ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị tật bẩm sinh chiếm tỉ lệ không nhỏ ở trẻ em và phần lớn được phát
hiện ở giai đoạn sơ sinh, dị tật bẩm sinh chiếm 2% đến 4% ở tất cả trẻ sinh ra
sống [11]. Trong số các dị tật nói chung, dị tật ống tiêu chiếm 9,8% [2].
Về thực hành, đứng trước trẻ sơ sinh suy hô hấp trong thái độ chẩn
đoán đầu tiên phải nghĩ ngay đến một số bệnh lý thường gặp liên quan ống
tiêu hóa cần loại trừ như teo thực quản có dò thực quản - khí quản hoặc thoát
vị cơ hoành…; hoặc với trường hợp nôn, bụng chướng dù chẩn đoán nhiễm
trùng sơ sinh là phổ biến nhưng không thể bỏ qua việc phân biệt tắc ruột sơ
sinh. Trẻ sơ sinh bị dị tật ống tiêu hóa cần được phát hiện và chẩn đoán sớm,
xử trí kịp thời sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong.
Chăm sóc và theo dõi trẻ sơ sinh bị dị tật từ khi vào viện đến khi thực hiện
phẫu thuật là một trong những khâu quan trọng nhằm nâng cao tính hiệu quả của
ca phẫu thuật, trong đó vai trò của người điều dưỡng là hết sức quan trọng.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Đánh giá quá trình
chăm sóc và theo dõi trẻ dị tật ống tiêu hóa trước mổ tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014”, với
các mục tiêu sau:
Khảo sát đặc điểm lâm sàng dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa ở trẻ sơ sinh.

1


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu đường tiêu hóa [1] [6].
Hệ thống tiêu hóa đi từ miệng đến hậu môn. Phần trên của ống tiêu hóa
gồm có miệng, thực quản, dạ dày, các cơ quan liên quan đến hệ thống mật và
dịch tụy. Phần dưới của ống tiêu hóa bao gồm ruột non,đại tràng,trực tràng và
hậu môn




thành (parietal cell) tiết HCl, và yếu tố nội sinh chủ yếu hấp thụ vitamin B12.
Acid HCl chịu trách nhiệm cho tính acid của dạ dày (pH:0,9-1,5), môi trường
cần thiết cho hoạt hóa các enzyme phân giải protein đầu tiên. Tính acid cao
này cũng là hàng rào bảo vệ, phá hủy các vi sinh vật nhiễm trong thức ăn.

Hình 1.3: Dạ dày
1. Gan 2. Các hạch bạch huyết 3. Túi mật 4. Bờ cong vị bé 5. Môn vị 6. Tâm vị
7. Thận vị 8. Mạc nối nhỏ 9. Lách 10. Tụy 11. Bờ cong vị lớn 12. Mạc nối lớn
1.1.4. Hệ thống đường mật và túi mật
Túi mật hình quả lê, nằm dưới gan. Bao gồm các thanh mạc, cơ và lớp
niêm mạc, chứa khoảng 50ml dịch mật, và có thể hơn nữa. Ống túi mật đổ
vào ống gan chung và tạo thành ống mật chủ.
Chức năng của túi mật là dự trữ và cô đặc mật. Mật được hình thành từ
gan, đổ dần vào ống gan, ống mật chủ chạy sau tụy, đổ vào tá tràng. Cơ vòng
Oddi bình thường để mật chảy vào tá tràng, không cho chảy ngược. Khi cơ
vòng này đóng lại,thì mật chảy vào túi mật để cô đặc lại từ 5-10 lần. Muối
mật làm dễ dàng tiêu hóa mỡ. Gần 600-800 ml dịch mật được sản xuất hàng
ngày. Cholecystokinin được tiết ra từ niêm mạc tá tràng và ruột non mỗi khi
lipid, amino acid, H+ từ dạ dày xuống tá tràng. Nó đi vào máu và đến túi mật,

