1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các kết quả nghiên cứu ghi nhận, tỉ lệ các cặp vợ chồng vô sinh ngày
càng tăng. Trong các nguyên nhân vô sinh thì vô sinh nam không dưới 40%.
Cùng với sự tiến bộ của y học thế giới, hiểu biết về vô sinh nam ngày càng rõ
ràng. Một số nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam đã được phát hiện và điều trị
một cách triệt để. Ngoài ra, việc điều trị các nguyên nhân gây vô sinh ở nam
giới thường có giá thành rẻ hơn, kết quả có nhanh hơn và tỉ lệ thành công
cũng khá cao [1].
Vô sinh nam có thể do tinh trùng ít, tinh trùng di động kém , tinh trùng
dị dạng hoặc do đồng thời cả ba nguyên nhân trên, hoặc cũng có thể do
không có tinh trùng.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, giãn tĩnh mạch tinh xảy ra ở 11,7% nam
giới có tinh dịch đồ bình thường và ở 25,4% nam giới có tinh dịch đồ bất
thường [2, 3]. Hơn 80% trường hợp giãn tĩnh mạch tinh không bị hiếm muộn
nhưng 35-40% nam giới bị hiếm muộn nguyên phát bị giãn tĩnh mạch tinh và
69-81% nam giới bị hiếm muộn thứ phát bị giãn tĩnh mạch tinh [4]. Điều này
chứng tỏ giãn tĩnh mạch tinh là một nguyên nhân phổ biến gây vô sinh. Gần
50% những người bị vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường. Giãn tĩnh mạch
tinh là một nguyên nhân hay gặp nhất dẫn đến bất thường tinh dịch đồ [5].
Rất nhiều các nghiên cứu chỉ ra việc điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng phẫu
thuật là có lợi, cải thiện chất lượng tinh trùng và tăng tỉ lệ có thai [2, 6-11]. Điều
trị giãn tĩnh mạch tinh bằng vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh là phương pháp có hiệu
quả cao, ít biến chứng [12, 13].


2

Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giúp cải thiện tinh dịch đồ trong 60-80%
bệnh nhân vô sinh có giãn tĩnh mạch tinh [5]. Ở Việt Nam vi phẫu giãn tĩnh

tiên đề xuất mối quan hệ giữa vô sinh và giãn tĩnh mạch tinh ở nam giới. Các
tác giả trên được xem như những mốc đánh dấu cơ bản trong chẩn đoán và
điều trị giãn tĩnh mạch tinh [9].
Năm 2004, Evers JL, Collins JA dựa trên các dữ liệu nghiên cứu của thư
viện Cochrane thực hiện một nghiên cứu meta-analysis 6 nghiên cứu từ 1966
-2000 đã công bố rằng hiệu quả điều trị GTMT bằng phẫu thuật hoặc làm
thuyên tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân vô sinh nam là không đủ bằng chứng về
việc cải thiện tỉ lệ có thai tự nhiên. Nghiên cứu này sau đó đã bị phản biện bởi
nó bao gồm cả những nghiên cứu mà bệnh nhân nam có xét nghiệm tinh dịch
đồ bình thường và cả những bệnh nhân nam GTMT cận lâm sàng. Sau đó
trong những nghiên cứu cập nhật của họ năm 2008, 2009 thì lại không đề cập
đến những thay đổi trong xét nghiệm tinh dịch đồ của những bệnh nhân sau
phẫu thuật GTMT ( một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị
vô sinh) [6]. Năm 2008, ASRM và AUA trong hướng dẫn của mình đã đưa ra
khuyến cáo rằng phẫu thuật GTMT nên được cân nhắc điều trị ở những bệnh


4

nhân nam giới vô sinh GTMT sờ thấy trên lâm sàng và có bất thường tinh
dịch đồ, vợ không có nguyên nhân vô sinh hoặc có các nguyên nhân có thể
điều trị được [14, 15]. Năm 2012 EAU đưa ra hướng dẫn chỉ những trường
hợp GTMT sờ thấy trên lâm sàng, giảm mật độ tinh trùng, thời gian vô sinh ít
nhất 2 năm, và vợ không có nguyên nhân vô sinh hoặc các nguyên nhân vô
sinh có thể điều trị được nên được cân nhắc phẫu thuật GTMT.
Giãn tĩnh mạch tinh được biết đến như là nguyên nhân hay gặp nhất gây
vô sinh ở nam giới và có thể phẫu thuật được, nhưng cơ chế chính xác của
giãn tĩnh mạch tinh làm suy giảm chức năng sinh tinh ra sao vẫn còn là vấn đề
đang được tranh luận.
1.2. Giải phẫu tĩnh mạch tinh


