1

THẦ

CHẤ

Chuyên ngành: Phục hồi chức năng
Mã số: 62.72.03.33

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Cao Minh Châu
PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển
- 2014


2

Rối loạn chức năng bàng quang do nguyên nhân thần kinh là tình trạng
đi tiểu không tự chủ do tổn thƣơng hệ thần kinh trung ƣơng hoặc ngoại vi bao
gồm các trung tâm kiểm soát quá trình đi tiểu [1],[2].
Bàng quang tăng hoạt động do nguyên nhân thần kinh là tình trạng cơ
bàng quang tăng phản xạ trong quá trình đổ đầy mà không thể chủ động ngăn
chặn do mất tính liên tục của đƣờng dẫn truyền thần kinh từ vỏ não, cầu não
tới các trung tâm vận động cơ bàng quang ở vùng tủy lƣng - thắt lƣng, tủy
cùng [1],[2].
Chấn thƣơng tủy sống là nguyên nhân thƣờng gặp trong nhóm các bệnh
lý chấn thƣơng thần kinh thƣờng để lại di chứng nặng nề. Một trong những
vấn đề ngƣời thầy thuốc phải đối mặt và giải quyết đó là các biểu hiện rối
loạn chức năng bàng quang ở nhóm bệnh nhân này, trong đó có thể bàng

Schurch, Smith, Town..., đã tiến
(BoNT/A) trong điều

hành nghiên cứu tác dụng của

trị bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh thông qua cơ chế ức chế
dẫn truyền thần kinh – cơ tỏ ra là một trong những phƣơng pháp có hiệu quả
[13],[14]. Việc ứng dụng tiêm (BoNT/A) vào thành bàng quang ở nhóm bệnh
nhân này cho thấy dung nạp tốt và ít xâm lấn: giảm áp lực bàng quang trong
giai đoạn đổ đầy, cải thiện độ giãn nở bàng quang, tăng sức chứa tối đa của
bàng quang, giảm số lần rỉ tiểu hàng ngày, cải thiện chất lƣợng sống đem lại
sự hài lòng cho bệnh nhân và ít tác dụng phụ không mong muốn [15],[16].
Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc sử dụng (BoNT/A) trong điều trị bàng quang
tăng hoạt cũng mới đƣợc ứng dụng và còn ít nghiên cứu đƣợc công bố.
đã

Vì vậy, c

thực hiện đề tài

ệu quả

điều trị bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh bằng tiêm
BoNT/A trong phục hồi chức năng bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống” với
hy vọng mang đến một lựa chọn điều trị mới khả thi. Nghiên cứu của chúng
tôi có

:
ệu động họ


chấn thƣơng [3]. Theo Gwynedd E và cộng sự, Canađa có tỷ lệ chấn thƣơng
tủy sống là 42,4 ngƣời/triệu dân, tập trung từ độ tuổi 15 đến 64, tai nạn giao
thông chiếm 35% [20]. Theo số liệu năm 2011, Schoenfeld và cộng sự cho
biết tỷ lệ chấn thƣơng tủy sống ở Hoa Kỳ là 14-53 bệnh nhân mới/triệu dân,
tỷ lệ này trong quân đội là 429 trƣờng hợp/triệu quân nhân [21]. Ở Bắc Mỹ, tỷ
lệ chấn thƣơng tủy sống khoảng 12.000 trƣờng hợp mới/năm, ƣớc chừng dao
động từ 300.000 đến 1.275.000 trƣờng hợp [2].
Số liệu điều tra dịch tễ học cho thấy hàng năm trên thế giới tỷ lệ chấn
thƣơng tủy sống thay đổi theo vùng và có xu hƣớng gia tăng, đặc biệt ở các
nƣớc có mật độ giao thông đông đúc, ngay cả ở các nƣớc phát triển, với 80%
nạn nhân là nam giới, đang trong độ tuổi lao động [21]. Điều này cho thấy
chấn thƣơng tủy sống ảnh hƣởng lớn đến sự phát triển kinh tế, xã hội của mỗi
quốc gia, là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Ở Việt Nam, theo tham khảo của chúng tôi, chƣa có nghiên cứu thống
kê đầy đủ và đại diện cho cả nƣớc về tỷ lệ chấn thƣơng tủy sống do các


