BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ QUANG HÒA
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ CỦA
PROSTAGLANDIN E
2
CHO THAI QUÁ NGÀY SINH
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
TỪ 4/2011 – 7/2011

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: 60.72.13
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS.NGUYỄN HUY BẠO

HÀ NỘI – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Học trò xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc đến thầy hướng dẫn:
Tiến sỹ: Nguyễn Huy Bạo, Giám đốc bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.
Mặc dù bận nhiều công việc, thầy luôn giành thời gian hướng dẫn học trò,
truyền đạt những kinh nghiệm quý báu, kịp thời uốn nắn sửa chữa những
sai sót, không ngừng động viên học trò trong suốt thời gian học tập và
nghiên cứu.
Học trò cũng xin bày tỏ sự biết ơn trước các ý kiến đóng góp quý giá
của:
Phó giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Quốc Tuấn, phó Chủ nhiệm bộ
môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội.
Tiến sỹ Lê Hoài Chương, phó Giám đốc bệnh viện Phụ Sản Trung
ương.
Tiến sỹ Đặng Thị Minh Nguyệt, bộ môn Phụ Sản trường Đại Học Y
Hà Nội, phó Trưởng khoa Sản Bệnh, bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
Tiến sỹ Cung Thị Thu Thủy, bộ môn Phụ Sản trường Đại Học Y
Hà Nội, Trưởng khoa Khám, bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
Tiến sỹ Phạm Thị Thanh Hiền, bộ môn Phụ Sản trường Đại Học
Y Hà Nội, phó Trưởng khoa Điều trị tự nguyện, bệnh viện Phụ Sản
Trung ương.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ, thạc sỹ, bác sỹ và toàn thể cán
bộ bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc và tập thể cán bộ công nhân viên bệnh viện Phụ
Sản Trung ương.
Ban giám đốc và tập thể cán bộ công nhân viên bệnh viện Phụ
Sản Hà Nội.
đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt 2 năm học tập và
nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới vợ, con và những người

PG : Prostaglandin
RCOG : Royal College of Obstetricians and Gynecologists
(Trường Hoàng gia Sản Phụ khoa)
TC : Tử cung
TQDKS : Thai quá dự kiến sinh MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 12
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 14
1.1. THAI QUÁ DỰ KIẾN SINH 14
1.1.1. Khái niệm 14
1.1.2. Tỷ lệ 15
1.1.3. Nguyên nhân 15
1.1.4. Chẩn đoán 16
1.1.5. Biến chứng 21
1.1.6. Xử trí 23
1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ 26
1.2.1. Khái niệm 26
1.2.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ 26
1.2.3. Cơ chế chuyển dạ 27
1.2.4. Động lực của cuộc chuyển dạ 28
1.2.5. Cơn co tử cung và bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ 28
1.3. KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 31
1.3.1. Khái niệm 31
1.3.2. Khởi phát chuyển dạ cơ học 31
1.3.3. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc 33
1.4. PROSTAGLANDIN 34
1.4.1. Nguồn gốc 34
1.4.2. Cấu trúc hoá học 34

3.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 50
3.2.2. Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ 51
3.2.3. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo tuổi sản phụ 51
3.2.4. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo số lần sinh 52
3.2.5. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi thai 52
3.2.6. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước lúc
dùng thuốc 53
3.2.7. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo màu sắc nước ối 54
3.2.8. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo trọng lượng sơ sinh 55
3.2.9. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone
được sử dụng 55
3.2.10. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 56
3.2.11. Tác dụng của Dinoprostone lên thời gian của cuộc chuyển dạ 57
3.2.12. Tỷ lệ sinh đường âm đạo tính theo thời gian 59
3.2.13. Tác dụng của Dinoprostone đối với cơn co tử cung 60
3.2.14. Cách sinh 62
3.2.15. Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trường hợp thất bại 62
3.2.16. Tình trạng thai 63
3.2.17. Các tác dụng phụ của Dinoprostone 64
3.2.18. Các tai biến khi dùng Dinoprostone 65
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 66
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 66
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của sản phụ 66
4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ 66
4.1.3. Đặc điểm về số lần sinh của sản phụ 66
4.1.4. Đặc điểm về tuổi thai 67
4.1.5. Đặc điểm về chỉ số nước ối 67
4.1.6. Đặc điểm về chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 68
4.2. KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ 68
4.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 68

