BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU DUY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC,
KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA
BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SUY TIM NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU DUY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC,
KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA
BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SUY TIM NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

Học viên

Nguyễn Hữu Duy


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………….1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU .....................................3
1.1.1. Định nghĩa suy tim ...........................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ suy tim ..................................................................................................3
1.1.3. Phân loại suy tim theo phân suất tống máu....................................................4
1.1.4. Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim ..............................................................4
1.1.5. Điều trị suy tim tâm thu ...................................................................................5
1.1.6. Các nhóm thuốc được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu...7
1.1.7. Các nhóm thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu
chứng ........................................................................................................................12
1.1.8. Các thuốc không có lợi ích rõ ràng trên bệnh nhân suy tim tâm thu còn triệu
chứng ........................................................................................................................15
1.1.9. Thuốc không được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu ................15
1.2. TỔNG QUAN VỀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC VÀ KIẾN THỨC CỦA
BỆNH NHÂN SUY TIM .........................................................................................16
1.2.1. Hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim ...............................................16
1.2.2. Kiến thức của bệnh nhân suy tim ..................................................................19
1.2.3. Một số bộ công cụ đánh giá hành vi tự chăm sóc và kiến thức của bệnh nhân
suy tim .......................................................................................................................20
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC, KIẾN THỨC VÀ HÀNH

3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ .37
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ......................................37


3.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim từ T1 đến T12 ................................38
3.1.3. Phân tích chỉ định các nhóm thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim
tâm thu ......................................................................................................................39
3.1.4. Phân tích tính tiếp nối trong lựa chọn thuốc điều trị suy tim từ T1 đến T1241
3.1.5. Phân tích liều các thuốc điều trị suy tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu .45
3.2. ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA BỆNH
NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ NGOẠI
TRÚ ..........................................................................................................................48
3.2.1. Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim ................................48
3.2.2. Đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim ..................................................53
3.2.3. Phân tích tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân
suy tim .......................................................................................................................57
3.2.4. Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân suy tim ...............................59
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................61
4.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ .61
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ......................................61
4.1.2. Phân tích chỉ định các nhóm thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim
tâm thu ......................................................................................................................61
4.1.3. Phân tích đặc điểm sử dụng các thuốc điều trị suy tim từ T1 đến T12 .........63
4.1.4. Phân tích tính tiếp nối trong lựa chọn các thuốc điều trị suy tim ...............64
4.1.5. Phân tích liều các thuốc điều trị suy tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu .65
4.2. ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA BỆNH
NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ NGOẠI
TRÚ ..........................................................................................................................68

MRA
PCAR

Tên đầy đủ
Ức chế men chuyển
(Angiotensin converting enzyme inhibitor)
Trường môn tim mạch Mỹ/Hội tim mạch học Mỹ
(American College of Cardiology/American Heart Association)
Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức Atlanta
(Atlanta Heart Failure Knowledge Test)
Chẹn thụ thể angiotensin
(Angiotensin II receptor blockers)
Chẹn beta
(Beta blocker)
Phân tích nhân tố khẳng định
(Confirmatory factor analysis)
Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim
(Dutch Heart Failure Knowledge Scale)
Phân tích nhân tố khám phá
(Exploratory factor analysis)
Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim
(European HF Self-Care Behaviour Scale)
Hội tim mạch Châu Âu
(European Society of Cardiology)
Huyết áp tâm thu
Suy tim phân suất tống máu giảm
(Heart failure with reduced ejection fraction)
Suy tim phân suất tống máu bảo tồn
(Heart failure with preserved ejection fraction)
Phân suất tống máu thất trái

Bảng 3.12. Cấu trúc bộ câu hỏi EHFScB – 9 thông qua phân tích EFA ..................50
Bảng 3.13. Kết quả đánh giá chung về hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân ............52
Bảng 3.14. Kết quả phân tích độ tin cậy của bộ câu hỏi DHFKS .............................54
Bảng 3.15. Đánh giá chung về kiến thức của bệnh nhân suy tim .............................56
Bảng 3.16. Tương quan giữa điểm kiến thức và hành vi của bệnh nhân ở các phân
nhóm ..........................................................................................................................58


