1

1
1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) là bệnh di truyền đơn gen lặn
trên nhiễm sắc thể thường. Bệnh do đột biến gen gây thiếu hụt enzym của quá
trình tổng hợp hormon vỏ thượng thận [1]. Có nhiều thể TSTTBS khác nhau,
trong đó: thiếu hụt enzym 21-hydroxylase hay gặp nhất chiếm 90-95% các
trường hợp TSTTBS [2], còn lại là thiếu các enzym khác như 11 β hydroxylase, 3 β - hydroxysteroid dehydrogenase, 17-hydroxylase và 20-22
desmolase thì hiếm gặp [3], [4].
Bệnh biểu hiện lâm sàng bằng các thể mất muối, thể nam hóa đơn thuần
hay thể không cổ điển [7]. Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị thích
hợp bệnh sẽ dẫn đến suy thượng thận cấp đe doạ tử vong, nam hóa ở trẻ gái,
giả dậy thì sớm ở trẻ trai; ảnh hưởng nặng nề đến sự phát triển thế chất, chức
năng sinh dục, sinh sản của bệnh nhân, tâm lý của gia đình và bệnh nhi khi
lớn lên [8], [9].
Tỉ lê mắc bệnh TSTTBS thiếu enzym 21-hydroxylase thể cổ điển (gồm
mất muối và nam hoá đơn thuần) ước tính khoảng 1/10.000-1/16.000 trẻ sinh
ra sống ở hầu hết các quần thể dựa trên các nghiên cứu sàng lọc sơ sinh và
cao nhất ở Đông Alaska là 1/280. Tỉ lê người lành mang gen bênh ước tính
khoảng 1/60 và thay đổi tùy theo từng chủng tộc.
Ở Việt Nam, phát hiện được bệnh TSTTBS ngày càng tăng, theo nghiên
cứu của N. N. Nga và N. T. Nhạn trước 1994 là 3-4 bênh nhân mỗi năm ở các
tỉnh phía Bắc với dân số khoảng 40 triệu. Trong những năm gần đây, tại Khoa
Nôi tiết - Di truyền - Chuyển hoá bệnh viện Nhi Trung ương, số lượng bệnh
nhân TSTTBS vào viên ngày càng tăng, trung bình 50-70 truờng hợp mỗi
năm.TSTTBS là một trong những bệnh nội tiết di truyền thường gặp nhất ở


vào thập niên 60 của thế kỷ XX.
Từ thập kỷ 70 của thế kỷ XX đến nay, đinh lượng 17-OHP, một tiền chất
trực tiếp trước chỗ tắc, được coi là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
TSTTBS thể thiếu enzym 21-OH [15].


4

4
4

Những năm 80 của thể kỷ XX, phát triển của sinh học phân tử, đặc biệt
là kỹ thuật PCR người ta đã xác định nguyên nhân gây TSTTBS thiếu enzym
21-OH qua phát hiện đột biến gen CYP 21 [16].
1.2.CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH TSTTBS
1.2.1.Đặc điểm di truyền bệnh
TSTTBS là một bệnh di truyền đơn gen lặn, gen bệnh nằm trên NST
thường, tuân theo quy luật di truyền của Mendel [16]. Bệnh chỉ xảy ra ở
người đồng hợp tử gen lặn, nhận gen lặn từ bố và mẹ là dị hợp tử [17].
Năm 1984, White và cộng sự đã xác định được gen CYP 21 đột biến gây
thiếu hụt enzym 21-OH nằm trên cánh ngắn NST số 6.Phát hiện đột biến gen
CYP21A2 đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh, phát hiện người
lành mang gen, chẩn đoán và điều trị trước sinh bệnh TSTTBS. Các đột biến
của gen CYP21A2 gây bệnh TSTTBS đã được phát hiện thành công bằng kỹ
thuật giải trình tự gen và kỹ thuật MLPA. Khi có sự thay đổi hoặc mất
nucleotide trên gen hoạt động hoặc có sự chuyển hoán nucleotide giữa gen
hoạt động xảy ra thì sẽ có rối loạn tổng hợp enzym 21-OH và dẫn đến các thể
lâm sàng khác nhau [18].
Đột biến gen gây hậu quả thiếu hụt enzym của quá trình tổng hợp.
hormon thượng thận làm rối loạn quá trình tổng hợp cortisol, aldosteron,


