1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển qua
nhiều năm tháng làm giảm mức lọc cầu thận một cách từ từ và không hồi phục.
Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thận mạn tính làm giảm dần
số lượng các nephron (đơn vị thận chức năng) cho dù tổn thương ban đầu là ở
cầu thận hay ống kẽ thận. Khi STM giai đoạn cuối bệnh nhân (BN) có thể có
tình trạng thiếu sắt do nhiều nguyên nhân khác nhau như giảm hấp thu sắt ở
đường tiêu hóa, mất máu (do xuất huyết, lấy máu xét nghiệm…). Bên cạnh đó
tình trạng viêm nhiễm, điều trị erythropoietin (EPO) và không được điều trị sắt
là những yếu tố làm gia tăng tình trạng thiếu sắt ở đối tượng này [1]. Điều trị
EPO kết hợp bổ sung sắt có thể mang lại kết quả tối ưu trong điều trị thiếu máu
nhưng cũng có thể gây ra tình trạng quá tải sắt. Điều này dẫn đến lắng đọng sắt
tại các cơ quan như tim, gan, tuyến nội tiết dẫn đến rối loạn trầm trọng chức
năng của các cơ quan này. Vì thế bệnh nhân cần được kiểm tra và theo dõi tình
trạng dự trữ sắt một cách chặt chẽ.
Đánh giá tình trạng thiếu sắt ở BN suy thận mạn còn nhiều tranh luận nhưng
cho đến nay hai xét nghiệm là ferritin huyết thanh và độ bão hòa transferrin
huyết thanh được áp dụng phổ biến trên thực hành lâm sàng và đã được Hội
Thận học Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng trong đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở
BN suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị EPO và kết hợp bổ sung sắt [2], [3].
Tuy nhiên xét nghiệm độ bão hòa transferrin còn chưa được áp dụng thường
xuyên tại nhiều khoa xét nghiệm. Đồng thời mức đánh giá thiếu sắt dựa trên
hai chỉ số này cũng có sự khác biệt so với người không suy thận.


2
Trên thế giới và ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về tình trạng thiếu máu ở
bệnh nhân STM cũng như hiệu quả điều trị thiếu máu trên bệnh nhân STM kết

Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002), dựa vào mức lọc cầu thận BTMT
gồm 5 giai đoạn.
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn BTMT theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002)
Giai đoạn

MLCT (ml/phút/1,73m2)

Gđ I: MLCT bình thường hoặc tăng

≥ 90

Gđ II: MLCT giảm nhẹ

60 - 89

Gđ III: MLCT giảm trung bình

30 - 59

Gđ IV: MLCT giảm nặng

15 - 29

Gđ V: MLCT giảm rất nặng

< 15 (điều trị thay thế)

Bệnh nhân mắc BTMT có MLCT < 60 ml/phút được gọi là suy thận
mạn (tương ứng BTMT giai đoạn III, IV và V).
1.2.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn [4], [5]

5
(khi có nhiễm khuẩn, xuất huyết, hay mất nước thì tăng nhanh) nên
creatinin máu phản ánh chính xác mức độ suy thận hơn ure máu.
• Kali máu tăng: Khi suy thận có kèm theo toan máu hoặc không, hoặc
đợt cấp của suy thận mạn tính thường làm cho khả năng đào thải kali
kém dẫn tới kali máu tăng. Đây là một cấp cứu nội khoa cần xử trí
nhanh và kịp thời.
• pH máu giảm: Suy thận ở giai đoạn muộn, pH máu sẽ giảm, dự trữ
kiềm giảm, kiềm dư giảm, biểu hiện của toan máu và đây cũng là chỉ
định lọc máu cấp cứu.
• Rối loạn canxi và phospho máu: Khi suy thận càng nặng thì canxi máu
càng giảm và phospho máu càng tăng nên khi có dấu hiệu tăng canxi
máu có khả năng có tình trạng cường cận giáp trạng thứ phát.
• Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu:
- Thể tích nước tiểu: Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của STM. Khi có đái ít
hay vô niệu thường gặp trong đợt cấp của STM hoặc STM giai đoạn cuối.
- Protein niệu: STM mà do viêm thận bể thận mạn thì protein niệu chỉ trên
dưới 1g/24h. Nếu do viêm cầu thận mạn thì protein niệu thường 2-3
g/24h. STM có kèm hội chứng thận hư thì protein niệu sẽ tăng cao hơn.
- Hồng cầu niệu: Nếu đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu. Trong
viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nước tiểu nhưng khi đã có
STM đặc biệt là giai đoạn muộn thì ít gặp đái máu.
- Ure và creatinin niệu giảm: Suy thận càng nặng thì ure và creatinin
niệu càng thấp.
• Công thức máu: Giảm số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin và
hematocrit tùy thuộc vào giai đoạn suy thận.
1.2.4. Chẩn đoán xác định STM