Bảng 3.17. Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc điều trị suy tim theo phương pháp đếm số lượng
thuốc ..........................................................................................................................59


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim tâm thu (HFrEF) ..................................6
Hình 2.1. Cỡ mẫu của các mục tiêu nghiên cứu .......................................................27
Hình 3.1. Thay đổi lựa chọn thuốc giữa 2 lần tái khám theo bác sĩ kê đơn ..............44
Hình 3.2. Kiểm định cấu trúc bộ câu hỏi EHFScB – 9 thông qua phân tích CFA ...51
Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có hành vi tự chăm sóc tốt theo các phân nhóm ............53
Hình 3.4. Kiểm định cấu trúc bộ câu hỏi DHFKS thông qua phân tích CFA...........55
Hình 3.5. Kết quả đánh giá kiến thức của bệnh nhân theo các phân nhóm ..............57
Hình 3.6. Mối tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân ...58
Hình 3.7. Mối tương quan kết quả đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân theo
phương pháp đến số lượng thuốc và bộ câu hỏi EHFScB – 9 ..................................60


ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là hội chứng phức tạp, hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như bệnh
cơ tim, bệnh mạch vành, tăng huyết áp…Hiện nay, suy tim đang trở thành vấn đề
quan tâm lớn với các quốc gia do số lượng bệnh nhân suy tim có xu hướng tăng lên
và gánh nặng bệnh tật do suy tim gây ra. Báo cáo của hội tim mạch Mỹ cho thấy số


1


suy tim không tuân thủ các khuyến cáo điều trị về chế độ ăn, thay đổi lối sống [15],
[78]. Như vậy, quản lý bệnh nhân suy tim ngoại trú còn rất nhiều vấn đề cần quan
tâm, từ việc kê đơn tuân thủ hướng dẫn điều trị tới hành vi tự chăm sóc của bệnh
nhân.
Chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội đang quản
lý một số lượng bệnh nhân suy tim tâm thu. Một số hoạt động trong chương trình
được triển khai như thành lập phòng khám quản lý suy tim, bước đầu xây dựng hệ
thống bệnh án điện tử, tổ chức thường quy các buổi tư vấn giáo dục bệnh nhân hay
thiết lập đường dây điện thoại để bệnh nhân liên lạc khi cần tư vấn của nhân viên y
tế. Để tổng kết một số kết quả của chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại bệnh
viện, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc, kiến
thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản
lý suy tim ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội” với 2 mục tiêu:
1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim tâm thu trong
chương trình quản lý suy tim ngoại trú.
2. Đánh giá kiến thức, hành vi tự chăm sóc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh
nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU
1.1.1. Định nghĩa suy tim
Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim 2015 của Hội Tim mạch
học Việt Nam: “suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những

320.000 đến 1,6 triệu người mắc bệnh suy tim. Nếu như ở các nước đã phát triển, suy
tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim mạch (tăng huyết áp, bệnh mạch vành),
đái tháo đường, COPD thì ở Việt Nam có thêm đặc điểm là suy tim do các bệnh lý
lây nhiễm, bệnh van tim do thấp tim… Do đó, bệnh nhân suy tim Việt Nam thường
trẻ hơn và thường chỉ được phát hiện khi nhập viện trong tình trạng khó thở nặng.
Ước tính chi phí điều trị suy tim tại nước ta lên tới 96 triệu USD/năm [98].
1.1.3. Phân loại suy tim theo phân suất tống máu
Bệnh nhân suy tim được phân loại dựa vào phân suất tống máu thất trái (LVEF)
trên siêu âm tim [55]:
-

Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF): LVEF < 40%.

-

Suy tim phân suất tống máu tầm trung (HFmrEF): LVEF 40 – 49%.

