1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các kết quả nghiên cứu ghi nhận, tỉ lệ các cặp vợ chồng vô sinh ngày
càng tăng. Trong các nguyên nhân vô sinh thì vô sinh nam không dưới 40%.
Cùng với sự tiến bộ của y học thế giới, hiểu biết về vô sinh nam ngày càng rõ
ràng. Một số nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam đã được phát hiện và điều trị
một cách triệt để. Ngoài ra, việc điều trị các nguyên nhân gây vô sinh ở nam
giới thường có giá thành rẻ hơn, kết quả có nhanh hơn và tỉ lệ thành công
cũng khá cao [1].
Vô sinh nam có thể do tinh trùng ít, tinh trùng di động kém , tinh trùng
dị dạng hoặc do đồng thời cả ba nguyên nhân trên, hoặc cũng có thể do
không có tinh trùng.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, giãn tĩnh mạch tinh xảy ra ở 11,7% nam
giới có tinh dịch đồ bình thường và ở 25,4% nam giới có tinh dịch đồ bất
thường [2, 3]. Hơn 80% trường hợp giãn tĩnh mạch tinh không bị hiếm muộn
nhưng 35-40% nam giới bị hiếm muộn nguyên phát bị giãn tĩnh mạch tinh và
69-81% nam giới bị hiếm muộn thứ phát bị giãn tĩnh mạch tinh [4]. Điều này
chứng tỏ giãn tĩnh mạch tinh là một nguyên nhân phổ biến gây vô sinh. Gần
50% những người bị vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường. Giãn tĩnh mạch
tinh là một nguyên nhân hay gặp nhất dẫn đến bất thường tinh dịch đồ [5].
Rất nhiều các nghiên cứu chỉ ra việc điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng phẫu
thuật là có lợi, cải thiện chất lượng tinh trùng và tăng tỉ lệ có thai [2, 6-11]. Điều
trị giãn tĩnh mạch tinh bằng vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh là phương pháp có hiệu
quả cao, ít biến chứng [12, 13].


2

Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giúp cải thiện tinh dịch đồ trong 60-80%
bệnh nhân vô sinh có giãn tĩnh mạch tinh [5]. Ở Việt Nam vi phẫu giãn tĩnh

tiên đề xuất mối quan hệ giữa vô sinh và giãn tĩnh mạch tinh ở nam giới. Các
tác giả trên được xem như những mốc đánh dấu cơ bản trong chẩn đoán và
điều trị giãn tĩnh mạch tinh [9].
Năm 2004, Evers JL, Collins JA dựa trên các dữ liệu nghiên cứu của thư
viện Cochrane thực hiện một nghiên cứu meta-analysis 6 nghiên cứu từ 1966
-2000 đã công bố rằng hiệu quả điều trị GTMT bằng phẫu thuật hoặc làm
thuyên tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân vô sinh nam là không đủ bằng chứng về
việc cải thiện tỉ lệ có thai tự nhiên. Nghiên cứu này sau đó đã bị phản biện bởi
nó bao gồm cả những nghiên cứu mà bệnh nhân nam có xét nghiệm tinh dịch
đồ bình thường và cả những bệnh nhân nam GTMT cận lâm sàng. Sau đó
trong những nghiên cứu cập nhật của họ năm 2008, 2009 thì lại không đề cập
đến những thay đổi trong xét nghiệm tinh dịch đồ của những bệnh nhân sau
phẫu thuật GTMT ( một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị
vô sinh) [6]. Năm 2008, ASRM và AUA trong hướng dẫn của mình đã đưa ra
khuyến cáo rằng phẫu thuật GTMT nên được cân nhắc điều trị ở những bệnh


4

nhân nam giới vô sinh GTMT sờ thấy trên lâm sàng và có bất thường tinh
dịch đồ, vợ không có nguyên nhân vô sinh hoặc có các nguyên nhân có thể
điều trị được [14, 15]. Năm 2012 EAU đưa ra hướng dẫn chỉ những trường
hợp GTMT sờ thấy trên lâm sàng, giảm mật độ tinh trùng, thời gian vô sinh ít
nhất 2 năm, và vợ không có nguyên nhân vô sinh hoặc các nguyên nhân vô
sinh có thể điều trị được nên được cân nhắc phẫu thuật GTMT.
Giãn tĩnh mạch tinh được biết đến như là nguyên nhân hay gặp nhất gây
vô sinh ở nam giới và có thể phẫu thuật được, nhưng cơ chế chính xác của
giãn tĩnh mạch tinh làm suy giảm chức năng sinh tinh ra sao vẫn còn là vấn đề
đang được tranh luận.
1.2. Giải phẫu tĩnh mạch tinh

