B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TUYT
ĐáNH GIá KếT QUả GÂY CHUYểN Dạ CủA
PROSTAGLANDIN E2 CHO THAI CHếT LƯU
TRÊN 27 TUầN TạI BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI
NĂM 2012
CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
H NI - 2012
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TUYT
ĐáNH GIá KếT QUả GÂY CHUYểN Dạ CủA
PROSTAGLANDIN E2 CHO THAI CHếT LƯU
TRÊN 27 TUầN TạI BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI
NĂM 2012
CHUYấN NGNH : SN PH KHOA
M S : CK.62.72.13.03
CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
TS.BSCKII. NGUYN HUY BO
HÀ NỘI – 2012
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. THAI CHẾT LƯU 3
1.1.1 Tỷ lệ TCL 3
1.1.2. Nguyên nhân thai chết lưu trong tử cung 3

1.2.5. Cơn co tử cung và bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ 21
1.2.5.1. Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ 21
1.2.5.2. Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung 21
1.2.5.3. Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ 22
1.3. KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 23
1.3.1. Khái niệm 23
1.3.2. Khởi phát chuyển dạ cơ học 23
1.3.2.1. Tách màng ối 23
1.3.2.2. Bấm ối 24
1.3.2.3. Làm tăng thể tích buồng ối 24
1.3.3. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc 24
1.3.3.1. Oxytocin 24
1.3.3.2. Prostaglandin 24
1.3.3.3. Đối kháng Receptor 25
1.4. PROSTAGLANDIN 25
1.4.1. Nguồn gốc 25
1.4.2.Cấu trúc hoá học 26
1.4.3. Dược động học 26
1.4.3.1. Sinh tổng hợp 26
1.4.3.2. Chuyển hoá, thải trừ, hấp thu 27
1.4.3.3. Tác dụng dược lý 27
1.5. DINOPROSTONE (PROSTAGLANDIN E2) 28
1.5.1. Dược lý lâm sàng 29
1.5.1.1. Đặc tính dược lực học 29
1.5.1.2. Đặc tính dược động học 29
1.5.1.3. Chỉ định 29
1.5.1.4. Chống chỉ định 29
1.5.1.5. Tác dụng phụ 29
1.5.1.6. Dạng trình bày 30
1.5.1.7. Liều lượng và cách sử dụng 30

3.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 40
3.2.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo tuổi sản phụ 42
3.2.3. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo số lần sinh 42
3.2.4. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công theo tuổi thai 43
3.2.5. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước lúc dùng thuốc 43
3.2.6. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone được sử dụng 44
3.2.7. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 44
3.2.8. Tác dụng của Dinoprostone lên thời gian của cuộc chuyển dạ 45
3.2.9. Tỷ lệ sinh đường âm đạo tính theo thời gian 46
3.2.10. Tác dụng của Dinoprostone đối với cơn co tử cung 46
3.2.11. Cách sinh 47
3.2.12. Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trường hợp thất bại 48
3.2.13. Các tác dụng phụ của Dinoprostone 48
3.2.14. Các tai biến khi dùng Dinoprostone 48
CHƯƠNG 4 48
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của sản phụ 49
4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ 49
4.1.3. Đặc điểm về số lần sinh của sản phụ 49
4.1.4. Đặc điểm về số lần sảy thai của sản phụ 49
4.1.5. Đặc điểm về bệnh lý của sản phụ 49
4.1.6. Đặc điểm về tuổi thai 49
4.1.7. Đặc điểm về chỉ số Bishop trước khi gây chuyển dạ 49
4.2. KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ 49
4.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 49
4.2.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và thất bại 49
4.2.3. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone được sử dụng 49
4.2.4. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 49
4.2.5. Tỷ lệ phối hợp với truyền oxytocin 49

