. Là vùng không di động khi bàng quang co rút hoặc giãn nở


7

+ Có cơ thắt niệu đạo trong

Hình 1.1: Giải phẫu bàng quang nam và nữ
1.2.1.3. Mạch máu chi phối bàng quang
- Động mạch bàng quang xuất phát từ động mạch chậu trong
+ Nhánh bàng quang động mạch bịt
+ Động mạch bàng quang trên: cấp máu mặt trên và 1 phần mặt
dưới bên
+ Động mạch bàng quang dưới: phần dưới mặt dưới bên
+ Nhánh bàng quang động mạch trực tràng giữa
+ Nhánh bàng quang động mạch thẹn trong

1.2.2.3. Tuỷ sống
Tuỷ sống có chức năng như là trung gian giữa thân não và tuỷ sống
cùng. Khi tuỷ sống cùng nhận thông tin cảm giác từ bàng quang, thông tin
này sẽ vào tuỷ sống đến cầu não và sau cùng tới não. Não hiểu thông tin này
và gửi tín hiệu trả lời thông qua cầu não di chuyển xuống tuỷ sống và tuỷ
sống cùng, tới bàng quang.


9

Trong chu kỳ đi tiểu bình thường đổ đầy và tống xuất, tuỷ sống hoạt
động như một trung gian quang trọng, giữa cầu não và tuỷ sống cùng. Tuỷ
sống còn nguyên vẹn là quang trọng cho quá trình đi tiểu bình thường[25].


10

1.2.2.4. Thần kinh tuỷ sống cùng
Là thành phần cuối cùng của tuỷ sống, định vị ở vùng thắt lưng thấp.
Vùng này đặc biệt được gọi là trung tâm phản xạ cùng. Chịu trách nhiệm cho
co thắt bàng quang, trung tâm này gọi là trung tâm đi tiểu nguyên phát
(primitive voiding center) [25].
1.2.2.5. Thần kinh ngoại biên
Thần kinh ngoại biên tạo thành mạng lưới phức tạp những con đường
gửi và nhận thông tin suốt trên cơ thể. Thần kinh xuất phát từ tuỷ sống theo
những hướng khác nhau của cơ thể. Thần kinh chuyển những thông tin khác
nhau từ bên ngoài chuyển thành những tín hiệu điện thế sao cho cơ thể có thể
hiểu được qua những giác quan (nghe, thấy, ngửi, sờ, thăng bằng). bàng
quang và niệu đạo cũng có những thần kinh như thế tương ứng.
Thần kinh tự động (ANS) nằm ngoài hệ thần kinh trung ương. Nó điều