4


làm co thắt cơ trơn túi mật, mở cơ vòng Oddi, giúp cho mật xuống tá tràng
tiêu hóa thức ăn.
1.1.5. Tụy
Tụy là cơ quan hình dài và dẹt gồm 3 phần: đầu, thân và đuôi, định vị
phía sau ổ bụng, đầu tụy nằm trong khung tá tràng, đuôi tụy nằm tựa vào rốn

mỗi ngày khoảng 2 lít dịch, hoạt động như là tác nhân hòa loãng giúp để dễ
dàng hấp thụ.
Ruột già chức năng chủ yếu là hấp thụ nước và điện giải từ nhũ trấp,
tích tụ phân cho đến khi thải ra ngoài. Tái hấp thụ chủ yếu ở đại tràng lên.
Một lượng lớn vi sinh vật được tìm thấy ở ruột già, nó phân hủy các protein
dư thừa không dược tiêu hóa và hấp thụ ở ruột non. Những vi khuẩn ruột này
cũng đóng một vai trò trong tổng hợp vitamin K,B. Gần 450ml nhũ trấp đến
manh tràng mỗi ngày, mất khoảng 12 giờ để đến trực tràng.
1.2. Dị tật đường tiêu hóa
Dị tật tiêu hoá là một trong những dị tật thường gặp ở trẻ em. Đa số
những dị tật này cần phải được can thiệp ngay, nếu không trẻ sẽ tử vong do
suy hô hấp như trong trường hợp thoát vị cơ hoành, teo thực quản có dò
thực quản - khí quản. Một số trường hợp khác, tuy không cần can thiệp ngay
trong giai đoạn sơ sinh nhưng cần phải mổ nếu không trẻ sẽ bị tử vong vì các
biến chứng của dị tật như tắc ruột, thủng ruột như trong các trường hợp
phình đại tràng bẩm sinh, hẹp phì đại môn vị hay tắc hoặc teo tá tràng, teo

6


ruột…. Vì thế chẩn đoán sớm những dị tật này vô cùng quan trọng để có thái
độ xử trí kịp thời.
1.2.1. Dị tật thực quản
1.2.1.1. Teo thực quản (có dò hay không dò thực quản)
Teo thực quản xảy ra khoảng 1/3000 - 1/4500 trẻ sơ sinh, 1/3 gặp ở trẻ
đẻ non. Trong đó hơn 85% trường hợp teo thự c quả n có lỗ dò thực quản khí quản.
a. Phân loại
Loại A
Loại B
Loại C


− Phế quản phế viêm thường xảy ra do sặc nước bọt, sữa hoặc chất tiết
của dạ dày do trào ngược lên.
Khi thăm khám :
− Loại có lỗ dò ở phần trên (D): bụng lõm lòng thuyền, gõ đục vùng
thượng vị. X-quang bụng không thấy hơi ở ruột, dạ dày. Dấu hiệu sặc hay xảy
ra sau ăn hay uống một cách trầm trọng vì lúc đó thức ăn hay nước uống đi đi
vào phế quản. Biến chứng viêm phổi xảy ra sớm hơn.
− Loại có lỗ dò ở phần thấp (A): bụng thường đầy hơi, vùng thượng vị gõ
trong. X-quang bụng thấy có hơi ở dạ dày-ruột.Viêm phổi do trào ngược
chất dịch dạ dày là biến chứng trầm trọng.
− Loại có lỗ dò nhưng không có teo (C): dấu hiệu thường gặp là viêm
phổi tái phát do sặc. Chẩn đoán có thể chậm vài ngày hay vài tháng.
c. Chẩn đoán
Xác định chẩn đoán bằng cách bơm chất cản quang 1 - 2 ml (nên dùng
lipiodol) vào ống xông mũi dạ dày, sau đó chụp thẳng và nghiêng: có thể
thấy hình ảnh túi cùng trên của thực quản (và lỗ dò nếu có). Chẩn đoán teo
thực quản nên được chẩn đoán ngay tại phòng sinh vì viêm phổi do hít là một
biến chứng xấu.
Không có khả năng đặt ống xông vào dạ dày đã gợi ý chẩn đoán, nếu
chụp X-quang thì thấy ống xông bị cuộn lại ở phần trên thực quản.
1.2.1.2. Thoát vị thực quản
Trong trường hợp này, một phần của dạ dày thoát vị lên ngực xuyên
qua lỗ thực quản, có thể là thoát vị bên hay thoát vị trượt hay thoát vị hỗn
hợp. Trong trường hợp thoát vị bên, chỗ nối dạ dày - thực quản vẫn ở vị trí
bình thường, nhưng một phần của dạ dày thoát vào trong lồng ngực xuyên
qua lỗ thực quản. Trong trường hợp thoát vị trượt, chỗ nối thực quản - dạ dày

