B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN NG QUC
đánh giá kết quả mổ thông động - tĩnh mạch
ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định
chạy thận nhân tạo chu kỳ
LUN VN THC S Y HC
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. H PHAN HI AN

H NI - 2009
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
TS Hà Phan Hải An, Chủ nhiệm khoa thận nhân tạo Bệnh viện Việt
Đức, giảng viên bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội, đã hướng dẫn tôi
những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, giúp đỡ chỉ bảo
tận tình, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
văn này.
PGS. TS Đỗ Thị Liệu, TS Ngô Quý Châu và các thầy cô bộ môn Nội
tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá
trình học tập.
Các thầy cô của các bộ môn trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng
giảng dạy, truyền đạt những kiến thức cơ sở và chuyên nghành cho tôi.
Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau Đại học,
Ban giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo điều kiện cho tôi học tập và
nghiên cứu.
TS Đinh Thị Kim Dung, Trưởng khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỒNG QUAN 3
1.1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và Việt Nam 3
1.2. Suy thận và các phương pháp điều trị 3
1.2.1. Suy thận mạn và chỉ định điều trị 3
1.2.2. Suy thận cấp và chỉ định điều trị lọc máu ngoài thận 4
1.2.3. Các phương pháp điều trị thận suy 4
1.3. Thận nhân tạo 5
1.3.1. Nguyên tắc lý hoá của thận nhân tạo 5
1.3.2. Qui trình lọc máu thận nhân tạo 6
1.4. Đường vào mạch máu dài hạn 7
1.4.1. Lịch sử hình thành và các nghiên cứu phát triển đường vào mạch máu 7
1.4.2. Tình hình sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới 9
1.4.3. Tình trạng sử dụng đường vào mạch máu tại Việt Nam 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.1.3. Số lượng bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

3.8. Kích thước mạch máu trước phẫu thuật ở các nhóm bệnh nhân theo
tuổi, giới, nguyên nhân gây suy thận 39
3.9. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành theo giới 40
3.10. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành giữa các nhóm bệnh
nhân theo tuổi và giới tại tĩnh mạch sát vị trí mở thông 41
3.11. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành giữa các nhóm bệnh
nhân theo tuổi và giới tại tĩnh mạch dấn lưu 42

3.12. Đường kính mạch máu và tỷ lệ AVF trưởng thành ở thời điểm 4 tuần,
8 tuần sau phẫu thuật 43
3.13. So sánh đường kính trung bình động mạch quay, tĩnh mạch đầu ở
bệnh nhân có AVF trưởng thành và chưa trưởng thành 46
3.14. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình ở bệnh nhân nam và nữ sau
phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 47
3.15. So sánh đường kính trung bình mạch máu sau 4 tuần và 8 tuần phẫu
thuật giữa bệnh nhân ĐTĐ và không bị ĐTĐ 48
3.16. So sánh lưu lượng trung bình ở bệnh nhân ĐTĐ và không bị ĐTĐ sau
4 tuần, 8 tuần phẫu thuật 49
3.17. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ AVF chưa trưởng
thành sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần tại tĩnh mạch sát vị trí mở thông 50
3.18. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ AVF chưa trưởng
thành sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần tại tĩnh mạch dẫn lưu 51
3.19. Mối liên quan giữa đường kính tĩnh mạch sát vị trí mở thông với lưu lượng
dòng chảy sau 4 tuần 52
Chương 4: BÀN LUẬN 53
4.1. Về đặc điểm chung 53
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, cân nặng, nguyên nhân gây bệnh của
bệnh nhân nghiên cứu 53
4.1.2. Đặc điểm chung về lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 54
4.1.3. Đặc điểm về sự phân bố bệnh tật, giới với các nhóm tuổi 55