6

Hình 1.2. Sơ đồ thông nối tĩnh mạch hai bên tinh hoàn

Hình 1.3. Sơ đồ hệ tĩnh mạch tinh trái [5]


7

1.2.3. Các hình dạng của tĩnh mạch tinh
 Các hình thể của tĩnh mạch tinh trái
Năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 4 hình
thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái [17]:
Loại I: tĩnh mạch tinh chảy thẳng, không có các nhánh bên, chỉ chia đôi
ở sâu trong tiểu khung (62.7%).
Loại II: tĩnh mạch tinh có ít nhất hai lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có các
nhánh bên nối với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúc
mạc bên (4,7%).
Loại III: là biến thể của loại I, tĩnh mạch tinh chia 2 hoặc 3 nhánh ở đầu
gần và các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên (5,4%).
Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạc được
nối với nhau bởi các nhánh bên không có van. Trong đó thân chính của tĩnh
mạch không có van hoặc có van không nguyên vẹn loại IV A (8,3%) hay thân
chính của tĩnh mạch tinh có van nguyên vẹn loại IVB (18,9%).
 Các hình thể của tĩnh mạch tinh phải [18]
Năm 2006, Siegel và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 hình thể
giải phẫu của tĩnh mạch tinh bên phải.
Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất.
Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất
và có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc. Trong đó, loại Ia tương tự như

tĩnh
ĩnh mạch tinh có chức năng llàm cho dòng
máu chỉỉ chảy theo chiều trở về tim.

Hình 1.4
1.4. Hệ thống van tĩnh mạch tinh [19]
1.2.5. Động
ộng mạch tinh và
v thành phần liên quan
Hai động
ộng mạch tinh ho
hoàn tách từ
ừ động mạch chủ bụng ngay ddưới nguyên
uỷ
ỷ của động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng
l
II và III.
Ở vùng bẹn
ẹn sâu, động mạch chui vào
v thừng tinh cùng
ùng các thành ph
phần
khác của
ủa thừng tinh qua ống bẹn xuống b
bìu. Ở cực trên và bờ
ờ sau tinh hoàn,
ho
động mạch tinh hoàn
àn chia thành hai nhánh chạy
ch trên mặt ngoài

đổ gần như vuông góc vào tĩnh mạch thận. Hơn nữa áp lực tĩnh mạch thận
trái tăng cao cũng là yếu tố thuận lợni gây trào ngược. Một số tác giả khi
nghiên cứu áp lực trong tĩnh mạch thận trái ở người bị giãn tĩnh mạch tinh
thấy cao hơn ở người bình thường. Nguyên nhân có thể là do hiện tượng
“kẹp” (“nutcracker”) phía trên (tĩnh mạch thận trái bị hẹp khi chạy giữa
động mạch chủ ở phía sau và động mạch mạc treo tràng trên ở phía trước),
hiệu ứng “nutcracker ”phía bên dưới được mô tả bởi Coolseat (sự ép lên tĩnh
mạch chậu chung trái của động mạch chậu chung trái, gây ra cháy máu
ngược dòng về phía tĩnh mạch tinh ngoài và tĩnh mạch ống dẫn tinh )[5].


10

Hình 1.6. Các dạng tĩnh mạch tinh phải và trái [21]
 Có nhiều thông nối tĩnh mạch.
Hệ thống tĩnh mạch tại tinh hoàn có sự liên kết với nhau rất phức tạp, các
tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài, tĩnh mạch bìu, tĩnh mạch ống dẫn
tinh từng bên có sự thông nối với nhau, và thông nối với hệ thống tĩnh mạch
bên đối diện, đây cũng là nguyên nhân gây nên tình trạng giãn tĩnh mạch tinh
tái phát sau phẫu thuật [22].

Hình 1.7. Hệ thống thông nối tĩnh mạch [23]


11

 Sự không hoàn
àn thi
thiện của các van tĩnh mạch tinh trong.