RLĐM : Rối loạn đông máu
SSH : Sinh sợi huyết
TC : Tử cung
TCL : Thai chết lưu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khi sống trong tử cung (TC), mặc dù được người mẹ bảo vệ nhưng thai vẫn có
thể chết ở bất kỳ tuổi thai nào vì các nguyên nhân khác nhau. Thai chết lưu (TCL)
trong TC là một bệnh lý sản khoa gặp với một tỉ lệ khá lớn nhất định không những trên
thế giới mà còn ở Việt Nam. Bệnh lý này có thể xảy ra ở bất kỳ thai phụ nào và bất kỳ
thời điểm nào của quá trình mang thai. Hậu quả của TCLTTTC là một chấn thương tâm
lý lớn cho người mẹ cũng như cả gia đình, mặt khác TCL trong TC còn có thể gây ra
nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng người mẹ. Ngày nay, với
những tiến bộ của khoa học kỹ thuật hiện đại, nhất là y sinh học phân tử, một số nguyên
nhân của TCL trong TC cũng đã được sáng tỏ nhưng vẫn còn tỷ lệ lớn TCL trong TC
chưa rõ nguyên nhân [7], [4]. Việc ứng dụng siêu âm và xét nghiệm đã giúp người thầy
thuốc chẩn đoán nhanh, chính xác và tiên lượng tốt tình trạng bệnh lý này [9]. Tuy
nhiên, số bệnh nhân điều trị TCL không giảm[18], [26]. Các phương pháp xử trí, điều trị
TCL cũng được cải tiến, thay đổi qua các thời kỳ với mục đích làm giảm tối đa các tai
biến cho người mẹ [1], [11], [19].
Hiện nay, việc gây chuyện dạ (CD) cho các sản phụ TCL trong TC đã được
nghiên cứu. Một số phương pháp như truyền oxytocin tĩnh mạch hoặc sử dụng
prostaglandin E1 để gây chuyển dạ cũng hiệu quả song còn có biến chứng nguy hiểm
như: cơn co tử cung cường tính, vỡ tử cung, băng huyết sau sinh [15].
Những năm gần đây, việc sử dụng các prostaglandin (PG) để gây chuyển dạ đã
được nghiên cứu và ứng dụng trong lâm sàng. Tuy nhiên, chỉ có prostaglandin E2 đã
được RCOG, ACOG khuyến cáo giúp làm chín muồi cổ tử cung (CTC) với các lợi ích:
Cải thiện đáng kể chỉ số Bishop, tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và sinh đường âm đạo
là 83 – 97%, làm giảm tỷ lệ sinh mổ, an toàn hơn cho mẹ và thai. Theo nghiên cứu của
tác giả Himangi S.Warke (1999) kết quả gây chuyển dạ bằng prostaglandin E2 cho 75

Tác giả Tỷ lệ TCLTC so với tổng số đẻ
Verrow 3%
Brochier 1%
Merger 7.6%
Arnand 0.8%
Tại Việt Nam; theo thống kê trước đây:
- BVPSTƯ tỷ lệ TCL: 1.,5 – 2% [2]
- BV Từ Dũ – TPHCM: 1% [4]
Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương:
Nguyễn Đức Hinh năm 1994 – 1995 tỷ lệ TCL trong TC là: 4,4% [18]
Phan Xuân Khôi năm 1999 – 2000 tỷ lệ TCL trong TC là: 7.1% [26]
Nguyễn Thanh Xuân 2001 – 2002 tỷ lệ TCL trong TC là: 8,24% [39]
1.1.2. Nguyên nhân thai chết lưu trong tử cung
3
Sự phát triển của bào thai liên quan đến tất cả các yếu tố từ cơ sở vật chất di truyền,
noãn, tinh trùng, sự thụ tinh, làm tổ trong buồng tử cung đến sức khỏe người mẹ
Những bất thường các yếu tố trên, đều có thể dẫn đến TCL trong TC.
Có rất nhiều nguyên nhân gây TCL và cũng có nhiều trường hợp TCL mà không
tìm thấy nguyên nhân.Các nghiên cứu trước đây ghi nhận một tỷ lệ lớn TCL là không rõ
nguyên nhân [2]; [4]; [18];[20] Các nguyên nhân được tổng kết theo 2 nhóm: Các yếu
tố nguy cơ về phía mẹ và các yếu tố nguy cơ về phía thai.
1.1.2.1 Nguyên nhân từ phía mẹ
• Bệnh lý của mẹ
- Mẹ bị các bệnh mãn tính: Viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim,
cao huyết áp… dẫn đến thai thiếu máu, thiếu oxy, nhiễm độc và gây toan chuyển hóa.
- Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp trạng, đái tháo đường, thiểu
năng hay cường năng thượng thận, loạn dưỡng xương. Đái tháo đường gây biến chứng
mạch máu thận dẫn đến tiền sản giật.
Tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng có thể gây TCl. Tỷ lệ TCL càng cao nếu
tiền sản giật càng nặng và không được điều trị hoặc điều trị không đúng. Bệnh kéo dài