AVG : Arteriovenous Graft
DOPPS : The Dialysis Outcomes And Practice Pattems Study
ĐTĐ : Đái tháo đường
KDOQI : The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
NKF : National Kidney Foundation
PTFE : Poly tetra fluoroethylene
STC : Suy thận cấp
STM : Suy thận mạn
TC : Tunneled Catheter
T0 : Trước phẫu thuật
T1 : Sau phẫu thuật 4 tuần
T2 : Sau phẫu thuật 8 tuần
USRDS : United States Renal Data System DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Chỉ định lọc máu ngoài thận trong suy thận cấp 4
Bảng 3.1. Đặc điểm về giới, tuổi, cân nặng và nguyên nhân gây bệnh của
nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 33
Bảng 3.3. Một số chỉ số sinh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33
Bảng 3.4. Đường kính trung bình mạch máu ở vị trí cổ tay trước phẫu thuật 34
Bảng 3.5. Số bệnh nhân đạt lưu lượng ≥ 500 ml/ph ở tĩnh mạch sát vị trí mở thông,
tĩnh mạch dẫn lưu sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 34
Bảng 3.6. So sánh đường kính mạch máu sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 35
Bảng 3.7. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 35
Bảng 3.8. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình ở bệnh nhân có AVF
trưởng thành và chưa trưởng thành 36
Bảng 3.9. Độ dày thành tĩnh mạch sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 37
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Tình hình sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới 10
Biểu đồ 1.2. Thời điểm sử dụng AVF lần đầu 18
Biểu đồ 1.3. Nguy cơ bị hỏng AVF khi sử dụng lần đầu 18
Biểu đồ 1.4. So sánh thời gian sử dụng AVF và AVG 20
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố bệnh tật và giới 38
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố bệnh tật và các nhóm tuổi 38
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa lưu lượng dòng chảy và đường kính tĩnh
mạch sát vị trí mở thông 52

1
ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn

nhiên, siêu âm doppler mạch máu là phương pháp tốt nhất, rẻ nhất, an toàn
nhất không phải can thiệp vào mạch máu mà vẫn cung cấp đầy đủ các thông
số trên.
Ở Việt Nam hiện nay đã có một số đề tài nghiên cứu về đường vào
mạch máu ở các khía cạnh khác nhau như Nguyễn Thanh Hương (2006)
nghiên cứu về biến đổi lưu lượng dòng chảy và hình thái của thông động –
tĩnh mạch bằng siêu âm doppler mạch ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc
máu chu kỳ tại Bệnh viện Thanh Nhàn [5], Tô Văn Hải và Nguyễn Thị Thu
Hương (2001) nghiên cứu biến chứng phù phổi cấp sau phẫu thuật tạo thông
động – tĩnh mạch từ 1 tháng đến 3 tháng [4]. Nhưng cho đến nay ở Việt Nam
chưa có nghiên cứu nào đề cập đến kích thước mạch máu trước phẫu thuật tạo
thông động – tĩnh mạch và ảnh hưởng của nó tới tình trạng chức năng hệ
thống tĩnh mạch sau mở thông, chưa có sự thống nhất về lưu lương dòng chảy
tại tĩnh mạch dẫn lưu, thời gian cần thiết để mạch máu đạt yêu cầu và có thể
sử dụng cho thận nhân tạo. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với
mục đích:

1- Đánh giá các thông số lâm sàng và siêu âm – Doppler của thông
động tĩnh mạch sau mổ 4 tuần và 8 tuần.
2- Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mở thông động -
tĩnh mạch.

3
Chương 1
TỒNG QUAN

1.1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và Việt Nam

điều trị thay thế thận suy [3],
[13].
1.2.2. Suy thận cấp và chỉ định điều trị lọc máu ngoài thận
Có nhiều nguyên nhân gây suy thận cấp với hội chứng biểu hiện thống
nhất bằng sự giảm sút đột ngột khả năng của thận, hậu quả là tăng Nitơ phi
protein máu, tăng kali máu và toan máu chuyển hoá. Khi các rối loạn đe doạ
đến tính mạng bệnh nhân thì cần chỉ định lọc máu ngoài thận cấp cứu [7],

[10], [12].
Bảng 1.1. Chỉ định lọc máu ngoài thận trong suy thận cấp [12]

Số thứ tự Các tiêu chuẩn chỉ định
1
Ure máu > 40 mmol/lit hoặc
Ure máu > 30 mmol/lit nhưng tốc độ tăng ≥ 6 mmol/l/ngày
2
Phù phổi cấp hoặc doạ phù phổi cấp
3
Tăng kali máu: Kali ≥ 6 mmol/lit
4
Dự trữ kiềm giảm: Bicacbonat < 12 mmol/lit không thể điều
chỉnh bằng nội khoa

1.2.3. Các phương pháp điều trị thận suy
* Điều trị bảo tồn bằng nội khoa:
- Điều trị tăng huyết áp: Hạn chế muối, dùng thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men
chuyển (Coversyl, Renitec…), thuốc ức chế kênh canxi, thuốc ức chế beta.