Bảng 2.1: Chỉ số Apgar 43
Bảng 2.2: Chỉ số Bishop 44
Bảng 3.1. Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp 47
Bảng 3.2. Phân bố tuổi thai của ĐTNC 48
Bảng 3.3. Liên quan giữa CSNO và TQDKS 48
Bảng 3.4. Liên quan giữa CSNO và cách sinh của sản phụ 49
Bảng 3.5. Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 49
Bảng 3.6. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 50
Bảng 3.7. Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ 51
Bảng 3.8. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi sản phụ 51
Bảng 3.9. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo số lần sinh 52
Bảng 3.10. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi thai 53
Bảng 3.11. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop
trước lúc dùng thuốc 53
Bảng 3.12. Khởi phát chuyển dạ thành công tính theo màu sắc nước ối . 54
Bảng 3.13. Khởi phát chuyển dạ thành công tính theo trọng lượng sơ sinh 55
Bảng 3.14. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công với hàm lượng
Dinoprostone được sử dụng 55
Bảng 3.15. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 56
Bảng 3.16. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng oxytocin phối hợp57
Bảng 3.17. Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát
chuyển thành công 57
Bảng 3.18. Thời gian từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát chuyển dạ
thành công ở sản phụ con so và con rạ 59
Bảng 3.19. Tần số cơn co sau liều Cerviprime gel đầu tiên 60
Bảng 3.20. Cường độ cơn co sau liều Cerviprime gel đầu tiên 61
Bảng 3.21. Các bất thường về cơn co tử cung 61
Bảng 3.22. Nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trường hợp thất bại 62
Bảng 3.23. Tình trạng tim thai 63
Bảng 3.24. Phân bố theo điểm số Apgar phút thứ nhất 63


ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai già tháng, thai quá ngày sinh hay thai quá dự kiến sinh được hiểu
như nhau, là những trường hợp thai quá 41 tuần hoặc 287 ngày theo cách
tính của y học dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng hoặc theo siêu
âm 9 – 11 tuần [2],[10].
Thai quá dự kiến sinh mà chưa có dấu hiệu chuyển dạ là mối lo hàng
đầu của các sản phụ. Trước đây, vấn đề này ít và dễ bị bỏ qua, ngày nay, do
điều kiện y tế được cải thiện, với sự tiến bộ vượt bậc của y học hiện đại cùng
với sự giúp đỡ của các trang thiết bị tiên tiến, dân trí nâng cao, các sản phụ
đi khám thuận tiện và thường xuyên hơn, các thầy thuốc sản khoa có cơ hội
phát hiện sớm nhiều trường hợp thai quá dự kiến sinh. Việc phát hiện và
điều trị sớm đã làm giảm đáng kể tỷ lệ thai chết lưu cũng như tử vong chu
sinh.
Thai già tháng khi sinh ra sẽ gặp nhiều rủi ro hơn thai đủ tháng. Hiện
tượng tắc mạch trong gai rau làm giảm diện tích trao đổi chất giữa sản phụ
và thai nhi, giảm cung cấp dinh dưỡng và oxy, dẫn đến hiện tượng thai chết
trong tử cung. Khi ra đời, sơ sinh già tháng hay gặp các bệnh về đường hô
hấp, điều nhiệt… nguy cơ tử vong cao.
Khi đã chẩn đoán thai quá dự kiến sinh, việc theo dõi dựa trên lâm
sàng và siêu âm… Khi có hiện tượng giảm lượng nước ối, các thầy thuốc
sản khoa chủ động lấy thai ra đảm bảo an toàn cho thai nhi [32].
Hiện nay, việc khởi phát chuyển dạ cho các sản phụ quá dự kiến sinh
đã được nghiên cứu. Một số phương pháp như truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh
mạch hoặc sử dụng prostaglandin E1 để khởi phát chuyển dạ nhưng hiệu quả
không cao và còn nhiều biến chứng nguy hiểm như: cơn co tử cung cường
tính, thai suy, vỡ tử cung, băng huyết sau sinh…[12].
Từ nhiều năm nay, việc sử dụng các prostaglandin để khởi phát
chuyển dạ đã được nghiên cứu và ứng dụng trong lâm sàng. Tuy nhiên, chỉ