-Tử cung người mẹ dị dạng, nhi tính, tư cung kém phát triển gây cho trứng làm tổ
không tốt và nuôi dưỡng kém có thể dẫn đến TCL [4]; [20].
• Tuổi mẹ
Nguy cơ TCL có biến đổi theo nhóm tuổi.
Thai phụ từ 21 – 35 tuổi TCL chiếm tỷ lệ 68,12% thai phụ từ 26 – 30 tuổi chiếm
tỷ lệ TCL cao nhất 43,6% [11], từ 21 – 35 tuổi chiếm 66,7% [34].
Thai phụ dưới 35 tuổi chiếm tỷ lệ TCL 72,1% [18].
Tác giả Phùng Quang Hùng đã nhận xét nguy cơ thai CLTTC ở những thai phụ
dưới 20 tuổi cao gấp 2,63 lần so với những thai phụ trên 20 tuổi, những thai trên 35
tuổi có nguy cơ TCL trong TC cao gấp 1,79 lần so với các thai phụ dưới 35 tuổi [22].
5
Trong y văn [3]cho biết tỷ lệ TCL tăng dần ở những người mẹ trên 40 tuổi, nguy
cơ TCL ở những thai phụ này cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trẻ.
Điều này chứng tỏ rằng nếu mang thai quá sớm hoặc quá muộn thì tỷ lệ TCL đều
cao.
• Nghề nghiệp của thai phụ
Nghề nghiệp là yếu tố có liên quan tỷ lệ TCL trong TC.
Những thai phụ là nông dân chiếm tỷ lệ TCL 43,85%, cán bộ chiếm tỷ lệ CL 8,7%
[11], [13].
Nguy cơ TCL ở những thai phụ làm ruộng cao gấp 1,99 lần so với những thai
phụ làm nghề khác[22].
Nông dân do kinh tế còn khó khăn, điều kiện sống thấp, mức độ dân trí chưa cao,
hiểu biết của nông dân về sức khỏe và y tế còn hạn chế nên tỷ lệ TCL có sự chêch lệch
giữa các nghề [36].
• Tiền sử sản khoa
* Số lần mang thai, số lần đẻ
Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan giữa TCL và số lần mang thai, số lần
đẻ. Các tác giả đều nhận thấy đẻ nhiều lần làm tăng nguy cơ TCL.
- Tỷ lệ TCL ở người con rạ cao gấp 2 lần người con so [1]; [26]
- Những thai phụ đẻ một lần nguy cơ bị TCL cao gấp 1,4 lần so với những thai