5

tăng, đặc biệ
[22].
1.1.3. Hậu quả
Bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống mang nhiều di chứng nặng nề về chức
năng vận động, cảm giác, tiêu hóa, tim mạch, tiết niệu v.v. khiến bệnh nhân
trở thành tàn tật nếu không đƣợc điều trị, phục hồi chức năng. Nguyên nhân
gây tử vong ở bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống hay gặp là biến chứng hô hấp,
loét do tỳ đè, đặc biệt là biến chứng hệ tiết niệu. Biến chứng hệ tiết niệu đƣợc
xem nhƣ là nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân sau chấn thƣơng
tủy sống giai đoạn muộn với các triệu chứng của nhiễm khuẩn tái diễn, nhiễm
khuẩn huyết, mất kiểm soát tiểu tiện, trào ngƣợc bàng quang - niệu quản, ứ

Hình 1.1: Giải phẫu bàng quang, cơ thắt ở nam (a,b, mặt phẳng dọc - trán[1]
Đáy bàng quang thấp hơn, cố định; phần sau đáy có hình tam giác giữa
ba lỗ (lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo). Chỗ nối bàng quang - niệu quản, niệu
quản đi chéo trong thành bàng quang một đoạn dài 1-2cm. Đƣờng xuyên
thành này tạo ra
.Ở
cổ bàng quang, cách sắp xếp các sợi cơ cho phép đóng khi chứa đầy.

Hình 1.2: Vùng tam giác - nhìn bên trong bàng [1]


7

Cơ bàng quang
Cơ bàng quang đƣợc mô tả nhƣ một khối cầu gồm các bó cơ trơn, đan
xen phức tạp không có định hƣớng rõ rệt; nhƣng thƣờng đƣợc xem nhƣ có
một lớp dọc ngoài, một lớp dọc trong và một lớp giữa vòng tròn. Các sợi cơ
của lớp trong trải dài xuống đến niệu đạo the
. Các sợi cơ hai lớp còn lại bắt vòng
cung hƣớng đến và sau đó ra xa cổ bàng quang.
Niêm mạc bàng quang
Niêm mạc bàng quang gấp lại khi bàng quang trống, gắn lỏng lẻo vào
mô dƣới niêm mạc, cơ bàng quang. Trên vùng tam giác và xung quanh cổ
bàng quang, niêm mạc bàng quang gắn chặt hơn. Niêm mạc bàng quang giàu
mạch máu, rất nhạy cảm với đau, sự căng giãn và nhiệt độ.
1.2.1.2. Niệu đạo nữ
Niệu đạo nữ dài 4 cm, rộng khoảng 6mm; bắt đầu từ lỗ trong bàng
quang, đi xuống dƣới ra trƣớ

ớp mu và kết thúc tại lỗ niệu đạo



9

Thần kinh hạ vị
Thần kinh hạ vị gồm các sợi cảm giác và vận động; xuất phất từ các tế
nào thần kinh tủy ngực - thắt lƣng trƣớc hạch (T10-L1). Các sợi trục trƣớc
hạch đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, kết nối với các tế bào thần kinh
hạch. Các sợi trục sau hạch qua đám rối hạ vị trên đến đám rối hạ vị dƣới. Các
nhánh thần kinh bàng quang, niệu đạo bắt nguồn từ đám rối này. Thần kinh
này chi phối vùng vòm bàng quang với thụ thể β-adrenalin-lực, đáy và cổ
bàng quang với thụ thể α-adrenalin-lực. Nhƣ vậy, chi phối thần kinh hạ vị, thụ
thể adrenalin-lực làm giãn vùng vòm, co vùng cổ bà

o

cảm giác đầu tiên về sự chứa đầy.
Thần kinh chậu
Thần kinh chậu đại diện cho thành phần phó giao cảm, xuất phát từ
khoanh tủy cùng S2-S4, hợp lại ở đám rối bàng quang từ đó cho các nhánh đi
đến bàng quang. Các sợi xuất phát từ đám rối dày đặc này chi phối bàng
quang, kể cả vùng tam giác

.