- Thai kỳ bình thường kéo dài 280 ngày khoảng 38 – 41 tuần lễ tính từ
ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng hoặc theo siêu âm quý I.
- Thai quá dự kiến sinh là thai kỳ kéo dài hơn 41 tuần mà chưa có dấu
hiệu chuyển dạ [2].
1.1.2. Tỷ lệ
Phụ thuộc vào cách định nghĩa, tiêu chuẩn, thời gian mang thai, chủng
tộc. Tỷ lệ TQDKS là 2% theo Raybrun và cộng sự (1981) [46], 3,23% theo
Huỳnh Thị Bích Ngọc (2001) [18]. Theo báo cáo của Trần Thị Phúc và
Nguyễn Văn Thắng (1999) thì tỷ lệ TQNS là 2,17% [22].
Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn Ngọc Khanh (1989) thì tỷ lệ
TQDKS thật sự là 11,8% so với số sản phụ vào với lý do thai già tháng [9].
1.1.3. Nguyên nhân
1.1.3.1. Nguyên nhân thai quá dự kiến sinh
Nguyên nhân gây ra TQDKS chưa được biết rõ, tuy nhiên người ta
thấy có một số bệnh lý đi kèm với TQDKS như: thai vô sọ, giảm sản thượng
thận thai nhi, thai không có tuyến yên, bệnh thiếu sulfatase rau thai và thai
trong ổ bụng… Các bệnh lý này có một đặc điểm chung là sản xuất một
lượng estrogen thấp hơn ở thai bình thường, mà estrogen có vai trò quan
trọng trong chuyển dạ.
Khi tuyến thượng thận thai nhi bị suy, dehydroisoandrosterone (DHA)
tạo ra không đủ cho rau thai chuyển thành estradiol và estriol như trong thai
vô sọ. Còn trong bệnh thiếu sulfatase rau thai, một bệnh di truyền tính trạng
lặn liên kết với giới tính, mặc dù có đủ DHA nhưng do thiếu sulfatase cắt
gốc sulfate ra khỏi DHA để tổng hợp estradiol và estriol [1].
1.1.3.2. Các yếu tố liên quan
Liên quan đến tuổi sản phụ và số lần sinh.
Theo Phan Trường Duyệt thì các sản phụ trên 35 tuổi có nguy cơ
TQDKS cao gấp 4 lần so với các sản phụ trẻ dưới 35 tuổi. Tuổi càng cao,
sinh trên 3 lần thì nguy cơ TQDKS cao gấp 8 lần so với nhóm tuổi sinh ít
[6].

- AFI là tổng của 4 số đo:
+ AFI < 40mm : Thiểu ối nặng.
+ AFI < 60mm : Thiểu ối.
+ AFI > 240mm : Đa ối.
+ AFI > 320mm : Đa ối nặng.
Hassan AA, (5/2000 - 5/2003) nghiên cứu trên 210 trường hợp
TQDKS được đo AFI 2 lần/ tuần ở thai > 41 tuần thấy tỷ lệ các biến chứng ở
sơ sinh của các sản phụ có AFI < 60mm cao hơn so với các sản phụ có AFI
> 60mm. Với AFI > 60mm có 18,5 % sơ sinh có biểu hiện của các biến
chứng, với AFI < 60mm có 63,2% sơ sinh có biểu hiện các biến chứng sớm
với độ nhạy 63,2%, độ đặc hiệu 83,1%. Vì vậy, AFI là chỉ số tin cậy giúp
làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật ở sơ sinh trong
TQDKS [37].
1.1.4.4. Phân tích nhịp tim thai bằng monitor sản khoa
Monitor sản khoa là phương pháp sử dụng máy theo dõi liên tục đồng
thời cả CCTC và nhịp tim thai, là cơ sở để phân tích kết quả:
- Đường ghi CCTC cho biết: cường độ CCTC, trương lực cơ bản của
tử cung và tần số CCTC.
- Đường ghi nhịp tim thai cho biết: nhịp tim thai cơ bản, độ dao động
của nhịp tim thai và biến đổi nhịp tim thai có liên quan đến CCTC.
1.1.4.4.1. Phân tích nhịp tim thai cơ bản
Nhịp tim thai bình thường nằm trong phạm vi: 120 - 160 l/phút. Nhịp
tim thai nhanh: trên 160 l/phút. Nhịp tim thai chậm: dưới 120 l/phút [7].
Thai suy khi nhịp tim thai trên 160l/phút hoặc dưới 120l/phút.
1.1.4.4.2. Phân tích độ dao động của tim thai
Độ dao động tim thai được chia thành các mức sau:
Dao động độ 0 : dưới 5 lần/phút (nhịp phẳng)
Dao động độ 1 : 6 -10 lần/phút
Dao động độ 2 : 11 - 25 lần/phút
Dao động độ 3 : trên 25 lần/phút (nhịp nhảy)