6

cầu đều được tái sử dụng từ quá trình phân huỷ hồng cầu già. Do đó chỉ cần
1mg sắt/ngày là đủ bù lại lượng sắt mất đi qua phân, nước tiểu, mồ hôi và tế
bào biểu mô bong ra. Nhu cầu sắt trong cơ thể sẽ tăng lên trong một số trường
hợp mất máu qua các chu kỳ kinh nguyệt của phụ nữ, có thai, cho con bú, trẻ
em tuổi dậy thì...
1.2.3. Sự phân bố của sắt trong cơ thể [8]
Bảng 1.2: Phân bố sắt trong cơ thể con người
Phân tử

Hàm lượng (mg)

%

Hemoglobin

2500

65

Ferritin và hemosiderin

1000

30

Myoglobin

150

3,5

chất khác trong thức ăn. Sắt không liên kết với hem được hấp thu kém hơn và
bị ảnh hưởng bởi các chất khác trong thức ăn như phytate, phosphat, oxalate,
các chất xơ… Các chất này gắn với sắt tạo thành hỗn hợp không tan làm giảm
hấp thu sắt.
• Cơ chế hấp thu sắt ở ruột non:
- Apoferritin do gan bài tiết ra theo mật vào tá tràng, sau đó sẽ gắn với
sắt tự do hoặc hợp chất sắt như hemoglobin, myoglobin… tạo thành
transferrin. Transferrin được gắn vào receptor của tế bào niêm mạc ruột, đi
vào tế bào sau đó được hấp thu vào máu trở thành transferrin huyết tương.
Tốc độ hấp thu sắt rất chậm chỉ vài miligam một ngày.
• Điều hòa sinh lý hấp thu sắt:
Được thực hiện bởi hai yếu tố sau:
- Yếu tố quan trọng nhất điều hòa hấp thu sắt là nồng độ sắt trong cơ
thể. Khi tổng lượng sắt trong cơ thể người bình thường bị giảm xuống thì sự
hấp thu sắt sẽ tăng lên và ngược lại khi tổng lượng sắt trong cơ thể đã đủ thì
sự hấp thu sắt sẽ giảm.
- Yếu tố thứ hai điều hòa sinh lý hấp thu sắt là nhu cầu sinh tổng hợp
hồng cầu. Khi cơ thể bị thiếu máu mà không do căn nguyên tủy xương sẽ tăng
sản xuất hồng cầu để bù lại dẫn tới tăng hấp thu sắt.


9
1.2.5. Quá trình vận chuyển sắt
Sắt được vận chuyển bởi transferrin. Transferrin là một protein có trọng
lượng phân tử 80000 Dalton, được tổng hợp tại gan và có nửa đời sống
khoảng 8 - 10 ngày. Một phân tử transferrin có thể gắn với hai phân tử sắt.
Sau khi sắt tách ra transferrin tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt mới. Bình
thường có khoảng 1/3 lượng transferrin bão hoà sắt. Tỷ lệ này có thể thay đổi
trong các bệnh lý thiếu hoặc quá tải sắt. Transferrin chủ yếu lấy sắt từ các đại
thực bào của hệ liên võng nội mô, chỉ có một lượng nhỏ sắt được lấy từ sắt

Vận chuyển sắt
Tổng hợp hồng cầu

Hồng cầu
Dự trữ sắt
Hình 1.1: Chuyển hóa sắt trong cơ thể [10]
1.3. Thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân suy thận mạn [11]
Suy thận mạn ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan, tổ chức trong cơ thể
trong đó có hệ tiêu hóa và xương từ đó gây ảnh hưởng đến hấp thu, vận
chuyển, sử dụng và dự trữ sắt trong cơ thể. Do bệnh tiến triển kéo dài cùng
với chế độ ăn hạn chế protein nên BN thường có nguy cơ thiếu các chất dinh
dưỡng là nguyên liệu tổng hợp hồng cầu như protein, sắt, axit folic, vitamin
B12…Tình trạng xuất huyết tiêu hóa do biến chứng suy thận cũng là yếu tố
dẫn đến thiếu tháu thiếu sắt ở bệnh nhân STM.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm nồng
độ huyết sắc tố trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so
với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống. Thiếu