Thần kinh thẹn
Thần kinh thẹn vừa quan trọng vừa nhạy cảm, xuất phát từ các tế bào
thần kinh vận động tủy của nhân Onuf nằm ở đáy sừng trƣớc S2-S4. Các dây
thần kinh này chịu trách nhiệm chi phối cơ vân đáy chậu, bao gồm cơ thắt hậu
môn, niệu đạ

1.2.2. Sinh lý quá trình tiểu tiện
Hoạt động bàng quang gồm hai giai đoạn: giai đoạn chứa và làm trống.
Chu kỳ đi tiểu bình thƣờng đòi hỏi bàng quang và cơ thắt niệu đạo hoạt động
cùng nhau nhƣ một đơn vị điều hòa sự chứa đầy và bài xuất nƣớc tiểu. [24].
1.2.2.1. Kiểm soát thần kinh chu kỳ tiểu tiện bình thƣờng
Chức năng bàng quang trong giai đoạn chứa và bài xuất đƣợc hệ thần
kinh trung ƣơng và ngoại vi điều tiết [1],[25],[26].


11

Hình 1.6: Thần kinh kiểm soát chu kỳ đi tiểu [1]
Giai đoạn chứa đầy
Giai đoạn chứa đầy, xung động thần kinh hƣớng tâm từ bàng quang
liên tục tăng. Thần kinh phó giao cảm không hoạt động nên không gây co bóp
bàng quang. Thần kinh giao cảm đi tới cơ trơn niệu đạo (thụ thể α-adrenalinlực, α+), hoạt động làm giãn bàng quang, kích thích thần kinh thẹn đi tới cơ
vân niệu đạo và cơ đáy chậu làm đóng cổ bàng quang (thụ thể nicotin, N+).
Trong thời gian chứa đầy, lƣợng nƣớc tiểu tăng dần trong khi áp lực bàng
quang vẫn giữ ở mức thấp hơn áp lực niệu đạo. Sự chứa đầy bàng quang phụ
thuộc vào tính đàn hồi cơ bàng quang, sự ức chế thần kinh phó giao cảm và
hoạt động của thần kinh thẹn. Nhƣ vậy, quá trình chứa đầy bàng quang chủ
yếu là bị động. Bắt đầu quá trình chứa đầy, áp lực bàng quang tăng nhẹ. Khi
cơ thắt niệu đạo đóng, áp lực trong niệu đạo cao hơn áp lực trong bàng quang
và quá trình tiểu tiện là tự chủ. Khi áp lực trong ổ bụng tăng mạnh do có một


12

vài hoạt động thể lực nhƣ ho, hắt hơi hoặc cƣời dẫn đến tăng đồng thời áp lực
bàng quang và niệu đạo nên vẫn đảm bảo sự cân bằng áp lực trên [1],[25].