được
ợc quy ra mililit. Người
Ng
bình thường kích thước tinh hoàn hai bên chênh
lệch không quá 2 mililit.
it.
Thể tích tinh hoàn
àn bị
bị giảm xuống trong các bệnh nhân bị giãn
gi tĩnh mạch
tinh, mức độ giãn tĩnh
ĩnh mạch tinh càng
c
nặng thì thể tích tinh hoàn
àn càng gi
giảm.
Kass nghiên cứu
ứu tr
trên 20 bệnh nhân bị giãn tĩnh
ĩnh mạch tinh độ II và
v độ
III đều thấy kích thước
ớc tinh hoàn
ho nhỏ hơn bình thường,
ờng, tuy nhi
nhiên kích
thuớc tinh hoàn đã tăng
ăng lên đáng k
kểể ở 16 bệnh nhân sau khi đđược phẫu
thuật.

gần đây đã chứng minh được lợi ích của phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh trong
việc cải thiện chất lượng DNA của tinh trùng. Trong một nghiên cứu tiến cứu
25 bệnh nhân nam vô sinh đã được vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn, Zini và
cộng sự [25] đã báo cáo có sự cải thiện rõ sau phẫu thuật tỉ lệ phần trăm tổn
thương DNA và tỉ lệ cao DNA không bị tổn thương và các nhiễm sắc thể
không bị đứt gãy. Các kết quả tương tự cũng được báo cáo bởi các tác giả


13

khác [27, 29, 30] la Vignera và cộng sự [27] cũng đã báo cáo sự giảm các chất
làm chết tinh trùng trong nhóm 30 bệnh nhân được phẫu thuật giãn tĩnh mạch
tinh, được nghĩ đến cũng làm tăng chất lượng tinh trùng.
c) Tinh dịch đồ
Tinh dịch đồ có nhiều thay đổi bất thường ở các bệnh nhân giãn tĩnh
mạch tinh. Macleod nhận thấy tinh dịch đồ của các bệnh nhân bị giãn tĩnh
mạch tinh có các đặc điểm sau: tinh trùng di động kém, số lượng tinh trùng
chưa trưởng thành tăng, hình thái của tinh trùng chuyển dịch từ dạng ovan
sang hình thon hoặc không có hình.
Nhiều tác giả nhận thấy rằng tinh dịch đồ có chiều hướng thay đổi xấu dần
nếu bệnh nhân không được điều trị. Ngược lại tinh dịch đồ thay đổi chiều hướng
tốt lên sau khi bệnh nhân được phẫu thuật bao gồm mức độ đậm đặc của tinh
dịch, khả năng di động của tinh trùng, và tỉ lệ tinh trùng bình thường [10].
d) Thay đổi nội tiết
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có những thay đổi bất thường của một số
nội tiết tố ở các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh. Những số liệu nghiên cứu
trên người và trên động vật đã công bố trước đây đều khẳng định có sự ảnh
hưởng của giãn tĩnh mạch tinh lên chức năng của tế bào Leydig [31]. So sánh
nồng độ testosteron ở nam giới bị giãn tĩnh mạch tinh và nam giới không bị
giãn tĩnh mạch tinh ở cùng độ tuổi thấy nồng độ testosterone thấp hơn rõ ràng

giảm khi nằm hoặc khi nghỉ ngơi ngược lại thường gia tăng khi ngồi lâu, đứng
lâu hay hoạt động gắng sức trong thời gian dài [5].
Bệnh nhân tự nhìn thấy hay sờ thấy búi tĩnh mạch giãn như búi giun nằm
trong bìu khi đứng.
Bệnh nhân từ sờ thấy tinh hoàn một bên nhỏ hơn bên đối diện và lo lắng
đi khám bệnh.
Bệnh nhân bị hiếm muộn đi khám phát hiện giãn tĩnh mạch tinh.


15

Khám lâm sàng:
Khám trong phòng ấm, để da bìu không bị co lên trong khi khám. Khám
bệnh nhân ở tư thế đứng, trong những trường hợp điển hình, có thể dễ dàng
nhìn thấy búi giun giãn to ngoằn ngoèo của đám rỗi tĩnh mạch phía trên và
sau tinh hoàn trông giống như búi giun. Tuy nhiên nếu mức độ giãn nhẹ hơn
thì phải khám bìu cẩn thận mới đánh giá được nhất là khi làm gia tăng thêm
bằng nghiệm pháp Valsalva. Sau đó khám bệnh nhân ở tư thế nằm thường búi
tĩnh mạch giãn sẽ giảm hoặc mất đi tuỳ vào độ giãn tĩnh mạch tinh [5].
Nghiệm pháp Valsalva: bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng bảo bệnh nhân
rặn để làm tăng áp lực trong ổ bụng hoặc ép vào vùng bẹn bìu bằng lòng bàn
tay sẽ thấy búi tĩnh mạch quanh tinh hoàn giãn tăng rộng hơn so với bình
thường. Khi làm siêu âm Doppler khi làm nghiệm pháp Valsalva sẽ phát hiện
dòng phụt ngược [22].
Các cơ quan khác trong bìu và tiền liệt tuyến cũng phải thăm khám cẩn
thận nhằm loại trừ các nguyên nhân vô sinh khác. Xác định kích thước và mật
độ tinh hoàn để sơ bộ đánh giá mức độ tổn hại của tinh hoàn do giãn tĩnh
mạch tinh gây ra và tiên lượng khả năng hồi phục của tinh hoàn sau phẫu
thuật giãn tĩnh mạch tinh.