8




hơn bên phải, là do ống phế mạc - phúc mạc đóng không kỹ trong giai đoạn
phát triển phôi: lỗ Bochdalech, chiếm 80% trường hợp. Hiếm hơn, thoát vị
xảy ra ở phần trước, vùng sau xương ức: lỗ Morgagni. Một số trường hợp,
thoát vị cơ hoành được khám phá chậm, có thể ở tuổi nhỏ hay trong giai đoạn
bú mẹ, khi ít hay không có giai đoạn suy hô hấp.
a.Triệu chứng lâm sàng
- Suy hô hấp trầm trọng từng đợt xuất hiện từ lúc sinh. Nó có thể xuất
hiện chậm hơn, ngay trong giai đoạn sơ sinh hoặc muộn hơn (thường qua lỗ
Morgagni). Suy hô hấp là do cơ quan trong phủ tạng vào trong lồng ngực.
- Nôn mửa, đau bụng dạng co thắt, khó chịu sau khi ăn và táo bón. Có
thể có triệu chứng tắc ruột cấp. Hiếm hơn là không có triệu chứng và chỉ chẩn
đoán được là nhờ X-quang. Những dấu hiệu này phụ thuộc vào mức độ dời
chỗ của các cơ quan vào trong lồng ngực. Khi việc dời chỗ trầm trọng vào
trong thời kỳ sơ sinh, bụng trẻ thường nhỏ lại, có hình chiếc xuồng, trẻ tím tái
và co rút trầm trọng khi thở. Trong những trường hợp nhẹ có thể không có
suy hô hấp.
- Gõ ở phần ngực có chứa thoát vị có thể có âm vang hơn bình thường, âm
thở có thể không nghe thấy, âm ruột có thể nghe được ở phần trên lồng ngực.
b. Chẩn đoán
Thường được dựa vào X-quang. Chẩn đoán trước sinh có thể bằng
siêu âm. X-quang ngực có thể có những bóng hơi nước tương ứng với quai
ruột ở trên lồng ngực giống như những nang; trung thất bị dời chỗ, thường
lệch về bên phải.
1.2.3. Dị tật ở dạ dày
Hẹp phì đại môn vị chiếm tỷ lệ 1/150 ở trẻ nam và 1/750 ở trẻ nữ. Bệnh
thường gặp ở đứa con đầu và bệnh có tính chất gia đình khoảng 15%. Bệnh
xảy ra là do cơ môn vị tăng sinh và phì đại làm hẹp vùng hang vị của dạ dày,


11


transferase hay tăng tuần hoàn ruột gan của bilirubine. Nó thường biến mất
trong vòng 72 giờ sau giải phẫu.
c. Chẩn đoán phán biệt
− Hội chứng sinh dục thượng thận thể mất muối: trẻ nôn nhiều, dị tật ở
cơ quan sinh dục, hạ Natri máu, Kali máu tăng.
− Dị ứng prôtêin sữa bò.
− Tắc tá tràng bẩm sinh, thoát vị thực quản, dạ dày đôi.
1.2.4. Dị tật ở ruột
Tần suất mắc bệnh 1/1500 trẻ.
1.2.4.1. Tắc tá tràng bẩm sinh
20 - 30% ở trẻ có hội chứng Down; 20% ở trẻ sinh non. Tắc tá tràng
có thể do yếu tố nội tại như trong lòng tá tràng có màng ngăn hoặc teo hẹp
một đoạn tá tràng. Đoạn tắc có thể nằm trên hoặc nằm dưới bóng Vater. Tắc
tá tràng có thể do yếu tố ngoại lai như dây chằng Ladd, động mạch mạc treo
tràng trên nằm sai chỗ, hoặc do tụy vòng.
Bệnh biểu hiệu với các triệu chứng như nôn (nếu ra mật thường do
tắc dưới bóng Vater), xuất hiện ngay trong vài ngày đầu sau sinh. Sóng nhu
động ở vùng thượng vị, mặc dù có thể không có bụng chướng. Nôn nhiều làm
trẻ làm trẻ bị mất nước và nhiễm kiềm.
Chẩn đoán có thể dựa vào siêu âm trong tử cung hay bằng chụp Xquang ổ bụng. Cổ điển có 2 bóng hơi, đó là một bóng hơi dạ dày và một là do
tá tràng phần trên chỗ tắc. Nếu tắc hoàn toàn sẽ không thấy hơi ở ruột. Tuỳ
theo nguyên nhân và phân loại của tắc sẽ có thái độ xử trí khác nhau.
1.2.4.2. Tắc ruột phân su