Mineralocorticoid là hormon chuyển hóa muối tổng hợp tại vùng
cầu.
Glucocorticoid là hormon chuyển hóa đườngtổng hợp tại vùng bó.
Androgen là hormon sinh dục nam tổng hợp tại vùng lưới.
Enzym 21-Hydroxylase xúc tác phản ứng chuyển 17-OHP thành 11dẹoxycortisol và progesteron thành 11-deoxycorticosteron, Trong đó
mạnh nhất là phản ứng chuyển 17-OHP thành 11-deoxycortisol.
Khi thiếu enzym 21-OH quá trình tổng hợp aldosteron và cortisol bị
khiếm khuyết, gây ứ đọng các tiền chất trước chỗ tắc là progesteron và
17- OHP. Qua cơ chế điều hòa ngược sẽ kích thích tăng bài tiết ACTH, từ
đó tăng sản xuất các hormon theo con đường không bị tắc (testosteron)
[19].

17 α -OH
17,20 lyase
17 α -OH
17,20 lyase
CYP21A2
20,22 desmolase

Cholesterol
Pregnenolon
17 pregnenolon
DHEA
Progesteron
17 OH Progesteron
Androstenedion
Deoxycorticosteron
11 - deoxycortisol
Testosteron

8
8

máu và sốc nếu không được điều trị thỏa đáng có thể gây tử vong [23].
1.2.2.2. Thể nam hóa đơn thuần
Bài tiết quá mức các tiền chất androgen từ thượng thận không ảnh hưởng
rõ rệt đến biệt hóa sinh dục ở trẻ trai.
Tuy nhiên ở trẻ gái, xoang niệu đạo sinh dục đang trong quá trình chia
vách, khi tuyến thượng thận bào thai bắt đầu tiết quá mức androgen sẽ gây ức
chế sự hình thành các ống âm đạo và niệu đạo riêng biệt, gây phì đại âm vật,
dính các môi với nhau và gây dịch chuyển lỗ niệu đạo và âm đạo ở đáy chậu.
Hậu quả đặc trưng của trẻ gái mắc bệnh nặng là rối loạn phát triển giới tính,
cơ quan sinh dục ngoài giống trẻ trai với lỗ đái thấp ở đáy chậu [24].
Người ta cho rằng các dấu hiệu lâm sàng của thừa androgen không chỉ
phụ thuộc vào sự bài tiết trực tiếp các tiền chất androgen của thượng thận, mà
còn phụ thuộc vào khả năng chuyển các hormon này thành các sản phẩm có
hiệu lực hơn như dihydrotestosteron. Ngoài ra, nồng độ và khả năng sao chép
của các thụ thể androgen có thể đóng vai trò thúc đẩy việc xác định kiểu hình
cơ quan sinh dục ngoài [24].
1.3. CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ TSTTBS THIẾU HỤT ENZYM 21-OH
Hầu hết các trường hợp TSTTBS đều do thiếu 21-OH, các triệu chứng
liên quan đến việc không sản xuất đủ cortisol và aldosteron và thừa androgen.
Tùy theo mức độ thiếu enzym 21-OH mà gây ra các thể lâm sàng khác
nhau: thể cổ điển và thẻ không cổ điển, trong đó thể cổ điển hay gặp nhất.
1.3.1.Các thể lâm sàng TSTTBS thiếu hụt enzym 21-OH thể cổ điển
1.3.1.1.Thể mất muối
Đây là thể nặng thường xuất hiện sớm ở trẻ sơ sinh 1-2 tuần đầu.

- Biểu hiện lâm sàng:
Đa số bệnh nhân thể mất muối có thể có biểu hiện suy thượng thận cấp

là dương vật to nhưng không phải ở tất cả các bệnh nhân.
Từ 2-3 tuổi bắt đầu có biểu hiện dậy thì sớm giả, dương vật to và dài hơn
so với tuổi nhưng thể tích tinh hoàn bé tương đương với tuổi, mọc lông sinh
dục sớm. Tuổi xương và chiều cao phát triển nhanh và kết thúc sớm lúc trẻ 810 tuổi [26].