theo dõi bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh độ 0, 1 [37]:


17

Bình thường tĩnh mạch tinh của đám rối tĩnh mạch tinh có đường kính
khoảng 2mm.
Gọi là giãn tĩnh mạch tinh khi có ít nhất 1 tĩnh mạch trong đám rối tĩnh
mạch có đường kính lớn hơn 3mm, có hồi lưu khiến phình to hơn sau khi
bệnh nhân đứng dậy hoặc cho làm nghiệm pháp Valsalva [10].

Hình 1.10. Hình ảnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm doppler màu
Tĩnh mạch tinh có đường kính lớn hơn 4mm thì phát hiện được trên
lâm sàng [38].
Ngoài ra, kỹ thuật siêu âm Doppler màu có tính chuyên biệt và chính
xác cao nhằm loại trừ xoắn tinh hoàn.


18

1.4.3.2. Xét nghiệm tinh dịch đồ
Trong những trường hợp vô sinh, nhằm đánh giá ảnh hưởng của giãn
tĩnh mạch tinh đối với chức năng tinh hoàn. Phải làm ít nhất 2 xét nghiệm
tinh dịch đồ.
Các bất thường có thể gặp trong xét nghiệm tinh dịch đồ: giảm mật độ
tinh trùng, giảm khả năng di động cua tinh trùng, tăng tỉ lệ tinh trùng có hình
dạng bất thường. Nam giới bị giãn tĩnh mạch tinh: 90% các mẫu tinh dịch có
tình trạng giảm di động tinh trùng và 65% có mật độ tinh trùng nhỏ hơn 20
x106/ml [10, 22].
1.4.3.3. Xét nghiệm nội tiết tố

chất lượng tinh trùng hơn những trường hợp giãn tĩnh mạch tinh nhỏ.
Gồm 2 nhóm phương pháp can thiệp: can thiệp nội mạch làm tắc tĩnh
mạch tinh giãn xuôi dòng hay ngược dòng, điều trị phẫu thuật giãn tĩnh mạch
tinh qua mổ mở có sử dụng kính vi phẫu hoặc nội soi.
1.5.2.1. Can thiệp nội mạch làm tắc tĩnh mạch tinh giãn xuôi dòng hay
ngược dòng [9]
Đây là phương pháp dùng thuốc cản quang để xác định cấu trúc giải
phẫu và thấy được hình ảnh trào ngược dưới sự quan sát màn hình tăng sáng,
sau đó bơm chất hay thuốc gây xơ hoá (Sodium morrhuate, N-butyl
cyanoacrylate, polidocanol…) làm tắc các tĩnh mạch tinh giãn. Đa số các tác
giả đều bơm thuốc gây xơ hoá vì rẻ tiền, gần đây một số các tác giả dùng
vòng xoắn hay bong bóng gây tắc mạch nhưng chi phí còn khá cao.


20

Hình 1.11. Can thiệp nội mạch làm tắc tĩnh mạch tinh giãn.
1.6.2.2. Điều trị phẫu thuật
 Các phương pháp mổ mở

 Mổ đường bẹn:
Kỹ thuật của Schoysman: đây là đường mổ đường bẹn, rất nông, kỹ thuật
đơn giản, phù hợp để buộc thắt các tĩnh mạch tinh và thừng tinh mà không
động đến tĩnh mạch ống dẫn tinh.
Mô tả kỹ thuật mổ [9]
Đường rạch da giống với đường mổ thoát vị bẹn. đầu dưới của đường
rạch ở điểm giữa gai mu và khớp mu nơi mức lỗ bẹn ngoài. Đường rạch da
xiên lên trên và ra ngoài, theo đường phân giác của góc giữa dây cung đùi và
bờ ngoài của cơ thẳng to của bụng. Chiều dài trung bình của đường rạch là 810 cm, càng dài nếu người bệnh càng béo.
Qua lớp dưới da, cắt qua lớp mở dưới da: thường phải kẹp và đốt các

Khâu đóng kín cân cơ chéo lớn và da theo các lớp giải phẫu.
Bệnh nhân có thể ra viện sau 24 - 48h sau mổ.