12



toàn hay từng phần với nôn mửa, bụng chướng, không thải phân được. Ỉa
chảy do viêm ruột thường nổi bật ở trẻ sơ sinh và kèm theo triệu chứng tắc
nghẽn ruột. Ỉa chảy và táo bón có thể xen kẻ nhau với những đợt bình
thường. Ở trẻ lớn, bệnh Hirschsprung gây nên tình trạng táo bón kinh niên,
chướng bụng và ỉa chảy với phân hôi thối sau một đợt táo bón kéo dài (dấu
hiệu tháo cống). Trong tiền sử có tình trạng chậm ỉa phân su trong tuần đầu
của cuộc sống. Khi thăm khám, tìm thấy có một khối ở vùng trái phần thấp
của bụng, nhưng trực tràng trống rỗng khi khám. Phân có từng viên nhỏ hay
từng dãi nhỏ hay có nước. Bệnh Hirschsprung thường được chẩn đoán gián
biệt với phình đại tràng mắc phải, táo bón kéo dài không rõ nguyên nhân,
hội chứng ruột già trái nhỏ, tắc ruột phân su, teo hồi tràng với ruột già nhỏ.
b.Chẩn đoán
− Sinh thiết ở đoạn ruột bị teo không tìm thấy tế bào hạch ở lớp hạ niêm
mạc.
− Chụp X-quang với baryte, cần theo đúng những qui định sau: Không
thụt tháo trước khi chụp X-quang. Dùng baryte ít và loãng, pha thêm Natri
clorua 9%o hoặc dung dịch Lipiodol. Đặt ống lên cao, bơm chậm, áp lực
thấp, bơm khoảng 30 - 50ml sau đó rút ống. Chụp nghiêng và chéo, chú ý
đoạn vô hạch ở dưới. Có thể thấy những hình ảnh đặc biệt :
+ Thay đổi khẩu kính đột ngột giữa đoạn vô hạch và có hạch hình đuôi
lợn. Ở trẻ sơ sinh không thấy rõ sự phân biệt như trẻ lớn, phải đợi đến 2 - 3
tháng tuổi hay có khi 8 - 9 tháng tuổi mới thấy rõ.
+ Hình nham nhở dạng răng cưa không đều ở phần vô hạch.
+ Hình những nếp ngang song song ở đoạn kết tràng trên bị dãn, hoặc
bị dày lên, phù nề đặc trưng của bệnh ruột gây mất protêin.
+ Chậm đào thải baryte.
c. Biến chứng

14



Khoa Nhi - Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4/2008 đến tháng 4/2009 cho
thấy [9]:
− Tỷ lệ trẻ sơ sinh nam mắc dị tật nhiều hơn trẻ nữ
− Tỷ lệ trẻ đẻ non chiếm 18,75%. Tỷ lệ trẻ nhẹ cân chiếm 27,08%
− Trẻ dị tật ở nông thôn chiếm tỷ lệ chủ yếu với 79,17%
−

Phần lớn trẻ có dị tật tiêu hóa được phát hiện sau sinh một thời gian

(72,92%).
− Trẻ dị tật bẩm sinh liên quan ống tiêu hóa có triệu chứng nôn chiếm
68,75%, 73,73% ở ngày đầu. Chậm đào thải phân su chiếm 53,33%. Bụng
chướng chiếm 66,67% (p
→ Kết quả mong đợi: Trẻ được giảm đau và sốt