tiện đòi hỏi sự điều hợp đồng thời hệ thần kinh tự động và hệ thần kinh cảm
thụ bản thể và bị kiểm soát bởi trung tâm tiểu tiện cầu não ở thân não [1],[25].
1.2.2.2. Các chất dẫn truyền thần kinh trong quá trình tiểu tiện
Chất dẫn truyền thần kinh chính tham gia điều phối quá trình tiểu tiện
gồm glutamat, serotonin, noradrenalin và acetylcholin [1],[25],[27].
Hoạt động ngoại vi của các chất dẫn truyền thần kinh
Ach là chất dẫn truyền thần kinh ngoại vi chính, NA đóng vai trò ít
quan trọng hơn. Thần kinh phó giao cảm, chất dẫn truyền thần kinh sau hạch
là Ach, trong khi thần kinh giao cảm, chất dẫn truyền sau hạch chính là NA
(norepinephrine); trong thần kinh bản thể có Ach là chất dẫn truyền thần kinh.
* Quá trình chứa đầy đƣợc Ach và NA điều hòa ngoại vi [28]
Ach giải phóng bởi thần kinh thẹn gây ra co bóp cơ thắt vân niệu đạo
bằng cách kích hoạt thụ thể nicotin ở những sợi này. NA đƣợc giải phóng do
thần kinh giao cảm (thần kinh hạ vị) làm thƣ giãn cơ trơn phần thân bàng
quang bằng cách kích thích thụ thể β3- adrenalin-lực và tăng trƣơng lực cơ
trơn phần cổ bàng quang bằng cách kích thích thụ thể α1- adrenalin-lực, ức
chế sự dẫn truyền thần kinh phó giao cảm.
* Quá trình bài xuất đƣợc điều hòa ngoại vi chủ yếu do Ach. Sự co bóp bàng
quang liên quan nhiều đến cơ chế muscarin bao gồm sự kích hoạt thụ thể
muscarin ở cơ bàng quang (chủ yếu M3) đƣợc gây ra do thần kinh phó giao
cảm giải phóng Ach.

Hình 1.7. Điều hòa các chất dẫn truyền thần kinh khi chứa đầy và bài xuất [29]


14

Hoạt động tại trung tâm của các chất dẫn truyền thần kinh
Sự phối hợp giữa các trung tâm tiểu tiện đƣợc thực hiện nhờ bốn chất

bào tƣơng và kênh Ca2+ trên màng tế bào cơ trơn cũng đƣợc mở làm tăng Ca2+
trong tế bào dẫn đến sự co bóp của cơ trơn bàng quang. Các thụ thể M2 góp
phần tạo ra co bóp bàng quang bằng cách ức chế hoạt động adenylate cyclase
làm giảm sinh ra adenosin monophosphat vòng trong tế bào - chất điều hòa sự
thƣ giãn bàng quang. Ngƣợc lại, sau khi đƣợc kích hoạt bởi NA, thụ thể β3adrenalin-lực chuyển sang dạng hoạt động và kích thích adenylat cyclase làm
tăng số lƣợng AMP vòng trong tế bào làm thƣ giãn cơ trơn bàng quang [30].
Thụ thể adrenalin-lực
Khả năng đáp ứng với NA phụ thuộc vào bản chất thụ thể adrenalin-lực
có mặt ở tế bào cơ trơn đích. NA kích hoạt thụ thể β3-adrenalin-lực tập trung
ở cơ trơn thân bàng quang khiến bàng quang thƣ giãn trong quá trình chứa
đầy. Trong khi đó, cơ trơn niệu quản vùng cổ bàng quang lại tập trung thụ thể
α1-adrenalin-lực. Khi kích hoạt thụ thể này bằng NA, cơ trơn cổ bàng quang
co bóp, góp phần quan trọng vào quá trình tiểu tự chủ [29].
1.2.3

rối loạn chức năng bàng quang do nguyên nhân thần

kinh
Cho đến nay trên thế giới có nhiều cách phân loại rối loạn chức năng
bàng quang do nguyên nhân thần kinh, mỗi cách có ƣu điểm và ứng dụng lâm
sàng riêng. Phân loại có thể dựa trên những thông số niệu động học, tiêu
chuẩn thần kinh, hay chức năng bàng quang và niệu đạo. Cách phân loại rối
loạn bàng quang do nguyên nhân thần kinh phổ biến dựa vào vị trí tổn


16

thƣơng, cách này có tác dụng hƣớng dẫn thực hành điều trị. Theo cách phân
loại này, những bất thƣờng trong quá trình tiểu tiện đƣợc đánh giá lâm sàng
dựa trên bất thƣờng về bệnh học [31],[32],[33],[34],[35].