5
- Điều trị thiếu máu: Truyền máu, Erythropoietin (Eprex, Epokin…), điều

- Đối lưu là sự vận chuyển các chất qua màng nhờ áp lực thuỷ tĩnh hoặc
áp lực thẩm thấu.
Khi áp lực thuỷ tĩnh ở một bên màng tăng lên hay giảm đi có tác dụng
đẩy nước đi từ bên này sang bên kia hay kéo nước từ bên kia sang bên này và
trong khi di chuyển nước kéo theo các chất hoà tan. Cơ chế này được áp dụng
trong thận nhân tạo thông qua hình thức siêu lọc để rút đi lượng nước dư
thừa của cơ thể và loại đi một phần các chất có trọng lượng phân tử trung
bình. Có hai hình thức siêu lọc là siêu lọc dưới áp lực dương và siêu lọc
dưới áp lực âm.
1.3.2. Qui trình lọc máu thận nhân tạo
1.3.2.1. Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể và đường vào mạch máu
Qui trình lọc máu bao gồm thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể và hệ
thống dịch lọc [6].
- Vòng tuần hoàn ngoài cơ thể: Máu từ cơ thể bệnh nhân đi tới khoang
máu của quả lọc theo một dây dẫn máu (dây động mạch), tại đây máu được
lọc sạch rồi trở về cơ thể theo dây dẫn máu khác (dây tĩnh mạch). Nơi máu
được lấy ra và trả về cơ thể người bệnh gọi là đường vào mạch máu. Có hai
loại đường vào mạch máu:
+ Đường vào tạm thời là đường vào được thiết lập cho lọc máu thận
nhân tạo cấp cứu hoặc khi bệnh nhân có chỉ định lọc máu chu kỳ nhưng có
đường vào mạch máu dài hạn. Trường hợp này bệnh nhân thường được đặt
catheter tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong hoặc dưới đòn.
+ Đường vào dài hạn được thiết lập cho lọc máu chu kỳ. Thông thường,
bệnh nhân được làm lỗ thông động - tĩnh mạch giữa động mạch quay và tĩnh

7
mạch đầu. Việc động mạch hoá tĩnh mạch này giúp cho việc lấy máu ra vòng
tuần hoàn ngoài cơ thể dễ dàng hơn. Do đó, đường vào mạch máu dài hạn có
tầm rất quan trọng đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Đường vào mạch máu dài
hạn gồm có thông động – tĩnh mạch tự thân (AVF), cầu nối động - tĩnh mạch

bệnh nhân đầu tiên sử dụng ống Teflon để nối động tĩnh mạch đã được tiến
hành và bệnh nhân đã sống được trên 10 năm.
Năm 1961, Shaldon đã tiến hành đặt catheter vào mạch máu qua da ở
đùi theo kỹ thuật Seldinger để lọc máu.
Năm 1966, Brescia, Cimino, Hurwich đã tiến hành nối động mạch
quay và tĩnh mạch đầu theo phương pháp bên bên cho 14 trường hợp và
AVF tự thân ra đời.
Năm 1967, Sperling đã tiến hành thực hiện được 15 bệnh nhân theo
phương pháp nối tận động mạch - bên tĩnh mạch.
Năm 1968, Rohl đã thực hiện việc nối bên động mạch - tận tĩnh mạch
cho 30 bệnh nhân.
Năm 1969, George Thomas đã tạo ra AVG ở đùi bởi ống nối động tĩnh
mạch Dacron và sau đó được thay bằng polytetrafluoroethylene (PTTE). Đây
là đoạn mạch nhân tạo từ các vật liệu khác nhau.
Năm 1976, LD Baker đã làm AVG ở đùi cho 72 bệnh nhân.
Năm 1977, Gracz và Klaus Konner đã tiến hành làm AVF ở cẳng tay
để đảm bảo lưu lượng máu ở bệnh nhân bị bệnh mạch máu do tuổi, huyết áp
thấp, đái tháo đường. Các nhà khoa học tiếp tục nghiên cứu để tạo ra AVG
khi không thể làm AVF tự thân.