-

Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF): LVEF ≥ 50%

Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) được gọi là suy tim tâm thu và suy
tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) được gọi là suy tim tâm trương [4].
1.1.4. Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim
Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim thường không đặc hiệu nên không giúp
phân biệt giữa suy tim với chẩn đoán khác. Tuy nhiên chúng có vai trò quan trọng
trong theo dõi đáp ứng với điều trị và sự ổn định của bệnh theo thời gian. Triệu chứng
và dấu hiệu suy tim ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi, béo phì hoặc có các bệnh phổi
mạn tính có thể khó xác định hơn bệnh nhân suy tim thông thường. Bệnh nhân suy
tim trẻ thường có các nguyên nhân gây bệnh khác, do đó các triệu chứng lâm sàng


Đặc hiệu
Tĩnh mạch cảnh nổi
Phản hồi gan - cảnh
Tiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop)
Diện đập mỏm tim lệch

Ít đặc hiệu
Tăng cân (> 2 kg/tuần)
Giảm cân (trong suy tim tiến triển)
Mất mô (suy mòn)
Tiếng thổi tim
Phù ngoại biên (mắt cá chân, xương
cùng, bìu)
Ran phổi
Tràn dịch màng phổi
Nhịp tim nhanh
Mạch không đều
Thở nhanh
Gan to
Cổ trướng
Chi lạnh
Thiểu niệu
Huyết áp kẹp

1.1.5. Điều trị suy tim tâm thu
1.1.5.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị của suy tim là cải thiện triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc
sống; ngăn ngừa nhập viện và giảm tử vong [55].
1.1.5.2. Các khuyến cáo trong điều trị suy tim tâm thu

Bệnh nhân nên được khởi đầu điều trị với ACEI liều thấp và tăng gấp đôi liều
sau mỗi 2 – 4 tuần cho đến khi đạt liều đích hoặc liều tối đa dung nạp [55]. Liều đích
của các thuốc ACEI trong điều trị suy tim được trình bày trong bảng 1.2.
Bệnh nhân nên được kiểm tra creatinin và kali máu 1 – 2 tuần sau khi chỉ định,
1 – 2 tuần sau khi kết thúc quá trình tăng liều và định kì mỗi 4 tháng sau đó.
Chống chỉ định của ACEI [55]
-

Tiền sử phù mạch

-

Hẹp động mạch thận 2 bên

-

Phụ nữ có thai hoặc ý định có thai

Thận trọng khi sử dụng ACEI
-

Tăng kali máu > 5,0 mmol/L

-

Bệnh nhân suy giảm chức năng thận (creatinin > 221 µmol/L hoặc eGFR
< 30 ml/phút/1,73m2)

-


+ Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu và triệu chứng của quá tải dịch có thể cân nhắc
giảm liều lợi tiểu.

8


Bảng 1.2. Liều đích của các thuốc điều trị suy tim [55], [91]
Liều khởi đầu (mg)

Liều đích (mg)

Captopril

6,25 × 3

50 × 3

Enalapril

2,5 × 2

20 × 2

Lisinopril

2,5 – 5

20 – 35

Perindopril


12,5 – 25

200

1,25

10

Eplerenon

25

50

Spironolacton

25

50

5×2

7,5 × 2

Thuốc
ACEI

ARB


bất thường).
Chống chỉ định của BB [55]
-

Block nhĩ thất độ II và độ III

-

Thiếu máu cục bộ ở các chi

-

Hen phế quản

Thận trọng khi sử dụng BB [55]
-

Suy tim nặng (NYHA IV)

-

Block tim hoặc nhịp tim < 50 nhịp/phút

-

Bệnh nhân có dấu hiệu sung huyết

-

Huyết áp thấp có triệu chứng hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg

trên bệnh nhân suy tim tâm thu đã sử dụng liều tối đa của ACEI/ARB và BB nhưng
vẫn còn triệu chứng và LVEF ≤ 35% để giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện [94]. Phối
hợp ACEI, ARB và MRA không được khuyến cáo do nguy cơ tăng kali máu và giảm
chức năng thận của bệnh nhân.
Bệnh nhân nên bắt đầu dùng MRA với liều thấp, sau đó tăng liều sau 4 – 8
tuần cho tới khi đạt liều đích. Liều đích của MRA trong điều trị suy tim được trình
bày ở bảng 1.2. Bệnh nhân nên được kiểm tra xét nghiệm sinh hóa tại thời điểm 1
tuần và 4 tuần sau khi bắt đầu sử dụng hoặc tăng liều. Sau đó kiểm tra định kì tại các
thời điểm 8 và 12 tuần; 6, 9 và 12 tháng.
Thận trọng khi sử dụng MRA
-