trƣơng lực cơ thắt ngoài. Bàng quang lớn và áp lực thấp, cơ thắt ngoài co thắt
làm bí tiểu. Áp lực bàng quang thấp vì vậy không làm tổn thƣơng đƣờng tiểu
trên do hiện tƣợng trào ngƣợc bàng quang - niệu quản, hiếm khi xảy ra rỉ tiểu.
(4) Tổn thƣơng vùng tủy cùng không tác động đến nhân thần kinh chậu
(ở trung tâm phó giao cảm) nhƣng phá hủy nhân dây thần kinh thẹn gây rối
loạn chức năng bàng quang hỗn hợp loại B: cơ thắt ngoài liệt mềm trong khi
cơ bàng quang tăng hoạt động. Do đó, sức chứa bàng quang thấp, áp lực bàng
quang không tăng, không có kháng trở đƣờng ra dẫn đến rỉ tiểu.
(5) Tổn thƣơng vùng tủy cùng hay dây thần kinh cùng (ví dụ: hội
chứng đuôi ngựa, đái tháo đƣờng, nhiễm vi rút Herpes Zoster vùng tiết niệu sinh dục …) gây rối loạn chức năng bàng quang do tổn thƣơng tế bào thần
kinh vận động thấp: sức chứa bàng quang lớn vì trƣơng lực cơ bàng quang
thấp (cơ bàng quang giảm hoạt động) và cơ thắt trong còn nguyên vẹn. Mặc
dù áp lực bàng quang thấp, nhƣng rỉ tiểu vẫn xảy ra do đầy tràn.

Hình 1.9: Vị trí tổn thƣơng liên quan đến rối loạn chức năng hệ tiết niệu [32]


18

ộng do chấ

1.2.4. Triệu chứ

Triệu chứng giai đoạn chứa đầy: thời gian chứa đầy ngắn, lƣợng nƣớc tiểu
trong bàng quang ít, tăng cảm giác buồn tiểu, rỉ tiểu, khó hoặc không có khả
năng kìm giữ nƣớc tiểu theo ý muốn [36].
Triệu chứng giai đoạn bài xuất: tiểu gấp, tăng số lần đi tiểu trong ngày,
tiểu đêm, tiểu không thành dòng, có khi thành dòng tiểu rất mạnh [36].
Triệu chứng sau khi đi tiểu: cảm giác làm trống không hoàn toàn, đôi
khi nhỏ giọt hoặc rỉ tiểu sau khi đi tiểu [36].

cụ thể. Nên theo dõi chăm sóc tiết niệu lâu dài là cần thiết, đặc biệt cần phát
hiện, điều trị các nguy cơ nhằm ngăn ngừa biến chứng hệ tiết niệu trên,
nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống giai đoạn
này. Thăm dò niệu động học giai đoạn này rất quan trọng để theo dõi kết quả
điều trị hoặc khi có triệu chứng xấu đi, các dấu hiệu không giải thích đƣợc
trên lâm sàng [2],[18].
1.3. Niệu động học ở bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống
1.3.1. Vai trò của thăm dò niệu động học
Khái niệm niệu động học: Thăm dò niệu động học là phƣơng pháp
duy nhất để mô tả khách quan chức năng/rối loạn chức năng đƣờng tiểu dƣới,
là phƣơng pháp then chốt để mô tả tình trạng đƣờng tiểu dƣới ở bệnh nhân rối
loạn chức năng bàng quang cơ thắt do nguyên nhân thần kinh [37],[38].
Đo áp lực bàng quang là thăm dò quan trọng nhất của niệu động học,
phép đo liên tục mối quan hệ giữa áp lực và thể tích của bàng quang để đánh
giá cảm giác, hoạt động cơ bàng quang, sức chứa bàng quang và độ giãn nở
bàng quang. Để đạt đƣợc mục đích này, trong quá trình tiến hành cần những
thao tác kích thích để xuất hiện tình trạng rỉ tiểu gắng sức hoặc bàng quang
tăng hoạt động động [37],38].
Mục tiêu thăm dò niệu động học [37]:
● Tái hiện lại những triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân trong quá
trình làm niệu động học, và
● Giải thích về mặt bệnh học những triệu chứng này bằng cách liên hệ
chúng với kết quả niệu động học.
Phần lớn chấn thƣơng tủy sống sẽ dẫn đến rối loạn chức năng bàng
quang. Trong nhiều thế kỷ trƣớc, suy thận do ứ nƣớc đƣờng tiểu trên và/hoặc
nhiễm khuẩn huyết bắt nguồn từ đƣờng tiết niệu là nguyên nhân chính gây tử
vong, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân thận niệu là 50% vào năm 1961 [39],[40].
Tuy nhiên, sự phát triển lĩnh vực niệu động học đã góp phần cải thiện chẩn