• Thai dị dạng
Theo lý thuyết ở mức độ cơ thể học, từ khi hợp tử hình thành, cho tới khi một
đứa trẻ ra đời trải qua nhiều giai đoạn. Ở mỗi thời điểm, mỗi giai đoạn, những hợp tử,
7
phôi thai, bất thường nhiều sẽ bị chết. Điều đó lý giải rằng cho tới khi hình thành một
cá thể, các bất thường đã được loại bỏ.
Nghiên cứu tại BVPSHN 1980 – 1984 của Trần Ngọc Kính và Bùi Xuân Quyền
thấy rằng thai dị dạng chết lưu chủ yếu do: phù gai rau, vô sọ, và đa dị dạng [25]. Theo
tác giả Nguyễn Huy Bạo thai dị dạng chết lưu chiếm tỷ lệ 8,9% TCL trong TC [1].
Nghiên cứu của Phùng Quang Hùng tỷ lệ này là 4.1% [22]
Năm 1963 Knorr nghiên cứu về thai dị dạng đã nêu những nguyên nhân chính
gây thai dị dạng [8] là:
1. Yếu tố di truyền: 20%
2. Sai lạc NST: 10%
3. Nhiễm siêu vi khuẩn: 10%
4. Các yếu tố không rõ: 60%
Những loại dị dạng dẫn đến TCL
- Hệ thần kinh: não úng thủy, vô sọ, thoát vị não
- Hệ tiêu hóa: Phù gai rau
- Hệ tiết niệu: Thận đa nang
Kozina và Beslev (1966) thấy rằng: trong số TCL trong TC do dị dạng chủ yếu
là dị dạng hệ thống thần kinh [1].
Năm 2000 các tác giả Azancol – A, Eyvuillatod – E cũng đã nêu những khuyết
tật hệ tuần hoàn đặc biệt trong tứ chứng Fallot gây TCL [41].
- Ở Pháp mỗi năm có khoảng 12.000 – 15.000 trẻ em sơ sinh dị dạng chiếm 2 –
3%. Những dị dạng là nguyên nhân của 20% tử vong do sơ sinh [36].
Cho đến nay, không dễ dàng xác định nguyên nhân cụ thể: Bên cạnh những yếu
tố di truyền, còn có những yếu tố khác như, môi trường, các yếu tố liên quan đến sự
trao đổi chất giữa mẹ và con và những cơ chế của sự phát triển bào thai mà người ta
còn chưa rõ. [8]; [55].

* Do dây rau
Mọi bất thường ở dây rau đều có thể làm cho TCL, chiếm tỷ lệ 4,3% [4]. Có thể
do dây rau thắt nút, dây rau ngắn tuyệt đối, dây rau quấn cổ, quanh thân,
quanh chi, dây rau bị chèn ép, đặc biệt trong trường hợp thiểu ối, dây rau
xoắn quá mức hoặc có khối u [20].
Theo Lê Thiện Thái nghiên cứu tại BVPSTƯ từ 1982 – 1984 đã xác định TCL
do dây rau.
- Dây rau quấn quanh cổ 16 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,8%
- Dây rau xoắn có 6 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,9%.
- Thoát vị rốn có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,5% [36].
- Nghiên cứu của Nguyễn Huy Bạo tại BVPSTƯ (1990 – 1991) đã ghi nhận có 8
trường hợp TCL do dây rau quấn cổ, 4 trường hợp dây rau thắt nút [1]. Theo phan
Xuân Khôi TCL do dây rau thắt nút chiếm 2,5%, dây rau quấn cổ chiếm 2,8% [26].
Nghiên cứu của Phùng Quang Hùng tỷ lệ TCL do dây rau là 1,9%. [22]
* Do bánh rau
Bánh rau xơ hóa, bánh rau bị bong, u mạch máu màng đệm của bánh rau, sự mất
thăng bằng tuần hoàn tại bánh rau trong sinh đôi đều có thể dẫn đến TCL trong TC.
- 100% TCL bánh rau mủn, vàng ủa [34].
- Bánh rau bị phù [1]; [26]
* Do nước ối
- Thiểu ối gặp trong thai già tháng, thận đa nang.
- Đa ối cấp, đa ối mạn đều là nguyên nhân gây TCL trong TC.
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh TCL trong TC
Tùy theo thai chết ở giai đoạn nào của bào thai học (sắp xếp tổ chức hoặc hoàn
chỉnh tổ chức) tùy theo ối còn hay vỡ mà có thể thấy các hình thái sau đây:
10
- Thai bị tiêu: Trong 3 tháng đầu thai chứa rất nhiều nước và ít muối khoáng, nên
khi thai chết sẽ bị tiêu đi chỉ còn là bọc nước trong, hơi vàng.
- Thai bị teo đét: Các tổ chức đông đặc, chắc lại, da xám nhăn nheo bọc lấy
xương, nước ối sánh lại, vẩn đục và cuối cùng sẽ khô đi chỉ để lại một lớp sáp trắng