9
1.4.2. Tình hình sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới
Cho đến bây giờ, đường vào mạch máu vẫn luôn có tầm quan trọng
sống còn đối với bệnh nhân lọc máu. Nối thông động tĩnh mạch tự thân là loại
đường vào mạch máu hay được sử dụng nhất, được ưa thích nhất cho đường
vào mạch máu do kỹ thuật nối dễ, nhanh chóng trưởng thành, dễ dàng sử
dụng và có ít biến chứng nhất [16], [21],
[32], [54]. Trong một nghiên cứu của
DOPPS về tình hình sử dụng đường vào mạch máu từ năm 1996 đến năm
2007 tại hơn 300 đơn vị lọc máu với 12 nước trên thế giới đã cho thấy: Từ

40
50
60
70
80
Canada Châu Âu Mỹ
AVF
AVG
TCBiểu đồ 1.1. Tình hình sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới [47]

1.4.2.1. Cầu nối thông động - tĩnh mạch bằng đoạn mạch nhân tạo (AVG)
Khi AVF không thể làm được thì AVG phải được thực hiện nhờ các vật
liệu tổng hợp. Trong các chất liệu tổng hợp thì Polytetrafluoroethylene
(PTTE) được sử dụng nhiều nhất. PTFE hay được sử dụng là loại: expanded
PTFE (e-PTFE, Gore, Diastat, Gore- Stretch, Impra, Exxcel, Lifespan),
Atrinin Hybrid PTFE, Carboflo (e- PTFE có gắn carbon), Venaflo (e- PTFE
gắn với một lớp tĩnh mạch), cũng có thể sử dụng vật liệu là Dacron
(polyethylene terephthalate) [30], [54].
* AVG có các hình thức và vị trí nối khác nhau: AVG có thể được làm
ở cẳng tay, cánh tay, ở đùi và có thể nối theo hình thức thẳng, cong, vòng.
- AVG nối thẳng từ động mạch quay với tĩnh mạch đầu hay tĩnh mạch
trụ trước (A). Sau khi A bị thất bại, nối lại động mạch quay với tĩnh mạch nền
hoặc tĩnh mạch trụ ở vị trí khác.
- AVG nối thẳng từ động mạch quay với tĩnh mạch đầu (A). Khi A bị
thất bại, nối tiếp hình vòng từ động mạch cánh tay với tĩnh mạch đầu.

11

theo thời gian.
* Các biến chứng có thể xảy ra khi sử dụng AVG [16], [30]:
- Huyết khối: Là nguyênh nhân chính phải loại bỏ AVG. Tỷ lệ huyết
khối chiếm 0.5% đến 0.8% trong một năm. AVG hay gặp huyết khối hơn
AVF. Gần 90% huyết khối ở AVG có liên quan đến chít hẹp tĩnh mạch bởi
quá sản xơ cơ trong vòng 12 đến 24 tháng. Các nguyên nhân gây ra huyết
khối thường là hệ quả của nhiều yếu tố như hẹp lòng mạch, huyết áp thấp,
giảm thể tích tuần hoàn, huyết khối do tăng khả năng đông máu….Nguy cơ
hình thành cục máu đông gia tăng khi lưu lượng máu thấp. Một nghiên cứu
cho thấy là có 19% nguy cơ hình thành cục máu đông khi lưu lượng dao động
từ 1010 ml/ph đến 1395 ml/ph, sẽ gấp 1.67 lần nếu lưu lượng là 650 ml/ph và
gấp 2.39 lần nếu lưu lượng là 300 ml/ph. Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra
rằng với lưu lượng nhỏ hơn 800 ml/ph thì nguy cơ hình thành cục máu đông
là 92.8% so với 26.3% nếu lưu lượng lớn hơn 1600 ml/ph, nếu lưu lượng nhỏ
hơn 500 ml/ph thì nguy cơ hình thành cục máu đông sau tám tuần sẽ gấp 3.12
lần nếu lưu lượng là 1100 ml/ph đến 1400 ml/ph [69].
- Nhiễm trùng: Là tình trạng nặng nề, có thể ảnh hưởng tới cuộc sống
và là nguyên nhân thứ hai gây giảm lưu lượng dòng máu. Các vi khuẩn hay
gặp là cầu khuẩn Gram dương như S. aureus, S. epidermidis, các chủng
Streptococcus. Các vi khuẩn Gram âm chiếm 15% các trường hợp nhiếm
trùng máu. Tỷ lệ nhiễm trùng của AVG gấp 10 lần AVF.
- Chít hẹp: Gần 90% huyết khối có liên quan đến chít hẹp. Nguyên
nhân do quá sản cơ trong lòng mạch. Cho đến nay chưa có phương pháp hữu
hiệu để dự phòng biến chứng này.

13
- Suy tim xung huyết: Nếu dòng máu trong AVG quá 20% của cung
lượng tim dễ gây ra suy tim sung huyết nhất là các bệnh nhân đã sẵn có rối
loạn chức năng tâm thất.
- Hội chứng mất cấp máu: Hội chứng mất cắp máu xuất hiện khi AVG