10

10
1

- Trẻ gái
Tăng androgen ngay từ khi trẻ còn trong tử cung làm rối loạn phát triển
giới tính nhiều hay ít ngay khi đẻ: âm vật phì đại với nhiều mức độ khác nhau,
2 môi lớn dính nhau, nhăn trông giống bìu, không có tinh hoàn, các bộ phận
sinh dục trong như buồng trứng, vòi trứng hay tử cung hoàn toàn bình thường
và NST giới tính vẫn là XX [25].
Sau khi sinh, nếu không điều trị, biểu hiện nam hóa ngày càng rõ: trẻ lớn
nhanh và tuổi xương trường thành sớm so với tuổi thực, sự cốt hóa đầu xương
sớm sẽ làm trẻ ngừng lớn và đạt chiều cao cuối cùng thấp (140-150cm) khi
trưởng thành. Trẻ thường có kiểu hình nam: vai rộng, hông hẹp, cơ bắp phát
triển, rậm lông, mọc râu kiểu đàn ông, tuyến vú phát triển kém, rối loạn kinh
nguyệt và có thể vô sinh [26].
1.3.2. TSTTBS thiếu hụt enzym 21-OH thể không cổ điển
Thể khởi phát muộn
Đây là thể nhẹ nhất và hiếm gặp, chỉ chẩn đoán khi đã ở tuổi thiếu niên
hoặc trưởng thành khi gặp các vấn đề về vô sinh và rối loạn kinh nguyệt. Các
biểu hiện lâm sàng là do lượng androgen cao gây nên. Trong thể này, hoạt tính
của enzym 21-OH chỉ giảm [4].
Trẻ gái, đến tuổi dậy thì, androgen tăng cao bất thường, ức chế chức

- Chống nam hóa ở trẻ gái và dậy thì sớm giả ởtrẻ trai, đảm bảo chiều
cao trung bình cuối cùng bình thường.
Điều trị cơn suy thượng thận cấp thể mất muối [27]

- Bù nước điện giải:
Số lượng: 100-150ml/Kg/24 giờ trong ngày đầu. Từ ngày thứ hai tùy
thuộc vào mức độ mất nước của trẻ mà có hướng xử trí tiếp theo.
Thành phần: tỷ lệ dung dịch NaCl 0,9% và glucose 5% là 1:1, không
được cho Kali.


12

12
1

- Hormon liệu pháp:
Hydrocortison (Solu-Cortef) 150mg/m2/ ngày, tiêm tĩnh mạch 4-6 giờ/
lần ngay khi có chẩn đoán.
Tiếp tục tiêm hàng ngày từ 25-30mg corticoid chia đều 3-4 lần trong 24
giờ, trong 3-4 ngày.
Fludrocortison (Florinef) uống từ 0,05-0,3mg/24 giờ.
Sau khi hết biểu hiện mất nước trên lâm sàng và điện giải đồ trên xét
nghiệm trở về bình thường, ngừng truyền dịch và chuyển sang cho trẻ dùng
Cortisol đường uống giảm dần về liều duy trì, Florinef và nước muối đường.
Điều trị duy trì suốt đời [27]
- Hydrocortison
Liều 10-20mg/ m2 da/ 24 giờ.
Cách dùng:
Hydrocortison được chia uống 3 lần/ ngày.

cho lượng mà cơ thể thiếu, nếu trẻ dùng thuốc theo đúng chỉ dẫn của bác sỹ
thì không cần dùng nước muối đường [27].
Cách pha nước muối đường: 8 thìa cà phê đường gạt ngang, 1 thìa cà phê
muối gạt ngang (6g NaCl/ 1 muỗng cà phê) và 1 lít nước đun sôi để nguội, chỉ
dùng trong ngày [27].
Ngoài cha mẹ trẻ, bất kỳ cá nhân nào chăm sóc trẻ bị bệnh TSTTBS
cũng nên được cung cấp thông tin cần thiết để chăm sóc trẻ bệnh cho đúng
cách. Đó là những người làm việc ở trường học, mẫu giáo và những người
thân trong nhà thường chăm sóc trẻ bệnh. Trẻ cũng khi bắt đầu có nhận thức
nên cho trẻ biết về bệnh [28].
1.4.3.Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật chỉnh hình bộ phận sinh dục ngoài cho trẻ gái với mục đích
chuyển bộ phận sinh dục về đúng giới tính cho trẻ.
Trước đây phẫu thuật chỉnh hình được tiến hành lúc trẻ 2-3 tuổi, ngày