22

Kỹ thuật của Palombo: [22]
Rạch da theo chiều ngang độ 5cm ở trên lỗ bẹn sâu, hơi cao hơn so với
kỹ thuật Ivanissevich.
Rạch cân cơ chéo lớn, tách các thớ cơ. Bóc tác đi vào khoang sau phúc mạc
Thắt và cắt các tĩnh mạch tinh ở vị trí sau phúc mạc bờ ngoài cơ thắt
lưng chậu và bảo tồn động mạch tinh.
Mổ đường bìu:
Phẫu thuật qua đường bìu được dùng rất sớm vào đầu thế kỷ XX nhưng
hiện nay được khuyến cáo không nên dùng nữa, bởi vì rất thường làm tổn
thương đến động mạch tinh dẫn đến hậu quả làm teo tinh hoàn, tổn hại đến sự
sinh tinh và khả năng sinh con.
 Phương pháp phẫu thuật nội soi
 Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc hay còn gọi là nội soi ổ bụng [22]
Theo đà phát triển chung của phẫu thuật nội soi, thắt tĩnh mạch tinh giãn
qua nội soi ổ bụng mới được ứng dụng trong khoảng 20 năm nay. Winfield
(1991), Hagood (1992), Matsuda (1992) là những tác giả đầu tiên báo cáo
việc áp dụng thành công kỹ thuật này.
Nhược điểm của phương pháp này là bệnh nhân phải gây mê ngoài ra còn
có thể gặp phải các biến chứng tương tự như những phẫu thuật nội soi ổ bụng
khác như : tổn thương ruột, mạch máu hay các tạng trong ổ bụng, tắc mạch khí.
Mặc dù tỉ lệ gặp phải rất ít nhưng đây là những biến chứng rất nặng nề.
 Nội soi ổ bụng sau phúc mạc
Nguyên lý dựa vào vị trí giải phẫu của tĩnh mạch tinh đoạn thắt lưng sau
khi đi ra từ lỗ bẹn trong đi dọc phía trước cơ đái chậu, ở phía trong của niệu

hoàn bằng cách quan sát nhịp đập.
Xác định và tách riêng bạch mạch. Thông thường có 3-4 đường bạch mạch.
Các tĩnh mạch được cắt - thắt bằng chỉ không tiêu 3.0 hoặc 4.0.


24

Với
ới việc áp dụng vi phẫu, các tác giả hiện nay có khuynh hhướng dùng
đường bẹn hay dưới
ới bẹn vì
v những vị trí này, ngoài việc
ệc dễ thực hiện thắt tĩnh
mạch tinh trong, còn
òn có th
thể bộc lộ tĩnh mạch tinh ngoài và tĩnh
ĩnh mạch dây treo
tinh hoàn nhằm
ằm giảm thiểu nguy ccơ giãn tĩnh
ĩnh mạch tinh tái phát.
Năm 2007, tác giả
gi Nguyễn Thành Như đề xuất phương
ương pháp thắt
th tĩnh
mạch tinh giãn
ãn hai bên vi phẫu
ph đường bẹn và bìu giúp làm giảm
ảm tối đa tỉ lệ
biến chứng vàà tái phát sau m
mổ. Nguyễn Thành Như đã đềề xuất kỹ thuật thắt

tinh được phẫu thuật bằng phương pháp thắt tĩnh mạch tinh giãn vi phẫu tại
bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 01/2011 đến 12/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân nam vô sinh do tinh trùng ít, di động kém, hình dạng bình
thường thấp kèm giãn tĩnh mạch tinh phẫu thuật tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ nội dung nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Tinh dịch đồ không có tinh trùng.
Có giãn tĩnh mạch tinh nhưng tinh dịch đồ bình thường.
Giãn tĩnh mạch tinh không sờ thấy trên lâm sàng.
Có nguyên nhân vô sinh khác
2.2. Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu
Mẫu toàn thể, thu thập tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào
nghiên cứu trong 3 năm (từ 01/01/2011- 31/12/2014). Cỡ mẫu dự kiến khoảng
30 bệnh nhân.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Dựa vào số liệu hồ sơ bệnh án và phiếu thu thập số liệu xây dựng sẵn.