- Thai hết máy là triệu chứng chủ quan làm cho người mẹ chủ động đi khám thai.
- Bụng nhỏ dần, chiều cao tử cung giảm do sự không phát triển của thai và không
sản sinh nước ối trong TCL.
- Vú tiết sữa non.
- Ra máu âm đạo (ít gặp hơn so với thai dưới 20 tuần)
- Tim thai (-); Khi xác định bằng ống nghe gỗ, bằng máy Doppler hoặc trên
Monitoring sản khoa đường ghi tim thai là một đường thẳng.
- Sinh sợi huyết giảm
- Siêu âm [9]
+ Dấu hiệu Spalding I (chồng khớp)
+ Dấu hiệu Halo (hai vòng đầu)
+ Dấu hiệu Robertson (trong tim thai, hoặc trong động mạch lớn của thai có chứa
hơi, tạo phản xạ vang đậm và không có âm vang phía dưới).
+ Nhìn thấy buồng tim nhưng không thấy van tim hoạt động.
+ Nước ối có thể giảm so với tuổi thai.
12
1.1.5. Tiến triển và biến chứng
1.1.5.1. Tiến triển
Theo Tricono và Kohl sau khi thai chết từ 2 – 6 tuần thai được tống ra khỏi
buồng tử cung một cách tự nhiên [7].
Năm 1962 P.Guithem, A Protonnie. G, G Grynfo Gel cũng có thái độ xử trí TCL
là chờ đợi, để sẩy, đẻ tự nhiên [11]. Ông nêu 2 lý do.
- TCL không gây nhiễm khuẩn cho người mẹ, khi màng ối và nút nhầy CTC còn
nguyên vẹn
- Các thủ thuật dễ gây nhiễm trùng và có thể gây những tổn thương tử cung
(thủng, dính buồng tử cung).
* Sảy TCL
Thường là sẩy tự nhiên, sẩy 1 thì (trước 3 tháng) ra một bọc nước trong có lởn
vởn vài sợi dây rau, mảnh rau thai, sẩy 2 thì thai ra trước rồi đến bánh rau.
* Đẻ TCL

Trong thập niên 60 các thầy thuốc lâm sàng và huyết học “Hardaway Koller-
Reid-Page-Mackay” đã thống nhất về cơ chết bệnh lý RLĐM trong thai chết lưu, chia
làm 2 hội chứng [29].
Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch
Hội chứng tiêu sợi huyết nguyên phát.
Cơ chế RLĐM có thể tóm tắt theo sơ đồ sau
14
Sơ đồ 1.1. Cơ chế RLĐM
1.1.5.2.2. Biến chứng nhiễm khuẩn
Sự ra máu âm đạo trong TCL tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập, đặc
biệt khi ối bị vỡ nhiễm khuẩn xuất hiện nhanh và gây nên tình trạng nặng nề cho thai
phụ. Thường do những vi khuẩn như: tụ cầu, trực khuẩn, Ecoli… còn có thể gặp vi
khuẩn yếm khí gây nên.
1.1.6. Các phương pháp xử trí TCL trong TC
Thai chết lưu trong tử cung bao giờ cũng gây ra các hậu quả tâm lý, tình cảm cho
người mẹ vì:
- Mất đi một đứa con đang mong đợi. Hậu quả tâm lý này càng nặng nề ở những
người hiếm con hay vô sinh.
- Tâm lý lo sợ mang cái thai đã bị chết.
15
Thầy thuốc cần giải thích cặn kẽ, làm an lòng, thông cảm với người mẹ. Tất cả
các vấn đề này cần được làm cẩn thận trước khi can thiệp lấy thai ra.
1.1.6.1. Nong cổ tử cung, gắp nạo thai lưu
Nong cổ tử cung và gắp để xử trí những trường hợp TCL trong TC dưới 12 tuần
hoặc những trường hợp TCL có trọng lượng nhỏ gây sẩy thất bại và những trường hợp
TCL chảy máu, vỡ ối…
1.1.6.2. Gây sảy thai, gây chuyển dạ
1.1.6.2.1. Phương pháp Kovacs cải tiến :
Cho một ống Nelaton số 18 có buộc sẵn túi cao su cho vào buồng tử cung rồi
bơm 500ml dung dịch mặn đẳng trương. Sau 30 phút truyền nhỏ giọt posthypophyse