11
máu là một trong những biểu hiện của suy thận mạn nhưng nó thường không
được phát hiện sớm do sự khởi đầu âm thầm và diễn biến từ từ của nó. Trong
bệnh thận mạn tính các yếu tố gây tình trạng thiếu máu như thiếu
Erythropoietin, giảm đời sống hồng cầu, mất máu, ức chế quá trình tạo hồng
cầu… Thiếu máu đi song song với mức độ suy thận, thận càng suy thì thiếu máu
càng nặng. Trong giai đoạn cuối của STM người bệnh có biểu hiện thiếu máu rõ
rệt như da xanh, niêm mạc nhợt, chán ăn, mệt mỏi, giảm sút mọi hoạt động thể
lực. Một số yếu tố khác gây ảnh hưởng đến mức độ thiếu máu như giảm dự trữ
sắt, tình trạng viêm, cường cận giáp thứ phát gây ức chế tủy xương…
Thiếu sắt tuyệt đối hay thiếu sắt chức năng là một trong những yếu tố

trung bình là 27,58 ± 5,74 µmol/l, nồng độ ferritin huyết thanh trung bình là
114,22 ± 32,64 ng/ml [18].
Năm 2004, Kamyar Kalantar- Zadeh và cộng sự đã nghiên cứu trên 84
bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện San Francisco thấy nồng độ
ferritin trung bình là 831 ng/ml và không thấy có mối tương quan giữa ferritin
huyết thanh với CRP, albumin máu. Tuy nhiên sau khi loại trừ đi những BN có
nồng độ ferritin < 200 và > 2000 ng/ml thấy có mối tương quan thuận với CRP
(r = 0,29, p = 0,0009) [19].


13
Gotloib L và cộng sự đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả của điều trị sắt
đường tĩnh mạch trên 46 bệnh nhân BTMT năm 2006 thấy nồng độ ferritin trung
bình là 235,9 ± 54,3 ng/ml [20].
Năm 2009, Simona Stancu và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 100 BN
từ 24-84 tuổi, BTMT giai đoạn 3-5 với các tiêu chuẩn loại trừ các bệnh viêm
nhiễm cấp tính, ung thư, quá tải sắt (nồng độ ferritin huyết thanh > 800 ng/ml),
truyền máu, xuất huyết trong vòng 3 tháng… thấy 48% BN giảm dự trữ sắt
(nồng độ ferritin huyết thanh < 100 ng/ml) [21].
1.4.2. Tại Việt Nam
Năm 2010, Nguyễn Văn Tuyên tiến hành nghiên cứu trên 63 BN suy
thận mạn chưa điều trị thay thế cho thấy giá trị nồng độ sắt trung bình là
12,93 ± 7,14 µmol/l, nồng độ ferritin huyết thanh trung bình là 575,14 ±
292,77 và thấy có mối tương quan giữa homocystein và sắt huyết thanh với
r = 0,37 và p < 0,05 [22].
Theo nghiên cứu của Lê Việt Thắng trên 43 BN thận nhân tạo chu kỳ
có thiếu máu năm 2011 (tuổi trung bình là 41,02 ± 9,8 và thời gian lọc máu
trung bình là 39,3 ± 16,1 tháng) nhận thấy 41,86% BN có nồng độ sắt huyết
thanh giảm và 53,59% BN có nồng độ ferritin huyết thanh tăng. Sắt huyết
thanh có tương quan nghịch (r = - 0,39, p < 0,05) và ferritin huyết thanh có

tháng 7/2013 đến tháng 2/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Các BN được chẩn đoán xác định giai đoạn BTMT theo Hội Thận học
Hoa Kỳ (2002).
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính [5]
Giai đoạn
Gđ I: MLCT bình thường hoặc tăng

MLCT (ml/phút/1,73 m2)
≥ 90

Gđ II: MLCT giảm nhẹ

60 – 89

Gđ III: MLCT giảm trung bình

30 – 59

Gđ IV: MLCT giảm nặng

15 – 29

Gđ V: MLCT giảm rất nặng

< 15 (điều trị thay thế)

Bệnh nhân mắc BTMT có MLCT < 60 ml/phút được gọi là suy thận
mạn (tương ứng BTMT giai đoạn III, IV và V).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp
Bảng 2.3: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI
Phân loại
Bình thường
THA độ I
THA độ II
THA độ III

HA tâm thu

HA tâm trương

(mmHg)
< 140
140 – 159
160 – 179
≥ 180

(mmHg)
< 90
90 – 99
100 – 109
≥ 110

 Xét nghiệm sắt huyết thanh theo tiêu chuẩn của labo sinh hóa Bệnh viện
Bạch Mai.
Bảng 2.4: Phân loại mức độ sắt huyết thanh
Sắt (µmol/l)

Nam

Thấp
Trung bình

< 200
200 - 500

Cao

≥ 500

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu chùm bệnh.
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Bạch
Mai từ tháng 7/2013 - 2/2014.
2.4. Công cụ nghiên cứu và kĩ thuật thu thập thông tin
2.4.1. Nội dung nghiên cứu:
a. Đặc điểm chung
- Họ tên, tuổi, giới.
- Tiền sử: Thu thập các thông tin về bệnh thận của BN và bệnh kèm theo,
các phương pháp điều trị đã được áp dụng.
b. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
 Lâm sàng:
+ Toàn thân: Chiều cao, cân nặng, nhịp tim, huyết áp, tình trạng da
niêm mạc, tình trạng phù.
+ Cơ năng: Tình trạng mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, chuột rút,
ngứa da, đau xương khớp, đau khớp, gãy xương.