21

Cảm giác bàng quang bình thƣờng, tăng hay giảm?
Giai đoạn thoát nƣớc tiểu, cố gắng trả lời những câu hỏi sau [45]:
Cơ thắt đóng mở bình thƣờng hay bất đồng vận bàng quang cơ thắt, có liên
quan đến tƣ thế bệnh nhân không, ví dụ tƣ thế nằm ngửa, đứng hay ho?
1.3.5. Các phép đo trong thăm dò niệu động học
Đo áp lực bàng quang
Trƣớc kia, chúng ta đo áp lực bàng quang bằng cột thƣớc nƣớc còn
nhiều hạn chế khi ứng dụng trong lâm sàng. Ngày nay, máy niệu động học đa
kênh cho phép đo áp lực liên tục trong giai đoạn chứa đầy và bài xuất, ghi lại
đƣợc đồng thời nhiều đƣờng biểu diễn áp lực khác nhau (Hình 3.2) [37],[38].
Nguyên tắc đo áp lực bàng quang [37],[38]
Áp lực bàng quang (pves) và áp lực ổ bụng (pabd) đƣợc đo trực tiếp, áp
lực cơ bàng quang đo gián tiếp bằng áp lực bàng quang trừ đi áp lực ổ bụng
(pdet = pves – pabd). Những thay đổi áp lực trên đƣờng biểu diễn (hình 3.3)
cho phép rút ra những qui luật.
Nếu cả áp lực bàng quang, áp lực ổ bụng đều tăng nhƣng áp lực cơ bàng
quang không thay đổi, thì đó là do áp lực ổ bụng thay đổi (S).
Nếu cả áp lực bàng quang và áp lực cơ bàng quang đều tăng nhƣng không
thay đổi áp lực ổ bụng, thì đó là do cơ bàng quang co bóp (U).
Nếu thay đổi cả áp lực ổ bụng, áp lực bàng quang và áp lực cơ bàng
quang, đó là do có sự kết hợp của co bóp cơ bàng quang và tăng áp lực ổ bụng
(C+U)

Hình 1.10. Đƣờng biểu diễn đo các áp lực (theo Abrams 2006) [37]



đổi chất bất thƣờng ở ruột, tạo dịch nhày và chức năng ruột bị ảnh hƣởng [46].