14

14
1

nay người ta có xu hướng mổ sớm hơn trong năm đầu (6-12 tháng) và không
nên muộn hơn 18 tháng tuổi để giảm gánh nặng tâm lý cho gia đình và bệnh
nhân [28].
Kỹ thuật cắt đoạn âm vật thay cho kỹ thuật trồng lại âm vật và đã kết
hợp được từ mổ hai thì thành một thì.
Sau phẫu thuật, trẻ gái có thể phát triển bình thường như những trẻ khác
cùng lứa tuổi nếu tuân thủ duy trì điều tri nội khoa.
1.5.THEO DÕI ĐIỂU TRỊ
Trong quá trình điều trị, cần theo dõi chặt chẽ bởibác sỹ chuyên khoa lâu

+ Rạn da, cao huyết áp.
+ Chậm lớn, loãng xương, tuổi xương phát triển chậm.

- Ngược lại, dùng không đủ liều hoặc bỏ điều trị sẽ không ức chế được
ACTH gây sản xuất thừa androgen và dẫn đến hiện tượng nam hóa:
+ Phì đại âm vật hoặc dương vật to.
+ Tốc độ lớn nhanh, tuổi xương phát triển nhanh.
+ Mọc lông mu sám, cơ bắp phát triển, mọc trứng cá.
+ Nồng độ 17-OHP, testosteron và các chất chuyển hóa tăng rõ.
Để giúp bệnh nhân phát triển tối ưu, theo dõi bệnh nhân định kỳ nhằm
điều chỉnh liều lượng Glucorticoide kịp thời thông qua việc kiểm tra các chỉ
số sau [29]:
Chiều cao, cân nặng, huyết áp.
Các biểu hiện giả Cushing hoặc cường androgen.
Chụp Xquang xương cổ và xương bàn tay trái để đánh giá tuổi xương.
Định lượng 17-OHP, testosteron và hoạt tính renin để đánh giá tình trạng
cân bằng điện giải.
1.5.2.Theo dõi cận lâm sàng:

- 17-OHP, testosteron, điện giải đồ
- Tuổi xương


16

16
1

Các chỉ số này làm 6 tháng/ lần.
Thời gian khám lại:

mái về thể chất, tinh thần và xã hội, chứ không đơn thuần là không có bệnh
tật” [30].
Sức khỏe là một quyền con người cơ bản và việc đạt được mục tiêu sức
khỏe cao nhất cũng chính là mục tiêu xã hội toàn cầu quan trọng nhất, đòi hỏi
sự tham gia của toàn xã hội và nhiều ngành chứ không phải của ngành y tế.
Kiến thức hay hiểu biết của mỗi người được tích lũy dần qua quá trình
học tập và kinh nghiệm thu được trong cuộc sống. Mỗi người có thể thu được
kiến thức từ thầy cô giáo, cha mẹ, bạn bè, đồng nghiệp, những người xung
quanh, sách vở và các phương tiện thông tin đại chúng...
Kiến thức là một trong những yếu tố quan trọng giúp con người có suy
nghĩ và tình cảm đúng đắn từ đó dẫn đến hành vi phù hợp trước mỗi sự việc.
Có các kiến thức hay hiểu biết về bệnh tật, sức khỏe và bảo vệ, nâng cao
sức khỏe là điều kiện cần thiết để mọi người có cơ sở thực hành các hành vi
sức khỏe lành mạnh.