Tĩnh mạch tinh ngoài dẫn máu về tĩnh mạch thượng vị dưới.
Các tĩnh mạch này thông nối với nhau tạo thành đám rối tĩnh mạch hình

dây leo. Ngoài ra hệ tĩnh mạch của hai bên tinh hoàn cũng nối thông với nhau
qua các tĩnh mạch sinh dục ngoài, tĩnh mạch cơ bìu, chính sự tiếp nối này gây
nên giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau thắt.


6

Hình 1.2. Sơ đồ thông nối tĩnh mạch hai bên tinh hoàn

Hình 1.3. Sơ đồ hệ tĩnh mạch tinh trái [5]


7

1.2.3. Các hình dạng của tĩnh mạch tinh


Các hình thể của tĩnh mạch tinh trái
Năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 4 hình

thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái [17]:
Loại I: tĩnh mạch tinh chảy thẳng, không có các nhánh bên, chỉ chia đôi
ở sâu trong tiểu khung (62.7%).
Loại II: tĩnh mạch tinh có ít nhất hai lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có các
nhánh bên nối với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúc
mạc bên (4,7%).

máu chỉ chảy theo chiều trở về tim.

Hình 1.4. Hệ thống van tĩnh mạch tinh [19]
1.2.5. Động mạch tinh và thành phần liên quan
Hai động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay dưới nguyên
uỷ của động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II và III.
Ở vùng bẹn sâu, động mạch chui vào thừng tinh cùng các thành phần
khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu. Ở cực trên và bờ sau tinh hoàn,
động mạch tinh hoàn chia thành hai nhánh chạy trên mặt ngoài và mặt trong
tinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắng vào tinh hoàn và phân nhánh cấp máu cho
tinh hoàn. Động mạch tinh hoàn còn cho các nhánh mào tinh và các nhánh
niệu quản.


9

1: Động mạch tinh hoàn
2: Động mạch ống dẫn tinh
3: Động mạch tinh ngoài
4: Động mạch bìu sau
5: Động mạch bìu trước

Hình 1.5. Các nhánh động mạch tinh hoàn [20]
Quanh động mạch tinh nhiều tác giả còn tìm thấy nhiều nhánh vi tĩnh
mạch cận động mạch tinh có thông nối với tĩnh mạch tinh
1.3 Bệnh học giãn tĩnh mạch tinh
1.3.1 Sinh lý bệnh
Gần 90% giãn tĩnh mạch tinh là bên trái. Sự hình thành tĩnh mạch tinh
giãn bắt nguồn từ 3 nguyên nhân:



Hình 1.7. Hệ thống thông nối tĩnh mạch [23]


Sự không hoàn thiện của các van tĩnh mạch tinh trong.

Hình 1.8. Van tĩnh mạch tinh bất thường [19]
Nguyên nhân giãn tĩnh mạch tinh được cho là phức tạp và kết hợp nhiều
yếu tố. Cũng có quan điểm cho rằng giãn tĩnh mạch tinh có thể là một cơ chế
tự miễn của cơ thể để bảo vệ tinh hoàn bệnh lý hơn là một bệnh lý tự phát gây
ảnh hưởng lên tinh hoàn bình thường [22].
1.3.2 Những thay đổi sinh lý và giải phẫu bệnh lý trong giãn tĩnh mạch
tinh


12

a)

Thể tích tinh hoàn
Thể tích tinh hoàn được đo bằng dụng cụ đo tinh hoàn của Prader và