23

Tóm lại, các phƣơng pháp điều trị ngoại khoa có những thành công
nhất định, nhƣng phức tạp, tốn kém và thƣờng có tỷ lệ biến chứng cao.
1.4.3. Điều trị bảo tồn không xâm lấn
Điều trị bảo tồn vẫn là phƣơng pháp chính để quản lý tiết niệu ở những
bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống. Cùng với kinh nghiệm lâm sàng nhiều hơn,
cách tiếp cận cổ điển cũng đã thay đổi [46].
1.4.3.1. Thay đổi hành vi
Sử dụng phƣơng pháp này để cải thiện kiểm soát tiểu tiện bằng cách
hƣớng dẫn bệnh nhân uống nƣớc đủ số lƣợng, đúng cách và đi tiểu theo giờ
định sẵn, không đợi đến cơn buồn tiểu. Cách này thƣờng có ích với bệnh nhân
có vấn đề về cảm giác bàng quang [46].
1.4.3.2. Điều trị bằng thuốc
Hiện nay chƣa có phƣơng pháp điều trị nội khoa riêng lẻ tối ƣu cho
bàng quang tăng hoạt động do nguyên nhân thần kinh. Phối hợp các biện pháp
điều trị là cách tốt nhất để đạt hiệu quả tối đa. Thuốc kháng muscarin hiện
đƣợc dùng nhiều nhất để điều trị nhằm giảm tình trạng tăng hoạt động của cơ
bàng quang, cải thiện độ giãn nở bàng quang. Tuy nhiên, do tác dụng phụ của
thuốc khiến bệnh nhân dừng điều trị hoặc nhiều khi sử dụng liều cao vẫn
không đem lại hiệu quả [46],[48].
Kết hợp điều trị BoNT/A với uống thuốc kháng muscarin liều thấp
ngay từ đầu hoặc sau khi tác dụng của thuốc này trên lâm sàng giảm dần. Một
số nghiên cứu lâm sàng trên thế giới đánh giá hiệu quả kéo dài của BoNT/A
phối hợp với thuốc kháng muscarin khi tác dụng của BoNT/A giảm để giảm
số lần tiêm nhắc lại [49],[50].
Thuốc kích thích chủ vận β3 - receptor: thụ thể Adrenalin β gián tiếp

giãn quá mức tránh biến chứng, cải thiện tình trạng đi tiểu. Áp dụng khi bệnh
nhân còn chức năng bàn tay hoặc có trợ giúp và đƣợc bệnh nhân chấp nhận.
Bàng quang phải đƣợc làm trống hoàn toàn, với tần suất 4-6 lần/ngày,
thể tích nƣớc tiểu mỗi lần thông nên dƣới mức 400 ml. Thông tiểu ngắt quãng
sau chấn thƣơng tủy sống thực hiện trong điều kiện sạch, không cần vô
khuẩn, có thể tiến hành ở mọi nơi. Trong lâm sàng thƣờng kết hợp với thuốc


25

kháng muscarin để kiểm soát rỉ tiểu. Nếu không có chỉ định thông tiểu ngắt
quãng, thông tiểu lƣu, thông tiểu trên xƣơng mu sẽ đƣợc sử dụng [46],[53].
1.4.4.2. Thông tiểu lƣu
Thông tiểu qua niệu đạo và trên xƣơng mu đã đƣợc sử dụng từ lâu. Tuy
nhiên, có nguy cơ gây nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu dƣới, sỏi và ung thƣ bàng
quang nếu sử dụng kéo dài [46].
1.4.4.3. Đƣa thuốc vào trong bàng quang
Thuốc đƣợc truyền vào trong bàng quang điều trị bàng quang tăng hoạt
động do nguyên nhân thần kinh, nhằm giảm tác dụng không mong muốn của
thuốc khi sử dụng qua đƣờng uống. Thuốc dạng Vanilla (capsaicin và
resiniferatoxin) làm mất cảm giác sợi C và bằng cách đó giảm hoạt động cơ
bàng quang trong thời gian vài tháng. Liều 1-2 mmol capsaicin trong 100ml
dung dịch cồn 30%, hoặc 10-100 nmol resiniferatoxin trong 100ml dung dịch
cồn 10% đƣợc truyền trong 30 phút. Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng cho
thấy các phƣơng pháp trên có hiệu quả lâm sàng kém hơn BoNT/A tiêm vào
thành bàng quang [52],[54],[55].
1.4.4.4. Tiêm Botulinum toxin nhóm A vào thành bàng quang
Tác dụng của BoNT/A là kết quả của ức chế giải phóng Ach từ đầu mút
thần kinh trƣớc khớp thần kinh. Khi hiện tƣợng này xảy ra, thụ thể Ach trong
tế bào mô cơ không đƣợc kích hoạt. Đặc biệt khi tiêm vào cơ bàng quang,