18

18
1

Các kiến thức về chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của mỗi người có thể thu
được từ các nguồn khác nhau, được tích lũy thông qua các hoạt động thực
tiễn. Vai trò của ngành y tế và cán bộ y tế trong việc cung cấp kiến thức cho
người dân trong cộng đồng là rất quan trọng thông qua việc thực hiện nhiệm
vụ truyền thông giáo dục sức khỏe [30].
TSTTBS là bệnh đặc trưng bởi sự thiếu hụt hoạt tính một trong các
enzym cần thiết sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận, Thiếu enzym 21-OH
hay gặp nhất. Đột biến gen CYP 21 gây nên thiếu hụt enzym 21-OH, bệnh di
truyền đơn gen lặn, thuộc NST thường.

sự việc nào đó, cách nghĩ, cách nhìn nhận, cách hành động theo một hướng
nào đó trước một vấn đề, một tình huống nào đó” [31], [32].
Còn theo W.I. Thomas và F. Znaniecki (1918), người đầu tiên đưa ra
khái niệm thái độ thì “Thái độ là định hướng chủ quan của cá nhân như là
thành viên của nhóm đối vái giá trị này hay giá trị khác, làm cho cá nhân có
hành động này hay hành động khác, được xã hội chấp nhận”. Như vậy, hai tác
giả này đồng nhất định hướng giá tri và thái độ [31].
G.W. Allport (Mỹ) lại định nghĩa: “Thái độ là trạng thái sẵn sàng về mặt
tâm thần và thần kinh được tổ chức thông qua kinh nghiệm, điều chỉnh hoặc
ảnh hưởng năng động trong phản ứng của cá nhân với tất cả các khách thể và
tình huống mà nó có mối quan hệ” [31].
Newcome, nhà tâm lý học Mỹ cho rằng: “Thái độ của mỗi cá nhân đối
với một khách thể nào đó là thiên hướng hành động, nhận thức tư duy, cảm
nhận của cá nhân với khách thể có liên quan” [32].
David Myers, một nhà tâm lý học khác người Mỹ đã coi: “Thái độ là
phản ứng mang tính chất đánh giá có thiện chí hay không thiện chí về một
điều gì đó hay một người nào đó, được thể hiện trong niềm tin, cảm xúc hoặc
hành vi có chủ định” [32].
Thái độ được coi là trạng thái chuẩn bị của cơ thể để đáp ứng với những
tình huống hay hoàn cảnh cụ thể.
Thái độ phản ánh những điều người ta thích hoặc không thích, mong
muốn hay không mong muốn, tin hay không tin, đổng ý hay không đồng ý…
Thái độ thường bắt nguồn từ kiến thức, niềm tin và kinh nghiệm thu được


21

21
2



22
2

Trong giới hạn của luận văn tốt nghiệp này, kiến thức và thái độ được
đánh giá thông qua vốn tri thức của cha mẹ trẻ bị bệnh TSTTBS trong chăm
sóc trẻ bị bệnh và vận dụng những tri thức ấy trong cuộc sống hằng ngày
trong chăm sóc trẻ. Hơn nữa, cách xử trí của cha mẹ trước các tình huống bất
thường của con, nhu cầu của họ đối với các dịch vụ chăm sóc, cũng như nhu
cầu muốn tìm hiểu các tri thức về sức khỏe khi mắc bệnh TSTTBS cũng là
các nhân tố ảnh. hưởng đến nhận thức của cha mẹ về chăm sóc và theo dõi
điều trị trẻ bệnh.
1.6.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thái độ cha mẹ trong chăm sóc trẻ
bệnh TSTTBS
Kiến thức và thái độ cha mẹ trẻ là hai nhân tố quan trọng ảnh hưởng rất
lớn đến chất lượng chăm sóc trẻ bệnh.
TSTTBS là bệnh có tính chất di truyền, biểu hiện lâm sàng bằng các thể
mất muối, thể nam hóa đơn thuần hay thể không cổ điển. Nếu không được
chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp bệnh sẽ dấn đến suy thượng thận cấp đe
dọa tử vong, rối loạn phát triển giới tính ở trẻ gái, giả dậy thì sớm ở trẻ trai;
ảnh hường nặng nề đến sự phát triển thẻ chất, chức năng sinh dục, sinh sản
của bệnh nhân, tâm lý của gia đình và bệnh nhi khi lớn lên. Việc điều trị bệnh
đòi hỏi phải tuân thủ điều trị bằng liệu pháp hormon thay thế suốt đời. Cơ thể
trẻ đang phát triển nên có nhiều biến đổi, việc chăm sóc, theo dõi trẻ và tái
khám định kỳ là điều cần thiết.
Tuy nhiên, kiến thức và thái độ cha mẹ không chỉ dừng lại ở sự hiểu biết
về bệnh, điều trị và chăm sóc trẻ bệnh mà còn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu
tố khác.
Việc có kiến thức đúng và thái độ thích hợp trong chăm sóc trẻ bệnh của
cha mẹ cần có các điều kiện nhất định về nguồn lực như thời gian, nhân lực,