được quy ra mililit. Người bình thường kích thước tinh hoàn hai bên chênh
lệch không quá 2 mililit.
Thể tích tinh hoàn bị giảm xuống trong các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch
tinh, mức độ giãn tĩnh mạch tinh càng nặng thì thể tích tinh hoàn càng giảm.
Kass nghiên cứu trên 20 bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh độ II và độ
III đều thấy kích thước tinh hoàn nhỏ hơn bình thường, tuy nhiên kích
thuớc tinh hoàn đã tăng lên đáng kể ở 16 bệnh nhân sau khi được phẫu
thuật. Tác giả cho rằng giãn tĩnh mạch tinh ở mức độ trung bình và nặng sẽ

không bị đứt gãy. Các kết quả tương tự cũng được báo cáo bởi các tác giả
khác [27, 29, 30] la Vignera và cộng sự [27] cũng đã báo cáo sự giảm các chất
làm chết tinh trùng trong nhóm 30 bệnh nhân được phẫu thuật giãn tĩnh mạch
tinh, được nghĩ đến cũng làm tăng chất lượng tinh trùng.
c) Tinh dịch đồ
Tinh dịch đồ có nhiều thay đổi bất thường ở các bệnh nhân giãn tĩnh
mạch tinh. Macleod nhận thấy tinh dịch đồ của các bệnh nhân bị giãn tĩnh
mạch tinh có các đặc điểm sau: tinh trùng di động kém, số lượng tinh trùng
chưa trưởng thành tăng, hình thái của tinh trùng chuyển dịch từ dạng ovan
sang hình thon hoặc không có hình.
Nhiều tác giả nhận thấy rằng tinh dịch đồ có chiều hướng thay đổi xấu dần
nếu bệnh nhân không được điều trị. Ngược lại tinh dịch đồ thay đổi chiều hướng
tốt lên sau khi bệnh nhân được phẫu thuật bao gồm mức độ đậm đặc của tinh
dịch, khả năng di động của tinh trùng, và tỉ lệ tinh trùng bình thường [10].
d) Thay đổi nội tiết
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có những thay đổi bất thường của một số
nội tiết tố ở các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh. Những số liệu nghiên cứu
trên người và trên động vật đã công bố trước đây đều khẳng định có sự ảnh


14

hưởng của giãn tĩnh mạch tinh lên chức năng của tế bào Leydig [31]. So sánh
nồng độ testosteron ở nam giới bị giãn tĩnh mạch tinh và nam giới không bị
giãn tĩnh mạch tinh ở cùng độ tuổi thấy nồng độ testosterone thấp hơn rõ ràng
ở nhóm bị giãn tĩnh mạch tinh, và có sự tăng lên có ý nghĩa thống kê sau phẫu
thuật thắt tĩnh mạch tinh [32].
Giả thiết tăng prostaglandin E và F hoặc catecholamin trong tĩnh mạch
tinh đã được báo cáo nhưng không có giả thiết nào trong số này được đa số
chấp nhận [10].

đi khám bệnh.
Bệnh nhân bị hiếm muộn đi khám phát hiện giãn tĩnh mạch tinh.
Khám lâm sàng:
Khám trong phòng ấm, để da bìu không bị co lên trong khi khám. Khám
bệnh nhân ở tư thế đứng, trong những trường hợp điển hình, có thể dễ dàng
nhìn thấy búi giun giãn to ngoằn ngoèo của đám rỗi tĩnh mạch phía trên và
sau tinh hoàn trông giống như búi giun. Tuy nhiên nếu mức độ giãn nhẹ hơn
thì phải khám bìu cẩn thận mới đánh giá được nhất là khi làm gia tăng thêm
bằng nghiệm pháp Valsalva. Sau đó khám bệnh nhân ở tư thế nằm thường búi
tĩnh mạch giãn sẽ giảm hoặc mất đi tuỳ vào độ giãn tĩnh mạch tinh [5].
Nghiệm pháp Valsalva: bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng bảo bệnh nhân
rặn để làm tăng áp lực trong ổ bụng hoặc ép vào vùng bẹn bìu bằng lòng bàn
tay sẽ thấy búi tĩnh mạch quanh tinh hoàn giãn tăng rộng hơn so với bình
thường. Khi làm siêu âm Doppler khi làm nghiệm pháp Valsalva sẽ phát hiện
dòng phụt ngược [22].
Các cơ quan khác trong bìu và tiền liệt tuyến cũng phải thăm khám cẩn
thận nhằm loại trừ các nguyên nhân vô sinh khác. Xác định kích thước và mật
độ tinh hoàn để sơ bộ đánh giá mức độ tổn hại của tinh hoàn do giãn tĩnh
mạch tinh gây ra và tiên lượng khả năng hồi phục của tinh hoàn sau phẫu
thuật giãn tĩnh mạch tinh.