thai chậm muộn (Dip II) hoặc Dip I thường xuyên. Kết quả âm tính khi CCTC
đạt tần số 3, nhịp tim thai trong khoảng 120 – 160 lần/phút, dao động độ 1 - 2.
* Ý nghĩa của non-stress test và stress test trong TQDKS
Cả non – stress test và stress test dùng để đánh giá nguy cơ cho thai
trong TQDKS. Non – stress test có đáp ứng chứng tỏ thai không suy với độ
tin cậy khá cao. Ngược lại, kết quả không đáp ứng chưa khẳng định được
thai suy. Theo Phan Trường Duyệt, non – stress test và stress test chỉ có giá
trị đối với thai già tháng độ 2 (có dấu hiệu thai suy) nhưng không có giá trị
để chẩn đoán sớm thai già tháng độ 1 [12],[9].
1.1.4.5. Trắc đồ sinh vật lý - Điểm số Manning [1]
1.1.4.5.1. Cơ sở của điểm số Manning
Thai nhi trong tử cung bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu oxy, không
những có biểu hiện rối loạn về nhịp tim thai mà còn có những thay đổi trong
những cử động toàn thân, cử động hô hấp. Mặt khác tình trạng thiếu oxy dẫn
đến các rối loạn huyết động học, đặc biệt là tình trạng tưới máu thận, dẫn
đến thiểu niệu và hậu quả của nó là thiểu ối trên lâm sàng.
1.1.4.5.2. Cách tính điểm
Trong thời gian 30 phút, hệ thống "Điểm số manning" khảo sát 5 tham
số. Các tham số được cho 2 điểm nếu bình thường, 0 điểm nếu không bình
thường. Một vài tác giả cho 1 điểm đối với kết quả trung gian.
Khi tổng điểm < 4 thì cần phải chấm dứt thai kỳ.
Bảng 1.1. Bảng điểm Manning

0
2
Cử động hô hấp
Không có
Có hoạt động hô hấp thấy
được trong ít nhất 30giây.
Cử động của thai nhi

thường là 18,7%. Điều này chứng tỏ rằng điểm số Manning có giá trị để đánh
giá tình trạng thai trong TQDKS [1].
1.1.5. Biến chứng
1.1.5.1. Đối với sản phụ
TQDKS làm tăng tỷ lệ phải can thiệp sản khoa do thai suy hoặc gây
chuyển dạ thất bại. Theo thống kê tại BVPSTƯ (1997): tỷ lệ mổ lấy thai
của TQDKS là 56,79% [22], Phạm Thị Thanh Mai và Phạm Mạnh Hằng
(2001) cũng đưa ra tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm thai có hội chứng Clifford
là 73,7% [17].
1.1.5.2. Đối với thai
1.1.5.2.1. Thiểu ối
Nếu bánh rau bị thoái hoá dần sẽ làm giảm lượng oxy và các chất dinh
dưỡng đem đến cho thai nhi trong khi nhu cầu của thai ngày một tăng, hậu
quả là suy thai trường diễn. Lượng nước ối giảm dần do thận thai nhi giảm
bài tiết nước tiểu dẫn đến cuống rốn bị chèn ép gây thai suy [1].
1.1.5.2.2. Suy thai trường diễn
Thai nằm lâu trong tử cung, bánh rau dần dần bị thoái hoá, dẫn đến
các hiện tượng sau:
- Nuôi dưỡng thai giảm, tiêu hao dần chất dự trữ như chất mỡ và
glucogen trong gan, giảm sút cân và teo lớp mỡ dưới da.
- Đào thải chất bã giảm, máu bị cô đặc do mất nước, rối loạn điện
giải, hồng cầu tăng, huyết sắc tố tăng.
- Trao đổi khí giảm do đó máu thai nhi có độ bão hoà oxy kém.
Vì vậy sơ sinh sinh ra có biểu hiện của HC Clifford, trường hợp nặng
có thể chết trong tử cung trước hoặc trong chuyển dạ hoặc khi sinh ra bị ngạt
với điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [1],[52].
Lisa và cộng sự (1998) đã báo cáo tỷ lệ thai chết trong tử cung và chết
sau sinh ở thai 43 tuần tăng gấp 8 lần so với thai đủ tháng [43].
1.1.5.2.3. Hít phải phân su
Trong TQDKS tỷ lệ có phân su trong nước ối khoảng 34%, nếu kết