nhóm chứng và nữ TSTTBS thể mất muối với nữ nam hóa đơn thuần. Tác giả
đã nhận thấy ở những bệnh nhân bị bệnh TSTTBS, giảm tình dục và vô sinh
có lien quan tới yếu tố tâm lý.
Nghiên cứu hành vi liên quan tới giới tính và thái độ của 13 bệnh nhân


24

24
2

TSTTBS thể mất muối, 20 bệnh nhân thể nam hóa đơn thuần và 16 chị em gái
khỏe mạnh được tiến hành bởi Dittmann R.W và cộng sự vào năm 1990. Các
tác giả nhận thấy bệnh nhân thể mất muối khác rõ so với bệnh nhân thể nam
hóa đơn thuần và các chị em gái về hướng hoạt động nam tính.
Năm 1994, Ritzen E.M và cộng sự đã nghiên cứu về hiểu biết chung và
nhận thức của 22 phụ nữ TSTTBS tuổi từ 17 đến 34 và 22 phụ nữ khỏe mạnh
phù hợp về vùng và ngày sinh. Các tác giả đã nhận thấy mức độ hiểu biết
chung của bệnh nhân bị bệnh TSTTBS thấp hơn so với nhóm chứng.
Năm 2003, Berenbaum S.A đã nghiên cứu 24 nữ và 18 nam bị bệnh
TSTTBS, 16 chị, em gái và 24 anh, em trai bình thường tuổi từ 9 -19, tác giả
đã nhận thấy bệnh nhân nữ bị bệnh TSTTBS có đặc trưng nam hơn so với nữ
nhóm chứng (không bị bệnh).
Cho đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về kiến thức, thái độ
cũng như thực hành của cha mẹ và nghiên cứu chăm sóc cho trẻ bị bệnh tăng
sản thượng thận bẩm sinh trên thế giới. Các tác giả đều nhận thấy rằng kiến
thức và thái độ cũng như thực hành chăm sóc quyết định đến kết quả điều trị
bệnh TSTTBS.
1.7.2. Ở Việt Nam
Trong những năm gần đây, bệnh viện Nhi Trung ương đã tổ chức nhiều

[33] về nhận thức của bố mẹ và bệnh nhân TSTTBS thấy rằng bệnh ảnh
hưởng nặng nề đến tâm lý gia đình và bệnh nhân. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn
chưa có đề tài nào nghiên cứu một cách đầy đủ về kiến thức và thái độ của
cha mẹ trong chăm sóc trẻ bệnh đang điều trị TSTTBS. Hơn thế nữa, những
tài liệu chia sẻ kinh nghiệm điều trị, chăm sóc và theo dõi điều trị của những
bệnh nhân và gia đình bệnh nhân TSTTBS còn giới hạn và ít được công bố
rộng rãi.
Nghiên cứu kiến thức và thái độ của cha mẹ trong chăm sóc trẻ bị bệnh
TSTTBS một lần nữa đánh giá lại kiến thức và thái độ của họ, cung cấp thêm
những kiến thức còn thiếu cũng như nhấn mạnh những vấn đề chủ yếu nào họ
nên quan tâm trong chăm sóc trẻ bệnh để cải thiên chất lượng cuộc sống của
trẻ tốt hơn nữa.