16

Hình 1.9. Giãn tĩnh mạch tinh độ III trái
Thăm khám bụng: mặc dù ít xảy ra nhưng nếu một bệnh nhân đột ngột
xuất hiện giãn tĩnh mạch tinh lớn bên phải và không xẹp ở tư thế nằm cần
phải thăm dò xem có u thận hay u sau phúc mạc kèm theo không. Tình trạng
huyết khối tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chu sinh từ các u này có thể là
nguyên nhân gây ra tình trạng ứ máu ở tĩnh mạch tinh.



18

Hình 1.10. Hình ảnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm doppler màu
Tĩnh mạch tinh có đường kính lớn hơn 4mm thì phát hiện được trên
lâm sàng [38].
Ngoài ra, kỹ thuật siêu âm Doppler màu có tính chuyên biệt và chính
xác cao nhằm loại trừ xoắn tinh hoàn.
1.4.3.2. Xét nghiệm tinh dịch đồ
Trong những trường hợp vô sinh, nhằm đánh giá ảnh hưởng của giãn
tĩnh mạch tinh đối với chức năng tinh hoàn. Phải làm ít nhất 2 xét nghiệm
tinh dịch đồ.
Các bất thường có thể gặp trong xét nghiệm tinh dịch đồ: giảm mật độ
tinh trùng, giảm khả năng di động cua tinh trùng, tăng tỉ lệ tinh trùng có hình


19

dạng bất thường. Nam giới bị giãn tĩnh mạch tinh: 90% các mẫu tinh dịch có
tình trạng giảm di động tinh trùng và 65% có mật độ tinh trùng nhỏ hơn 20
x106/ml [10, 22].
1.4.3.3. Xét nghiệm nội tiết tố
Bao gồm nồng độ FSH, LH, testosteron trong máu. Nhiều nghiên cứu đã
ghi nhận sự giảm nồng độ testosterone trong các trường hợp vô sinh nam do
giãn tĩnh mạch tinh.FSH được xem như chất phản ánh sự sinh tinh và ảnh
hưởng bởi cơ chế feed-back từ hoạt động của tế bào Sertoli. Khi nồng độ FSH
tăng thì khả năng sinh tinh của tinh hoàn giảm [22].
1.4.3.4. Siêu âm bụng hoặc CT-scaner ổ bụng khi nghi ngờ giãn tĩnh mạch
tinh là thứ phát do khối u sau phúc mạc.

vô sinh trong tương lai cũng có thể cân nhắc để điều trị giãn tĩnh mạch tinh.
Thành công của điều trị giãn tĩnh mạch tinh phụ thuộc một phần vào
phân độ trước phẫu thuật. Giãn tĩnh mạch tinh lớn thường kèm theo sự suy
giảm chất lượng tinh trùng. Phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh lớn sẽ cải thiện rõ
chất lượng tinh trùng hơn những trường hợp giãn tĩnh mạch tinh nhỏ.
Gồm 2 nhóm phương pháp can thiệp: can thiệp nội mạch làm tắc tĩnh
mạch tinh giãn xuôi dòng hay ngược dòng, điều trị phẫu thuật giãn tĩnh mạch
tinh qua mổ mở có sử dụng kính vi phẫu hoặc nội soi.
1.5.2.1. Can thiệp nội mạch làm tắc tĩnh mạch tinh giãn xuôi dòng hay
ngược dòng [9]
Đây là phương pháp dùng thuốc cản quang để xác định cấu trúc giải
phẫu và thấy được hình ảnh trào ngược dưới sự quan sát màn hình tăng sáng,
sau đó bơm chất hay thuốc gây xơ hoá (Sodium morrhuate, N-butyl
cyanoacrylate, polidocanol…) làm tắc các tĩnh mạch tinh giãn. Đa số các tác
giả đều bơm thuốc gây xơ hoá vì rẻ tiền, gần đây một số các tác giả dùng
vòng xoắn hay bong bóng gây tắc mạch nhưng chi phí còn khá cao.