18
 Cận lâm sàng: Tất cả các xét nghiệm đều làm tại các labo xét nghiệm của

khác nhau tìm mối liên hệ giữa các biến. Hệ số tương quan r có các mức sau
đây:
- ‫׀‬r 0,7 ≤ ‫׀‬: Tương quan chặt chẽ
- 0,5 ≤ ‫׀‬r 0,7 > ‫׀‬: Tương quan khá chặt chẽ.
- 0,3 ≤ ‫׀‬r 0,5 > ‫׀‬: Tương quan mức độ vừa.
- ‫ ׀‬r0,3 > ‫׀‬: Tương quan mức độ ít.
Mô tả mối tương quan giữa 2 biến bằng biểu đồ chấm điểm và đường
thẳng tương quan tuyến tính y = ax + b.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Chúng tôi sẽ thông báo rõ mục đích nghiên cứu với bệnh nhân, gia đình
bệnh nhân và chỉ đưa vào danh sách nghiên cứu khi có sự đồng ý của họ.
- Các số liệu được xử lý độc lập và tiến hành cẩn thận để đảm bảo tính
khách quan trong nghiên cứu và hạn chế ít nhất sai số trong nghiên cứu.


20

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân BTMT
điều trị nội trú

Bệnh nhân STM đã
điều trị thay thế: thận
nhân tạo chu kỳ, lọc
màng bụng, ghép thận

Bệnh nhân STM
chưa điều trị thay thế

Qua nghiên cứu 120 BN được chẩn đoán BTMT giai đoạn V chưa điều trị
thay thế, điều trị nội trú tại khoa Thận –Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng
7/2013 đến tháng 2/2014 chúng tôi thu được một số kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Nam giới (66%), nữ giới (34%), tỷ lệ nam/nữ là 1,94/1. Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).


22

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 45,66 ± 16,62 (từ 18 đến 88
tuổi). Bệnh nhân chủ yếu ở độ tuổi lao động (dưới 60 tuổi) chiếm tỷ lệ 80%.
3.1.2. Một số triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.1: Tình trạng HA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tổng số BN

Phân loại THA
Không THA

THA độ I

THA độ II THA độ III

Tỉ lệ %

100

chuột rút (38%).
3.1.3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng
3.1.3.1. Mức lọc cầu thận
Mức lọc cầu thận trung bình là 4,98 ± 2,22 (ml/phút/1,73m²). Như vậy
trong nghiên cứu này 100% BN mắc BTMT giai đoạn V là giai đoạn có chỉ
định điều trị thay thế.
3.1.3.2. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
Bảng 3.2: Xét nghiệm số lượng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố
Chỉ số xét nghiệm
(n = 120)
HC (T/l)
Hb (g/l)
MCV (fl)
MCH (pg)
MCHC (g/l)

Giá trị trung bình
( X ± SD)
2,71 ± 0,55
77,33 ± 15,28
85,65 ± 5,57
29,09 ± 1,72
335,38 ± 17,55


24
Nhận xét: Các chỉ số MCV, MCH, MCHC đều trong giới hạn bình thường. Đặc
điểm thiếu máu ở các BN này là thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường.
Bảng 3.3: Phân bố mức độ thiếu máu theo nồng độ huyết sắc tố
Mức độ thiếu máu

Nhận xét: 30% BN vào viện bị thiếu máu nặng. Số BN thiếu máu vừa và
nặng chiếm tỉ lệ cao (93,3%).
3.2. Xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh
Bảng 3.4: Giá trị xét nồng độ sắt và ferritin huyết thanh theo giới
Xét nghiệm
Sắt
(µmol/l)
Ferritin
(ng/ml)

Nam

Nữ

Tổng

( X ± SD)

( X ± SD)

( X ± SD)

15,23 ± 10,05

11,24 ± 5,81

13,87 ± 9,01

666,6 ± 378,55


518,07 ± 337,38

40 – 49 tuổi

14,31 ± 13,81

511,85 ± 361,04

50 – 59 tuổi

12,09 ± 5,95

≥ 60 tuổi

12,68 ± 8,58

> 0,05

p

> 0,05

509,47 ± 385,27
613,99 ± 344,44

Nhận xét: Sự khác biệt về nồng độ sắt và nồng độ ferritin huyết thanh giữa
các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.6: Phân loại giá trị nồng độ sắt huyết thanh
Sắt


17,5

Bình thường

54

68,4

37

90,2

91

75,8

Cao

7

8,8

1

2,5

8

6,7