Tăng kali máu > 5,0 mmol/L

-

Bệnh nhân suy giảm chức năng thận (creatinin > 221 µmol/L hoặc eGFR
< 30 ml/phút/1,73m2)

Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng MRA và cách xử trí [55]

11


+ Nếu K+ > 5,5 mmol/L hoặc creatinin > 221 µmol/L (eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2):
giảm nửa liều MRA và theo dõi kết quả sinh hóa máu của bệnh nhân.
+ Nếu K+ > 6,0 mmol/L hoặc creatinin > 310 µmol/L (eGFR < 20 ml/phút/1,73 m2):
ngừng sử dụng MRA ngay lập tức và tham khảo ý kiến của chuyên gia.
1.1.7. Các nhóm thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu có
triệu chứng

2,5

2,5 – 5

Lợi tiểu
Lợi tiểu quai
Furosemid
Thiazid

Lợi tiểu giữ kali
Spironolacton
Amilorid

+ ACEI/ARB

- ACEI/ARB

+ ACEI/ARB

- ACEI/ARB

12,5 – 25

50

50

100 – 200

2,5

[55]. Trong khi đó, cập nhật hướng dẫn điều trị suy tim của ACCF/AHA 2017 khuyến
cáo sử dụng ACEI, ARB hoặc ARNI kết hợp với BB ngay từ ban đầu để giảm tỷ lệ
tử vong trên bệnh nhân suy tim tâm thu [91].
1.1.7.3. Chẹn kênh If
Đại diện duy nhất của nhóm chẹn kênh If là ivabradin. Trong nghiên cứu
SHIFT, ivabradin làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện trên bệnh nhân suy tim có
LVEF ≤ 35%, nhịp xoang ≥ 70 lần/phút, đang dùng phác đồ ACEI/ARB, BB và MRA
với liều tối đa dung nạp [69].
Bệnh nhân nên được chỉ định ivabradin với liều thấp 5 mg × 2 lần/ngày hoặc
2,5 mg× 2 lần/ngày với bệnh nhân trên 75 tuổi. Liều duy trì hàng ngày có thể tăng lên
7,5 mg × 2 lần/ngày hoặc giảm xuống 2,5 mg × 2 lần/ngày tùy thuộc vào nhịp tim

13


của bệnh nhân. Liều ivabradin nên được duy trì nếu nhịp tim khi nghỉ của bệnh nhân
từ 50 – 60 lần/phút.
Các lưu ý khi sử dụng ivabradin
- Trường hợp bệnh nhân có nhịp tim khi nghỉ < 50 nhịp/phút hoặc xuất hiện triệu
chứng của chậm nhịp tim, giảm liều hoặc ngừng sử dụng ivabradin. Đánh giá nhu
cầu sử dụng các thuốc làm chậm nhịp tim khác hoặc thuốc tương tác chuyển hóa qua
gan với ivabradin. Thực hiện điện tâm đồ để loại trừ loạn nhịp xoang và đánh giá
nguyên nhân khác có thể gây chậm nhịp tim (ví dụ: rối loạn tuyến giáp).
- Nếu bệnh nhân có rung nhĩ, ngừng sử dụng ivabradin.
1.1.7.4. Chẹn thụ thể angiotensin (ARB)
Nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin được khuyến cáo là lựa chọn thay thế
cho bệnh nhân không dung nạp ACEI. Tương tự ACEI, bệnh nhân nên bắt đầu sử
dụng ARB với liều thấp, sau đó tăng gấp đôi liều sau mỗi 2 – 4 tuần đến khi đạt liều
đích hoặc liều tối đa dung nạp. Liều đích của ARB được trình bày trong bảng 1.2.
Chống chỉ định, các lưu ý khi sử dụng ARB trên bệnh nhân suy tim tâm thu tương tự