17


Trẻ bị rối loạn nước và điện giải do nôn sốt, không ăn uống và nhiễm
trùng kéo dài
→ Kết quả mong đợi: Trẻ được bù nước và các chất điện giải
Trẻ bị nhiễm trùng, nhiễm độc do đến viện muộn
→ Kết quả mong đợi: Nhiễm trùng, nhiễm độc của trẻ được kiểm soát
Gia đình BN lo lắng do thiếu hụt kiến thức liên quan đến phẫu thuật
→ Kết quả mong đợi: Gia đình BN được cung cấp đầy đủ các thông tin
về bệnh và phẫu thuật cũng như cách chăm sóc trẻ
1.6.3. Lập kế hoạch
− Kiểm soát cơn đâu của trẻ và dùng thuốc giảm đau nếu có chỉ định
− Cho kháng sinh toàn thân và theo dõi sát tình trạng nhiễm trùng, nhiễm
độc ở trẻ nếu có
− Chuyền dịch và điện giải để cân bằng nước và điện giải cho trẻ
− Đặt xông dạ dày để làm giảm ứ đọng, giảm thương tổn ruột
− Hút ngắt quãng qua ống xông mũi dạ dày để làm giảm lượng không khí
và nước làm giảm mức độ chèn phổi
1.6.4. Can thiệp điều dưỡng
1.6.4.1. Chăm sóc cơ bản
− Cho BN nhịn ăn uống hoàn toàn
− Làm và hướng dẫn người nhà BN làm vệ sinh cá nhân cho trẻ
− Hướng dẫn người nhà BN những chuẩn bị trước phẫu thuật và chăm
sóc sau phẫu thuật.
− Giải thích cho gia đình của trẻ biết được phẫu thuật sẽ giải quyết được
các dị tật ở ống tiêu hóa để gia đình yên tâm, bớt lo lắng.
5.2.4.2. Thực hiện y lệnh

− Gia đình BN hiểu và bớt lo lắng liên quan đến phẫu thuật

19


20


CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những trẻ sơ sinh bị dị tật bẩm sinh thường gặp liên quan ống tiêu hóa
vào điều trị tại Khoa Sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng
6/2013 đến tháng 6/2014.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :
Trẻ dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm
sàng , X quang, siêu âm và được xác định chẩn đoán sau phẫu thuật.
Phân loại dị tật bẩm sinh theo ICD-10 [13].
Tiêu chuẩn loại trừ :
Trẻ dị tật bẩm sinh bị đình chỉ thai nghén có hội chẩn của trung tâm
chẩn đoán trước sinh.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung
ương.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang.

− Thăm khám trực tràng: Có hoặc không vào được. Dính chất nhầy trắng,
phân su. Dấu tháo cống: không hoặc có (phân, dịch và hơi đùn ra nhiều ở hậu
môn, bụng xẹp).
− Thăm khám toàn diện phát hiện: Suy hô hấp, sùi nước bọt liên tục…,
các dấu hiệu khác (bụng lõm - ngực căng, trung thất bị đẩy…). Các dị tật khác
phối hợp. Các tình trạng bệnh lý kèm (vàng da, xuất huyết, nhiễm trùng…).

22


2.4.5. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng chương trình phần mềm SPSS 15.0 và các
thuật toán thống kê.
2.4.6. Kỹ thuật khống chế sai số
Chuẩn bị mẫu bệnh án rõ ràng, phù hợp với nội dung nghiên cứu.
Trực tiếp phỏng vấn gia đình và mẹ của bệnh nhi, giải thích mọi thắc
mắc của gia đình để có được câu trả lời đúng với nội dung phiếu điều tra
Làm sạch số liệu trước khi nhập
Cẩn thận khi nhập và tính toán số liệu
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
Việc nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý gia đình bệnh nhân, đảm
bảo giữ kín thông tin cá nhân và tiến hành chân thật cùng với sự đồng ý của
Ban Lãnh đạo Viện và Trưởng khoa Sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

23


CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU


3.1.2. Nơi sống
Bảng 3.2: Nơi sống
Nơi sống

Số lượng (n = 40)

Tỉ lệ %

Hà Nội

21

52,5

Ngoại tỉnh

19

47,5

Biểu đồ 3.2: Vị trí địa lý của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét:
Nhóm trẻ sơ sinh mắc dị tật ống tiêu hóa ở khu vực nội thành Hà Nội
chiếm 52,5%. Nhóm trẻ sơ sinh ở các tỉnh khác chiếm 47,5%. Sự khác biệt về
tỷ lệ giữa nhóm trẻ sơ sinh ở nội thành Hà Nội và các tỉnh khác có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05.

25