21

Hình 1.11. Can thiệp nội mạch làm tắc tĩnh mạch tinh giãn.
1.6.2.2. Điều trị phẫu thuật


Các phương pháp mổ mở



Mổ đường bẹn:
Kỹ thuật của Schoysman: đây là đường mổ đường bẹn, rất nông, kỹ thuật

Kỹ thuật của Ivannissevich:
Mô tả kỹ thuật:
Rạch da ở phía trên lỗ bẹn sâu và dưới gai chậu trước trên. Đường rạch
dài 8-10 cm.
Dùng dao điện rạch cân cơ chéo lớn và sử dụng 2 banh Farabeuf tách
các thớ cơ. Chú ý tránh làm rách phúc mạc gân tổn thương các thành phần
trong ổ bụng.
Tách vén phúc mạc dùng 1 van to lót gạc lớn đẩy phúc mạc vào trong.
Tại khoang sau phúc mạc, tìm cơ thắt lưng chậu dọc theo bờ ngoài khối
cơ này sẽ thấy tĩnh mạch tinh giãn.
Mở bao xơ thừng tinh, bóc tách tĩnh mạch tinh khỏi động mạch tinh,
sau đó thắt và cắt ở ngay gần lỗ bẹn sâu.
Khâu đóng kín cân cơ chéo lớn và da theo các lớp giải phẫu.
Bệnh nhân có thể ra viện sau 24 - 48h sau mổ.


23

Kỹ thuật của Palombo: [22]
Rạch da theo chiều ngang độ 5cm ở trên lỗ bẹn sâu, hơi cao hơn so với
kỹ thuật Ivanissevich.
Rạch cân cơ chéo lớn, tách các thớ cơ. Bóc tác đi vào khoang sau phúc mạc
Thắt và cắt các tĩnh mạch tinh ở vị trí sau phúc mạc bờ ngoài cơ thắt
lưng chậu và bảo tồn động mạch tinh.
Mổ đường bìu:
Phẫu thuật qua đường bìu được dùng rất sớm vào đầu thế kỷ XX nhưng
hiện nay được khuyến cáo không nên dùng nữa, bởi vì rất thường làm tổn
thương đến động mạch tinh dẫn đến hậu quả làm teo tinh hoàn, tổn hại đến sự
sinh tinh và khả năng sinh con.


Phương pháp vi phẫu cắt - thắt tĩnh mạch tinh đường bẹn bìu
Năm 1992, Goldstein là người đầu tiên ứng dụng kính vi phẫu vào phẫu

thuật cắt - thắt tĩnh mạch tinh giãn đường bẹn- bìu [39].
Năm 2009, A. Baazeem đã đưa ra quy trình phẫu thuật vi phẫu cắt - thắt
tĩnh mạch tinh giãn được ứng dụng cho đến ngày nay [13].
Mô tả kỹ thuật:
Bệnh nhân nằm ngửa, tê tuỷ sống. phẫu thuật viên đứng bên tiến hành vi
phẫu tĩnh mạch tinh, người phụ đứng bên đối diện.
Rạch da ngang lỗ bẹn ngoài dài 1,5-2cm, qua các lớp cân Camper và
Scarpa vào bao thớ thừng tinh.
Dùng kẹp Babcock để kéo thừng tinh ra ngoài qua vết mổ, đồng thời đẩy
tinh hoàn ra khỏi bìu qua vết mổ.
Tiến hành bộc lộ và cắt - thắt các tĩnh mạch tinh ngoài và tĩnh mạch dây
treo tinh hoàn. Sau đó đưa tinh hoàn trở lại bìu và cố định thừng tinh trên vết
mổ bằng sonde nelaton nhỏ.
Sử dụng kính vi phẫu Zeiss với vật kính 300, qua kính này lần lượt mở lá
ngoài và lá trong của bao thớ thừng tinh. Để tránh tổn thương đến động mạch
ống dẫn tinh, nên tác riêng các thành phần được bao bọc bởi lá trong và các
thành phần nằm giữa lá trong và lá ngoài.
Các thành phần được bao bọc bởi lá trong bao gồm tĩnh mạch tinh trong,
bạch mạch, động mạch tinh hoàn. Xác định và tách riêng động mạch tinh
hoàn bằng cách quan sát nhịp đập.
Xác định và tách riêng bạch mạch. Thông thường có 3-4 đường bạch mạch.
Các tĩnh mạch được cắt - thắt bằng chỉ không tiêu 3.0 hoặc 4.0.


25

Với việc áp dụng vi phẫu, các tác giả hiện nay có khuynh hướng dùng