1.1.6. Xử trí
1.1.6.1. Thái độ xử trí
Thái độ xử trí TQDKS còn một số điểm chưa thống nhất. Một số tác
giả đề nghị lấy thai ra một cách hệ thống tất cả các sản phụ có tuổi thai quá
41 tuần vô kinh để tránh những biến chứng tiềm tàng, trong khi đó các tác
giả khác lại có thái độ chờ đợi chuyển dạ tự nhiên dưới sự theo dõi chặt chẽ.
Cucco [31], Dyson [35], Votta [51], đã cho rằng sản phụ được xử trí
chấm dứt thai kỳ có tỷ lệ thấp hơn về ối nhuộm phân su, hít nước ối, ngạt
sơ sinh, hội chứng thai già tháng, thai suy nhưng không tăng tỷ lệ mổ so
với sản phụ được theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên.
Nghiên cứu của Alexander [27], Duff [34] và Gibb [36] thì nhóm chủ
động khởi phát chuyển dạ có tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn, lượng máu mất trung
bình nhiều hơn và điểm số trung bình Apgar thấp hơn ở nhóm theo dõi. Tuy
nhiên, họ cho rằng sự vượt trội này là do yếu tố cơ địa của sản phụ (ví dụ
như con so, yếu tố cổ tử cung ) hơn là do chính việc khởi phát chuyển dạ.
Dùng prostaglandin để làm chín muồi CTC khởi phát chuyển dạ ở
những sản phụ TQDKS là cách xử lý đúng đắn, theo nghiên cứu của Sue
và cộng sự (1980 – 1995) đã thống nhất khởi phát chuyển dạ ở thai hết 41
tuần và điều đó đã làm giảm tỷ lệ thai chết nhưng vẫn không tăng tỷ lệ mổ
lấy thai [50].
1.1.6.2. Phác đồ xử trí
1.1.6.2.1. Theo Phan Trường Duyệt xử trí TQDKS dựa vào AFI
- Nếu AFI 28mm thì mổ lấy thai ngay.
- Nếu 28mm < AFI < 40mm thì đình chỉ thai nghén bằng bấm ối gây
chuyển dạ, nếu gây chuyển dạ thất bại thì mổ lấy thai.
- Nếu 40mm < AFI < 60 mm thì phải theo dõi thường xuyên để phát
hiện AFI giảm, để xử trí kịp thời [6].
1.1.6.2.2. Johnson và cộng sự đã dùng điểm số Manning trong xử trí
TQDKS
Nếu điểm số bình thường, CTC không thuận lợi thì tiếp tục theo dõi

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
Chủ yếu dựa vào AFI.
+ AFI > 60mm: theo dõi ngoại trú, hẹn siêu âm 2 ngày/1 lần.
+ 40 mm < AFI < 60 mm: theo dõi thai hàng ngày tại bệnh viện, nghe
tim thai 3 lần/ngày, đo AFI 1 lần/1ngày. Nếu không có dấu hiệu bất thường
và chỉ số Bishop > 5 điểm thì đình chỉ thai kỳ bằng cách chủ động khởi phát
chuyển dạ. Nếu chỉ số Bishop < 5 điểm thì theo dõi tiếp.
Bishop < 6
Không

bình
thường

Chính xác
Không chính xác
Khám lâm sàng, tình
trạng cổ tử cung
Bishop 6
Biến chứng xuất hiện
Test không
đả kích, đo
thể tích
nước ối 2
lần trong 1
tuần
Không

bình
thường